转行回肠造口时间长短是直肠癌手术治疗后回肠造口相关并发症的主要决定因素

摘要

背景。本研究旨在探讨直肠癌患者回肠造口并发症发生的相关因素，包括接受新辅助治疗的患者。方法。这项回顾性试验包括133名连续接受直肠癌手术并行暂时回肠分流造口的患者。分析了患者的人口学特征以及闭锁前后的结果和并发症。结果。Logistic回归分析显示，回肠造口术的持续时间更长成为回肠造口术中发生并发症的显著独立预测因素。3-6个月的各比值比和> 6个月与<3个月回肠造口术的持续时间分别为：OR，4.5（95％CI，1.2-16.7）， ;和OR，15.2（95％CI，3.1-75.2）， 。另外一个逐步模型也确定了高血压是一个重要的预测因子。在logistic逐步回归模型中，辅助放化疗是“回肠造口闭合术后任何与回肠造口相关并发症”的重要独立预测因子:OR, 4.5 (2.0-10.2)， 。结论。回肠造口术的持续时间似乎是回肠造口并发症的主要决定因素。谁曾接受新辅助或辅助治疗的患者有更长的时间回肠造口术，这可能归因于外科医生或并发症自己的担忧。

1.简介

全球范围内，大肠癌是妇女和第二个男人中的第三常见的癌症，与发病率越来越高[1]。因此，2018年全球新增结直肠癌确诊病例超过180万，同年记录的死亡病例为88.1万[1]。近30%的患者起源于直肠。基于术前明确肿瘤分期的多学科管理、改进的手术技术、新辅助放化疗和辅助治疗的现有策略，提高了直肠肿瘤患者的无病生存率和总体生存率[2]。在外科实践，全系膜切除（TME）是用于治疗晚期肿瘤直肠[标准外科手术2]。TME的最显著并发症是结肠吻合的泄漏，这已经报道了3％至发生的情况下，[19％3]。

虽然回肠吻合术可以减轻吻合口漏的严重后果，但与造口相关的各种疾病也会发生[3，4]。气孔相关的发病率在17%至45%之间不等[3-五]。除了围手术期并发症（梗阻，造口部位感染，造口旁疝，电解紊乱等），它也可能导致通过扭曲自我形象的心理困扰。此外，这些患者都被报道有生命的质量受损[4]。因此，尽管术后尽早关闭回肠造口是外科医生和患者的优先考虑[4，五，延迟也并不少见，主要是由于吻合部位并发症或肿瘤辅助治疗等危险因素[6]。此外，盆腔照射(新辅助放疗)会带来进一步的风险，回肠末端可能受到照射;因此，新辅助治疗可能增加回肠造口处并发症的风险[6，7]。

目前，对于直肠癌手术患者，尤其是接受新辅助放化疗的患者，回肠造口关闭的最佳时机尚未形成共识。外科医生对造口逆转手术的做法表现出显著的可变性[3，8]。在本研究中，我们的目的是评估影响直肠癌回肠造口相关并发症的因素，包括那些曾经接受过新辅助治疗的患者。

2.方法

2.1。耐心

与临时回肠造口手术切除（有或没有新辅助治疗）为直肠癌2013年2月和2018年10月之间的患者被纳入本回顾性研究。我们排除了谁曾并存炎性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）的患者。人口统计学和临床​​参数是从病人文件中提取。影响因素回肠造口术相关的和结肠吻合相关的并发症，以及总生存期进行了检查。

2.2。结果测量

成果的措施，有可能回肠造口有关的并发症，无论是在其存在或关闭后。Development of following ileostomy site-related complications, metabolic complications, and distal anastomosis-related complications when the ileostomy was in place were examined: stomal stenosis/obstruction, retraction (displacement below 1 cm skin level), skin irritation, ischemia, parastomal infection (observed erythema, swelling, pus discharge), parastomal hernia/prolapses, acute renal failure, electrolyte imbalance (hyponatremia or hypokalemia), stenosis of colorectal anastomosis, leakage of colorectal anastomosis, and intraabdominal abscess related to colorectal anastomosis (pelvic abscess). In addition, four combined outcome variables were examined: “any ileostomy site-related complication,” “any distal anastomosis-related complication,” “any metabolic complication,” and “any complication during ileostomy”. The examined postileostomy closure complications were as follows: postclosure obstruction of ileum, leakage, stoma site infection, reoperation, intraabdominal abscess (ileostomy related), diarrhea, and a combined complication variable “any complication after ileostomy closure.” Survival data were extracted from patient files or obtained by phone contact. All complications were also classified using Clavien–Dindo grading system from grade I to grade V [9]。

2.3。统计分析

数据分析使用IBM SPSS Statistics version 21.0软件(SPSS Inc.，芝加哥，IL)。适当时，描述性数据以数量(百分比)、均值±标准差和中位数(范围)表示。根据数据的正态性和组数，连续变量的比较使用学生的Ť-检验，单因素方差分析，Mann-Whitneyü或Kruskal-Wallis检验。分类变量比较采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。逻辑回归模型被用来确定并发症成果显著独立预测因素。总生存期定义为手术治疗和死亡之间的时间间隔。生存率比较采用Kaplan-Meier分析估计，并使用数秩检验进行组间比较。一种值< 0.05为差异有统计学意义。

3.结果

3.1。患者特征

表格1显示所有患者的人口学和临床特征。绝大多数患者为腺癌，近半数患者处于i期。超过半数患者接受了新辅助治疗(52.6%)，近半数患者接受了辅助治疗(46.6%)。平均回肠吻合术时间6.4个月;<3个月41例(30.8%)，< 6 - 9个月20例(15.0%)，>6个月72例(54.2%)。

3.2。回肠造口术中并发症的预测

在的潜在因素单变量分析，高血压的存在，阶段II-III期疾病，新辅助治疗（化疗或放化疗），辅助治疗（化疗或放化疗），和回肠造口术的持续时间较长（> 3个月），用更频繁的相关联合并结局“回肠造口术过程中的任何回肠造口术相关的并发症。”多因素分析与鉴定回肠造口的唯一更长的持续时间为回肠造口术中发生并发症的显著独立预测常规逻辑回归。当与<病程3个月，3-6个月和> 6个月的持续时间回肠造口术具有以下优势比：OR，4.5（95％CI，1.2-16.7）， ;和OR，15.2（95％CI，3.1-75.2）， 。然而，应用逐步回归模型时，高血压也成为“回肠造口术中发生并发症”的显著独立预测因子：OR，2.6（1.2-6.0） 。

3.3。回肠造口术后并发症的预测因素

在的潜在因素单变量分析中，级II-IV期疾病，新辅助治疗，辅助放化疗，和回肠造口术（> 6个月）用的更频繁的组合结果相关的较长的持续时间“回肠造口关闭后任何回肠造口相关的并发症”。的因素没有出现如在常规回归“回肠造口关闭后的任何回肠造口术相关的并发症”的显著独立预测因素。然而，当施加逐步回归模型，辅助放化疗成为“回肠造口关闭后的任何回肠造口术相关的并发症”的显著独立预测因子：OR，4.5（2.0-10.2）， 。

3.4。回肠造口持续时间及并发症

表格2示出了每个单独的并发症通过回肠造口术的持续时间的比较或合并的并发症变量。一些复杂变量的频率例谁回肠造口超过3个月，持续时间回肠造口超过6个月的时间似乎不会造成即使是高风险的几个这些变量中更高。此外，在回肠造口关闭的时间住院时间是显著更长患者认为有> 6个​​月的回肠造口相比时患者认为有<3个月回肠造口（8.1对比5.1天， ）。表格3根据Clavien-Dindo分级系统对并发症进行分级。随着回肠造口前后时间间隔的增加，各级别的并发症数量显著增加(对于所有）（表3）。

尽管频率相对较低，个别并发症多因素分析来完成。除了与回肠造口术的持续时间显著协会，只有高血压存在出现几个结果的显著预测：任何代谢并发症（OR，9.3（1.2-7.8） ）和回肠造口闭合（OR，6.4后梗阻（1.6-26.3）， ）。

3.5。与新辅助治疗和辅助治疗的关系

虽然单因素分析确定与这些因素协会和增加了一定的复杂性结局的危险，这样的协会没有坚持下去的多变量分析。在另一方面，回肠造口术的持续时间明显延长了谁接受了新辅助和辅助治疗的患者。对于新辅助治疗，这是270.5与110.7天（ ）相比于当患者没有接受新辅助化疗。对于辅助治疗，这是267.8与111.2天（ ）相比于未接受辅助治疗的患者时。

3.6。回肠造口持续时间与生存的关系

有125例患者的生存数据，平均随访时间为25.3±12.4个月。三组回肠造口时间的平均总生存率相似:<3个月、3 ~ 6个月、>6个月回肠造口时间的平均总生存率分别为52.7±4.3、51.0±4.9、45.1±2.9个月。

4。讨论

在低位直肠癌手术患者中，尽管回肠造口分流本身可能导致严重的疾病，但它可以减少结直肠吻合并发症的发生频率和严重程度。直肠手术前后同步放化疗也可能增加回肠造口相关并发症的风险。在本研究中，我们观察到延迟回肠造口逆转(尤其是超过6个月)对回肠造口相关发病率的显著影响。据我们所知，本研究是少数已发表的研究之一，研究了新辅助治疗和辅助治疗对直肠癌回肠造口术后并发症的影响。

无论是辅助放化疗还是新辅助治疗似乎都对结肠和小肠吻合口的完整性产生不良影响，这两种治疗方式都可能通过增加结直肠和回肠造口并发症的发生率而延迟回肠造口的关闭[2，五，8，10]。然而，等因素不同的中心使用不同的放射治疗方案的普遍排除有关的这种不利影响的程度旗帜鲜明的共识。一世ñour study, a radiation dose of 40 to 50 Gy was administered to patients, and ileostomy duration was longer for patients who received neoadjuvant and adjuvant treatments. These observations are consistent with the results of some previous pilot studies [2，10-13]和可能反映外科医生不愿采取与吻合口漏[相关的风险14]。此外，一个其他潜在的解释可能是回肠造口术后相关并发症的患者谁也接受辐射和化疗的高发病率。这些并发症可能会阻止某些患者及时关闭[15]。其中结肠吻合口漏是最主要的并发症，Phatak等的研究报道有13.9%的病例发生结肠吻合口漏[14]。比化放疗等几个因素可能影响在结肠吻合包括吻合，技能的方法和外科医生的专业知识，并吻合的程度的泄漏风险。在目前的研究中，直肠手术是通过使用同样的程序相同的手术小组完成。一世ñour series, early and delayed reversal groups exhibited some differences in terms of the rate of anastomotic leakage (2.4% for < 3 months, 10% for closure between 3 and 6 months, and 12.5% for > 6 months), although the observed differences were insignificant. It appears that the leakage of the colonic anastomosis may be the single most important reason for surgeons to avoid early closure of a stoma.

在这些患者中要考虑的另一点是回肠造口术和回肠造口上的相关并发症效果的持续时间。在这方面，一些研究主要集中在早期和延迟回肠造口术逆转的时间，并研究关闭的时机对发病率和死亡率的影响[1，4，10，11，15-17]。卢比奥-Perez等。[4和Danielsen等人[16报告说，延迟关闭导致回肠吻合术部位相关并发症的高发生率。同样，一项随机临床研究[15]和一个大型综合荟萃分析[11显示早期封闭组的医疗和手术并发症(特别是小肠梗阻)发生率较低。在我们的发现中，在回肠造口手术时间超过3个月和回肠造口手术时间超过6个月的患者中，一些并发症的发生率更高。延迟闭合的回肠造口部位并发症发生率为61.1%，而早期(<3个月)和中间闭合(3 ~ 6个月)组的发生率分别为17.1%和35%。这些观察结果与之前的一些研究一致[五，10，15-17]无不流露出并发症的更高速率随着时间造口和预防并发症的所有主张早期气孔关闭。这是特别相关的，因为并发症如造口周围皮肤炎，电解质异常，肠梗阻，急性肾功能衰竭，脱水和造口旁疝可延迟佐剂化疗的开始。在另一方面，延迟造口闭合本身可以用对生活质量显著的负面影响相关联，通过其对性，体图像，应力水平的影响，以及造口袋的存在[17，18]。

当然，回肠造口术闭合的定时应根据每个患者的临床状况确定。举例来说，一个良好的代谢状态和平静的术后时期代表了回肠造口闭合的重要指示。造口的早闭可能是谁拥有吻合口瘘或刚度没有临床或放射性标志进行仔细评估后患者的一种可行的选择，这将有助于减轻社会，物理和气孔的心理负担[五，18]。但是，也应该注意到，一些研究者发现临时回​​肠造口的早期关闭对生活指数健康质量[无影响19]。

因为它是由先前的研究证实[8]，二者术前和术后放射治疗可能是有风险的对造口闭合。在我们看来，这将是安全的此类患者保持了一段时间的气孔不再采取必要的措施后。

我们的研究有一定的局限性应该提及。首先，这是在一个单一的中心相对少数病例的回顾性分析。由于研究的回顾性设计，我们无法分析，因为数据不完整的吸烟和酗酒等。此外，患者在大约回肠造口闭合的时间决定总体健康状况的影响没有进行分析。欲望的患者回肠造口早闭，造成了关闭延迟辅助治疗的必要性，外科医生为回肠造口的封闭不同的方法可能是在封闭的时机的其他变量。因此，无论是患者 - 医生和外科医生相关的因素可能会导致该研究选择偏差。有些分析可能还没有足够的统计力量，以显示比较有统计学意义。此外，由于我们的一些案件是外国人（主要来自叙利亚），或在土耳其远的地方居住，回肠造口术相关的并发症不能在这些受试者随访。

总之，回肠造口术的持续时间似乎是回肠造口并发症的主要决定因素。特别值得注意的是回肠造口患者的病程长谁接受新辅助或辅助治疗，这可能归因于有关在这些患者或并发症自身并发症的可能性更高外科医生的关注。因此，它似乎也合情合理，以尽早如果病人的条件允许关闭回肠造口术。与更大和更均匀的患者样品进一步的前瞻性研究将揭示更多的光在这个问题上，特别是对于在相关的回肠造口术或远端吻合并发症方面亚组之间的差异的鉴定。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的回顾性数据请直接从相应的作者。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考

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