乌干达北部30岁及以上人类免疫缺陷病毒感染妇女的癌前宫颈

摘要

背景．在乌干达北部冲突后的环境中，人们对宫颈癌前病变(PCCL)知之甚少。PCCL是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染妇女患宫颈癌的前兆。客观的．研究乌干达北部冲突后环境中30岁以上感染艾滋病毒妇女的PCCL相关因素。方法．这项回顾性队列研究使用了2014年6月至2015年12月期间参加宫颈癌筛查的995名艾滋病毒阳性妇女的电子数据。对社会、性、产科和妇科因素的数据进行95%置信水平的分析。多变量分析确定了与PCCL阳性独立相关的因素。概率值小于5%被认为是显著的。结果．PCCL的患病率为3.0%(95%置信区间(CI): 2.0-4.3)。PCCL阳性与门诊期间无性传播疾病(std)显著相关(调整优势比，aOR = 0.24;95%置信区间(CI): 0.09-0.64;)和20岁前首次怀孕(aOR = 3.09;95%置信区间:1.21—-7.89;)．结论．在乌干达北部冲突后地区，PCCL患病率较低。患有性传播疾病的艾滋病毒阳性妇女和20岁之前首次怀孕的妇女患PCCL的风险增加。

1.介绍

宫颈癌是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的妇女发病和死亡的主要原因[1.].通常以称为癌前宫颈病变（PCCL）的小的非癌性生长开始[2.,3.］.PCCL癌变需要10-15年[2.,3.]。2012年，亚洲、非洲、中美洲和南美洲记录了1400万新癌症病例和820万癌症死亡。在1400万新病例中，宫颈癌占癌症负担的五分之三[4.]迄今为止，艾滋病毒阳性妇女患宫颈癌的人数比艾滋病毒阴性妇女多[4.,5.］.这是因为HIV降低了个体的免疫力[6.］.

几项流行病学研究将PCCL与多性伴侣、过早开始性行为、吸烟和营养不良联系在一起[7.].同时，其他研究表明人类乳头状瘤病毒（HPV）感染[8.,9]、爱滋病病毒感染[10和口服激素计划生育方法[11]。当已知危险因素且有筛查计划和诊断选项时，PCCL进展为完全性宫颈癌是高度可预防的[12］.

目前有关PCCL危险因素的证据与来自稳定环境的艾滋病毒阳性妇女的一般人群有关。将这些发现应用于不稳定环境中的艾滋病毒阳性妇女和30岁及以上的艾滋病毒阳性妇女的结论和干预是有限的。在这项研究中，我们确定了在乌干达北部冲突后环境中参加宫颈癌筛查的30岁以上艾滋病毒阳性妇女中PCCL相关因素。

2.方法和材料

这是一项回顾性队列研究，使用从参加宫颈癌筛查的艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)支持组织(TASO)、Gulu艾滋病诊所的艾滋病毒阳性妇女收集的二级数据[13］.

该研究队列由2014年6月至2015年12月期间筛查宫颈癌的艾滋病毒阳性妇女组成。在筛查期间，使用乌干达卫生部的标准化宫颈癌筛查表格收集有关社会人口学、性、行为、产科和性传播感染的数据。在艾滋病毒诊所，15岁及以上的艾滋病毒阳性妇女同意由训练有素的护士或助产士使用无菌镜进行盆腔检查。最初的筛选技术是用乙酸目视检查(VIA)，报告PCCL为阳性、阴性和不确定。所有VIA阳性病例均行阴道镜检查以确认PCCL。

所有宫颈筛查数据都输入到EPIINFO（TM）版本3.4.7中。我们只是简单地获得了这些数据，清理并导出到Stata版本12（StataCorp，College Station，TX，USA）进行统计分析。我们分析了995名艾滋病毒阳性妇女的数据（图1）1.)．结果变量经阴道镜证实为PCCL阳性。独立变量为社会人口学、性、行为、产科和性传播感染因素。我们使用Stata版本12在95%置信水平上进行了一项诊断试验，通过将VIA检测结果与阴道镜检查结果交叉制成表格，确定我们的检测的敏感性、特异性、阴性预测值(NPV)和阳性预测值(PPV)。

我们用相应的95%置信区间(CI)说明了敏感性、特异性、PPV和NPV。

我们总结了频率、百分比、标准差均值(SD)和四分位区间中位数(IQR)的数值数据。PCCL的患病率是用阴道镜检查阳性数除以整个样本量得出的，以百分比表示。

结果变量和分类自变量之间的关联使用较大细胞计数(大于或等于5个)的卡方检验和较小细胞计数(小于5个)的Fisher精确检验进行评估。学生的结果变量与数值自变量的相关性采用-检验。卡方，费雪矩阵和学生矩阵-检验概率值(值)小于20%被认为是具有统计学意义的单变量分析。与此同时,在单变量分析和临床相关变量中小于5%的值被认为在使用二元逻辑回归的多变量分析中具有统计学意义。二元logistic回归结果以95% CI和的优势比表示值。

使用宫颈癌数据的伦理批准来自TASO Gulu的伦理和研究委员会。所有患者在登记进入HIV慢性护理时都有书面知情同意书。所有TASO客户都通过唯一的注册号码识别，以确保信息的匿名性、保密性、隐私性和保密性。

3.结果

３．１．受访者的社会人口学特征

995名女性的平均年龄为40.0岁()．在741名30-44岁的女性中，21名(2.8%)患有PCCL, 720名(97.2%)没有PCCL。222例45-59岁女性中，215例(96.9%)无PCCL, 7例(3.2%)有PCCL。在60-70岁年龄组中，32名女性中，30名(93.8%)无PCCL, 2名(6.3%)有PCCL。

在月经开始前第一次性交的25名女性中，没有一名（0.0%）患有PCCL。在月经开始后第一次性交的622名女性中，11名（1.8%）患有PCCL，611名（98.2%）没有PCCL。在881名一生性伴侣少于或等于5名的女性中，29名（3.3%）患有PCCL，852名（96.7%）患有PCCL另一方面，在46名拥有5个以上终身性伴侣的女性中，1名（2.2%）患有PCCL，45名（97.8%）没有PCCL。

859名女性就诊前的性伴侣少于或等于5名，其中26名(3.0%)有PCCL, 833名(97.0%)无PCCL。相反，在就诊前有5个以上性伴侣的8名女性中，1名(12.5%)有PCCL, 7名(87.5%)无PCCL。315名在14岁之前或在14岁时经历第一次月经周期的女性中，7名(2.2%)有PCCL, 308名(97.8%)无PCCL。同样，在372名14岁后首次经历月经周期的女性中，有7名(1.9%)患有PCCL，而365名(%98.1)没有PCCL。46例55岁前绝经的女性中，仅有1例(2.2%)有PCCL, 45例(97.8%)无PCCL。

三名女性（100.0%）在55岁后绝经，且均未患PCCL。545名曾经怀孕少于或正好五次的女性中有20名（3.7%）患有PCCL。相比之下，427名曾经怀孕超过五次的女性中有10名（2.3%）患有PCCL，417名（97.7%）没有PCCL。26名（3.5%）739名活产少于或等于5名的妇女中有PCCL，713名（96.5%）没有PCCL。224名活产多于5名的妇女中有4名（1.8%）有PCCL，220名（98.2%）没有PCCL（表1）1.)．

３．２．PCCL患病率

通过阴道镜检查，995名女性中有63名（6.3%）PCCL检测呈阳性。在63名患者中，有28名（3.0%，95%CI:2.0–4.3）被确认为PCCL阳性。检测的敏感性为93.3%（95%CI:77.9–99.2），特异性为96.4%（95%CI:95.0–97.5），PPV为44.3%（95%CI:36.2–52.8），NPV为99.8%（99.2–99.9）因此，PCCL的患病率为3.0%（95%CI:2.0–4.3）（表1）2.)．

３．３．30岁及以上hiv阳性妇女PCCL相关因素

我们的研究参与者向HIV诊所子宫颈癌筛查提供了性传播疾病（STD）症状和关注点（补充材料中的补充材料S1可在线获取，网址为http://dx.doi.org/10.1155/2016/5473681)．111例(11.2%)报告阴道瘙痒，其中5例(4.5%)有PCCL, 106例(95.5%)无PCCL。854例(85.2%)无阴道瘙痒，其中25例(2.9%)无阴道瘙痒，829例(97.1%)无阴道瘙痒。48例(5.2%)报告性交或排尿时疼痛，其中1例(2.1%)有PCCL, 47例(97.9%)无PCCL。

在879例（94.8%）报告在性交或排尿过程中没有疼痛的患者中，28例（3.2%）有PCCL，848例（96.8%）没有PCCL。

在双变量分析中，携带性病到HIV诊所就诊(卡方检验= 5.29;自由度(df) = 1;)，在20岁之前或之后首次怀孕（卡方检验=6.10；df=1；)和平均奇偶性(学生的以及= 2.0;df = 970;)与PCCL显著相关。前一个月性伴侣的平均数量(Fisher的精确测试，)以及终身性伴侣的数量（学生的以及=−0.35;df = 925;)被认为是PCCL的临床相关变量。

在单变量分析中，三个因素(性病、20岁前首次怀孕和胎次)与PCCL具有显著的统计学相关性。在HIV诊所就诊期间没有性传播疾病的妇女患PCCL的可能性比有性传播疾病的妇女低65%(未调整优势比(uOR) = 0.35;95%置信区间:0.14—-0.89;).另一方面，与20岁后首次怀孕的女性相比，20岁前首次怀孕的女性患PCCL的可能性高出两倍以上（uOR=2.88；95%可信区间：1.20–6.94；)．此外，奇偶性每增加1个单位，PCCL发生的几率降低17% (uOR = 0.83;95%置信区间:0.69—-1.00;)此外，终生性伴侣数量每增加1个单位，PCCL的几率也会增加（uOR=1.03；95%可信区间：0.86–1.24；)．

对单因素分析(是否存在性传播疾病、20岁前首次怀孕和胎次)和临床相关变量(HIV就诊前一个月性伴侣数量和终身性伴侣数量)的显著变量进行调整后，进行多因素分析(表)2.)表明，在就诊时没有性传播疾病的妇女与有性传播疾病的妇女相比，PCCL的调整优势更低(aOR = 0.24;95%置信区间:0.09—-0.64;)．此外，在20岁或20岁之前首次怀孕的女性与在20岁之后首次怀孕的女性相比，其PCCL的调整优势更低(aOR = 3.09;95%置信区间:1.21—-7.89;)．平价增加(aOR = 0.88;95%置信区间:0.72—-1.07;)、就诊前1个月性伴侣人数(aOR = 2.75;95%置信区间:0.59—-12.71;)和终生性伴侣的数量（aOR=1.14；95%可信区间：0.93-1.39；)与PCCL无相关性(表3.)．

4.讨论

这项研究确定了在塔索古卢接受慢性护理的艾滋病毒阳性妇女中与PCCL相关的因素。PCCL的患病率为3.0% (95% CI: 2.0-4.2)。与以前的研究相比[5.,10,14，这个数字低得惊人。早期对715名18-69岁的艾滋病毒阳性妇女进行的研究发现，肯尼亚的PCCL患病率为26.7% [10]，在埃塞俄比亚南部448名艾滋病毒阳性妇女中占22.1% [15]在乌干达301名艾滋病毒阳性妇女中占13.6%[14尼日利亚占6% [5.］.与本研究相比，在肯尼亚、埃塞俄比亚南部和乌干达进行的研究样本量都较小。与本研究相比，样本量较小的PCCL患病率较高。这项在肯尼亚进行的研究对象是18-69岁的艾滋病毒阳性女性，而目前的研究对象是30-70岁的艾滋病毒阳性女性。在埃塞俄比亚南部和乌干达穆拉戈医院进行的研究证实，接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒阳性妇女中PCCL患病率降低[14,15]。本研究中PCCL的低发病率可能是因为一些研究参与者正在接受ART。其次，这是为监测卫生服务提供而定期收集的数据，因此可能缺乏研究所需的严谨性。

在这项研究中，30-44岁艾滋病毒阳性妇女的PCCL患病率为2.8%，45 - 59岁为3.2%，60 - 70岁为6.3%。PCCL的患病率随年龄增长而增加。根据以往的文献，年龄大会增加罹患PCCL的风险[16,17］.因此，宫颈癌筛查干预措施应针对所有艾滋病毒阳性的妇女在整个生育期。

我们的研究表明，在20岁之前第一次怀孕的女性患PCCL的风险增加。这意味着早孕和早性生活是PCCL的一个危险因素。我们的研究结果证实了此前在西班牙和哥伦比亚进行的一项研究的结果，该研究发现，有早期性交史(16岁之前)的女性患宫颈癌的风险要高出4倍。18］.早期性交会增加一生中有多个性伴侣的风险，并增加获得多种性传播感染的风险，包括导致HPV的宫颈癌。此外，青春期的宫颈变化和过早的性行为会增加宫颈内膜的损伤[19］.这一结果证实了过去的研究结果[2.,3.,7.,20.］.目前的预防干预措施应以预防艾滋病毒阳性少女沉溺于婚前性行为为目标，以降低未来患宫颈癌的风险。

在艾滋病毒诊所出现下腹疼痛和异常恶臭阴道分泌物等性传播疾病(性病)症状的妇女患PCCL的风险更高。不正常的阴道分泌物不是已知的症状，也不是暗示PCCL的担忧，除了偶尔的不正常出血，但这是求医的重要原因[2.］.在尼日利亚发现异常阴道分泌物与鳞状细胞癌相关[21]值得注意的是，性病先于无保护性交，无保护性交是获得PCCL的一个风险因素，可导致HPV。在埃塞俄比亚，患有性病的妇女患有PCCL[15］.在尼日利亚，阴道异常的hiv阳性妇女患PCCL的风险更高[5.］.

文献表明，随着女性生育子女数量的增加，患宫颈癌的几率也会增加[17］.在本研究中，胎次(曾经出生的儿童数量)、终生性伴侣数量的增加以及宫颈癌筛查HIV诊所就诊前性伴侣数量的增加与PCCL无关。我们的结果与现有文献相反[17,22]。似乎HIV阳性妇女PCCL的流行是由免疫抑制而非性相关因素驱动的[6.］.

我们的研究是乌干达首个确定乌干达北部冲突后环境中30岁及以上艾滋病毒阳性妇女PCCL的大小的研究。它强调了PCCL的低患病率。与这种流行相关的主要因素是患有性传播疾病和20岁之前首次怀孕。我们建议，目前的艾滋病毒预防干预措施应侧重于减少艾滋病毒阳性青少年的早期性行为，以保护他们免受PCCL的伤害。在临床实践中，医疗保健提供者(医生、护士和医生)应该定期评估患有性传播疾病的妇女是否患有PCCL或宫颈癌。

尽管目前的研究由于缺乏ART和社会经济变量的数据而受到限制，但它为HIV阳性老年妇女（30岁及以上）PCCL的未来研究设定了基准。因此，本研究的解释应认识到这些限制。

竞争利益

本文作者声明其出版没有任何利益冲突。

作者的贡献

Jonathan Izudi概念化了这项研究、数据清理、验证和统计分析。Norbert Adrawa获得了伦理批准数据集。黛娜·阿蒙金对概念论文进行了技术审查。乔纳森·伊祖迪、诺伯特·阿德拉瓦和黛娜·阿蒙金参与了论文的写作、评论和阅读。

致谢

这些作者感谢乌干达坎帕拉国际卫生科学大学公共卫生政策和管理研究所以及这些作者所属的乌干达TASO Gulu的所有艾滋病毒阳性妇女为她们提供了必要的数据。

补充材料

工具书类

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