调强放疗与三维适形放疗在食管癌治疗中的疗效比较:一项回顾性单机构研究

摘要

尽管世界范围内大量有影响力的局部晚期食管癌(EC)研究采用了三维适形放疗(3D-CRT)治疗方式，一种先进的、高度适形的技术，即调强放疗(IMRT)，越来越受到放疗研究领域的关注。这是因为调强放疗具有明显的优势，包括减少到达关键心肺器官的辐射剂量。这两种治疗方式对局部控制率和患者生存率的影响需要进行研究。此外，相关的临床因素也需要探索。在2010年1月1日至2013年12月31日期间接受放疗的431例局部晚期EC患者的数据被纳入本研究。293例患者接受了3D-CRT, 138例患者接受了调强放疗。我们构建了倾向评分匹配，使两组具有可比性(3D-CRT组136例，IMRT组138例。Kaplan-Meier分析总生存终点(OS)。采用Cox比例风险模型，通过单因素和多因素分析相关因素与预后的关系。 The mean follow-up period was 36.2 months, and the median follow-up period was 23 months. For the IMRT group, the median OS was 31 months, and the 1-, 3-, and 5-year OS rates were 70.3%, 50.0%, and 42.8%, respectively, while for the 3D-CRT group, the median OS was 22 months, and the 1-, 3-, and 5-year OS rates were 63.2%, 41.0%, and 35.4%, respectively ( ）.单因素分析显示，戒酒、化疗、同时化疗是EC预后的重要危险因素( )，以及使用的放射治疗技术( ）.多因素分析显示化疗和戒酒是OS的独立预测因素。与3D-CRT组相比，IMRT组的OS明显更好。尽管这些结果需要进一步验证，但IMRT应优先考虑作为EC的治疗选择，与化疗和说服患者戒酒相结合。

1.介绍

据报道，2018年，全球共诊断出572034例新的食管癌（EC），EC是第八大最常见的恶性肿瘤，也是第六大最可能的癌症相关死亡原因[1]．然而，在早期阶段，EC很难被识别。此外，患者通常表现为局部晚期或在诊断时患有转移性疾病。因此，尽管手术被公认为最有效的治疗方法，化疗(CT)和放疗(RT)已逐渐成为EC治疗的常见和可靠的方式[2]．

过去，二维(2D)治疗计划被公认为护理标准。随后，基于ct的三维(3D)治疗计划增强了靶区划分，避免了正常结构，因为它提供了更好的解剖可视化。然而，由于用于治疗的3至5束中的每一束没有剂量变化，正常组织仍然收到相当大的剂量。随着当代技术的发展，强度调制放射疗法(IMRT)使用线性加速器来操纵辐射的光子束，使其符合肿瘤的形状，以便安全、无痛地向肿瘤传递准确的辐射剂量，同时减少给相邻正常组织的剂量。IMRT在剂量计量上的独特优势已被几项研究证实[3.- - - - - -6]．IMRT的实施成本更高，从治疗计划到物理质量保证程序，在后勤方面也更具挑战性。因此，由于支持IMRT优势的科学数据有限，3D适形放疗(3D- crt)技术已被广泛认可为目前的治疗标准。

在进行放化疗(CRT)的两项随机试验中，有手术和没有手术的患者的生存率没有差异[7，8]．CRT是EC治疗的可行选择[9]．然而，几乎所有这两种CRT的开创性临床试验都是基于3D-CRT [10，11]．因此，IMRT的先进和高度适形技术只在非常有限的临床能力中进行了研究[6，12- - - - - -16]在目前的情况下，调强放射治疗于2010年首次用于食管癌的治疗。从那时起到2016年，400多名患者接受了调强放射治疗加同步化疗，无论是否进行手术。

我们研究的目的是评估食管癌患者在单一机构治疗的结果，以比较IMRT和3D-CRT。

2.材料和方法

２.１.研究背景

这是一项对中国医科大学第一附属医院收治的EC病例进行的基于医院的回顾性队列研究。该医院是位于中国东北地区的一家参考医院，每年门诊就诊约330万人次，每年住院约15000人次放射肿瘤学系每年接纳约6500名癌症患者，其中约150名患者为食管癌患者。

2.2.数据收集

本研究纳入了所有在2010年1月1日至2013年12月31日期间因诊断为非转移性食管癌而接受放疗的患者的数据。收集患者的相应特点及放射治疗信息。放疗后每6个月随访一次。随访信息通过电话、门诊访问和普查记录的状态检查收集。随访结束日期为2017年9月7日。主要终点是总生存期(OS)，定义为从食管癌诊断到死亡的时间。如果患者在研究结束时还活着，则采用研究结束日期进行计算。活着或死于其他疾病的患者被记录为审查数据。

关于生活方式信息，吸烟者或饮酒者被定义为至少使用该特定产品6个月并在此期间达到基本水平的人(每3天至少吸烟1支/每周至少饮酒一次)。戒烟/戒酒者被定义为那些在指标日期之前已经戒烟或戒酒的人。吸烟/饮酒持续时间定义为从开始吸烟/饮酒的年龄到永久戒烟或指标日期之间的时间，扣除任何暂时戒烟的集体周期。吸烟强度定义为每天平均吸烟数量。酒精消耗量被定义为每天酒精消耗量的平均值。摄入风险标准以世卫组织分组为基础，如下[17:低风险(男性:1 - 40克;女性:1至20克)，中度风险(男性:41至60克;女性:21至40克)，高危(男性:61至100克;女性:(41 ~ 60 g)，非常高风险(男性:≧101 g;女:≧61 g)。

2．3.统计分析

采用卡方检验分析患者特征。使用倾向评分匹配来得到两个可比较的组。采用Kaplan-Meier方法进行生存分析。采用Cox比例风险模型分析与结果相关的因素，采用单变量和多变量方法。一个值<0.05认为有统计学意义。采用SPSS (IBM, Shanghai, version 21.0)进行分析。

3.结果

３．１．病人的特点

2010年至2013年，共有543例食管癌患者在该院接受治疗。患者排除标准包括(1)未接受放射治疗或信息重复的患者(n = （2）没有原发性食管癌的患者(n= 8);(3)患者生存信息错误(n= 5);(4)接受两种类型放疗的患者(n= 3)。最后，对431例接受放疗患者的资料进行回顾性分析。其中138例接受调强放疗，293例接受3D-CRT。表中描述了纳入的患者的共同特征1．

调强放疗组患者戒烟的可能性较小(调强放疗，10.7%;比较,21.9%; )，接受化疗的可能性更大(IMRT, 57.2%;比较,37.5%; )，更有可能接受既往治疗(IMRT, 45.7%;比较,31.4%; ）.

为了减少两组之间的不平衡，我们在患者的性别、年龄、吸烟、饮酒、体重减轻、病理类型、戒烟、化疗和既往治疗等因素中构建了倾向评分匹配。倾向评分匹配结果如表所示2，效果如图所示1. 倾向评分匹配后，我们得到了两个可比较的组（3D-CRT组136名患者和IMRT组138名患者）。

３.２．治疗的结果

IMRT组中位OS为31个月，1年、3年和5年OS率分别为70.3%、50.0%和42.8%，而3D-CRT组中位OS为22个月，1年、3年和5年OS率分别为63.2%、41.0%和35.4% ( ）(图2）.

３．３．总生存率的预后因素

评估患者的特征以识别其OS的预测价值(表)3.）.单因素分析发现，戒酒、化疗、同时化疗是EC预后的重要危险因素( )，以及使用的放射治疗技术( ）.

利用这四个因素进行多因素分析，结果显示化疗和戒酒是影响EC OS的独立因素(表)4）.95%可信区间(CI)的危险比(HR)为0.477 (0.247-0.921)( ）和0.395（0.221-0.741）( )，分别。在“有化疗”组中，中位OS为55个月，1年、3年和5年OS率分别为75.2%、54.9%和46.5%。而在“无化疗”组中，中位OS为17个月，1年、3年和5年OS率分别为58.9%、36.7%和31.7%( ）(图3.）.在“戒酒”组，中位OS为63个月，1年、3年和5年OS率分别为74.1%、63.0%和63.0%。然而，在“未戒酒”组中，中位OS为17个月，1年、3年和5年OS率分别为60.3%、40.3%和32.3% ( ）(图4）.

4.讨论

在过去的三十年中，外科手术和放疗以及化疗的关键发展创造了多模型策略，可作为EC的治疗方案。对于不可行或不能切除的患者，明确的CRT是一种可选的治疗方法。

我们的研究特别关注了放疗方式在总体生存角度的变化。调强放疗使靶区一致性增强，减少对邻近器官的辐射剂量。然而，它对食管癌患者的临床益处尚不清楚。总的经济成本也在争论之中。然而，如果这种方式可以减少围手术期并发症的数量，对其经济负担的担忧可能会被抵消。

有几项试验评估了调强放射治疗食管癌的应用。Ge等评估了调强放射治疗局部晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）的有效性和安全性。该研究报告调强放射治疗是治疗ESCC的一种实用可行的技术[18]．Zhang等发现术后调强放疗可减少局部复发，提高淋巴结阳性或III期胸段食管鳞癌(TESCC)患者的生存率[19]．

在我们的研究队列中，我们比较了接受3D-CRT治疗的患者和IMRT治疗的患者的总生存期，使用的数据来自一大批长期随访的EC患者。我们发现，与3D-CRT组相比，IMRT组患者的OS显著增强。这些结果与之前发表的研究结果一致。一项比较调强放疗和3D-CRT治疗EC的meta分析发现，在EC的总生存期方面，调强放疗优于3D-CRT，而在辐射危害方面没有发现差异[14]．一项对1998-2008年676名非随机患者进行的研究评估了Ib-IVa EC期患者的放化疗效果，表明IMRT与3D-CRT相比，在OS、局部区域控制和非癌症相关死亡方面有显著改善[20]．有报道称IMRT与同步综合增强(SIB)治疗上EC优于CRT [5]．Lin等在60例局部晚期EC患者中评估了调强放疗或3D-CRT的治疗效果和毒性，发现调强放疗似乎比3D-CRT更有效[21]另一方面，有几项研究也得出了模棱两可或相互矛盾的结果。据报道，IMRT患者的总体生存率、无失败生存率以及区域无失败生存率没有显著差异(n= 64)和2D-RT患者(n= 37)，于2001 - 2012年治疗宫颈食管鳞癌[15]．在一项基于四项前瞻性临床试验的回顾性分析中，没有发现使用3D-CRT/IMRT与2D-RT治疗的ESCC患者相比具有实质性的生存优势[22]．不明确或矛盾的结果可能是由于缺乏有关IMRT在剂量递增放疗环境中的潜在价值的数据。作者指出，如果调强放疗在EC中的应用逐渐增加，这将成为未来的一个重要问题和挑战[23]．

根据本研究的单变量分析结果，“无化疗”患者被发现是EC的一个具有统计学意义的危险因素，表明调强放疗和化疗可共同延长总生存期。2004年至2008年对170例局部晚期EC患者进行的研究报告了类似的结果，表明调强放疗和化疗可降低局部复发率，延长总生存期，并可改善患者的预后无出血生存，但产生更多副作用[24]．

在本研究中有几个局限性需要承认。观测性质和相对较小的样本量是不可避免的。新的支持性技术，如PET分期和4维CT计划的影响也不容忽视。此外，对EC患者进行放射治疗的机构偏见也需要考虑。

综上所示，我们发现与3d - crt治疗的食管癌患者相比，imrt治疗的总体生存期明显提高，但我们也应特别注意化疗的效果，以及生活方式的改变，如戒酒。理想情况下，这些结果应使用更大的随机试验进行分析，比较这两种模式。我们的研究结果为调强放疗在改善预后方面的潜力提供了证据，与传统治疗方法相比，调强放疗可以积极考虑在食管癌治疗中使用，与化疗和说服患者戒酒相结合。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

伦理批准

本研究经中国医科大学第一附属医院研究伦理委员会批准。[2012] 58)。所有调查都是按照《赫尔辛基宣言》的原则进行的。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

XHB和ZH设计并策划了本次研究。ZQC和JD进行数据收集。GL进行了统计分析。XHB、ZH、GL负责数据的临床解释。XHB和ZH起草了手稿，所有作者进行了彻底的修改。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

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