匈牙利一家三级眼科护理中心微生物性角膜溃疡导致剜出和剜出的临床回顾

摘要

目的.分析发达国家（匈牙利）大型三级转诊中心12年来因感染性角膜炎导致眼球摘除/剜除术的临床和微生物学特征以及先前存在的眼科和全身状况。患者和方法．在匈牙利布达佩斯大学二十七年至二零一八年期间，在匈牙利布达佩斯，匈牙利的眼科疗养学，传染性角膜炎作为脑卒中或展示的主要迹象，回顾性审查。对于每个受试者，综述临床历史，B扫描超声报告和微生物分析。结果．47例患者共48只眼，其中女性29例(61.7%)，手术时年龄66.4±18.5岁。手术指征无望，角膜炎无法控制(62.5%)，角膜炎合并眼内炎(37.5%)。最常见的既往眼科疾病是既往白内障手术(60.4%)、治疗性穿透性角膜移植(PKP)(56.3%)、角膜穿孔(52.1%)、青光眼(41.7%)和长期局部使用类固醇(31.3%)。为了治疗角膜炎,摘出术或取出内脏,前20眼(41.7%)接受了PKP 12眼(25.0%)羊膜移植,8眼(16.7%)结膜自体移植,6眼(12.5%)tarsorrhaphy, 4眼(8.3%)玻璃体切除术挽救眼睛摘出术的最后治疗之前或取出内脏。最常见的系统性疾病是高血压(62.5%)、心脏病(20.8%)、糖尿病(20.8%)和类风湿性关节炎(14.6%)。金黄色葡萄球菌(17.0%)和丙酸菌属曼秀雷敦（12.8%）是最常见的革兰氏阳性菌，以及假单胞菌铜绿假单胞菌是最常见的革兰氏阴性病原菌(10.6%)。6个球(12.5%)真菌培养阳性(1例白色念珠菌那假丝酵母parapsilosis那丝孢菌素那枝顶孢属sp。镰刀菌素sp。青霉菌sp)。结论．金黄色葡萄球菌，丙酮杆菌,假单胞菌铜绿假单胞菌在匈牙利一家三级转诊中心，带或不带眼内炎的角膜炎是微生物性角膜炎患者最常见的眼部摘除/内脏摘除指征。与真菌性角膜炎相关的剜出和剜出的发生率在过去十年中似乎没有增加。在摘除和内脏切除的病例中，最常见的既往系统性疾病是高血压、心脏病、糖尿病和类风湿性关节炎。

1.介绍

感染性角膜炎是全球单方面失明的主要原因[1］.对于一些眼科疾病，剜出和剜出有时是不可避免的终末期治疗方法。由于感染(通常在亚洲和非洲)，在严重的眼外伤后，在肿瘤或疼痛的盲眼病例中，可能需要这些治疗[2］.

基本上，对于仅累及眼前段的感染，应避免剜除和剜除内脏[3.］.然而，在微生物性角膜炎进展的情况下，尽管最大限度的适当的药物和手术治疗和整个世界的危害。

不同微生物的发病率及其耐药性模式在世界范围内各不相同，并随时间而变化。因此，眼科医生也会看到导致严重角膜炎和失明的微生物，并需要不时分析微生物耐药性的变化趋势[4.］.

以前的几项研究分析了角膜溃疡/角膜炎，导致不同国家的enucleation或展示[5.-7.，但目前还没有关于欧洲国家和大陆气候的资料。

本研究的主要目的是分析欧洲发达国家(匈牙利)一家三级眼科护理中心12年来感染性角膜炎剜出和剜出术的临床和微生物指征。

2.材料和方法

这项回顾性研究是在一家三级眼科护理中心进行的，分析匈牙利感染性角膜炎剜出和剜出术的当前临床和微生物指征。该研究得到了匈牙利Semmelweis大学科学和研究伦理区域和机构委员会的批准(第122/2019号)。这项研究是根据《赫尔辛基人类研究指南宣言》进行的。

Semmelweis大学眼科总共有579名患者的583只眼睛在12年的时间里(2007年1月至2018年12月)接受了摘除或摘除手术。其中因微生物性角膜炎摘除的47例患者48只眼。我们对这48只眼睛进行了研究。

“传染性角膜炎”的诊断基于临床表现和特征，定义为角膜浸润[5.］.角膜溃疡被认为是中央溃疡，如果它影响中央1 / 3，如果它影响中央1 / 3，如果它影响外围角膜半径的1 / 3。对每个受试者的临床资料进行了审查，包括患者人口特征、临床病史、视力、摘除和内脏摘除指征、微生物分析(培养和抗生素敏感性)、b超报告、手术细节、以及摘除或摘除后的组织病理学分析结果。视敏度数据由Snellen图表值转换为LogMAR格式。

角膜刮痕用无菌针头或曲棍球刀进行革兰氏和格罗科特染色。用拭子、无菌针或曲棍球刀获得角膜涂片进行体外培养。体外培养包括脑心灌注肉汤、硫代甘油酯肉汤、巧克力琼脂、Schaedler厌氧菌琼脂、哥伦比亚粘菌素-nalidixic琼脂和Sabouraud的葡萄糖琼脂平板。

局部广谱抗生素（左氧氟沙星5 mg/ml，莫西沙星0.5%或强化头孢唑林钠5%和硫酸妥布霉素1.3%），睫状肌麻痹滴眼液和全身环丙沙星500 在我们的诊所首次出现时，每位患者每天两次服用mg。如果培养结果、抗生素敏感性和临床反应表明治疗需要进行调整。

结果

受试者的人口学特征和年龄分布见表1和数字1．患者的医疗特性显示在表格中2．从2007年到2018年，每年因微生物性角膜炎进行的摘除和内脏摘除的数量见图2．

无手术指征，角膜炎30眼(62.5%)，角膜炎合并眼内炎18眼(37.5%)。b超检查显示眼内炎18例(37.5%)，后节正常9例(18.8%)，视网膜脱离9例(18.8%)，脉膜脱离5例(10.4%)，无效7例(14.6%)。

在45只眼（93.8%）中发现了相关的既往眼科因素，在41例（85.4%）中发现了既往存在的全身性疾病。

最常见的眼科因素(表3.)，包括先前的白内障手术(N= 29;60.4%)，既往角膜移植(N= 27个;56.3%)、角膜穿孔(N= 25;青光眼(52.1%),N = 20; 41.7%), previous amniotic membrane transplantation (N= 16;33.3%)，以及长期使用类固醇滴眼液(N = 15; 31.3%). Besides, 3 patients (6.3%) had a positive clinical history of herpetic keratitis in the affected eye.

近期没有患者患有常规眼科手术的历史。为了管理角膜炎，在enucleation或展示之前，20只眼（41.7％）接受了PKP，12只眼（25.0％）羊膜移植，8只眼（16.7％）结膜自体移植，6只眼（12.5％）牙畸形，4眼睛（8.3％）玻璃体切除在最终治疗enucleation或展示之前挽救眼睛。

最常见的先前存在的系统性疾病(表3.)，包括高血压(N= 30;62.5%)、心脏病(N= 10;20.8%)、糖尿病(N= 10;20.8％）和类风湿性关节炎（N = 7、 唯一年龄在18岁以下的患者患有莱尔综合征，这是一种与先前存在的系统性疾病相关的疾病。

在我们的临床首次出现时，11名患者（22.9%）使用妥布霉素0.3%，11名患者（22.9%）使用左氧氟沙星5 mg/ml，7例（14.6%）氧氟沙星0.3%，6例（12.5%）莫西沙星0.5%滴眼液，13例（27.1%）目前未接受局部抗生素治疗。

共37例(77.1%)微生物培养阳性。

微生物培养细菌34例(70.8%)，其中1株细菌23例(67.6%)，2株细菌10例(29.4%)，3株细菌1例(2.9%)。

凝固酶阴性葡萄球菌(缺点)(N= 11;31.4%),金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌) (N= 8;22.9%),链球菌（N= 7;20.0%),丙酸菌属曼秀雷敦（p•曼秀雷敦) (N= 6;17.1%)为最常分离的革兰氏阳性菌(表4.)．假单胞菌铜绿假单胞菌（假单胞菌)是最常见的革兰氏阴性菌(N= 5;41.7%)。

6只眼(12.5%)真菌培养阳性(1例白色念珠菌那假丝酵母parapsilosis那丝孢菌素那枝顶孢属sp。镰刀菌素sp。青霉菌sp)。的样本丝孢菌素文化对吗阴沟肠杆菌，带有假丝酵母parapsilosis文化对吗p•曼秀雷敦和样品青霉菌Sp.也是阳性的肺炎链球菌。

对所有分离的细菌进行药敏试验5.)．

测试菌株，50.0％（N= 9)对头孢唑林耐药，31.8% (N= 7)至莫西沙星，25.0% (N= 2)为新霉素25.0% (N = 7） 妥布霉素，23.3%(N= 7)对庆大霉素，21.4% (N= 6)为左氧氟沙星16.7% (N = 1) to ofloxacin, and 7.7% (N= 1)为头孢曲松。无一例对万古霉素耐药。

表1总结了所有分离真菌的抗真菌敏感性6..2007年出现1例真菌性角膜溃疡，2015年1例，2017年2例，2018年2例。

取去核和去内脏的小球，用苏木精-伊红、周期性酸希夫(PAS)和革兰格-格罗考特甲基胺银(GMS)进行石蜡切片染色。47例(97.9%)球均有组织病理图。组织病理学检查显示革兰氏球菌阳性6例(12.7%)，革兰氏阴性棒状体1例(2.1%)，霉菌丝3例(6.4%)。在这3个样本中，微生物培养显示镰刀菌素1例和丝孢菌素1例，1例标本真菌培养阴性。组织病理学检查显示Acanthamoeba1例(2.1%)。

在眼内炎病例中，最常见的分离微生物为链球菌（N = 4; 18.2%), fungi (N = 4; 18.2%),假单胞菌（N= 3;13.6%),缺点(N= 3;13.6%),金黄色葡萄球菌（N= 3;13.6%),Acinetobacter Baumannii.（N= 2;9.1%),变形杆菌（N= 1;4.5％），和消化链球菌属（N= 1;4.5%)。组织病理学检查显示Acanthamoeba眼内炎1例。5例眼内炎患者(27.8%)长期使用类固醇滴眼液。

唯一的病例是一位患有严重类风湿关节炎的79岁女性，接受了双眼剜出手术。2015年左眼全角膜融化、眼内炎、无光感就诊，2018年右眼无光感就诊。

左眼的微生物分析为阴性，并证实存在金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌在右眼的情况下。

4.讨论

我们分析了匈牙利一家三级眼科护理中心的微生物性角膜炎病例的临床细节，这些病例导致了严重的感染性角膜炎和失明。据我们所知，这是在欧洲首次报道传染性角膜炎导致剜出和内脏切除的特性。

据报道，在美国的微生物性角膜炎患者中，导致眼内炎的感染性角膜炎发生率为6%，导致摘除和内脏摘除的发生率为1.8% [6.那8.]在匈牙利9.0%的眼球摘除术中，角膜炎是手术的主要适应症[9.］.在我们的样本中，最常见的剜出和剜出的临床直接指征是62.5%的非溶解性角膜炎和37.5%的伴有眼内炎的严重角膜炎。这与澳大利亚的数据形成了对比[5.只有4.3%的患者有相关的眼内炎。

40岁至92岁的患者最常行眼球摘除和剜除术（91.7%）在不同年龄组中，眼球摘除和剜除的发生率随着年龄的增长而增加。众所周知，年龄的增长是感染性角膜炎相关眼内炎和眼球缺失的主要危险因素之一[10］.我们的平均年龄(66.4岁)与美国的报告(67岁)相似[6.]，但略高于泰国最近的报告(56.5岁)[7.］.

相关的既往全身和眼表疾病、既往角膜手术、疱疹性角膜炎阳性临床史、高龄、延迟眼科就诊以及既往使用类固醇滴眼液都是严重微生物性角膜炎的易感因素[11］.在我们的样本中，类似Hongyok和Leelaprute的[7.和Constantinou等人[5.]的数据显示，高血压(泰国为62.5% vs. 17%)、类风湿性关节炎(澳大利亚为14.6% vs. 36%)和糖尿病(20.8% vs. 13-19%)是最常见的相关系统性疾病。高血压和心脏疾病的高发,而认为是巧合与传染性角膜炎在我们的样例,高血压和心脏疾病影响主要是老年人(高血压患病率估计超过60%在匈牙利2017年,60岁以上的人)(12］.几项研究表明，糖尿病角病病变[13]及与类风湿性关节炎有关的干眼增加感染性角膜炎的风险[5.］.莱尔氏综合征、特应性皮炎、Sjögren综合征和酒渣鼻增强了眼表和角膜的脆弱性[14］.痴呆、抑郁、智力残疾、酗酒、不遵医嘱和其他有认知障碍的疾病，以及老年时的社会孤立，也可能使人难以遵循医生的指示，并可能导致治疗不充分[15］.值得注意的是，在我们的样本中，几乎每四名患者就有一个重要的相关精神障碍或社会问题。如果没有这些差异，或者没有一个更好的社会保障网络，这些地球仪可能会有更高的获救机会。

类似Hongyok和Leelaprute的(6%)[7.]和Constantinou等人(49%)[5.结果，青光眼是我们样本中发现的最常见的相关既往眼病之一(41.7%)。此外，既往白内障(60.4%)和角膜(56.3%)手术、羊膜(33.3%)和自体结膜移植(16.7%)移植和眼球穿孔(52.1%)、类固醇滴眼液(31.3%)使用是最常见的相关眼部因素。眼表疾病、角膜穿孔和既往眼部手术是感染性角膜炎相关眼内炎的众所周知的危险因素[10］.青光眼外用药物中苯扎氯铵引起的中毒性上皮病变和高眼压引起的角膜上皮缺损，以及角膜移植术后持续的上皮侵蚀和角膜神经支配改变，可增加感染性角膜炎的风险[16那17］.眼科手术后3个月内无感染性角膜溃疡发生;因此，在我们的样本中没有出现术后早期并发症。长期使用类固醇滴眼液也是已知的微生物角膜炎和随后的眼睛损失的主要危险因素。在澳大利亚，外用类固醇被发现是感染性角膜炎诱导的眼内炎最常见的相关危险因素。我们的研究发现，与早期研究相比，使用外用类固醇引起的微生物性角膜炎相关性眼内炎的发生率较低(27.8% vs. 37.8-76%) [11］.

一般来说，眼科患者由全科医生治疗，而不是在匈牙利的初级眼科护理中心和公立医院。无法管理的治疗性病例被转介到三级眼科护理中心。我们研究的患者也是如此。这意味着初级治疗，作为经验性治疗，是由普在大多数情况下，医生或普通眼科医生。

在我们诊所首次检查前的平均症状持续时间(21.3天)与澳大利亚报告的(17.7天)相似[5.］.总的来说，22.9%的患者在第一次到我们诊所就诊时仅使用妥布霉素滴眼液。此外，超过三分之一的病例角膜在这个时间点融化。众所周知，及时诊断微生物性角膜炎，及早使用外用氟喹诺酮类药物或强化滴眼液，对治疗感染性角膜炎至关重要[5.］.早期广泛应用广谱抗生素，特别是25.0%分离出的细菌对妥布霉素耐药，很有可能使更多的眼睛免于摘除或摘除。在严重感染性角膜溃疡的病例中，延迟治疗几个小时可能更危险[10］.

类似于Manikandan等人(20.9%)[18]，在我们的角膜涂片中，CoNS和其他革兰氏阳性细菌(31.4%)是最常见的分离菌。然而，在健康的眼表面也能大量分离出CoNS，因为它们是人类皮肤和结膜正常菌群的主要成分。因此，它们大多被认为是污染物，毒性因子低，通常不会侵入角膜的深层[19］.

第二常见的细菌是金黄色葡萄球菌(17.0%)，也是结膜常见菌群的一部分，也是感染性角膜炎最重要的病原体之一，占细菌性角膜炎的8-22% [20.].在Ong等人的报告中[20.来自台湾，8.5%的患者治疗难治金黄色葡萄球菌在研究的5年期间，角膜炎患者行PKPs，但不需要进行摘除或摘除。尽管出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的流行率(25.0%)较台湾(44.0%)低。

类似于Constantinou等人在澳大利亚的报告（8.9%）[5.，另一种常见的革兰氏阳性菌为p•曼秀雷敦(12.8%)p•曼秀雷敦通常低估，因为它被认为是共生细菌。然而，p•曼秀雷敦据报道是9.3-11.9%的微生物性角膜炎病例的致病因素，甚至是威胁视力的感染性角膜溃疡的致病因素[21］.

类似于Constantinou等人的研究[5.]，O'neill等。的[11来自澳大利亚的数据，以及Cruzs等人的[6.，我们也发现链球菌（链球菌引起的肺炎和别的链球菌)是导致失明的感染性角膜炎的重要革兰氏阳性诱因。

不同的研究一致认为假单胞菌一种革兰氏阴性菌，被认为是最具侵略性的细菌，具有很高的毒性，可导致威胁视力的感染性角膜炎、眼内炎，有时甚至失明[5.-7.］.的发病率假单胞菌与Constantinou等人（35%）相比，我们样本中分离出的细菌数量较低（10.6%）[5.]和Hongyok和Leelaprute's（27.8%）[7.)的结果。O 'Neill等[11]从澳大利亚报道，所有微生物角膜炎的24.3％相关的内炎病例都是enucleated或Decciscerated假单胞菌与我们的样本（16.7%）相比，感染率更高。假单胞菌可导致角膜在短时间内完全融化，甚至在几小时或几天内。这就是为什么及时诊断和早期积极治疗感染性角膜炎的病例是必不可少的假单胞菌[11］.

本研究中妥布霉素(25.0% vs. 0%)和氧氟沙星(16.7% vs. 0%)的耐药率高于Constantinou等[5.这可能是因为1998-2007年和2007-2018年期间对这些抗生素的耐药性增加。然而，其他一些研究没有报道对这些药物的耐药性增加[22］.我们的样本中所有患者在首次就诊时均给予全身环丙沙星。这一事实值得注意，因为32.1%的分离细菌对环丙沙星具有耐药性。口服抗生素在眼内炎治疗中的作用尚存争议。环丙沙星是第二代氟喹诺酮类药物，具有良好的眼透性和低副作用，但对环丙沙星的耐药性在过去几十年一直在增加[23那24］.因此，许多机构用莫西沙星代替环丙沙星治疗革兰氏阴性菌，另外用头孢呋辛治疗革兰氏阳性菌[24那25］.

我们研究的局限性包括以下内容：它以回顾性方式进行;我们的部门是一个高等教育中心，因此我们无法检查这些病例的完整课程和进展，许多患者只在终阶段中提到我们的诊所;眼科医生之间的治疗方案变化。

5.结论

总之，感染性角膜炎是由金黄色葡萄球菌那链球菌那丙酸菌属曼秀雷敦,假单胞菌铜绿假单胞菌在匈牙利，伴有或不伴有眼内炎的角膜炎是微生物性溃疡患者眼球摘除和内脏摘除最常见的指征。与真菌性角膜炎相关的剜出和剜出的发生率在过去十年中似乎没有增加。在一些病例中，由于社会适应症在我们的样本中发挥了重要作用，可能在早期阶段就进行了摘除和内脏摘除。全科医生通常是第一个护理点，应该定期接受培训，以便及早识别传染性角膜炎，并根据不断变化的微生物状况进行相应的管理。在了解感染性角膜炎治疗变化趋势的基础上，规范治疗方案，完善国家社会保障体系，及时加大对重症细菌性角膜炎患者的治疗力度，避免实施摘除或摘除手术。因为每只眼睛都应该得到公平的机会。

数据可用性

本研究期间分析的所有数据都包含在本文中。

信息披露

资助机构没有参与这项研究的设计或实施。

的利益冲突

Tóth博士报告了来自eop -3.6.3- vekop -16-2017-00009的资助。其余作者之间不存在冲突关系。

致谢

该研究得到了efop-3.6.3-vekop-16-2017-00009补助金的支持。

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