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Ahmad M. Shehadeh, Ula Isleem, Samer Abdelal, Hamza Salameh, Muthana Abdelhalim， ＂自定义保留关节内假体作为近关节骨肉瘤重建方式的手术技术和结果"，肿瘤学杂志， 卷。2019年， 文章的ID9417284， 13 页面， 2019年． https://doi.org/10.1155/2019/9417284
自定义保留关节内假体作为近关节骨肉瘤重建方式的手术技术和结果
艾哈迈德·m·Shehadeh
，1
齿龈Isleem，2
Samer Abdelal.，1
Hamza Salameh.，1
和
穆塔纳·阿卜杜勒哈利姆1
1约旦安曼拉尼亚皇后街侯赛因国王癌症中心整形肿瘤科
2约旦大学医学院，约旦安曼拉尼亚街
摘要
背景.保留关节的保肢手术（JSLSS）是保肢手术技术和理念的进步，它不仅可以挽救受恶性肿瘤影响的肢体，还可以挽救邻近的关节和骺板。在成长中的儿童中，由于可用于植入物购买的小长度骨骼，该手术在技术上要求很高。重建选择可以是生物重建或人工假体；然而，文献中没有很好地描述保留关节切除术后人工假体重建的结果。目的．(1)确定假体生存率在使用定制Joint-Sparing Endoprosthesis市场在近关节的骨肿瘤切除,(2)探讨局部复发,(3)评估需要修订手术,和(4)比较的结果与joint-sacrificing定制的市场技术。方法．在我们的研究中，关节备件定义为使用定制JSE的任何程序，其中每当剩余的骨段的长度不足以适应模块化植入物的茎，所以使用定制JSE以代替牺牲相邻的关节。28名患者接受了JSE，31个关节被禁止。他们的年龄从4到55岁之间，中位年龄为13岁。二十一名患者接受了初级重建的手术，7名患者修改失败的骨移植或模块化植入物。二十四个关节在下肢中留下了下肢和7。骨肉瘤是最常见的病理诊断（n = 13). Flat surface HA-coated custom JSE was used to spare 15 joints, and short-stemmed custom JSE was used to spare 16 joints. The length of the remaining bone epiphysis for JSE anchorage from the knee and ankle joints was 25–75 mm, median = 45 mm, and the length of the cortical bone remaining for the proximal femur and distal humerus was 5–70 mm, median = 10 mm.结果．手术时间2.5 ~ 4小时(平均3小时)。骨切除面与假体面吻合，差异小于2mm。所有切除标本的组织学检查均显示清晰的骨切缘;2例患者软组织边缘阳性。平均随访3年(6个月- 10年)，6例患者发生局部和全身复发，其中3例诊断时出现病理性骨折( ），4例化疗反应差( ）;复发均发生于软组织。种植体5年生存率为86.15%，MSTS评分为90%(83-96%)。结论．每当这种植入物是价格合理的并且可以使用，特别是在较年轻的年龄组中，JSE可能是良好的重建选择，以避免使用可扩张的植入物，并避免与生物重建相关的潜在更高的修改和复杂性率，以及常规关节牺牲植入物的并发症，主要是脱位和聚乙烯磨损。
1.导言
联合保肢手术(joint -sparing limb salvage surgery, JSLSS)的定义是:在切除近关节骨肉瘤时，保留成人的天然关节和儿童的骨骺板。大多数骨肉瘤患者为青少年和青年[1]此外，目前的多学科治疗模式有较长的生存率。这些因素增加了这些患者肢体和关节抢救的重要性。
制备本机关节和骨骺板有几个优点。天然关节的保存和所有连接的韧带会导致更好的预丙可变[2，减少与人工关节聚乙烯衬垫相关的并发症，可能保持生长潜力，并减少对可膨胀植入物的需求。保留重要的腱附件也可促进康复和后续功能。
这些患者面临的挑战是使用能够可靠地抓住和固定小关节或包含碎片的物理结构[3.].关节旁骨肉瘤保留关节切除术后的重建选择可以是生物性的（同种异体骨移植和自体骨移植），而不是定制的保留关节植入物。使用定制的保留关节内假体（JSE）重建的结果文献中没有很好的描述。对文献的全面回顾表明，只有少数论文讨论了使用定制植入物的结果，每个论文中都有少数患者[3.- - - - - -6]在本文中，我们调查了28名患者和31个关节使用定制JSE的结果，这是迄今为止文献中最大的定制JSE结果调查系列。
因此，本研究的目的是:(1)确定骨肿瘤近关节切除后使用定制的Joint-Sparing Endoprosthesis (JSE)的5年生存率;(2)研究局部复发率;(3)评估翻修手术的必要性。(4)对比定制JSE与关节牺牲技术的结果。
2.方法
这项回顾性研究是在约旦唯一的综合性癌症中心——侯赛因国王癌症中心进行的。
在我们的研究中，联合保留定义为使用定制JSE的任何程序，因为在肿瘤切除术后剩余骨骼不能容纳模块化植入物的茎的情况下，使用定制JSE的任何程序。
作为被切除的骨干-干骺端骨段的重建方式，我们使用定制的JSE，它可以有以下两种设计之一。
第一种设计是平面羟基磷灰石（HA-）涂层钛植入物，它与干骺骺残骨表面的尺寸和形状完全一致。这种设计在少于3个时使用 皮质骨剩余cm，固定将主要基于干骺骨骺段。这些植入物配备有2至3 HA涂层的开窗鳍，以最大限度地将骨整合到金属表面，并作为植入物至剩余骨段的锚固工具。这些设计都是无水泥的。他们还配备了2-3 HA涂层侧板，这对于防止在骨长入过程中形成角度非常重要。结构稳定性将取决于植入物与剩余骨之间的成功骨整合（图1）.
(一)
(b)
第二种设计是骨水泥短柄植入物，在股骨近端病例中，柄可以是带十字螺钉的直短柄，也可以是弯曲的香蕉形柄。这种设计用于残余皮质骨（骨干骨）长度至少为3 cm的情况。这两个都配有HA涂层侧板，防止旋转和阀杆切换，所有这些阀杆都用骨水泥固定（图2）.
(一)
(b)
两侧的植入物通过粘合或粘合的茎固定在透析骨上;所有植入物都有2件：固定在骨骺段的一件，另一件固定在管状骨干侧。接下来，两件通过阳性 - 母侧机构彼此连接并用2个螺钉锁定（图3.）.
(一)
(b)
2.1。外科议定书
受影响的肢体的磁共振图像和计算机断层扫描扫描通过操作外科医生和放射科医师彻底和仔细审查。患有至少1.5厘米安全裕余量的肿瘤切除后，所有远端股骨，近端胫骨，远端胫骨和近端肱骨，距离关节表面超过25毫米以上，肿瘤切除术后，被认为有资格接受联合备用切除和JSE重建（图4（a）).所有股骨近端节段有5个 肿瘤切除后至少保留1.5 mm或以上的股骨粗隆下皮质骨 cm安全裕度被认为适合于近端股骨JSE，所有肱骨远端节段均为3 尺骨鹰嘴窝上方剩余1厘米或以上的皮质骨被认为符合肱骨远端JSE的条件（图4（b）和4 (c)）.
(一)
(b)
（C）
MRI和CT扫描连同我们的切除和残余骨长度测量以及我们的设计概念一起发送给制造商（英国米德尔塞克斯斯坦莫尔植入物全球有限公司）（图5).之后，我们收到设计方案供审查。如果不需要修改，我们将批准该提案并等待6 将植入物送到我们医院需要几个星期。
2.2。手术技术
全身麻醉后，给予病人体位和预防性抗生素。皮肤切开，形成两个皮瓣。在软组织附着体松解，以及识别和保护相关主要神经血管结构后，将3D打印的切割导板固定在肿瘤所在骨的表面(图)6）.
(一)
(b)
（C）
执行通过切割引导槽的近端和远端截骨术。从近端和远端骨余量收获骨髓组织样品后，它们被送入冷冻部分。接下来，我们完全切断了标本（图7）.
在图像增强器控制下，使用鳍模板引导和嵌塞工具制备干骺端骨段(图)8).在植入保存关节的假体后，我们在图像控制下再次检查位置，然后通过侧板用螺钉将假体固定到骺骨段（图9）.
(一)
(b)
(一)
(b)
使用粘合或粘合的茎，将第二件植入物固定到主体骨的另一侧。最后，使用锁定螺钉组装植入物的两部分（图10）.
进行植入物的软组织覆盖，插入漏极，然后在层中封闭切口。建议使用背板夹板，为构造提供额外的稳定性，并防止患者从过早的负面轴承。
2.3。康复和追踪者
在所有平面JSE患者中，固定机制是建立在种植体与骨之间的成功骨结合基础上的，手术肢体使用外夹板并避免负重8-12周。在短骨水泥茎的患者中，他们在术后第一天开始完全负重。
结果
共有28名患者接受定制JSE，其中21例用于初级重建，7名患者进行修改失败的骨移植或模块化植入物。三十一条关节被滥用：远端股骨（n = 9） ，胫骨近端(n= 8)，股骨近端(n = 6） 肱骨远端(n= 4)、肱骨近端(n= 2)，胫骨远端(n = 2).
在7例接受JSE翻修的患者中，有2例四肢长度差异，这促使他们使用可扩展的JSE。两例患者分别在5cm和9cm处成功进行了扩张。患者年龄4 ~ 55岁，中位年龄13岁。骨肉瘤是最常见的组织学诊断1．
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3．1.自定义保留关节内假体的生存率和并发症
手术时间为2.5-4小时（平均3小时）。骨切除面与假体表面吻合，差异<2 mm，表明截骨水平的准确性。所有骨切除边缘均无肿瘤。两名患者的软组织边缘为肿瘤阳性。
种植体3年和5年生存率分别为88.44和86.15%。(图11）.
二十七名关节并没有进一步的手术干预。在所有6例骨骼未成熟的患者中，在膝关节周围接到JSE的所有6例骨骼未成熟的患者中，剩余骨骺链段的生长在没有肢体长度差异（图12）.
(一)
(b)
（C）
（d）
2例平面JSE患者术后4个月和6个月出现骨整合失败和假体松动，均为胫骨近端JSE。临床表现为负重时疼痛。放射学上，他们的x光片显示植入物的角度在鳍周围有一条透光线。他们都接受了新的平面JSE翻修手术，在最后一次随访时表现良好(图)13)1例股骨远端骨水泥短柄JSE患者出现松动，但在翻修前死于系统性疾病（图14）.术后6-12个月MSTS评分的中位数为90%(83-96%)。没有患者出现关节挛缩。
(一)
(b)
（C）
（d）
(一)
(b)
3.2.肿瘤局部复发率
在接受保留关节手术进行原发性肿瘤重建的24例患者中（21例用JSE重建，3例用同种异体骨移植，后来用JSE修复），6例出现局部复发（25%）.所有复发均发生在软组织，残余骨段无复发。局部复发的患者中有3例有病理性骨折( ）4例化疗反应差( ）.其中1例软组织边缘呈阳性( ）其中4例有全身复发表2．
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其中2例接受截肢治疗，2例接受软组织肿块切除术，2例死于全身复发，未接受局部复发手术。
肢体存活率在3年时为88.44%，在5年时为86.15%（图15）.
３．３．Periprosthetic骨折
1例胫骨近端JSE患者在远端骨水泥柄处发生假体周围骨折，并接受钢板和螺钉固定（图14）.
4.讨论
如前所述，保留关节有许多优点；然而，它也面临许多挑战。主要挑战是找到合适的重建模式。对文献的全面回顾表明，大多数病例系列采用了生物重建。生物重建的结果与高r由于骨折、骨不连和感染导致的失败发生率，除了需要较长的手术时间外，尤其是在使用带血管的腓骨时。还经常需要翻修手术，以及术后延长保护性负重和更长的康复时间。所有主要并发症的发生率生物重建中的ERD从32%到47%不等[2，7- - - - - -13]，具有类似的修订率。此外，在骨同种异体移植重建中使用的许多技术，固定板将导致骨骺板的过早骨骺和早期闭合，无需保留生长骨的生长潜力，随后需要骨伸长手术表3.［7].
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以前的文献中描述了定制JSE的使用[3.，4]与此方法相关的并发症为深部感染和假体周围骨折，但与植入物相关的并发症不会导致肢体丧失；然而，先前报告的关于JSE的论文中包含的患者数量相对较少。
在这项研究中，我们报告了28名接受定制JSE的患者的结果，这是迄今为止关于这一主题的最大系列。
我们的三名患者发育了相关的植入物相关的并发症和6个发达的局部复发，该局部复发是显着的，这与接受此手术的患者的亚组的化疗差异显着相关，而不是手术本身（ ）.
在使用骨同种异体移植物中将并发症和修订率与本系列中的并发症和修订率进行比较时，发现了较低的并发症率，并且操作时间被显示为更短（表4）.与联合牺牲方法相比，局部复发或植入物相关并发症的发病率没有增加。此外，发现功能结果是有利的，我们的研究表明MSTS得分为90％。
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在审查常规关节牺牲内止血剂的存活率和并发症后，Shadeh等人。［14研究了232例患者的内修复效果。总并发症发生率为41%，种植体翻修率为29%，感染率为13%。模型种植体和定制种植体的5年生存率分别为85%和79%。将我们的结果与这些结果进行比较，结果很好，在我们的研究中，5年生存率为86%。
本研究的局限性之一是，这是一项持续时间相对较短的回顾性研究。尽管这项研究的样本量最大，但患者群体仍然太小，无法得出任何确定的结论，也无法比较不同解剖部位的结果。此外，生物重建和传统关节牺牲方法与对照组无显著性差异。
尽管如此，我们的研究结果表明，JSE在关节滥用肢体救生手术中的使用是一种安全的重建模态，并未增加并发症的风险，并不会危及骨肿瘤手术的肿瘤学原则。
结论
每当这种植入物是价格合理的并且可以使用，特别是在较年轻的年龄组中，JSE可能是良好的重建选择，以避免使用可扩张的植入物，并避免与生物重建相关的潜在更高的修改和复杂性率，以及常规关节牺牲植入物的并发症，主要是脱位和聚乙烯磨损。
数据可用性
用于支持本研究结果的数据包括在文章中。
利益冲突
作者声明没有利益冲突。
参考
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