淋巴结清扫术对早期II型子宫内膜癌及癌肉瘤患者生存的影响

摘要

目的。我们的目的是研究系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术在II型子宫内膜癌和癌肉瘤患者中的生存优势。方法。我们评估了135例临床早期（I-II期），Ⅱ型子宫内膜癌和肉瘤谁接受系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术或谁不接受任何淋巴结清扫术。结果。总生存率（OS）和无复发存活（RFS）的系统的淋巴结清扫组（危害比0.28，95％CI 0.13-0.62在分别显著更长OS和危险率为0.31,95% CI为0.14-0.69为RFS）。多变量分析显示淋巴结清扫术，年龄，淋巴结转移，和辅助治疗都是OS和RFS的独立的预后变量。结论。系统的骨盆和主动脉旁淋巴结清扫术独立地和显著延长患者的II早期型子宫内膜癌和肉瘤的存活。

1.介绍

系统盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(LND)是子宫内膜癌(EC)手术治疗的基础之一[1]。然而，LND对早期(I-II期)疾病的生存益处仍存在争议[1-7]。两项随机试验的数据均未显示LND对早期EC有任何治疗作用[8，9]。然而，这些试验因收获的淋巴结数量少、缺乏系统的腹主动脉旁LND、纳入研究的低风险患者数量相对较多以及辅助治疗方式的异质性而受到批评[1，3，10]。相比之下，回顾性研究结果表明，系统LND改善EC [生存10，11]。II型EC包括非子宫内膜样EC亚型，如子宫乳头浆液性癌(UPSC)和子宫透明细胞癌(UCC)，占所有ECs的10-15% [12]。子宫癌肉瘤(UCSs)也被广泛评估为II型ECs，根据疾病的特征，关于扩散模式，转移部位的组织学外观，以及淋巴和经腹腔扩散的趋势[1，13]。系统盆腔和paraaortic LND广泛执行完整的一部分II型子宫内膜癌患者手术分期和UCS的这种类型的ECs倾向于转移在子宫外,包括骨盆和paraaortic比I型肿瘤淋巴结更频繁,即使在早期疾病。然而，没有随机对照试验，文献中关于LND在这一特定组患者中的治疗作用的资料也很少。大多数II型EC患者接受辅助治疗;因此，系统性LND对这一特定队列患者生存的益处仍存在争议。在此回顾性分析中，我们比较了两组诊断为早期(I-II期)II型EC和UCS期完全系统LND (LND+)的患者的生存期。我们还研究了辅助治疗对这两组患者生存的影响。

2.材料和方法

这是一个机构审查委员会批准的回顾性研究在伊斯坦布尔大学医学院，妇科肿瘤。研究时间为1998-2013年。我们寻找在我们的机构治疗的患者从肿瘤登记诊断子宫内膜癌。纳入标准为UPSC、UCC、UCS患者，临床及影像学均为I-II期疾病。所有的组织病理学检查都是由同一两位妇科医生完成的。将患者分为LND(+)和LND(−)两组。LND+组患者行全子宫切除、双侧输卵管卵巢切除、网膜切除、系统盆腔及腹主动脉旁LND等综合手术分期。LND组的患者在没有LND的情况下也进行了相同的手术分期。手术的决定和手术的范围是由外科医生决定的。LND组患者多在研究前半期进行手术。 All of the surgeries were performed by the same gynecologic oncology surgical team with standardized surgical methods. The exclusion criteria were (1) endometrioid histology; (2) stage III or IV disease except clinically and radiologically stage I-II disease found to be stage IIIC after surgical staging; (3) presence of synchronous cancers; (4) administration of preoperative chemotherapy or radiotherapy; and (5) severe chronic diseases (chronic heart, renal, or lung disease) and other severe comorbidities. For patients in the LND+ group, the extent of pelvic lymphadenectomy was the psoas muscle laterally, middle of common iliac artery proximally, deep circumflex iliac vein distally, and obturator nerve inferiorly. Bilaterally, all of the lymphatic tissue surrounding the common iliac artery, external iliac artery and vein, internal iliac artery and vein, and lymph nodes in the obturator fossa were dissected. Paraaortic lymphadenectomy was performed with dissection of all lymphatic tissue anterior, posterior, and lateral to the abdominal aorta and inferior vena cava along with the interaortocaval lymph nodes up to the level of the left renal vein. The revised FIGO 2009 staging for endometrial carcinoma was used to classify all patients [14]。外科分期后,所有的患者在肿瘤董事会讨论和决定给单独放疗(RT)整个盆腔放疗±近距离放疗,化疗(CT),或联合治疗(RT和CT)在辅助而对一些人来说,这个决定只是观察。患者的偏好也是辅助治疗决定的一个因素。我们对诊断为UPSC和UCC的患者使用卡铂-紫杉醇方案进行了四个化疗周期，对诊断为UCS的患者使用异环磷酰胺-紫杉醇方案。所有患者均在我院接受随访。通过体格检查、实验室研究和放射成像方法检测复发，并通过活组织检查确认。从患者病历中提取人口统计学信息、临床病理变量和生存数据。本研究的主要目的是评估无(LND−组)与系统盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术(LND+组)对总生存率(OS)的影响。次要目标是评估无复发生存率(RFS)。OS分别定义为手术至因任何原因死亡的时间和与子宫内膜癌相关的死亡时间。 RFS was defined as the time from surgery to the first event of recurrent disease.

2.1。统计分析

曼 - 惠特尼ü检验用于确定数据的统计显着性，而不正态分布，并且变量呈现为中位数和四分位数间距（IQR）。对于分类数据，使用卡方检验和变量表示为百分比。存活曲线根据Kaplan-Meier方法建立和使用对数秩检验进行比较。Cox回归模型来选择用于与风险比包括变量显示出与单变量分析统计学差异显著预后的危险因素。使用统计软件包社会科学（SPSS）版本17（SPSS公司，芝加哥，IL，USA）进行统计分析。在这项研究中，显着性水平被接纳为 。

3.结果

符合纳入标准的一百三十五例研究对象。患者的临床和病理特征总结在表1。六十九个（51％）患者无淋巴结清扫（LND-）处理，而66（49％）患者接受系统的骨盆和主动脉旁淋巴结清扫（LND +）。年龄中位数为64（IQR 54.50-73.50）在LND-组和62.5（IQR 54.75-69）的LND +组（ )。除手术期( )。所有患者均为临床早期疾病，无放射学上可疑的转移淋巴结或子宫外疾病。但在LND+组中，发现16例转移性淋巴结，其中6例(37.5%)分期为3C1, 10例(62.5%)分期为3C2。这些转移淋巴结的定位仅在盆腔区域6例(37.5%)，盆腔和腹主动脉旁区域8例(50%)，仅在腹主动脉旁区域2例(12.5%)。121例(85%)患者接受了辅助治疗，患者按辅助治疗的分期和类型的分布如表所示2。There was no significant difference between the two groups in terms of adjuvant therapy as none versus any (RT, CT, or RT + CT) ( ）(表1)。Similarly, we found no statistically significant difference between the two groups when they were compared according to the four subgroups (observation, RT, CT, or RT + CT) of adjuvant treatment modalities ( ）(表3)。此外，我们执行的LND +和LND-群体生存的Kaplan-Meier分析，我们发现，OS和RFS的LND +组患者均显著较长（对操作系统和(RFS)数据图1（a）和图1（b）)。另外，与LND−组相比，LND+组的5年OS和5年RFS分别有9.7%和8.9%的优势(见表)4)。Cox回归分析显示LND，年龄较轻，早期阶段，辅助治疗用的OS和RFS（表独立和显著改善有关五)。

4.讨论

我们的数据的分析表明，系统性淋巴结清扫术包括双侧盆腔区域和腹主动脉旁区域可改善OS和RFS患者早期阶段（I-II期），Ⅱ型子宫内膜癌和UCS。我们还发现，淋巴结切除和辅助治疗进行了独立，积极与患者生存期延长相关，而年龄的增加和舞台呈负相关。系统性淋巴结清扫术和子宫内膜癌的治疗效果的作用已经在一些研究[被查处8-12]。然而，LND的治疗意义仍然是一个很大的争论。有两个随机未能显示LND [的治疗效果的临床试验8，9]。ASTEC试验因收获的淋巴结数量(35%的患者少于10个)和缺乏标准化的系统盆腔和腹主动脉旁淋巴结而受到批评[8]。在意大利的试验中，贝内代蒂等人。[9也没有显示出LND的任何治疗优势。他们报告了更高的淋巴结收获数。然而，意大利的研究也因缺乏系统的主动脉旁LND而受到批评。这两项研究中纳入的低危患者数量均较高，辅助治疗方式也不一致。相反，回顾性资料支持LND对子宫内膜癌患者的治疗效果[10，11]。史密斯等人。[11]通过监测、流行病学和最终结果分析评估了42,184例EC患者的数据，并表明LND与改善OS和DSS相关，其危险比(HR)分别为0.81和0.78。SEPAL研究是一项设计良好的回顾性研究，将671例EC患者按是否存在系统性腹主动脉旁LND分为两组，结果显示腹主动脉旁LND对中、高危组患者有生存益处。而盆腔LND组仅有21例，盆腔及腹主动脉旁LND组确诊为UPSC和UCC的患者为25例，占研究人群的6.9% [10]。Vogel等人[12]研究主动脉旁LND作用于患者UPSC和UCC在一个回顾性研究中作为次要的结果，他们却没有表现出任何显著的治疗效果。然而，他们的结论是，他们的结果可能已经因为辅助治疗模态的非均匀分布的偏置[12]。在我们的研究中，我们调查的135例患者数据与UPSC，UCC，或者UCS的诊断。绝大多数的患者（115名患者，85.2％）诊断为UPSC或UCC。所有的患者在疾病的早期临床分期和放射成像技术进行评估，以排除那些与疾病的传播宫外和病理淋巴结。手术治疗技术是对两组患者相同，除了为患者LND +组中的系统的骨盆和主动脉旁LND进行。有两组之间的临床病理参数，包括年龄，病理类型，肌层浸润，宫颈受累，和淋巴间隙侵犯（LVSI）的分布无显著差异。在LND-和LND +群体之间的唯一显著差异的患者FIGO阶段的分布。这可以归因于研究设计，因为我们没有发现患者在LND-组淋巴结转移。即使没有显著差异（ ),LND+组47%接受RT + CT, LND -组33%接受RT + CT。为了尽量减少选择偏差，本研究排除了可能影响外科医生淋巴结清扫决定的严重慢性疾病或共病患者。结果发现，两组患者临床具有可比性，LND−和LND+两组患者除了在手术治疗算法中存在系统性LND外，无显著差异。据报道，收获的淋巴结数量对LND的治疗效果很重要[1]。在九项试验，Kim等人的荟萃分析。[15]表明，除去≥10-11淋巴结是在患者的中间和高风险的子宫内膜癌有关改进的OS。在LND +组中位数清扫淋巴结是在我们的研究中19（15-41）。腹主动脉旁LND程度也很重要。Mariani等。[16]评估的子宫内膜癌的患者不包括低风险组和报道，淋巴结转移的33％是在仅骨盆区域，而16％有仅主动脉旁转移和51％的患者骨盆和主动脉旁转移，这表明67％的患者在主动脉旁区域转移性淋巴结。另外，在主动脉旁区域淋巴结转移的77％分别位于肠系膜下动脉和肾静脉[之间16]。图兰等。[17]转移性淋巴结的位置为38％仅盆腔，45％骨盆和主动脉旁，和16％只在他们的研究主动脉旁的也报道了类似的速率。小田切等。[18评估147例IIIC1 ~ IIIC2期子宫内膜癌患者的复发模式和生存期，得出复发是生存的唯一独立预后因素的结论，切除的淋巴结数目和腹主动脉旁淋巴结转移预测了复发的风险。因此，他们认为有较高淋巴结转移风险的患者存在系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结炎[18]。淋巴结转移的数量是LND +组中的16（24％）和解剖部位只有在6（37.5％）患者盆腔，盆腔和8（50％）患者主动脉旁，并仅在2（12.5％主动脉旁）患者在我们的研究，这是在与这些研究一致。辅助治疗和选择的治疗方式为患者预后的重要因素，除了手术技术。维斯瓦纳坦等。[19]建议用紫杉醇铂方案和浆液性肿瘤辅助放疗无复发生存获益辅助化疗的OS获益。此外，在PORTEC-3试验，在这两个5年总生存率和无病生存率一个显著的改善被发现的女性与放化疗治疗癌症浆液[20]。然而，Hogberg等人[21]未能显示出联合治疗的CT和RT任何生存获益的患者UPSC和UCC NSGO / EORTC和MANGO-ILIADE试验的亚组分析。在萼片研究中，患者的骨盆和主动脉旁LND组中77％接受CT而45％的患者谁接受仅骨盆LND接收CT [10]。我们在研究中发现，辅助治疗是早期II型子宫内膜癌OS和RFS的独立预后因素。在我们的研究中，无论是比较无辅助治疗与任何类型的辅助治疗，还是比较治疗的亚组，两组之间没有显著差异(表2)1和3)。我们的研究的局限性在于，我们的研究是回顾性队列分析，尽管伴随的预后因素在LND+组和LND -组患者中均有分布，但仍存在选择偏倚。此外，即使两组患者在辅助治疗方式的分布上没有任何显著差异，LND+组有47%的患者接受了RT + CT，而LND−组有33%的患者接受了RT + CT。据我们所知，这是第一次在II型子宫内膜癌中比较系统盆腔和腹主动脉旁LND和no LND的研究，我们相信，在缺乏随机对照试验的情况下，我们分析的数据仍然是有价值的。

5.结论

我们证明了系统性LND可能增加这组患者的OS和RFS。此外，我们还发现辅助治疗对II型子宫内膜癌患者也是一个积极的独立预后因素，而年龄大于65岁和分期与生存率呈负相关。系统盆腔和腹主动脉旁LND是II型子宫内膜癌患者手术治疗的重要步骤，我们已经能够证明，系统盆腔和腹主动脉旁LND显著提高了II型子宫内膜癌患者的生存率，并在我们的患者队列中增加了UCS。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

利益冲突

作者声明本研究不存在任何利益冲突。

参考

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