2004-2013年澳大利亚宫颈发育不良的切除治疗：一项基于人群的研究

摘要

背景.侵袭前宫颈发育不良的切除治疗与不良妊娠结局相关。我们旨在研究HPV疫苗接种时代育龄妇女切除治疗率的趋势。方法.2004年至2013年（含）期间，澳大利亚关于宫颈异型增生的组织学诊断和切除治疗的国家数据来自两个数据集，用于计算每个异型增生诊断的切除治疗和切除治疗的年龄分层发病率。结果。在所有年龄组中，低级别鳞状上皮发育不良的发生率均有所下降，而在20- 24岁年龄组中，高级别鳞状上皮发育不良的发生率有所下降，但在年龄较大的年龄组中略有上升。在35岁以下的女性中，切除率下降，但在35岁及以上的女性中没有显著变化。每高级诊断(CIN2 + CIN3 +腺癌)所有切除治疗(环切+锥活检)的比率原位)在两组数据中都属于这三个年龄区间。结论．为确保适当使用切除治疗，降低年轻hpv疫苗接种妇女的比例，将需要密切监测、审计和持续教育。

1.导言

子宫颈癌是澳大利亚第三大最常见的妇科癌症，几乎所有病例都是由感染人类乳头瘤病毒(HPV)引起的[1，2］.在澳大利亚国家宫颈癌筛查计划(NCSP)实施期间，宫颈癌的发病率和死亡率均下降了50%，而且大多数新病例发生在没有完全参与该计划的妇女身上[1，3.].为了进一步降低宫颈癌的发病率，澳大利亚于2007年启动了一项由政府资助的以人群为基础的国家HPV疫苗接种计划（NHVP）。该计划旨在为四价HPV疫苗接种三次加德西™向12至13岁的女孩提供服务，通过学校为13至18岁的女孩提供为期两年的“追赶计划”，通过全科实践和社区项目为18至26岁的妇女提供为期两年的“追赶计划”。学龄女童的疫苗接种覆盖率目前为70% [3.］.

2009年初，在NHVP启动两年后，澳大利亚和新西兰皇家妇产科学院建立了一项阴道镜质量改进计划(c-Quip)，以改善对经筛检出异常的妇女的照顾[4］.其中一个关键的驱动因素c-Quip项目的目标是将最终病理诊断为低级别的女性人数降至最低。选择这个审计标准是考虑到在预后良好的年轻女性中使用切除治疗。我们开始研究在过去十年中澳大利亚切除治疗的趋势以及NHVP或c-Quip项目与年轻女性宫颈切除治疗的发生率变化相关。

2.材料和方法

数据是从四个强制性的国家数据收集来为本研究开发一个单一数据集。为了提供一个人口分母，从澳大利亚统计局(ABS)获得了2004年至2013年澳大利亚年龄特定女性人口的人口普查派生点估计值。有关宫颈发育不良组织学诊断数量的数据来自澳大利亚卫生和福利研究所。AIHW数据集报告来自每个州和地区的子宫颈普查记录的统计数据，由AIHW汇编成国家数据集，用于国家监测和审计。2004年至2013年的完整数据(包括宫颈内诊断)[5］.

澳大利亚没有关于住院病人和门诊(办公室)设置的所有程序的总体数据集。为了捕获尽可能完整的数据集，有关过程的数据从两个来源获得。第一个资料来源是卫生福利研究院国家程序数据集，该数据集是在澳大利亚卫生部长咨询委员会的支持下通过《国家卫生信息协定》收集的。这些数据是按照与医院和日间治疗设施有关的国家最低数据集的规定收集的，汇集了州和地区卫生当局提供的数据。重要的是要认识到，这些数据只提供了在医院和日间手术设施中收治的患者的程序信息。AIHW数据集的验证研究报告99.5%的一致性与“真实”发病率(kappa 0.86) [6］.

为了涵盖在未入院患者中执行的切除手术，我们的程序信息的其他来源是来自澳大利亚国家医疗福利计划(MBS)账单数据集的医疗保险数据。MBS账单数据报告程序服务，这些服务由注册供应商提供，这些服务有资格享受医疗保险福利，并已由澳大利亚医疗保险处理索赔。因此，这些数据是卫生福利研究院的免费数据，包括通过医疗保险收费的住院程序和门诊(房间)程序。MBS数据集不包括医院医生在公立医院向公立病人提供的服务(AIHW数据集中记录的程序)，也不包括有资格享受退伍军人事务部(DVA)国民治疗账户福利的服务。AIHW和MBS数据集是互补的，显然不是互斥的，所以我们分别分析了每个数据集。

提取的数据输入Excel™电子表格。方差分析采用回归分析，计算和调整（)使用2×2表格计算优势比和95%置信区间，并使用卡方检验进行比较值。该研究获得了澳大利亚国立大学人类研究伦理委员会的批准(协议2015/347)。

3.结果

关于低级别(HPV效应+ CIN1)、高级别(CIN2 + CIN3)和宫颈内发育不良(腺癌)发生率的国家数据原位)和ABS人口估计数一起使用，以计算预防接种时期(2004 - 2007年)和接种后时期(2008-2013年)的年龄分层发病率(每1000名妇女组织学确诊病例数)。在所有三个年龄段中，低级别变化的发生率都有所下降(图)1): 20至24岁(); 25至34岁(）;35岁或以上人士()．20- 24岁年龄组高等级变化的发生率下降()，但在年龄较大的人群中略有上升(图2): 25至34岁()及35岁及以上人士()．20 - 24岁年龄组中腺发育不良的发生率没有变化()，在25至34岁组别中有所增加()，35岁或以上年龄组保持不变()(图3.)．

MBS账单数据集是两个数据集中较小的，在10年的研究期间记录了82521例切除治疗。AIHW程序数据集包含同期153421例切除手术，比MBS多86%。MBS和AIHW数据集分别计算所有切除治疗(环形切除+锥形活检)的年龄分层发病率。在MBS数据集中，在整个研究期间，所有年龄组的切除治疗发生率均显著下降(图)4)．AIHW数据集显示，20至24岁年龄组的死亡率显著下降()及25至34岁(）;然而，在35岁及以上的女性中，没有显著变化()(图5)．

我们研究了切除治疗和c-Quip从两个方面进行规划：第一，每个高级别诊断（CIN2+CIN3+腺癌）的所有切除治疗（环形切除+锥状活检）的比率原位)在整个研究期间进行计算。使用这个比较，显示的较小的MBS数据集在所有三个年龄波段(图6)．卫生福利研究院的程序数据集也显示，所有年龄组的妇女死亡率都有显著下降(图)7)．

其次，为了检验环路切除率，我们使用所有非landular组织学诊断(LGEA + HGEA)作为两个数据集的分母来计算环路切除率。在MBS数据集中，所有三个年龄组的发病率都有所下降(图)8).然而c-Quip在任何年龄组（20至24岁）中，EPOC与环切除率的任何变化均无相关性(); 25至34岁(); 35岁或以上()．在AIHW数据集中，任何年龄组的发病率都没有变化;的c-Quipepoch与任何变化都没有关联(图9)．

4.讨论

在澳大利亚，在过去的十年中，所有年龄组的低级别鳞状细胞发育不良的发病率都有所下降，在20至24岁的女性中尤为明显。这一变化早于国家疫苗接种计划的实施。在年轻女性中，高度鳞状上皮发育不良的发病率也有所下降，在接种疫苗计划产生任何合理效果之前，发病率就开始下降，但在老年群体中，发病率有轻微但显著的上升。20 - 24岁和35岁以上女性的腺异常率保持不变，尽管25 - 34岁女性的腺异常率有显著增加。在人口水平上，35岁以下妇女的手术治疗发生率显著下降。然而，尽管MBS数据集显示每次诊断鳞状上皮发育不良的环路切除率有微小但显著的降低，AIHW却没有显示出显著的变化。的c-QuipEpoch与任何年龄组的切除治疗率下降无关。这项研究的优势在于，它使用了多个国家数据库，建立了一幅关于鳞状上皮和腺体发育不良切除治疗趋势的图片。然而，还不可能检查消融治疗(如根治性透热或激光)的使用。

宫颈发育不良的切除治疗是预防宫颈癌的一个重要组成部分，但我们尚未发现任何已发表的研究，探讨其他国家切除治疗的发病率趋势。因此，很难确定在澳大利亚发现的全国趋势是否与世界其他地方临床实践的变化一致。值得注意的是，在2007年实施国家HPV疫苗接种计划之前，就已经开始减少对年轻妇女的切除治疗。

对于未生育妇女以及家庭尚未完整的年轻妇女可能过度使用切除治疗的看法，促使她们开始c-Quip程序(4］.系统综述表明环路切除与随后早产风险的增加有关[7以及妊娠中期流产风险的增加[8］.早产儿的风险似乎在环切后增加，无论组织病理学治疗，并在重复手术后最高[9］.

被诊断为严重宫颈发育不良的年轻女性通常受到其他易导致早产的混杂因素的影响[10］.接受切除治疗的妇女在妊娠中期的子宫颈长度较短[10];然而，切除组织的深度或体积是否会影响早产风险的问题仍未解决。一些研究表明两者之间有直接的关系[7而另一些人则认为这种关联可能是混淆的结果，而不是治疗的直接结果[11］.较大的切除，如厚于1.2厘米或大于6厘米，则早产风险增加3倍[12]而且在切除治疗和受孕之间的短时间间隔与不良妊娠结局之间似乎存在关联[13，14］.似乎没有任何证据表明对宫颈上皮内瘤变的治疗会对生育能力产生不利影响[8或导致其他不良妊娠结局[15］.

在发达国家，HPV疫苗接种计划的使用与年轻女性高等级鳞状宫颈发育不良发病率的人口水平显著降低有关。然而，这是免疫接种的真实结果还是反映了筛查吸收的减少仍未解决[16］.来自丹麦的一项人口研究显示，宫颈普查的参与率较高，老年妇女浸润性鳞状癌的发病率降低，而年轻妇女的发病率没有变化，而年轻妇女的腺癌发病率增加[17，18］.加拿大不列颠哥伦比亚省的一项类似研究检查了引入HPV疫苗接种计划前后的宫颈发育不良率，报告称尽管疫苗接种水平低于70%，但年轻女性的高级别鳞状病变显著减少[19］.作者建议，基于年轻接种妇女宫颈发育不良的变化模式，对年轻妇女筛查发现的异常的初始管理应首先包括细胞学和阴道镜监测[20.］.

为澳大利亚年轻女性接种预防高危HPV病毒株的国家计划得到了广泛的支持，在目标人群中接种三剂疫苗的覆盖率很高。该项目已经与降低年轻女性中HPV疫苗相关感染的流行率、生殖器疣的减少以及该年龄组高级别宫颈病变的减少有关[3.］.澳大利亚国家宫颈癌筛查计划很快将从细胞学转变为高危HPV的初级筛查，筛查间隔时间更长[21］.为确保适当使用切除治疗，较年轻且预后良好的hpv疫苗接种妇女的比例较低，未接种hpv疫苗的老年妇女的比例较高，需要密切监测、审计和持续教育。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

参考文献

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