列线图同步切除了肝癌和下腔静脉癌栓后预测长期生存的多中心回顾性研究

抽象

背景。虽然手术与下腔静脉癌栓（IVCTT）合并可以改善某些患者的生存期肝细胞癌（HCC），预后指标，因为它的稀有性仍然是难以捉摸的。我们构建的预后列线图能预测疗效意图手术的肝癌患者IVCTT的个性化生存获益。方法。根据下腔静脉的胸腹解剖，IVCTT可分为下膈型(ID)、上膈型(SD)和心内膈型(IC)。回顾性分析了2008年至2015年在中国4个中心接受肝移植治疗的64例肝癌患者的资料。进行单变量和多变量Cox回归分析，以选择变量构建预后nomogram。用一致性指数(c指数)和校准曲线检验预测的准确性和判别能力。结果。在64例IVCTT分型中，ID型37例(57.8%)，SD型15例(23.4%)，IC型12例(18.8%)。ID、SD和IC组患者的1、2、3和5年疾病特异性生存率(DSS)分别为94.4%、55.6%、71.4%和30.0%;27.8%、21.4%、7.1%和0%;分别是8.3%，0%，0%和0%。nomogram纳入的独立因素为ECOG绩效状况、AFP水平≥400μg/L, tumor size ≥ 10 cm, portal vein tumor thrombosis, and IVCTT classification. The C-index of the nomogram was 0.812 (95% CI 0.761–0.873). The calibration plot for DSS probability showed excellent agreement between the prediction by nomogram and actual observation.结论。根据我们新的IVCTT分类，我们应该仔细评估和建议治疗意图手术。我们开发了一种基于网络的直观nomogram模型，用于预测肝细胞癌患者行IVCTT手术的肿瘤预后。

1.介绍

在大多数情况下，下腔静脉瘤栓（IVCTT）直接从肝静脉（HVS）肿瘤血栓起源和在类似于用于在肝细胞癌（HCC）肝静脉瘤的静脉（HVTT）成立的方式延伸[1-五]。它被归类为极端晚期疾病;预后不佳，据报道，不治疗的中位生存时间(MST)为2 ~ 4个月[2，五-11]。HCC患者IVCTT都面临着一系列不利的并发症，包括猝死因心脏衰竭或引起的血栓脱落肺栓塞[12，13，以及由于癌细胞直接扩散到体循环而引起的肝外转移[14]。根据目前肝癌的指导方针，姑息性或全身治疗是肝癌患者提出治疗策略与IVCTT [15-18]。

因为IVCTT的高级阶段的手术​​很少建议。疗效意图手术技术要求高，进行手术风险高。近日，几大系列HCC患者的IVCTT用时，他们收到了积极的手术治疗有前途的预后结果，与MST从18.1至30.8个月【记录3-五，9，19-21]。在某些情况下，患者甚至可以通过治疗性手术获得长期生存益处，如肝功能良好，原发性肿瘤和血管血栓可切除，不存在肝外转移[4，20]。因此，手术切除肝细胞癌IVCTT是治疗的选择。然而，肝内肿瘤的位置，更重要的是肝内肿瘤的范围和长度，不同的肝内肿瘤的肝内肿瘤意向手术的侵袭性会有很大的不同。除病例报告中记载的几种手术方法外[22-24]，对于IVCTT分类的最有用的参考资料是由李等人提出的系统。[4]和坂本和长野[21]。这个分类系统，使手术的决策简单，但它不能涵盖癌栓在IVC整体分布。

在这里，我们提出了一个IVCTT新分类系统，基于癌栓的来源和下腔静脉的肾静脉和右心房入口之间的胸腹解剖学上。我们随后审查64名HCC患者IVCTT谁在4家三级医院行手术切除，注意到IVCTT分类，手术观点，与预后结果的。这项研究的目的是开发一个可视化的基于Web的列线图模型来预测疗效意图手术的肝癌患者IVCTT的肿瘤预后。

2.方法

2.1。病人

我们进行的64例患者，谁在福建省立医院接受原发性肝肿瘤和IVCTT的同步切除的回顾性研究（ñ= 11)，华西医院(ñ = 27), Sun Yet-sen Memorial Hospital (ñ = 21), and First Affiliated Hospital of Xiamen University (ñ= 5)在2008年1月至2015年12月之间。HCC的诊断依据美国肝病研究协会推荐的实践指南[11]。IVCTT的诊断成立根据放射学或术中发现，通过病理检查进一步证实（图S1)。由于缺乏对HCC与IVCTT的标准治疗方法，被彻底被告知手术和非手术治疗的具体利弊后下的病人及其家属正式协议进行任何治疗采用。在这项研究中，选择手术根据治疗意向每一个病人，有额外的道德审批没有要求，匿名受到来自包括医院的许可数据进行了评估。

2.2。定义和分类

解剖学上，腹胸下腔静脉根据解剖标志可分为肾静脉、副下腔静脉或短下腔静脉、主下腔静脉、膈肌和右心房入口。因此，根据IVCTT的位置和范围，可以自然划分为3种类型。我们的分类制度详情包括(1)劣质横膈膜式(类型ID)，其中IVCTT的范围在隔膜下方，(2)优越横膈膜类型（类型SD），其中，所述程度是所述隔膜的水平之上，但仍然外RA的，和（3）心内型(类型IC)，其中IVCTT的主体扩展到RA(图)1)。

2.3。手术过程

经右侧肋下切口，中线延伸，剑突延伸(如有必要)，同步切除原发肿瘤及IVCTT [4，五]。通过分离双侧韧带附着体，肝脏可以完全移动，便于探查和随后的全肝血管排除手术(THVE)。常规行术中超声及经食管超声检查(多数情况下)，检查肝内转移灶、肿瘤血栓在肝相关大血管中的位置及范围，以及肝实质横切面的划分。经探查操作后，用脐带将肝十二指肠韧带及肝下、肝上静脉圈绕，准备行肝动脉复苏术。肝上下腔静脉的包覆部位应考虑IVCTT的颅骨范围，防止血栓下降或破裂进入血液循环。选择阻断受影响侧肝血流或阻断肝全流入(普林格氏法)行肝切除术，只留下充满肿瘤血栓的肝静脉连接肝肿块和两侧静脉。需要在解剖平面与下腔静脉之间精确划分肝实质，为下腔静脉和肝静脉的纵向开放提供足够的空间。然后在控制良好的THVE下进行IVCTT的血栓切除。

2.4。技术特点

正确定位肝血管和下腔静脉的胶布对随后的THVE是至关重要的一步全体血栓切除术。在大多数情况下，在肝十二指肠韧带和肝下静脉曲张的每个部位采用类似的方法进行环绕和包扎[五，22]。然而，颅IVC的录音现场是可变的，这取决于IVCTT的颅位置（图1，右图）。对于类型ID，颅IVC的遮挡位于肝上IVC，刚下隔膜，由于血栓的颅程度被限制为（下横膈膜IVC的截面图图1（a）)。对于类型SD，颅IVC的遮挡应在心包被向上移动到胸内IVC部，通过合并胸腹切口和隔膜与各种解剖接近，如先前记载（图图1（b））24]。这些入路使病人免于胸骨正中切开术的巨大损伤，但它们提供了令人满意的胸廓内腔暴露。对于IC型，血栓的颅骨范围延伸到RA。因此，在建立体外循环下需要进行心房切开术(图)图1（c）)。

2.5。统计分析

关注的主要结果是与几个潜在危险因素相关的疾病特异性生存率(DSS)。患者的基线特征被记录为有范围的中位数。连续变量比较采用Wilcoxon秩和检验，分类变量比较采用皮尔逊卡方检验。生存曲线采用Kaplan-Meier方法描述，生存比较采用log-rank检验。采用Cox回归模型进行单变量分析，选择有统计学意义的变量进行多变量Cox回归建模。

视觉基于Web的列线图是根据在多变量分析中显著变量创建。最终模型，基于所述赤池信息量准则（AIC）向后降压选择处理选择[25]。列线图的性能通过勒尔的C-指数模型预测准确性测量，并且产生校准图，显示与实际观察的事件模型预测的一致性，使用自举方法用1000倍重采样[26]。使用R版本3.5.1对survival、survminer、rms和DynNom (http://www.r-project.org/)。表示有统计学意义 。

3.结果

3.1。患者的临床病理特征

手术患者的中位年龄为53岁(范围:31-78)。根据上述IVCTT分类，ID组37例(57.8%)，SD组15例(23.4%)，IC组12例(18.8%)。大多数患者有良好的ECOG PS(0分，65.6%)和Child-Pugh分级(A级，87.5%)。半数以上(54.7%)患者合并门静脉血栓形成(PVTT)。40例患者(62.5%)行肝主要切除术，27例患者(42.2%)行R0切除术;所有病例均来自ID和SD的IVCTT患者，IC患者均未行R0切除术。

为3种类型的患者基线特征和临床变量列于表1。有在ID与SD ID和SD病人之间的大多数临床病理变量，与ECOG性能得分外（无显著差异， ),或SD与IC患者，从病理HCC肿瘤分化分数的例外（ID与SD之间， ;SD和集成电路, )。

3.2。手术治疗后的围手术期和长期肿瘤预后

围手术期和长期肿瘤学结果的三组的比较列于表2。位手术时间为ID，SD，和IC患者为260，307.5，和419分钟，分别与ID和SD基（间显著差异 ）和SD和IC基（ )。有其他围手术期的特点没有显著差异，包括失血，住院时间长，且发病率。

在长期的肿瘤学结果来看，49例（76.5％）在术后内90天随访期间，4（6.25％）死亡。为ID，SD，和IC基团的中位DSS率分别为29，14，和8个月，分别与ID和SD组之间和SD和IC组之间的差异显著（均 )。

对于患者ID，SD，和IC基的1-，2-，3-，和5年DSS率分别为94.4％，71.4％，55.6％，和30.0％;27.8%、21.4%、7.1%和0%;和8.3％，0％，0％和0％，（图2和表2)。与ID组相比，SD组和IC组患者术后DSS下降(HR 2.393, 95% CI 1.183 ~ 2.847，HR 6.852, 95% CI 4.843到16.491， ，分别)。

3.3。DSS的多变量Cox回归分析

表中列出了肝细胞癌IVCTT患者手术治疗后DSS的单变量和多变量分析结果3。显著变量（ ）在单变量分析中进入多变量分析，多变量分析将IVCTT分类作为减少DSS的独立危险因素(SD型，HR 1.60, 95% CI 0.71至3.60，并键入IC，5.76，95％CI 2.06至16.07， ，分别)。其他DSS的独立危险因素为ECOG性能评分(HR 2.72, 95% CI 1.35-5.40， ),AFP level ≥ 400 μg/L (HR 3.16, 95 percent CI 1.02–9.81), tumor size ≥ 10 cm (HR 2.20, 95 percent CI 1.02–4.74), and PVTT status (HR 3.13, 95 percent CI 1.52–6.41, ）（数字3)。

3.4。预后列线图DSS和相应的视觉基于Web的模型

该综合手术治疗与IVCTT并发肝癌患者后预测DSS所有显著的独立危险因素预后列线图中图上市4(一)。预测DSS的c指数为0.812 (95% CI 0.761-0.873)。手术后1年、3年或5年生存率的校准图显示nomogram的预测与实际观察结果极好地吻合(图)五)。

由于nomogram已被广泛用于预测多种癌症的预后，因此我们构建了基于网络的动态nomogram，以可视化的方式呈现个体化肝癌IVCTT患者的生存概率(YanDSS模型，https://yannanbai.shinyapps.io/YanDSS/,图4 (b))。

4.讨论

HCC与IVCTT复杂表示非常先进的疾病由于这表明存活率低大血管入侵;因此，手术治疗，不建议通过HCC的准则。此外，原发性肝肿瘤和IVCTT的同步切除的技术要求高，将引进高档手术风险患者。然而，疗效意图手术与记录的生存利益，从MST 18.1至30.8个月，这比索拉非尼或其他全身性治疗[更好的全球第三肝脏中心呈正试图3-五，9，19，20]。理论上认为，只有通过手术才能完全切除原发肿瘤和IVCTT。此外，部分原发肿瘤可切除且身体机能状态和肝功能良好的患者远期预后最好。然而，并不是所有采用IVCTT的HCC患者都能获得长期生存，这表明在确定手术指征，特别是肿瘤特异性特征时，应考虑更详细的临床变量。

事实上，有关于在HCC患者IVCTT的程度两个类似的肿瘤血栓分类最近描述[4，21]。IVCTT在肝脏解剖高度依赖的情况下分为三种类型:I型、下(Li)型和后(Sakamoto)型;型，上肝型;III型，心内型。它们的分类可能出现I型(下肝或后肝)和II型(上肝)之间的混淆。它在命名上不够精确，因为下肝或后肝型的范围不能覆盖在肝脏颅面和横膈膜之间的虹膜部分;相反，I型肝上型的范围与IVC的截面重叠。因此，我们建议IVCTT类型I和II的命名应基于膈的解剖(下膈，ID，上膈，SD)。隔膜分隔腹腔和胸腔。对于手术前景，我们的分类有助于决定手术入路，是否纯腹部手术(类型ID, IVCTT在膈下的范围，图)图1（a））或组合的胸部手术（类型SD，IVCTT的上述振动板中，图的程度图1（b）)。在我们的分类系统中，ID型37例，SD型15例，IC型12例，手术复杂性可以通过ID、SD、IC三组之间的手术时间来表示(表)2)。

本研究的第二个重要问题是基于IVCTT分类的手术结果分析。在本队列中，所有患者都接受了治疗意图手术;然而，完全切除原发肿瘤和肿瘤血栓并不是一件容易的事，ID和SD患者中只有大约50%(分别为51%和53%)，IC患者中更严重的为零。需要多个医疗团队完美配合的手术操作太多，IVCTT全身暴露困难，是导致R0切除术妥协的主要原因，尤其是IC患者。手术越复杂，围手术期死亡率越高(ID、SD、IC患者死亡率分别为2.7%、6.7%、16.7%)。长期来看，其余60例患者MST为18个月，1-、2-、3-和5年DSS发生率分别为76.5%、41.2%、26.8%和17.1%。然而，在亚组分析中，只有3例(25%)的IC患者术后1年存活，而所有患者均在2年内死亡。对于SD患者，DSS显著改善，10例(66.7%)患者术后1年存活，但只有1例(6.7%)患者存活3年。最佳生存获益来自于ID患者，几乎所有患者术后1年存活(91.9%)，2年和3年DSS分别为54.1%和27.0%。ID患者的肿瘤预后与之前的报道具有可比性[4，五，19，以及接受手术的HVTT或PVTT患者[9，19，27]。因此，治愈意图手术应采取癌栓程度考虑HCC患者IVCTT，不要只是切除原发灶和保存完好的物理性能状态和肝功能[条件4，五，21]。在这项研究中，我们建议在第一次治疗意图手术用ID，甚至是SD IVCTT患者HCC患者，应被视为的优惠政策之一，而这可能是IC患者徒劳的治疗。

接下来，我们将尝试在单变量和多变量Cox分析下识别HCC IVCTT患者的其他危险因素。遗憾的是，我们仅获得了其他四个独立危险因素，包括ECOG性能状态、血清AFP水平超过400μg/L，肿瘤大小大于10 cm, PVTT状态影响肿瘤预后。事实上，既往研究中很多影响HCC生存的危险因素在我们的研究中并没有发现。可能的退出原因各不相同，包括中国hbv相关的HCC人群占绝大多数，良好的性能状态和肝功能，我们的HCC队列中相对轻到中度肝硬化(数据未显示)，以及其他危险因素的影响被HCC和IVCTT的极晚期疾病所抵消[28]。然后，我们治愈意图手术根据上述确定的独立危险因素HCC与IVCTT以后建造的预后列线图长期生存。列线图可以进一步评估多种危险因素，并预测生存个体患者[概率29，三十]。重要的是要为患者提供准确的预后信息，使他们能够做出明智的决定，知道达到治愈的机会和长期生存的可能性。列线图在预测生存表现良好，并且该预测是由C-指数（0.812）和校正曲线的支持。更重要的是，我们还构建动态的，基于Web的列线图模型，这将是协助临床管理，并在现有的网络在任何时间和地点提供的预测结果为个别病人的可视化实用和方便。

本研究有一些局限性。首先，肿瘤复发的分析并没有纳入我们的研究。原发肿瘤和IVCTT完全切除在比总的患者（27/64）的一半达到以下。这是有争议的是病人IVCTT永远无法达到固化性，因为癌栓的种子已经散布到全身循环。这是没有意义的分析与IVCTT HCC患者谁只是接受了手术治疗肿瘤的复发率[31]。第二个限制是固有的回顾性研究，这是受选择偏差。在本研究中，我们观察到主HCC和IVCTT，这在技术上是苛求和充满风险的同步切除的多种变型。例如，患者在异质人口统计，临床和肿瘤相关的特征，被用于实质解剖或IVCTT去除不同的外科手术技术，并有麻醉管理的各种方法。第三个限制是，我们的列线图是基于相对较少的变量而开发，因此可能代表一个不完美的模型。由于有非常晚期肝癌患者IVCTT在我们的小组，这被证明影响HCC复发和生存在以前的报告中许多独立的危险因素并没有在这个人口统计显著。未来的研究将需要增加样本量，提高了预测模型的鲁棒性。最后，HCC与IVCTT是罕见的;虽然我们采用自举校准和偏差校正估计执行的列线图的严格的验证，未来的研究将需要内部和外部的验证。

总之，我们所构建的交互式生存预测列线图，基于一种新的IVCTT分类系统，包含数个独立的危险因素，它可以使治愈意图手术的肝癌患者IVCTT的生存获益的个性化估计。这个模型可以帮助临床医生和患者在治疗量化治疗的潜在益处。为了推广使用该列线图中，需要与其他机构的数据验证。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项工作得到了中国北京吴介平医学基金会(批准号:)的部分支持。(320.2710.1818)和福建省立医院高水平医院培养基金(批准号:2019 hsjj02)。

补充材料

图S1：所述HCC患者IVCTT组合的诊断算法。A: venous phase of magnetic resonance imaging (MRI) displayed huge single lesion (13 cm in diameter, arrowhead) located at the right lobe of the liver, with filling-defect shadow (arrow) at the IVC area of the same section. B: resected sample displayed en bloc resection of the tumor and thrombus (arrow). C: gross sectional specimen. D: microscopic pathology of the HCC and IVCTT (magnification 1000 μ米）。（补充材料）

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