恶性青光眼的临床管理

文摘

恶性青光眼仍是最具挑战性的眼部手术的并发症之一。虽然据报道发生自发或任何眼科手术后,最常见的在眼睛前慢性闭角型青光眼手术后。的临床诊断设置专利经前房和轴向压扁。眼压通常是上升的,但在某些情况下它可能是正常的。虽然这个条件的确切病因不完全理解,提出了几种机制,它被认为结果后眼房水的误导或在玻璃后面。本文讨论了病理生理学、鉴别诊断成像模式,和当前这个罕见的继发性青光眼的治疗策略。

1。介绍

恶性青光眼,最初被冯Graefe [1]1869年,指的是一个统一的浅或压扁的中央和周边前室与正常眼升高眼内压(IOP)尽管经一个或多个专利。它被命名为“恶性”青光眼的进步和穷人应对传统青光眼治疗疗程。这个实体描述了各种条件,如纤毛阻止青光眼,水误导,ciliolenticular青光眼,和ciliovitreal阻止青光眼,基于这个星座的可能机制的临床研究可以产生。

尽管这种疾病的确切病因尚不完全了解,相信进化后眼房水的误导或在玻璃后面。由此产生的压差后和前室之间造成的前位移lens-iris隔膜,前房浅或压扁,继发性闭角型青光眼。本文将重点关注的理论机制和治疗策略对于这个罕见的继发性青光眼。

2。流行病学和临床表现

恶性青光眼通常看到切口手术后,尤其是在眼睛前角青光眼手术关闭报告发病率的2 - 4% (2]。然而,它也可能发生在激光手术或其他眼内手术。它被描述在白内障手术(有或没有植入)3- - - - - -5,巩膜扣带术后玻璃体切除术、激光囊切开术(6,7],激光cyclophotocoagulation [8)、激光虹膜切开术(9],巩膜瓣缝线溶菌作用[10和使用缩瞳剂11,12]。甚至有人发现自发地发生在以前不运转的眼睛(11,13]。

恶性青光眼已经记录术后一旦术后第一天直到几年眼内手术后(14]。它与视网膜中央静脉遮挡有关15)、炎症、创伤、早产儿视网膜病(16),intravitreal曲安奈德注射液(17),黄曲霉眼内感染(18),和大型人工晶状体(3]。恶性青光眼可能phakic,人工晶状体眼眼睛。无晶状体的,或它可能更频繁地发生在亚洲的眼睛,由于他们的短轴长度和倾向前房角狭窄(19]。在一个报告中,恶性青光眼患者的平均年龄为70岁的女男比例11:3 (20.]。

表示,病人常常抱怨一个红色的,痛苦的眼睛视力下降,类似与瞳孔阻塞青光眼症状报告。一些可能相关的头痛和恶心和呕吐,取决于眼压水平。临床检查显示了轴向压扁的前房前位移的镜头,眼内植入物,或玻璃面,根据眼睛的晶状体地位的眼压升高。明确区域代表裹入水流体可能看到后面的后囊内或前玻璃(21]。是否存在专利经/虹膜切除术应仔细注意确认这种诊断和排除其他疾病实体。

3所示。病理生理学

没有恶性青光眼的理论建立了一个单一的原因。Shaffer假定的向前移lens-iris隔膜在这些患者可能是继发于积累房水后玻璃体脱离[后面22]。后,水的存在口袋内的玻璃被超声Buschmann所做的研究显示,Linnert [23]。爱泼斯坦(24]进一步阐述了后的水在高眼压水平在他岁的实验阐明人类的眼睛。由于玻璃的渗透性降低,水变得困,导致后续眼压上升与二级轴向浅前房。

ciliolenticular块和ciliovitreal块的替代名称来源于发现前纤毛的旋转过程对晶状体赤道phakic眼睛或前玻璃体膜无晶状体的眼睛负责缺乏向前移动从后房房水前房,导致两个隔间(压差25,26]。前纤毛的位移过程已被证实与超声波biomicroscopic研究,这也表明存在浅supraciliary脱落在这些眼睛,可能没有明显的例程快成像(19]。

1972年,列文(27假设IOP升高是由于直接的镜头,和建设后腔内的水是一个次要的特性。Lippas [25]随着其他人提出纤毛痉挛的启动事件前位移lens-iris隔膜由于手术,缩瞳剂、炎症或其他原因。

它也表明前玻璃体阻塞可能造成的潜在机制。奎格利et al。27,28)假设脉络膜的扩张减少眼睛的传播自由水在玻璃的能力。随着玻璃压缩位移对睫状体,镜头,或虹膜,可用区域流体传输在透明膜减少流体电导率降低,从而延长了恶性循环。

的共识是,恶性青光眼是一种多因素疾病,超过上述机制之一可能在其发病机制中发挥作用。

4所示。鉴别诊断

瞳孔应该考虑阻止青光眼患者眼压、前房的压扁。然而,专利的存在经/虹膜切除术有助于排除这个实体。与恶性青光眼前房产生均匀平整,瞳孔阻塞青光眼礼物与虹膜膨起和浅平周边前房中央前房深度适中。如果经在开放的问题,第二个应该执行经氩或钕:名叫Nd: YAG激光器。

青光眼滤过手术后脉络膜的脱落是很常见的,可能与恶性青光眼混淆,因为浅前房深度或平面。然而,眼睛通常hypotonous脉络膜的分遣队的。在某些情况下,眼压测量可能并不准确的设置平前房,从而使两个条件困难之间的区别。脉络膜的积液通常是浅棕色的海拔和大多数解决自发。如果视图底部受损,这些可能与超声诊断。

Suprachoroidal出血,通常发生眼内手术后数小时或数天,通常是张力减退之前,也应排除临床检查和超声评估。病人通常抱怨严重的悸动的眼睛疼痛。这些眼睛通常更多发炎相比那些浆液性脉络膜的脱落。临床上,脉络膜的海拔与平面前房和眼压升高。超声评价将揭示由高架脉络膜出血与没有运动动态快。

此外,在每一个患者青光眼滤过手术后,伤口泄漏的可能性或overfiltration应该被仔细检查作为一个可能的病因浅前房或持平。这两个条件就会有正常的低眼压。

5。成像研究

超声活组织镜检查(UBM)艾滋病诊断和监测治疗反应与恶性青光眼的眼睛。公园人工晶状体眼眼,和他的同事报道恶性青光眼,于是证明睫状体和转发的一个前旋转位移的镜头触觉与虹膜根(同位语29日]。Tello et al。30.)人工晶状体眼眼睛于是预处理和后处理用于恶性青光眼。前睫状体和浅前房深度的旋转归一化前玻璃体膜被破坏后,Nd: YAG激光。前的旋转睫状体和浅深度观察到UBM在前2亚洲恶性青光眼患者,控制在两种情况下与睫状肌麻痹剂药物(图1)[31日]。

快有利于排除其他原因的浅前房或平面,如suprachoroidal出血或脉络膜的胸腔积液。

光学相干断层扫描(OCT)作为非侵入性技术,可以使用监控前房缩小在受影响的眼睛。Wirbelaur et al。32)使用无触点裂隙灯10月适应研究前房结构与恶性青光眼小梁切除术后的眼睛。他们报道的定性和定量明显浅前房深度在急性术后玻璃体切除术后表示和解决这些发现与代理粘弹性和前房的深化。

6。管理

6.1。医疗管理

医疗管理通常是外科手术前试过大约3 - 5天是未遂,根据临床研究结果。一线人员包括mydriatic-cycloplegic代理和水灭火剂。1962年,钱德勒和格兰特(33]推广睫状肌麻痹剂疗法在治疗恶性青光眼。睫状肌麻痹剂收紧镜头小带的睫状肌松弛下来,把lens-iris隔膜后方,并减轻纤毛块。水抑制剂减少房水的后池通过减少其生产。支持的使用高渗的丹尼尔和Diotallevi34当他们成功报道静脉注射尿素。这种治疗进一步认可维斯et al。26使用静脉注射甘露醇。高渗的特工脱水的玻璃,让后运动lens-iris隔膜与前房的扩张空间。

睫状肌麻痹剂是否应该单独使用或结合高渗的初始管理的恶性青光眼是钱德勒和他的同事们研究了35]。他们更成功联合治疗:决议在9相比单独睫状肌麻痹剂治疗19例5的11的眼睛显示的逆转。最终决定使用联合治疗是临床一个基于考试,压力程度的高度,青光眼的损害的程度时表示。

西蒙斯称,大约50%的恶性青光眼患者独自应对医疗,进一步细化钱德勒的疗程36]。典型的方法包括1%阿托品每天四次(QID)睫状肌放松,QID 10%去氧肾上腺素,一个α1肾上腺素能受体激动剂,刺激虹膜扩张器肌肉,高渗的,口头甘油50%(1毫升每磅体重)每日或甘露醇(每公斤体重2 g)口服每日或每天两次,减少玻璃体积,局部或系统性水抑制剂减少水池后方。如果使用口服制剂如乙酰唑胺,电解质应经常监测,尤其是钾水平。

如前所述,病人应该保持在这个方案大约3 - 5天监测临床改善。混杂因素在病人的临床情况,如角膜失代偿对角膜内皮镜头并列,可能需要更快速的临床干预。如果病人对积极的药物治疗,治疗可以通过中断逐渐锥形高渗的最初,然后最后去甲肾上腺素溶液抑制剂,阿托品。研究表明,病人可能无限期地保持在睫状肌麻痹剂代理,因为高复发风险的这些代理的停止(37]。

6.2。手术治疗

在耐火材料情况下,激光或手术干预通常是表示。氩激光治疗可以通过专利经缩小纤毛流程/虹膜切除术;Nd: YAG激光可用于后囊破裂和前透明膜。经应该执行最初排除瞳孔阻塞机制或如果有问题的开放之前现有的虹膜切开术。术后玻璃体切除术是有效的条件(图2)。

Nd: YAG激光囊切开术和hyaloidotomy人工晶状体眼,应该考虑在无晶状体的眼睛。这个过程的目的是破坏前透明,消除流体屏障,允许之间的流体运动后,眼睛的前部分。几个系列报道的成功,这个过程在眼睛耐火材料药物治疗(21,38,39]。小和环节21)建议放置后囊切开术外围的镜头,以避免随后的堵塞水流动。Nd: YAG激光phakic患者应该避免,因为损害镜头的风险。

之前经/虹膜切除术可以提供充足的视图Nd: YAG激光通过背后的孔径聚焦后胶囊在周边透明。经常执行后囊切开术先假设后胶囊应该删除第一透明为了达到足够的休息。温和的加深前房应该在接下来的24小时,如果这个过程是有效的在提供自由流动的液体后和前室之间。

如果Nd: YAG激光囊切开术和hyaloidotomy是无效的,许多医生进行手术切除的术后玻璃体切除术前玻璃体膜。这种方法最初是被钱德勒曾大直径(18 g针插入通过术后切除玻璃体和被困水40]。几项研究已经报道成功后一个玻璃体切除术(2,41]。港等。41]指出几个玻璃体切除术的优点超过其他手术:(1)阻塞的确切位置不需要确认,(2)复发的风险很低,因为玻璃,和(3)的可见性和安全改进。在他们的研究中,21个24的眼睛显示改进初始玻璃体切除术;然而,一些病例伴有严重的术后并发症(41]。

phakic眼睛,一些外科医生推荐lensectomy玻璃体切除术时,因为术后白内障的发病率的上升。港等。41)也证明了眼睛接受玻璃体切除术没有lensectomy成功率较低。因此,建议应该考虑镜头提取在眼睛前房没有深化处理,与著名的角膜水肿的眼睛从lens-cornea并列,在眼睛和浓密的白内障手术时在座。

Debrouwere et al。42)进行了回顾性研究比较不同治疗干预的复发率。他们发现的综合技术vitrectomy-iridectomy-zonulectomy(如果病人phakic和乳化)玻璃体切除术相比复发率最低或掺钕钇铝石榴石与hyaloidotomy囊切开术。人工晶状体眼的眼睛,在iridectomy-hyaloidotomy-zonulectomy结合前玻璃体切除术也降低复发率。

其他外科技术包括后部巩膜切开术(43],前房改革[25),transscleral cyclodiode激光光凝术(44[],玻璃体穿刺和愿望35]。然而,这些更广泛的应用。在周边前房粘连形成和纤维化的前部分,青光眼引流植入手术或goniosynechialysis可能价值结合术后玻璃体切除术(45]。

7所示。特性/相关并发症

几个来源找到了近视的转变从协会−−2.5 8度因为lens-iris隔膜在攻击前位移的恶性青光眼的46]。他们和沙47]报道一个极端近视转变−8.0度在一个健康的远视的男性有慢性闭角型青光眼病史的要求之前Nd: YAG激光周边虹膜切开术和小梁切除术。恶性青光眼患者开发激光缝合裂解和医学治疗后成功的降低眼压。

之前运作的失败可能发生慢性闭角型青光眼小梁切除术后玻璃体切除术治疗恶性青光眼的2,40,48]。Azuara-Blanco et al。49)报告了两例,最终需要Baerveldt管分流安置办理失败的小梁切除术术后玻璃体切除术后最初被进行恶性青光眼。

白内障的形成被发现在一个更高比例的恶性青光眼患者进行玻璃体切除术(2,41]。视网膜脱离和浆液性脉络膜的分遣队的也被报道在手术治疗恶性青光眼(2]。

8。治疗的眼睛

患者诊断为恶性青光眼的眼睛有影响的风险增加恶性青光眼的眼睛。许多医生执行预防经/虹膜切除术的眼睛如果排水角是发现狭窄或关闭之前任何外科手术干预。缩瞳剂应避免在这些眼睛,激进的睫状肌麻痹剂治疗手术后应制定。超声乳化吸出术预防玻璃体切除术在计划的时候可以考虑,尤其是在病人的情况下严重水误导的眼睛需要玻璃体切除术(50]。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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