营养不良的双重负担:中国河南省城乡县学龄儿童和青少年的生长状况和营养不良、超重和肥胖共存的研究

摘要

客观的.对中国第三大人口省份河南省6-18岁儿童和青少年的人体测量和营养状况进行性别、年龄和居住地区调查。设计。这项针对中国国家营养与健康调查（2010-2013）的横断面研究采用了多阶段整群抽样技术。样本包括6至18岁的中国学龄儿童和青少年（1660名男孩和1561名女孩）多重逻辑回归模型用于评估社会人口统计学相关因素与超重、肥胖和发育迟缓之间的关联。设置．河南省9个区县。参与者．3221名受试者完成了问卷。获得社会人口学信息。测量体重和身高。结果．各年龄组男孩的平均身高和体重存在显著的地区差异。15-18岁的女孩除了身高以外也遵循了同样的趋势。城乡居民差异与发育不良患病率和体重状况有关。贫困农村地区(15.43%)和普通农村地区(15.34%)受试者的发育迟缓率高于城市受试者。超重或肥胖患病率在大城市地区最高(15.71%)，在普通农村地区最低(6.37%)。男性(OR = 1.69, 95% CI = 1.314-2.143)、大城市(OR = 2.10, 95% CI = 1.431-3.073)、中小城市(OR = 2.28, CI = 1.606-3.247)、年龄较少者与超重或肥胖相关。此外，作为一个男孩，生活在大城市或中小城市，或年龄更小，意味着他们不太可能发育不良。结论．河南省儿童和青少年营养不良的双重负担严重。营养状况存在城乡差异。发育不良在农村地区比在城市地区更为普遍。相比之下，在大城市的儿童和青少年肥胖问题仍在上升的同时，我们也发现了在中小城市的肥胖激增。证据还表明，男孩更有可能超重或肥胖。我们的研究结果表明，需要针对特定的地理区域进行营养教育以及环境和政策干预。

1.介绍

低收入和中等收入国家的快速经济发展和城市化导致了从营养不足为主向营养过剩和营养不足“双重负担”并存的现象[1- - - - - -3.]．作为世界上最大的发展中国家和第二大经济体，中国也不例外。一项最新的全国性研究报告称，在中国，42%的成年人和大约五分之一的儿童超重或肥胖[4]．尽管具有全国代表性的中国健康与营养调查(CHNS)报告了中国青少年和儿童饮食模式的变化和肥胖人数的上升[5，6]，营养不良仍然是一个威胁，可能会在某些地区阻碍一代中国人的发展[7]例如，尽管中国充满活力的城市人口蓬勃发展，但中国大部分农村地区却陷入贫困[8]．在中国贫困地区和农村地区的儿童和青少年中，包括发育不良和体重不足在内的营养不良不平等趋势仍然相当严重[2，7，9]．在中国，儿童营养不良最常见的原因是食物摄入不足，如城市学生不健康的饮食习惯(如摄入高脂肪、高盐和/或高糖的食物或饮料)。对于农村学生来说，主要的问题不是热量的缺乏，而是由于农村经济发展不佳，缺乏营养丰富的食物[7]．

儿童时期营养不良和与营养过剩有关的超重或肥胖状况都与日后的健康后果有关[10，11]超重和肥胖不仅是影响儿童和青少年生长发育的严重健康问题，而且还可能导致发展问题，如心理障碍[12、认知功能障碍、运动功能受损[13，以及青春期时间的改变[14]，并可能伴有多种共病的风险增加，包括2型糖尿病、青年和成人代谢综合征以及成年期肥胖[15，16]．同样，营养不良是全世界儿童和青少年发病和死亡的最常见原因之一[17]．长期营养不良的健康后果包括延迟身体生长、大脑发育和神经功能，进而转化为认知障碍[18，19]此外，营养不良与经济结果有关，如成年后收入潜力和生产力下降[18，20.]．作为一个复杂问题，营养不良的双重负担对政府和卫生组织提出了挑战，以解决营养不良谱系的两个极端。因此，了解这一问题的流行程度和模式对任何国家规划和执行公共卫生政策都至关重要。

河南省是中国人口第三大省，有1亿人口，大部分人口居住在农村和欠发达地区。据报道，2009年，河南省收入贫困人口比例为23.2%[21]，而印度上一次报告为2011 - 2012年的21.9% [22]．这里的人口比例是生活在贫困线或贫困线以下的人口比例(按2011年国际价格计算，每天1.9美元)。河南省位于中国中部，占地64000平方英里(159个县级市)，经济发展的区域差异很大[23]例如，2010年，河南大城市居民的人均纯收入约为1419美元，而普通农村和贫困农村地区的人均纯收入分别约为829美元和781美元[24]．这些差异反映了典型的城乡差距。考虑到河南省的巨大规模和地区差异，从城市到农村地区，从富裕到贫穷地区，研究拟人化措施的变化，可以为了解其他低收入到中等收入国家营养不良的双重负担提供有价值的见解。

本研究的目的有两个:(1)调查性别、年龄、地区(城市与农村)身高、体重、发育不良生长方式、体重状况(包括体重不足、使用河南省2010 - 2013年全国代表性营养和健康调查数据得出的数据，对6-18岁儿童和青少年(超重或肥胖)进行了调查;(2)研究潜在相关因素(年龄、性别、居住地区和家庭收入)与超重或肥胖以及发育不良之间的关系。有关生长模式和体重状况的风险或保护因素的发现可用于指导制定与营养相关的干预措施，以解决营养不足，同时预防肥胖。

2.材料和方法

2．1．研究样本和设置

中国营养与健康年度调查(CHNS)的横断面研究[5，6，25，26采用多阶段分层整群随机抽样技术，于2010年9月至2014年1月在河南省开展调查。国家统计局、中国疾病预防控制中心信息中心协助设计河南省县(市、区)、村抽样单位抽样框架。根据社会经济特征，共随机选择了9个地理城市/区/县。这9个市(区、县)包括1个大城市区、2个中小城市区、4个普通农村县、2个贫困农村县。

我们使用非农业人口规模和/或人均收入来划分四个地理区域[27]中国的大城市被定义为直辖市的中心城市，非农业人口超过50万，人均年可支配收入约1800美元。本研究选取了一个人口超过100万的省会城市。中国的中小城市是指除大城市以外的所有区县级城市，非农业人口在15万至50万之间，人均年可支配收入约1500美元。中国农村贫困县是指国家政府确定的以农业人口为主的扶贫开发最低收入农村县，农民人均纯收入低于全国平均水平的60%。中国的普通农村县是指除贫困农村以外的农村县，人口以农业为主，人均年可支配收入约为1200美元[28，29]．

在每个阶层中，根据户籍信息采用随机抽样的方法抽取450户。对选定的每一个家庭，都对该家庭的每个儿童和/或青少年成员进行了访谈。如果每个阶层的样本量在任何年龄组(从6岁到18岁)的每个年龄组中少于20名儿童和青少年，则从周围的学校中额外取样。身体残疾的儿童和青少年被排除在外。所有成年受试者对其子女的参与提供书面知情同意。在收集学龄受试者及其患者的数据之前，获得了书面的家长同意表格和学童同意表格。训练有素的采访者在受试者家中进行调查。所有人体测量均由训练有素的研究人员在离受试者家最近的社区诊所进行。本研究按照《赫尔辛基宣言》的指导原则进行，所有涉及人体受试者的程序均经河南省疾病预防控制中心伦理委员会批准。

2．2.调查方法

2.2.1。调查工具

调查工具采用具有全国代表性的《中国国家营养与健康调查》[5，6，25，26，包括家庭调查、成人调查、儿童调查和营养调查。在家庭调查中收集了家庭社会人口学特征，包括年龄、性别、教育水平和家庭年收入。儿童调查问卷是在12岁以下儿童的父母的帮助下填写的，而13 - 18岁的青少年则是独立填写的。年龄分类的间隔是6到8岁，9到11岁，一直到15到18岁。

2.2.2.发育迟缓、体重不足、超重和肥胖的人体测量和定义

人体测量由训练有素的卫生工作者进行，他们遵循世界卫生组织（who）推荐的参考方案[30.]。共对3312名受试者（6-18岁）进行了调查和测量。在排除不完整的调查表格/问卷和未回复的父母表格/问卷后，最终的分析样本仅包括3221名受试者。身高是使用壁挂式测站仪测量的（南通粤健健身检测设备有限公司SG210）精确到0.1 m、 使用杠杆秤（RGT-14-RT）对穿着轻薄衣服、不穿鞋子的受试者进行体重测量，精确到0.1 千克。采用公制，体重指数（BMI）计算为以千克（kg）为单位的体重除以米的平方（m）²).

为了定义发育迟缓，使用国家卫生统计中心（NCHS）参考值和Epi信息软件包（疾病控制和预防中心，佐治亚州亚特兰大，版本6.03）计算年龄身高Z分数[31].儿童和青少年（2-19岁）被归类为发育不良/或矮小状态（年龄身高Z评分（HAZ）） < 5%和高身材（HAZ ≥ 根据CDC发布的生长标准，我们还使用Epi信息计算BMI百分位数和BMI Z分数，使用CDC 2000生长图表作为参考。使用国家健康统计中心（NCHS）参考的年龄和性别特定BMI临界点来定义体重不足（BMI < 5个百分点）和超重和肥胖（BMI ≥ 85个百分点）。

２．３．统计分析

因变量是体重和生长模式，包括发育迟缓、体重不足和超重或肥胖的指标。自变量包括一系列社会人口变量，如年龄、性别、家庭收入和地理区域。首先，计算了描述统计数据，如平均值和标准差，以确定为分类数据计算连续变量和频率分布。其次，使用单向方差分析（ANOVA）检验探索区域（大城市、中小城市、普通农村和贫困农村地区）体重（千克（kg））和身高（厘米（cm））的平均差异对于男孩和女孩，分别按年龄组进行分层。在事后多重比较中使用Bonferroni校正来校正夸大的I型错误率。第三，进行卡方检验以探索发育迟缓和体重状况的地理居住地差异。最后，进行多变量逻辑回归分析用于评估潜在相关因素（年龄、性别、居住地区和家庭收入）与超重或肥胖以及发育迟缓之间的相关性。给出了优势比和95%置信区间。所有统计分析均使用SAS 9.4 for Windows（SAS Institute Inc，北卡罗来纳州卡里市）进行，考虑到复杂的调查设计以及估计和相应标准误差的无响应。调查权重来自中国国家统计局发布的2009年人口普查和相关行政数据。SAS Proc调查程序通过以下方式计算多级抽样数据的标准误差：设计因素（即地层和一次采样单元）。所有报告值基于双侧检验，统计显著性设为 ．

3.结果

3.1。人口特征

从2010年到2013年，共有3221名受试者参与了本研究。样本包括420名（13%）来自大城市的受试者、628名（19.5%）来自中小城市的受试者、1460名（45.3%）来自普通农村地区的受试者和713名（22.1%）来自贫困农村地区的受试者。其中，男孩1660名（51.5%）和1561名（48.5%）是女孩。年龄组分布包括26.7%(n= 861) 6-8岁学童占25.6% (n= 824) 9-11岁学童占25.3% (n= 815) 12-14岁学童，22.4% (n= 721) 15-18岁的学生。只有3.5%的样本自报家庭人均年收入超过3500美元，而超过一半(59.3%)的样本自报家庭人均年收入低于1500美元(见表)1).

3.2.人体测量（身高和体重）特征

表格2显示了四个居住地区的男孩和女孩的平均身高(厘米(厘米))，并按年龄分组(6 - 8,9 - 11,12 - 14和15-18岁)进行分层。如果发现显著性，则四个区域之间的Bonferroni事后多重比较在两性中呈现。

在大城市、中小城市、普通农村和贫困农村，6-8岁男孩的平均身高(cm)分别为126.15、126.37、121.23和124.30。大城市、中小城市、普通农村和贫困农村15-18岁男孩的平均身高分别为172.91、169.93、168.59和168.64。所有相应年龄组男孩的平均身高均存在显著的地区差异。在经过多次比较后，总的来说，大城市和中小城市所有年龄组男孩的平均身高没有统计学差异。在6-8岁时，普通农村地区的男孩明显比其他三个地区的男孩矮(均值= 121.23)。9 ~ 11岁时，大城市(平均140.58)和中小城市(平均142.51)男孩的平均身高高于贫困农村地区(平均134.66)。9 ~ 11岁的中小城市男孩(平均142.51)也比普通农村男孩(平均136.98)高。在两个农村地区，9-11岁男孩的平均身高没有统计学差异。12-14岁时，大城市男孩最高(均值= 160.59)，其次是普通农村男孩(均值= 155.84)，贫困农村男孩最矮(均值= 152.35)。

在大城市、中小城市、普通农村和贫困农村，6-8岁女孩的平均身高分别为120.52、125.35、120.12和121.57。除15-18岁年龄组外，所有相应年龄组女孩的平均身高均存在显著的地区差异( ).在事后多重比较中，总体上，除了6-8岁年龄组外，大城市和中小城市女孩的平均身高没有统计学差异。在6-8岁时，中小城市女孩的平均身高在四个地区中显著最高。在9-11岁时，大城市和中小城市的女孩明显高于普通农村地区和贫困农村地区的女孩。在12-14岁时，贫困农村地区的女孩明显更矮。

表格3.显示四个居住地区的男孩和女孩的平均体重(公斤(kg))，并按年龄分组(6 - 8,9 - 11,12 - 14和15-18岁)分层。此外，对男女四个区域的平均差异进行事后多重比较。

男孩在大城市、中小城市、普通农村和贫困农村6-8岁年龄组的平均体重(kg)分别为26.74、26.91、23.8和25.1。大城市、中小城市、普通农村和贫困农村15-18岁男孩的平均体重分别为62.38、61.07、57.7和58.7。在所有相应年龄组中，男孩的平均体重存在显著的地区差异。在事后多重比较中，总体上，大城市和中小城市各年龄组男孩的平均体重没有统计学差异。同样，在所有年龄组中，普通农村地区和贫困农村地区的男孩的平均体重没有统计学差异。例如，在6-8岁时，大城市(均值= 26.74)和中小城市(均值= 26.91)的男孩都比普通农村地区(均值= 23.8)的男孩重。在9-11岁时，大城市和中小城市的男孩都比普通农村的男孩重。12 ~ 14岁时，大城市男孩(平均= 51.57)比2个农村地区男孩重，中小城市男孩(平均= 48.04)比贫困农村男孩(平均= 43.95)重。年龄15岁,男孩在大城市(意味着= 62.38)和中小城市(平均= 61.07)是重比普通的农村(平均= 57.70),女孩,年龄群的平均体重(公斤)6 - 8年是23.6,25.03,22.33,和24.45在大城市、中小城市,普通的农村地区,贫困的农村地区,分别。 The average weight for girls aged 15–18 was 53.23, 53.93, 50.05, and 50.58 in big city, small-medium city, ordinary rural area, and poor rural areas, respectively. There were statistically significant regional differences in average weight for girls in all corresponding age groups. In post hoc multiple comparisons, overall, there were no statistical differences in average weight for girls between big city and small-medium city across all age groups. Similarly, there were no statistical differences in average weight for girls between the ordinary rural area and the poor rural area across all age groups except age group 6–8. At age 6–8, girls in a small-medium city (mean = 25.03) and in a poor rural area (mean = 24.45) were heavier on average than their counterparts in an ordinary rural area (mean = 22.33). At age 9–11, girls in two urban areas were heavier on average than their counterparts in two rural areas. At age 12–14, the statistical difference in mean weight was only observed between girls in a big city and those in a poor rural area. At age 15–18, girls in a small-medium city (mean = 53.93) were heavier than their counterparts in both ordinary rural area (mean = 50.05) and poor rural area (mean = 50.58).

3.3.发育迟缓、体重不足、超重和肥胖

表格4按居住地区和性别分层说明发育迟缓的患病率。总体而言，从2010年到2013年，河南省6-18岁儿童和青少年发育迟缓（矮小）的患病率为12.95%。发育迟缓存在显著的地区差异（卡方检验） = 81.144, ).贫困农村地区(15.43%)和普通农村地区(15.34%)受试者的发育迟缓率高于城市受试者。当按性别分层时，观察到男孩和女孩都有类似的趋势，因为农村受试者比城市受试者有更高的发育迟缓率。

表格5按居住地区和性别分层提供体重不足、正常体重、超重或肥胖的患病率。总体而言，儿童和青少年（6-18岁）体重不足、超重或肥胖的患病率河南省的肥胖率分别为7.61%和9.69%，体重状况存在显著的区域差异（卡方检验） = 68.134, ).中小城市的受试者体重不足率最高（9.24%），大城市最低（4.76%）。超重或肥胖的患病率在大城市（15.71%）最高，其次是中小城市（15.29%）、贫困农村地区（7.99%）和普通农村地区（6.37%）。按性别分层时，中小城市的男孩体重不足率最高（10.22%），大城市的男孩体重不足率最低（4.9%）。与男孩类似，中小城市的女孩体重不足率最高（8.25%），大城市最低（4.63%）。中小城市男孩超重或肥胖率最高（19.49%），其次是大城市（18.63%）、普通农村（8.4%）和贫困农村（7.89%）。女孩超重或肥胖的患病率在大城市（12.96%）最高，其次是中小城市（11.11%）、贫困农村地区（8.13%）和普通农村地区（4.23%）。

表格6显示了对超重或肥胖以及发育迟缓相关因素的多变量分析结果。男孩比女孩更可能超重或肥胖（或肥胖） = 1.69,95%可信区间 = 1.314–2.143). 大城市的受试者超重或肥胖的可能性是普通人群的两倍多（或更高） = 2.10，95%置信区间 = 1.431–3.073）与贫困农村地区的受试者相比。同样，一个中等城市的受试者超重或肥胖（或肥胖）的可能性为2.28倍 = 2.28，CI = 1.606–3.247）与贫困农村地区受试者相比。6-8岁年龄组的受试者（或 = 1.67，CI = 1.164-2.432）和9-11年（或 = 1.93，CI = 1.345–2.780）与15–18岁的人群相比，更容易超重或肥胖。

男孩比女孩发育不良的可能性更小（或更高） = 0.81,95%可信区间 = 0.669–0.979）。大城市的受试者发育迟缓的可能性较小（或 = 0.32,95%可信区间 = 与贫困农村地区的受试者相比，0.221–0.462）。同样，中小城市的受试者发育迟缓的可能性较小（或 = 0.44，CI = 0.324–0.605）与贫困农村地区受试者相比。6–8岁年龄组受试者（或 = 0.73，CI = 0.556–0.968）与15-18岁的人相比，发育迟缓的可能性更小。

4.讨论

在2010 - 2013年中国营养与健康调查(China National Nutrition and Health Survey, 2010 - 2013)的横断面研究中，我们首次描述了2010 - 2013年河南省6-18岁儿童和青少年的人体测量特征(身高、体重)。然后我们检查了性别、年龄和研究样本的人体测量和营养概况的地区差异。分析包括四个代表不同社会经济地位人口的居住类型区域，包括大城市、中小城市、普通农村和贫困农村。以人口为基础的调查，例如中国健康及营养调查(CHNS) [5，6]可以作为关于儿童健康和人口营养状况的重要信息来源。CHNS的人体测量是一种无创且廉价的测量儿童和青少年营养状况的方法。

与文献一致，我们发现河南省学龄期儿童青少年(6-18岁)的营养状况在身高体重发育方面，城市优于农村。这可能是由于城市的社会经济发展比农村好。生长是儿童健康和营养状况的一个重要指标。幼儿易受伤害，因为他们对支持生长和发育的营养需求很高。生长监测通常包括对所有儿童的体重、长度或身高的连续测量，婴儿和学步儿童的头围，以及对这些测量结果与选定的生长图表中描绘的大量儿童样本人口的生长情况的解释[1]．这些测量有助于确认儿童的健康成长和发育，或在儿童的营养状况或健康受到严重损害之前确定潜在的营养或健康问题。

我们的研究结果揭示了城乡之间营养状况的差异。超重或肥胖的患病率在大城市最高（15.71%）。相比之下，贫困农村地区的受试者（15.43%）研究结果与文献一致，因为研究表明超重或肥胖在城市地区比农村地区更为普遍[32- - - - - -35这是全球罕见的、中国独有的趋势。令人惊讶的是，中小城市的受试者体重过轻率最高，超重或肥胖率第二高。这一发现提示河南省儿童青少年可能存在体重不足与超重的双重负担，特别是中小城市儿童青少年。这与现有证据相一致，即低收入和中等收入国家从出生到18岁的儿童存在营养不足和营养过剩的双重负担。经济发展(城市化程度)[36])而中小城市生活方式的转变可能在双重负担现象中起到了一定作用。尽管我们的研究没有衡量城市化水平，但来自大中小城市的儿童和青少年（例如，更城市化的儿童和青少年）有可能与来自农村地区的同行相比（例如，城市化程度较低），可能受益于经济状况的改善、医疗保健、卫生和营养的改善.然而，城市化带来的快速环境、经济和社会变化，如环境危害、压力源、不健康的饮食和生活方式，可能使儿童处于可能导致超重的危险境地[9，37]．值得注意的是，不仅是农村地区，中小城市也不例外[38]，中国正经历大规模的人口外流到大城市寻找就业机会，这导致大量儿童与父母分开生活在中小城市或农村地区[2，38，39]．这些孩子被称为留守儿童，通常由祖父母照顾。在中国大城市，祖父母的营养知识和健康饮食观念通常不如父母照顾者[2，39，40]．因此，这些儿童可能面临更高的风险，要么是(由祖父母)吃得过多，要么是营养不良(即营养不足)。未来的研究需要在特定的社会文化背景下考察城乡差异和人口外迁的影响，以揭示河南儿童青少年的营养悖论。营养不良的双重负担是对世界的一项独特挑战。我们的研究结果支持了这样一种观点，即不仅要解决城市地区日益增长的肥胖问题，还要解决中国农村地区持续存在的营养不良问题。

我们的研究结果还表明，男孩比女孩更容易超重或肥胖。33- - - - - -35，41，42]．对体重管理行为、体重感知、身体形象和食物养育行为等因素的良好理解，将有助于指导干预工作[42，43].儿童早期的投资可以有效地减少中国营养健康方面的性别不平等。

这项研究有几个局限性。首先，主要的限制是缺乏青春期的测量。由于文化的限制，我们无法收集儿童和青少年性发育的数据，包括阴毛和腋毛的出现，性器官的生长和发育，以及女孩的月经开始。第二，由于研究的横断面性质，我们不能推断因果关系。第三，营养不良的双重负担，其特点是在个人内部同时存在营养不足和超重和肥胖，或饮食相关的非传染性疾病。本文不包括与饮食相关的非传染性疾病(如2型糖尿病、心脏病、中风、癌症)的指标。最后，本研究没有测量四个居住地区的城市化水平。未来的研究需要包括综合经济发展和城乡人口迁移指标，以得出关于中国普通农村营养不良现象的双重负担的可靠结论。尽管存在局限性，但本研究的主要优势在于使用了具有代表性的河南儿童和青少年样本，允许按年龄、性别和地理区域进行分层。其次，综合人体测量提供了河南省6-18岁儿童和青少年的人体测量和营养概况，河南省是中国第三大人口省份。 Few studies have reported the presence of the double burden of malnutrition within a similar population. Our study will make a unique contribution by documenting this phenomenon in Henan Province.

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从相应作者处获得。

伦理批准

本研究按照《赫尔辛基宣言》的指导原则进行，所有涉及人体受试者的程序均经河南省疾病预防控制中心伦理委员会批准。

同意

所有受试者均获得书面知情同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

SSZ和AY撰写了文章并进行了初步数据分析。MQW和AY进行了额外的数据分析。通过设计研究并监督和管理现场执行工作。PF进行了数据收集和文献检索。SL、PY、LY、XZ和FC进行了研究。SFZ设计了研究并负责fi对手稿的最终批准。

致谢

作者要感谢参与本研究的家长和儿童、研究协调员、研究助理和管理人员，感谢所有合作的疾病预防控制中心的支持，包括郑州、洛阳、濮阳、商丘、开封、平定韩、南阳、周口。

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