系统的骨盆和主动脉旁淋巴结清扫（LND）是手术治疗子宫内膜癌（EC）的基石之一[ 1]。然而，LND的生存获益仍然存在争议的早期阶段（I-II期）病[ 1- 7]。从两个随机试验数据未能显示LND任何治疗益处早期EC [ 8， 9]。然而，这些试验都被批评为低数清扫淋巴结，缺乏系统性主动脉旁LND的，相对较高的数字包括在研究中低危患者，和辅助治疗方式的异质性[ 1， 3， 10]。相比之下，回顾性研究结果表明，系统LND改善EC [生存 10， 11]。II型EC包括nonendometrioid EC亚型如子宫乳头状浆液性癌（UPSC）和子宫透明细胞癌（UCC），占全部的EC [10-15％ 12]。子宫癌肉瘤（的UCS）也作为类型II的EC根据疾病的特性评估广泛，关于蔓延的图案，在转移部位的组织学外观，并且倾向淋巴和经腹膜传播[ 1， 13]。Systematic pelvic and paraaortic LND widely performed as a part of complete surgical staging in patients presenting with type II endometrial cancer and UCS’s since this type of ECs tend to metastasize outside the uterus, including the pelvic and paraaortic lymph nodes more frequently than type I tumors, even in early-stage disease. However, there is no randomized controlled trial, and there is only scarce data in the literature regarding the therapeutic role of LND in this specific group of patients. Most of the patients with type II EC undergo adjuvant treatment; thereby, the benefit of systematic LND on survival of this particular cohort of patients is still a debate. In this retrospective analysis, we compared the survival of two cohorts of patients with a diagnosis of early stage (Stage I-II) type II EC and UCS surgically staged with complete systematic LND (LND+). We also investigated the effect of adjuvant treatment on survival of these two cohorts.

这是在伊斯坦布尔大学医学院，妇科肿瘤科进行了机构审查委员会批准的回顾性研究。该研究时间段为1998年至二〇一三年。我们搜索了在我们的机构与子宫内膜癌的从肿瘤登记诊断治疗的患者。入选标准包括患者UPSC，UCC和UCS是有I-II期疾病临床及影像。所有组织病理学的调查都是由相同的两个gynecopathologists进行。患者被分为两组：LND（+）和LND（ - ）。在LND +组患者接受了全面的手术分期包括全子宫，双侧输卵管oopherectomy，网膜，而系统的盆腔及腹主动脉旁LND的。在LND-组患者还接受相同的手术升级程序没有任何LND。决定执行LND和执行LND的程度是在外科医生的判断。多数患者在LND-组已经在研究期间的前半部分被操作。 All of the surgeries were performed by the same gynecologic oncology surgical team with standardized surgical methods. The exclusion criteria were (1) endometrioid histology; (2) stage III or IV disease except clinically and radiologically stage I-II disease found to be stage IIIC after surgical staging; (3) presence of synchronous cancers; (4) administration of preoperative chemotherapy or radiotherapy; and (5) severe chronic diseases (chronic heart, renal, or lung disease) and other severe comorbidities. For patients in the LND+ group, the extent of pelvic lymphadenectomy was the psoas muscle laterally, middle of common iliac artery proximally, deep circumflex iliac vein distally, and obturator nerve inferiorly. Bilaterally, all of the lymphatic tissue surrounding the common iliac artery, external iliac artery and vein, internal iliac artery and vein, and lymph nodes in the obturator fossa were dissected. Paraaortic lymphadenectomy was performed with dissection of all lymphatic tissue anterior, posterior, and lateral to the abdominal aorta and inferior vena cava along with the interaortocaval lymph nodes up to the level of the left renal vein. The revised FIGO 2009 staging for endometrial carcinoma was used to classify all patients [ 14]。After the surgical staging, all of the patients were discussed in the tumor board and it was decided either to give radiotherapy (RT) alone (whole pelvic radiotherapy ± brachytherapy), chemotherapy (CT) alone, or a combination therapy of both (RT and CT) in an adjuvant setting while for some, the decision was only to observe. Patient preferences were also a factor in the decision for adjuvant therapy. We administered four cycles of chemotherapy with a regimen that consisted of carboplatin-paclitaxel to the patients with a diagnosis of UPSC and UCC and ifosfamide-paclitaxel regimen to the patients with a diagnosis of UCS. All of the patients were followed at our institution. Recurrences were detected via physical examination, laboratory studies, and radiological imaging modalities and confirmed by biopsies. Demographic information, clinicopathological variables, and survival data were abstracted from patient medical records. The primary objective of the study was to evaluate the effect of none (LND− group) versus systematic pelvic and paraaortic lymphadenectomy (LND+ group) on overall survival (OS). The secondary objective was to evaluate recurrence-free survival (RFS). OS was defined as the time from surgery to death from any cause and death related to endometrial carcinoma, respectively. RFS was defined as the time from surgery to the first event of recurrent disease.

本研究共纳入135例符合纳入标准的患者。患者的临床和病理特点见表 1。六十九个（51％）患者无淋巴结清扫（LND-）处理，而66（49％）患者接受系统的骨盆和主动脉旁淋巴结清扫（LND +）。年龄中位数为64（IQR 54.50-73.50）在LND-组和62.5（IQR 54.75-69）的LND +组（ p = 0.347 ）。有关于预后变量的除了手术分期分布（两组间无统计学差异显著 p < 0.0001 ）。所有的病人有临床疾病早期没有如前所述的任何影像学可疑淋巴结转移或宫外疾病。然而，LND +组中，16名患者被发现谁了转移性淋巴结和6（37.5％）被分期为3C1和10（62.5％）被分期为3C2。这些转移淋巴结的定位是仅在图6（37.5％）的骨盆区域，在8（50％）的患者骨盆和主动脉旁区域，并且仅在2（12.5％）的主动脉旁区域。一百二十一（85％）患者接受辅助治疗和患者的分布根据阶段和辅助治疗的类型表被呈现 2。在辅助治疗方面，两组间无明显差异(RT、CT或RT + CT) ( p = 0.332 ）（表 1）。Similarly, we found no statistically significant difference between the two groups when they were compared according to the four subgroups (observation, RT, CT, or RT + CT) of adjuvant treatment modalities ( p = 0.410 ）（表 3）。此外，我们执行的LND +和LND-群体生存的Kaplan-Meier分析，我们发现，OS和RFS的LND +组患者均显著较长（ p = 0.008 对于OS和 p = 0.006 对RFS）（图 图1（a）和 图1（b））。此外，有LND 9.7％优势5年OS和用于LND +组相比LND-组中的5年RFS 8.9％（表 4）。Cox回归分析显示LND，年龄较轻，早期阶段，辅助治疗用的OS和RFS（表独立和显著改善有关 五）。

我们的数据的分析表明，系统性淋巴结清扫术包括双侧盆腔区域和腹主动脉旁区域可改善OS和RFS患者早期阶段（I-II期），Ⅱ型子宫内膜癌和UCS。我们还发现，淋巴结切除和辅助治疗进行了独立，积极与患者生存期延长相关，而年龄的增加和舞台呈负相关。系统性淋巴结清扫术和子宫内膜癌的治疗效果的作用已经在一些研究[被查处 8- 12]。然而，LND的治疗意义仍然是一个很大的争论。有两个随机未能显示LND [的治疗效果的临床试验 8， 9]。的ASTEC试验被批评为收获淋巴结的数目（患者小于10中35％）和缺乏标准化系统的骨盆和主动脉旁LND [的 8]。在意大利的试验中，贝内代蒂等人。[ 9]也未能显示LND任何治疗优势。他们报道的高收获的淋巴结数目。不过，意大利研究也被批评为缺乏系统的主动脉旁LND的。包含在这两项研究的低危患者的数量被认为是比较高的，和辅助治疗方式是异类。与此相反，回顾性数据支持患者子宫内膜癌LND的治疗效果[ 10， 11]。史密斯等人。[ 11]通过监测、流行病学和最终结果分析评估了42,184例EC患者的数据，并表明LND与改善OS和DSS相关，其危险比(HR)分别为0.81和0.78。SEPAL研究是一项设计良好的回顾性研究，将671例EC患者按是否存在系统性腹主动脉旁LND分为两组，结果显示腹主动脉旁LND对中、高危组患者有生存益处。而盆腔LND组仅有21例，盆腔及腹主动脉旁LND组确诊为UPSC和UCC的患者为25例，占研究人群的6.9% [ 10]。Vogel等。[ 12在一项回顾性研究中，研究了腹主动脉旁LND在UPSC和UCC患者中作为次要结局的作用，但并没有显示出任何显著的治疗效果。然而，他们得出的结论是，由于辅助治疗模式的异质性分布，他们的结果可能存在偏倚[ 12]。在我们的研究中，我们调查的135例患者数据与UPSC，UCC，或者UCS的诊断。绝大多数的患者（115名患者，85.2％）诊断为UPSC或UCC。所有的患者在疾病的早期临床分期和放射成像技术进行评估，以排除那些与疾病的传播宫外和病理淋巴结。手术治疗技术是对两组患者相同，除了为患者LND +组中的系统的骨盆和主动脉旁LND进行。有两组之间的临床病理参数，包括年龄，病理类型，肌层浸润，宫颈受累，和淋巴间隙侵犯（LVSI）的分布无显著差异。在LND-和LND +群体之间的唯一显著差异的患者FIGO阶段的分布。这可以归因于研究设计，因为我们没有发现患者在LND-组淋巴结转移。即使没有显著差异（ p = 0.410 )， LND+组47%接受RT + CT, LND -组33%接受RT + CT。为了尽量减少选择偏差，本研究排除了可能影响外科医生淋巴结清扫决定的严重慢性疾病或共病患者。结果发现，两组患者临床具有可比性，LND−和LND+两组患者除了在手术治疗算法中存在系统性LND外，无显著差异。据报道，收获的淋巴结数量对LND的治疗效果很重要[ 1]。在九项试验，Kim等人的荟萃分析。[ 15]表明，除去≥10-11淋巴结是在患者的中间和高风险的子宫内膜癌有关改进的OS。在LND +组中位数清扫淋巴结是在我们的研究中19（15-41）。腹主动脉旁LND程度也很重要。Mariani等。[ 16]评估的子宫内膜癌的患者不包括低风险组和报道，淋巴结转移的33％是在仅骨盆区域，而16％有仅主动脉旁转移和51％的患者骨盆和主动脉旁转移，这表明67％的患者在主动脉旁区域转移性淋巴结。另外，在主动脉旁区域淋巴结转移的77％分别位于肠系膜下动脉和肾静脉[之间 16]。图兰等。[ 17]转移性淋巴结的位置为38％仅盆腔，45％骨盆和主动脉旁，和16％只在他们的研究主动脉旁的也报道了类似的速率。小田切等。[ 18评估147例IIIC1 ~ IIIC2期子宫内膜癌患者的复发模式和生存期，得出复发是生存的唯一独立预后因素的结论，切除的淋巴结数目和腹主动脉旁淋巴结转移预测了复发的风险。因此，他们认为有较高淋巴结转移风险的患者存在系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结炎[ 18]。淋巴结转移的数量是LND +组中的16（24％）和解剖部位只有在6（37.5％）患者盆腔，盆腔和8（50％）患者主动脉旁，并仅在2（12.5％主动脉旁）患者在我们的研究，这是在与这些研究一致。辅助治疗和选择的治疗方式为患者预后的重要因素，除了手术技术。维斯瓦纳坦等。[ 19]建议用紫杉醇铂方案和浆液性肿瘤辅助放疗无复发生存获益辅助化疗的OS获益。此外，在PORTEC-3试验，在这两个5年总生存率和无病生存率一个显著的改善被发现的女性与放化疗治疗癌症浆液[ 20]。然而，Hogberg等。[ 21在对UPSC和UCC患者的NSGO/EORTC和芒果- iliade试验的亚组分析中，CT和RT联合治疗没有显示出任何生存益处。在SEPAL研究中，盆腔和腹主动脉旁LND组中77%的患者接受了CT，而仅接受盆腔LND的患者中45%接受了CT [ 10]。我们在研究中发现，辅助治疗在早期阶段II型子宫内膜癌的OS和RFS的独立预后因素。有在我们的研究组之间没有显著差异，是否没有辅助治疗与任何类型的辅助治疗的比较或比较的治疗亚组（表 1和 3）。我们研究的限制是，我们的研究是即使伴随预后因素LND +和患者LND-组之间均匀分布了一项回顾性分析，并容易选择的偏向。Additionally, even though the two groups of patients did not show any significant difference in distribution of adjuvant therapy modalities, 47% of the LND+ group received RT + CT vs. 33% of the patients in LND− group. To the best of our knowledge, this is the first study comparing systematic pelvic and paraaortic LND with no LND in type II endometrial carcinomas, and we believe that the data we analyzed is still worthwhile in the absence of randomized controlled trials.

我们证明了系统的LND可能增加OS和RFS本组患者英寸此外，我们发现，辅助治疗也是患者的II型子宫内膜癌积极的独立预后因素，而年龄在65岁和舞台呈负相关的生存。系统性盆腔及腹主动脉旁LND是手术治疗的患者的一项基本步骤与II型子宫内膜癌，并且​​我们已经能够证明，系统性盆腔及腹主动脉旁LND显著改善患者的生存期与II型子宫内膜癌和UCS在我们的患者群体。