玻璃体平面部切除硅油治疗孔源性视网膜脱离并发增生性玻璃体视网膜病变的非故意视网膜移位

摘要

目的．目的探讨应用玻璃体平面部切除术(PPV)和硅油(SO)治疗孔源性视网膜脱离(RRD)的临床特点、结果和意外移位率。方法．这是一项回顾性观察研究，对50例患者的50只眼睛进行了手术修复，这些患者在一个机构中心接受了PPV和1000毫升SO注射。患者术后立即采取面朝下的姿势。手术后1个月使用Spectralis HRA + OCT(海德堡工程，海德堡，德国)获得蓝色眼底自荧光(B-FAF)照片。结果．44眼(88%)获得一次成功率，并对其进行最终分析。术前PVR A级7眼(15.9%)，B级28眼(63.6%)，C级9眼(20.5%)。所有病例均可见中央凹脱落，视网膜上半球和下半球均有脱离。切口位于上象限19眼(43.2%)，下象限12眼(27.3%)，上下象限13眼(29.5%)。平均断裂次数为3.4±1.9。术中全氟化钾30眼(68.2%)。13只眼(29.5%)在第一次手术中剥离黄斑区域的视网膜上膜/内界限膜，其余全部在SO切除时进行。术前BCVA为2.1±1.0 logMAR，末次随访时改善至0.8±0.7 logMAR ( ）.2例(4.5%)有向上的非故意视网膜移位。结论．PPV和SO填塞治疗复杂的视网膜病变具有良好的解剖和功能结果，并且意外视网膜移位率非常低。在研究的可能涉及有利于置换的因素中，没有发现显著的。

1.介绍

近年来，随着技术、仪器和观察系统的显著改进，平面部玻璃体切除术(PPV)成为许多眼科医生首选的治疗孔源性视网膜脱离(RRD)的方法[1- - - - - -3.］．PPV修复RRD常在手术结束时辅以气体或硅油(SO)眼内注射。有报道称SO是一种安全、有效的治疗原发性无并发症RRD的填塞方法[4]，但对于外伤性病例、伴有巨大视网膜撕裂(GRT)的脱离、伴有增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的脱离，通常选择它而不是气体[5，6]，或者在术后计划进行飞机飞行或高空旅行的情况下[7，8］．

填塞、SO和gas与PPV联合修复RRD，可能会导致意外的视网膜移位，这可以通过蓝底自体荧光(B-FAF)成像中出现的增加的自体荧光线显示[9- - - - - -11］．这些线与邻近的视网膜血管分离，并大致平行于它们，密切反映了它们的口径和方向。dell 'Omo等人将其称为“视网膜血管打印”(rvp)。12和Lee等的“视网膜色素上皮(RPE)血管幽灵”[10］．

先前的研究表明，充满SO的眼睛比充满气体的眼睛发生非故意视网膜移位的情况要少得多[9- - - - - -11］．在文献报道的最大分析中，包括28例使用PPV和1000- cst (cst) SO治疗的rds, dell 'Omo等[11只有14.3%的病例出现视网膜移位。目前，尚不清楚PVR的严重程度、黄斑裂孔的存在以及黄斑视网膜上膜(ERM)或内限膜(ILM)剥离等附加手术操作是否会影响SO填塞眼的移位率。在本系列中，我们报道了采用PPV和SO治疗RRD并伴有不同级别PVR的眼睛的结果和意外移位率，以及其他使这些眼睛处于发展再脱离高风险的临床特征。

2.方法

这项回顾性观察研究包括了2018年12月1日至2020年6月30日期间在单一三级转诊中心(意大利坎波巴索Molise大学)接受PPV和SO注射的中央凹切除RRD患者。所有病例均合并PVR，其定义为:A级:玻璃体混浊及色素;B级:视网膜内表面起皱，视网膜僵硬，裂口边缘卷曲，血管弯曲;C级:全层固定视网膜皱襞[13］．注入SO的原因如下:PVR C、低张力(定义为脉膜脱离时压平仪测量的眼压≤6mmhg)、巨大视网膜撕裂、位于下象限的2个或更多裂口、位于上、下象限的多个裂口、不明视网膜裂口、黄斑裂孔伴视网膜脱离，居住海拔1000米以上。

这项研究得到了Molise大学机构审查委员会的批准，并遵循了《赫尔辛基宣言》(1964年)的原则。考虑到研究的回顾性性质，并且由于所执行的所有程序都是常规护理的一部分，伦理委员会放弃了收集参与者知情同意的需要。

如果患者既往有眼科手术史(非复杂的超声乳化术除外)、退行性近视史(定义为眼球轴长≥26.5 mm，伴有巩膜、脉络膜和视网膜色素上皮/视网膜退行性变化[14)、青光眼、湿性年龄相关性黄斑变性、眼血管疾病(如糖尿病视网膜病变和视网膜静脉阻塞)、肉眼黄斑ERM。

所有患者术前均行眼科综合检查，包括前节检查、眼底放大检查、光学相干断层扫描(OCT)、B-FAF成像、使用4米早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)图表测量最小分辨率(logMAR)最佳矫正视力(BCVA)的对数。计数手指视敏度转换为1.4，手部运动视敏度转换为2.7，光感视敏度转换为3.7 logMAR。为了检索脱离的临床特征(位置，受累象限，视网膜破裂的位置和数量，PVR的级别)，晶状体状态，以及从RRD症状开始到手术的时间。

如果术中发现进一步的骨折，将在最终的数据分析中加以报告和考虑。手术前或术中检查均未发现有1只眼睛出现骨折。OCT扫描和50度B-FAF图像(激励波长在488 nm和屏障滤光片在500)由Spectralis HRA + OCT(海德堡工程，海德堡，德国)获得。在基线和手术后1个月(即PPV修复脱离后1个月和SO移除后1个月)拍摄图像。两级评分(MF, PN)独立评估rvp的存在及其与邻近视网膜血管的位置(向上或向下)。当两名学生意见不一致时，由三年级学生(RdO)决定接受哪一位学生的判断。

2．1．外科手术

所有手术均在球周阻滞局麻后进行。有晶状体眼在PPV前行超声乳化吸出和人工晶状体植入术。所有病例均采用星座玻璃体切除术系统(Alcon Labs, Fort Worth, TX)进行23径PPV。手术过程包括分离和移除未分离的后玻璃体，广泛细致的玻璃体切除术，剃除玻璃体基底，解除所有玻璃体对视网膜撕裂的牵拉。

根据术前OCT评估或术中检查黄斑出现褶皱时，由术者决定剥离黄斑区域视网膜上膜及ILM。用镊子和剪刀双手操作，对PVR C合并的星形褶皱的视网膜前膜进行抓取和剥离，并解剖玻璃体基底。在任何病例中均未采用视网膜切除术或巩膜扣环。

全氟化碳液体(PFCL)的使用由外科医生决定。采用激光内光凝固或冷冻固定实现视网膜固定术。所有病例均采用1000 cst SO填塞。在某些情况下，注射SO前先进行液气交换;否则，直接进行PFCL/SO交换。当使用气液交换时，要特别注意从现有的裂口中尽可能多地排出视网膜下液。

术后立即要求患者保持严格的面部朝下姿势24小时，不受骨折位置的影响。所有的眼睛在第一次手术后2到5个月进行了第二次手术来移除SO。本研究纳入的所有患者均在SO切除后随访至少3个月。收集眼部不良事件的数据，如SO注射后发生再脱离、黄斑水肿、眼压(IOP)≥22 mmHg、带状角膜病变和急性视力丧失。

2．2．统计分析

描述性统计以均数±标准差(SD)表示。术前和术后BCVA比较采用Wilcoxon秩和检验。采用逐步logistic回归分析研究非故意移位的发生与脱离的临床特征之间的关系。通过加权确定rvp相对于视网膜血管的位置和检测分级之间的一致性κ统计数据。使用MedCalc version 11.5.1 (MedCalc软件，Mariakerke, Belgium)进行统计分析。

3.结果

2018年12月1日至2020年6月30日，在意大利坎波巴索Molise大学眼科，91只眼睛接受了PPV和SO注射，以修复视网膜脱离。47例患者因以下原因被排除在最终分析之外:n= 4);外伤性视网膜脱离(n= 6);增生性糖尿病视网膜病变相关的脱离(n= 5)、视网膜静脉阻塞(n= 2)、退行性近视(n= 8)、湿性年龄相关性黄斑变性(n= 3)，肉眼黄斑ERM (n= 3);以及视网膜的低质量图像(n= 10)。也排除了6例在随访期间发生再脱离的患者。术前PVR C患者4眼，PVR B患者2眼，新骨折发生;所有的重新分离都发生在SO移除之前。44例患者44眼(男性29例，女性15例)纳入最终分析。

使用SO填塞的原因如下:PVR分级C级(n= 9)，低张力(n= 2)、巨大视网膜撕裂(n= 3)， 2个或更多位于下象限(n= 12)，位于上、下象限(n= 13)、不明视网膜破裂(n= 1)，黄斑裂孔伴其他周围区破裂(n= 3)，以及海拔1000米以上的住宅(n= 1)。手术时的平均年龄为65.8±11.4岁(范围23-87岁)。根据自述症状，术前视网膜脱离平均持续时间(±SD)为15.8±22.8天(范围1 ~ 120天)。入组时，29眼(65.9%)有晶状体，均行超声乳化术和人工晶状体植入术联合PPV。

所有病例均可见中央凹脱落，视网膜上半球和下半球均有脱离。3个象限17只眼(38.6%)，4个象限27只眼(61.4%)。切口位于上象限19眼(43.2%)，下象限12眼(27.3%)，上下象限13眼(29.5%)。平均骨折次数(不包括GRT眼)为3.4±1.9。3只眼睛出现黄斑裂孔(1例伴有视网膜下部裂孔，2例伴有视网膜上部和下部裂孔)。

PVR A级7例(15.9%)，B级28例(63.6%)，C级9例(20.5%)。13只眼(29.5%)在RRD修复时进行黄斑区ERM/ILM剥离，其余所有眼在SO切除时进行。术中应用PFCL使视网膜平坦30眼(68.2%)。在手术结束时，14眼(31.8%)眼分别用空气交换平衡盐溶液(BSS)和空气交换1000 cst SO。

在术中接受全氟化钾的眼睛中，有17例(38.7%)在进行液气交换，从现有的周围裂口引流视网膜下液，并在视网膜周围平坦后去除时，在后极留下一个全氟化钾泡。其余13只眼(29.5%)直接进行全氟化钠/全氟化钠置换。SO填塞平均持续时间为2.04±1.67个月(范围2 ~ 5个月)。

随访期间，观察到2眼(4.5%)出现SO水泡前房移位，3眼(6.8%)出现黄斑水肿，7眼(15.9%)眼压≥22 mmHg。将前房内迁移的SO从玻璃体腔取出时，将前房内迁移的SO取出。分别用泼尼松龙和抗青光眼滴剂成功治疗黄斑水肿和眼压升高。无眼内炎病例;脉络膜出血、视网膜下出血或玻璃体出血;带角膜病;或在整个随访期间出现急性视力减退。

SO切除后的平均随访时间为4.8±2.7个月(范围3 ~ 9个月)。在SO切除时，对所有未在第一次手术中切除的眼黄斑进行ILM剥离。术前BCVA为2.1±1.0 logMAR，末次随访时改善至0.8±0.7 logMAR ( ）.表中总结了标本术前、术中和术后的特征1．

第一次手术一个月后，2只眼(4.5%)发现rvp位于视网膜血管下方(显示向上移位)(图1）.这两例患者术前PVR均为B级，术中均采用全氟化钙(PFCL)使视网膜平坦，并在注射SO前进行液气交换。在一个病例中有4个象限(破裂位于上象限和下象限)，在另一个病例中有3个象限(破裂位于上象限)。

回归分析没有发现与移位有显著相关的因素(模型中的自变量为脱离持续时间、脱离定位、涉及象限、中断位置、中断数量、PFCL使用和交换类型)。考虑到只有2只眼睛有位移，计算κrvp存在的归属及其相对于视网膜血管的位置的系数是不可行的。在整个随访过程中，SO切除前，rvp的口径、方向和与邻近视网膜血管的距离保持稳定。在去除SO和ILM剥离后，rvp相对于邻近视网膜血管的存在和位置没有变化。

4.讨论

本研究表明，PPV和SO联合修复视网膜中央凹脱落的RRD后，视网膜意外移位是一种罕见的并发症，发生率小于5%。PVR的严重程度、脱离的程度、断裂的位置、PFCL的使用、ERM/ILM的剥离以及置换填塞方式均不影响视网膜移位的发生。

在过去的几十年里，随着内固定技术的进步和术中监测视网膜再连接的可能性，PPV已成为绝大多数外科医生修复复杂RRD的首选技术[1- - - - - -3.］．在手术结束时，气体或硅油填塞通常与PPV一起留在眼睛内。由于气体，包括空气，具有较高的界面张力和浮力，因此是非常有效的填充物。然而，SO被许多眼科医生首选用于治疗伴有PVR C级或更严重的视网膜脱离，以及伴有巨大撕裂、上下象限多发性撕裂、增殖性糖尿病视网膜病变或外伤的视网膜脱离[6］．SO的使用也适用于生活在高海拔地区(>1000米)的患者，因为与海拔有关的大气压力变化会导致气泡膨胀和眼压急性增加，从而导致视网膜血管闭塞[7，8］．

虽然SO是一种有效的治疗严重视网膜疾病的工具，但它的一个主要缺点是需要额外的手术来移除它。使用SO后出现了一些术后并发症，如白内障、眼压增加和带状角膜病变[15］．然而，在硅胶研究报告2中，比较了SO和气体填塞治疗RRD合并PVR，并发症的发生率，包括眼压升高和角膜病变，在随机接受全氟丙烷(C_3.F₈)气体和随机接受SO [16］．最后，与PPV相关的SO可能会导致视网膜的非故意位移(尽管比gas更为罕见)，而这反过来又会导致视网膜变形和斜视偏移[10，12，17］．

2010年，Shiragami等人[17首次报道了用PPV和气体修复大疱和上rrd后视网膜移位的可视化。使用带有特殊滤光片(530-580 nm激励滤光片和615-715 nm屏障滤光片)的眼底相机(FC)，他们能够检测到平行于视网膜血管的增加的自体荧光线。这显示了脱离前血管的解剖位置。在这项开创性的研究中，62.8%的患者观察到意外移位。随后的系列研究发现，这些线的发病率从14%到72%不等[9- - - - - -12，17- - - - - -19］．

这种差异可能是由几个因素造成的，包括分离的解剖特征，手术技术(包括使用的填塞类型)，手术后采用的姿势方案，以及用于记录图像的系统。事实上，(1)在被气体填塞的眼睛中，这种移位很可能发生，当更大范围的视网膜脱离时，这种移位似乎更明显[9，10，17而SO填塞眼则很少发生[9- - - - - -11];(2)术后立即采用面朝下定位，有效防止视网膜移位[18];(3)与共聚焦扫描激光检眼镜(cSLO)相比，FC检测到的视网膜移位率略高[20.］．

在之前的研究中，dell 'Omo等人[11)报道,超然的位置,数量的象限,和数字或视网膜的位置休息没有一个角色在决定PPV位移的眼睛动手术,所以简单的rrd或rrd复杂化PVR a或b级。然而,我们所知,没有先前的研究评估是否PVR C,黄斑孔的存在,额外的手术策略就像剥黄斑外层膜(ERM)或内部限制膜(ILM)和填塞交换的方式可能会影响眼睛的视网膜滑移率发生了PPV填塞。

在本研究中，我们仅观察到2例视网膜移位，且与回归分析的任何变量均无相关性。必须注意的是，由于本系列所有病例均有3或4象限分离，因此不可能评估视网膜脱离的程度是否像以前的研究中观察到的那样是发生移位的危险因素[10，16］．我们没有发现RVPs眼睛的黄斑孔,视网膜下液的条件可能很容易而且很彻底排干从视网膜下空间,但很奇怪的是,我们没有注意到RVPs GRT三只眼睛的视网膜(尽管GRT已知的风险因素滑移时天然气用作填塞)(21，22］．最后，我们没有发现PVR C患者的视网膜移位比例增加，尽管视网膜僵直可能有利于视网膜在不同于原来位置的位置重新附着。

因此，根据先前的观察[11]，我们认为，当前系列报告的低位移发生率一定与SO的物理性质有关。事实上，相对较低的界面张力(35 mN/m)和远低于气体的浮力[23)允许因此泡沫假设眼睛内部的一个球形(而不是平底的形状由泡沫的气体)和眼睛在实验模型,福塞特等人估计,80%的填补玻璃室的所以只能保证180°角填塞(24］．因此，SO气泡对视网膜的作用力比等体积气泡小约30倍[25］．

因此，如果玻璃体腔的充盈没有接近100%，视网膜的许多时钟小时可能会被暴露。这反过来可以使脱离和拉伸的视网膜表面慢慢地恢复到原来的大小和位置。相反，由于其物理性质，一个充满80%玻璃体腔的气泡将保证填塞的角度约为300°，迫使脱离的视网膜在它可能有时间减少和匹配原来的位置之前紧贴眼壁。这就解释了之前的研究结果，所有研究都报道了SO填塞眼比气体填塞眼发生移位的发生率更低[9- - - - - -11］．

然而，对于本研究中报道的较低的移位发生率，也需要考虑一些因素。从脱离开始到手术之间的很长时间(平均15天)可能导致了基础RPE的改变，使得术后源自RPE(以及RVPs)的自体荧光信号不太容易检测到。也有可能是cSLO的使用导致了对rvp存在的低估，因为有报道称，与FC相比，基于cSLO的B-FAF图像可能检测到略低的船只漂移率[20.］．

在最近一项多中心连续回顾性病例研究中，比较了RRD修复后的视网膜移位与气压视网膜固定术(PR)和PPV, Brosh等[26]发现，PR组术后B-FAF显示rvp的比例为7.0%，PPV + gas组为44.4% ( ）.PPV组的移位程度较PR组严重，PR组的移位方向多为上向，PPV组的移位方向多为下向。作者假设，可能是使用了一个小的气泡(与PPV中获得的接近100%的气体填充相比)，同时存在玻璃体和气体，视网膜下液缓慢的再吸收(与PPV中强制内部引流相比)，不同的术后定位可能解释了PR治疗眼的低移位率。

有趣的是,泡沫的气体用于公关或泡沫的注入PPV的尽头是视网膜的接触面积小于∠泡沫的气体填充玻璃室后几乎完全因此交换。事实上，部分充盈(如PR)或次优充盈(如SO填塞)不可避免地导致较少的视网膜下液体移位，因此，与玻璃体切除的眼睛几乎完全充盈的气泡相比，视网膜的移位更少。尚不清楚为什么PR和SO填塞眼的位移是向上的，而气体填塞眼的位移是优先向下的。更大规模的研究可能会阐明这一点。

本研究有一定的局限性。首先，分析的样本相对较小。第二个限制是，这是一个回顾性研究，具有这种设计固有的所有限制。第三，检测血管位移的公认“金标准”尚未建立，因此，由于B-FAF图像获取方法的原因，或者由于我们在分级前排除了质量较差的图像，所以在本研究中是否仍有一些位移未被检测到，这是不确定的。

本研究的主要优势是将不同临床特征的双眼纳入同一位外科医生进行PPV和SO分离手术。

5.结论

我们发现PPV与SO注射用于复杂的RRD修复具有良好的解剖和功能结果。此外，非故意视网膜移位的发生率非常低。然而，需要更大的多中心临床试验来巩固和充分验证我们的结果。

数据可用性

本研究期间生成和/或分析的数据集可由通讯作者在合理要求下提供。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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