原发性和复发性甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移模式

摘要

在美国，甲状腺癌的发病率正在上升，其中乳头状甲状腺癌(PTC)是最常见的类型。我们进行了一项回顾性研究，49例PTC患者接受了57例侧颈解剖(NDs)。57例中有29例(51%)为II-V级。57个NDs中有12个(21%)是I-V级。57例NDs中有12例(21%)为II-IV级。57个颈部中有一个(1.8%)只涉及I-IV级。57个颈部中有一个(1.8%)只涉及I-V节段。57个颈部中有一个(1.8%)只涉及III-V级。2例(3.5%)双级(III-IV)颈部手术。转移性PTC腺病在2%- i级、45%- ii级、57%- iii级、60%- iv级和22%- v级颈部经病理证实。 Level-V was positive in 21% of primary and 24% of recurrent groups (）.在原发性和复发性疾病中，I、II、III和v级的淋巴结分布和频率没有差异。在复发性病例中，iv级更常见(）.根据淋巴结的病理分布，在原发性和复发病例中，清扫应常规包括II-IV级，并扩展到v级。我们的数据不支持i级的常规解剖。

1.导言

在美国，甲状腺癌的发病率在过去的20年里以每年4%的速度迅速上升。1］.2010年，报告的甲状腺癌新诊断病例为44,670例，死亡病例为1,690例[2］.

乳头状甲状腺癌(PTC)是最常见的甲状腺癌类型。然而，尽管其病程缓慢，它仍占甲状腺癌死亡人数的50%以上[3.,4］.1998年，美国国家癌症数据库(National Cancer Database)报告了美国从1985年到1995年的53856名甲状腺癌患者。在本系列研究中，PTC显示总体10年生存率为99% [5]尽管生存率很高，但PTC与高淋巴结转移率（30%至90%的患者）相关[6］.这导致了关于甲状腺癌颈部最佳手术治疗的争议。尽管存在争议，但最近的数据表明，美国为甲状腺和甲状旁腺疾病进行的颈部解剖数量从2000年的2822例增加到2006年的5282例[7］.

以往的研究报道了颈部淋巴结转移的模式，并提出了颈部治疗的建议[8- - - - - -11].美国甲状腺协会（ATA）建议对所有经活检证实的甲状腺恶性肿瘤患者进行术前颈部（中央和侧面）淋巴结超声检查（US），并对所有超声可疑的患者进行细针穿刺（脂肪门缺失、圆形、低回声、囊性变、钙化和周围血管）淋巴结。对于经活检证实为转移性淋巴结病的患者，建议进行侧颈清扫。尽管ATA倾向于“整体”颈清扫而不是“采摘浆果”，但他们并未就应在哪个颈段进行手术提出具体建议[12］.

颈淋巴清扫术对总体生存率的影响尚不清楚[8,10,13].侧颈淋巴结清扫术已被证明在某些亚组患者中具有生存优势。例如，来自日本的数据表明，颈淋巴结清扫术在总淋巴结受累的患者、60岁以上的妇女以及原发肿瘤超出甲状腺囊时具有生存优势[10］.提示当发现侧颈转移时，颈部清扫术可提供良好的区域控制，提高放射性碘消融术对显微镜下疾病的疗效，并可更准确地监测治疗后血清甲状腺球蛋白水平[8］.

当涉及到PTC颈部外侧转移的处理时，有许多未解的问题。虽然根治性颈部清扫术很少用于这种疾病，但何种程度的颈部清扫术是合适的?哪些颈节段应该包括在这些颈部解剖中?原发性和复发PTC患者的侧方淋巴结转移有哪些模式?这项回顾性研究的目的是提供我们的数据，以便更好地了解原发性和复发性PTC患者侧方淋巴结转移的模式，并评估这些患者的预后。

2.材料和方法

我们回顾了1995年至2009年在华盛顿特区乔治敦大学医院耳鼻喉头颈外科接受侧颈清扫术(LND)治疗PTC的一系列患者的医疗记录。本研究获得了机构审查委员会的批准。所有患者均经病理诊断为PTC。收集了人口统计学、甲状腺癌既往史、既往治疗(包括手术和放射性碘)、淋巴结切除范围和切除淋巴结总数的数据。既往未接受任何甲状腺治疗(手术加或不加放射性碘)的患者被归类为原发性组，既往接受PTC治疗(甲状腺切除术加或不加放射性碘)的患者被归类为复发组。病理报告分析，以确定转移性疾病的发病率在每个层次的颈部。我们还收集了术后和放射性碘后血清甲状腺球蛋白水平、颈部控制、随访和当前疾病状况的信息。颈部控制被定义为没有复发的临床、病理和影像学证据。在数据允许的情况下，也对颈淋巴清扫术前后的甲状腺球蛋白水平进行评估。

患者在初次甲状腺切除期间或在发现侧颈复发疾病后接受LND。在所有病例中，根据术前放射学或临床检查发现侧淋巴结病。在复发性疾病的情况下，没有患者仅因血清甲状腺球蛋白（Tg）升高而接受LND。所有患者在颈淋巴结清扫术中均证实有病理改变。如果颈部至少有一个病理转移淋巴结，则认为颈部水平对疾病呈阳性。

分析比较了被证实含有阳性疾病的颈部水平的比例。为了比较原发性和复发组在不同颈部水平的淋巴结阳性率，我们进行了卡方和Fisher确切检验。一个值<0.05被认为是显著的。

3.结果

３．１．患者信息

共确定49名患者：27名（55%）女性和22名（45%）男性。本研究的平均年龄为41岁（14-69岁）。4名（8%）有分化型甲状腺癌家族史。

25例患者接受原发疾病治疗，28例患者接受复发疾病治疗。28例复发组患者中有23例(82%)在就诊GUH之前曾在外部机构接受PTC治疗。另外5例患者在GUH接受原发性和复发性疾病治疗。

复发组患者全部接受手术治疗，26例(93%)同时接受放射性碘治疗(见表)1).本组颈清扫术前的累积放射性碘剂量范围为96 mCi至743 mCi。

３．２．侧颈部解剖

共对49例患者进行57次颈部解剖。4例(8.2%)患者同时行双侧颈部解剖。颈部解剖的程度各不相同，但57例中有29例(51%)为II-V级。57例颈部解剖中有12例(21%)为I-V节段。57例颈部解剖中有12例(21%)为II-IV级。57个颈部中有一个(1.8%)只涉及I-IV级。57个颈部中有一个(1.8%)只涉及I-V节段。57个颈部中有一个(1.8%)只涉及III-V级。2例(3.5%)双级(III-IV)颈部手术。其中一个是在GUH患者进行双侧颈部解剖时对侧颈部进行的。 One of these was performed on a patient who was previously treated at an OSH with total thyroidectomy only. Overall, neck dissections included the following levels: 14 of 57 (25%) included level I, 55 of 57 (96%) included level II, 57 of 57 (100%) included level III, 57 of 57 (100%) included level IV, and 43 of 57 (75%) included level V.

平均31（4到94）每个颈淋巴结清扫标本均切除淋巴结。每个颈标本平均有7个淋巴结呈阳性，范围为1到94个淋巴结。在所有接受治疗的患者中，经病理证实转移性PTC淋巴结病变在2%的I级、45%的II级、57%的III级、60%的IV级和22%的V级颈部.比较原发和复发病例时（表2)， II、III和IV级最常见，而I级最不常见。比较原发和复发病例，I、II和III级阳性疾病的患病率没有差异。IV级更常见于复发病例(）.V级受累在复发(24%)和原发性(21%)病例中是相同的(）.

３．３．中央颈部解剖

原发组25例患者中有21例接受中央颈解剖(CNDs)。每个颈部标本平均切除8个(0至29个)淋巴结。每个颈部标本中平均有5个(0到25个)淋巴结呈阳性。在所有接受治疗的颈部中，21个颈部中有19个(90%)经病理证实转移到内侧腔室的PTC腺病。本组21例患者中2例(9.5%)颈外侧淋巴结病理阳性，但未见VI级淋巴结阳性。其中一名患者在II级和III级有侧颈淋巴结阳性，另一名患者在II - v级有侧颈淋巴结阳性。

复发组28例患者中5例进行CNDs。所有这些都是在去GUH之前在外部机构接受过初级治疗的患者进行的。CNDs并未作为其初级治疗的一部分。每个颈部标本平均切除5个(0至18个)淋巴结。每个颈部标本中平均有2个(0到8个)淋巴结呈阳性。5个颈部中有3个(60%)经病理证实为转移性PTC腺病至内侧腔室。

3．4．颈部解剖后的放射性碘

初级组25名患者中有24名（96%）接受了放射性碘（I-131），颈清扫术后I-131的累积剂量为102 mCi至650 mCi。复发组28例患者中有12例（43%）在颈淋巴结清扫术后接受I-131治疗。本组颈淋巴结清扫术后I-131的累积剂量为150 mCi至507 mCi。

3．5．临床控制

49例患者中有43例(88%)获得了随访信息。在中位34个月(1 - 111)个月时，随访状态如下:43例患者中38例(88%)没有临床疾病证据存活，43例患者中4例(9%)有临床疾病存活，1例(2%)死于转移性甲状腺癌。在最后随访的4例患者中，1例因单发颈部复发而接受外束放疗，1例颈部及纵隔复发，2例远处转移。

57个颈部中有51个（89%）可获得随访信息。在平均随访34（1–111）个月的51个颈部中，有48个（94%）颈部手术后疾病得到病理控制。3例（6%）患者出现同侧颈部复发。其中，1名患者在先前未手术的I级中复发。一名患者在先前手术的III级中复发，另一名患者在先前手术的IV级中复发。总体而言，在先前手术的颈部水平中只有2名（3.9%）复发。

3.6。甲状腺球蛋白控制

对颈淋巴清扫术和放射性碘治疗后促甲状腺激素(TSH)抑制和刺激的血清甲状腺球蛋白水平进行分析。在TSH抑制数据中，49例患者中有4例(8.2%)甲状腺球蛋白抗体阳性，被排除。45例患者中有42例(93%)有tsh抑制的甲状腺球蛋白信息。42例患者中有27例(64%)的甲状腺球蛋白水平<1.0 ng/mL，中位随访时间为14个月(1-76)个月。在rhTSH刺激数据中，49例患者中有4例(8.2%)甲状腺球蛋白抗体阳性，并被排除。45例患者中有32例(71%)可获得tsh刺激的甲状腺球蛋白信息。在中位随访15个月(1.5-120)时，32例患者中有15例(47%)刺激甲状腺球蛋白水平<1.0 ng/mL。

我们还分析了无法检测到甲状腺球蛋白水平的病例数。未检测到的甲状腺球蛋白水平指定为实验室报告的最低范围(根据实验室情况分别为<0.5 ng/mL或<0.2 ng/mL)。在原发组中，TSH抑制组9/16(56%)和rhTSH刺激组6/14(43%)患者的甲状腺球蛋白水平检测不到。在复发组中，15/26(58%)的TSH抑制患者和5/18(27%)的rhTSH刺激患者存在无法检测的甲状腺球蛋白水平。

4.讨论

在本系列中，行LND治疗在临床检查、影像学或术中可见的可疑淋巴结病变。我们发现原发性和复发性病例淋巴结分布无差异。临床控制在手术颈部是优秀的原发和复发病例。大多数原发患者和极少数颈部复发患者在随访中显示出无法检测到的刺激Tg水平。

Sivanandan和Soo [14]描述了PTC中最常见的颈部水平。在他们对75例原发性PTC患者的研究中，II-IV级肿瘤经常发生，其中III级肿瘤是颈侧转移的最常见部位。Kupferman等人[8]在他们对39例(44例颈部解剖)患者的研究中描述了类似的结果。本研究中I、II、III、IV、V级结节阳性分布分别为14%、52%、57%、41%、21%。如表所示3.，其他研究也表明II-IV级是最常累及的颈结盆[9,15,16］.我们的研究为之前的数据提供了支持，转移性PTC通常出现在II级(45%)、III级(57%)和IV级(60%)。

在比较原发组和复发组时，II-III级的阳性率无显著差异。IV级在复发病例中更常见，这是有意义的。尽管如此，由于高的淋巴结阳性率(表2)，我们建议对原发性和复发性病例进行常规IV级解剖。

总体而言，I级患者(2%)很少;这可与其他研究相媲美[8,14］.I级淋巴结转移更常见，但在复发病例中无统计学意义(3.4%)。在原发病例中未发现I级受累。类似Sivanandan和Soo [14我从来没有被孤立过。鉴于在原发和复发病例中I级转移率都很低，我们不提倡常规I级剥离，除非检查、影像学或活检显示受累。

在PTC中确定是否需要V级淋巴结切除术是很重要的，因为这部分手术可能与脊髓副神经(SAN)相关的术后发病率有关。在接受治疗的颈部中，22%的v级患者经病理证实为转移性腺病。这与其他人所描述的21%和29%的发生率相似，但低于Kupferman等人报道的40%的发生率[8， Sivanandan和Soo [14， Farrag等[18］.总的来说，先前的研究表明，在V级人群中，21%到60%的颈部存在转移性疾病[8,17］.在我们的系列研究中，当对原发性和复发病例进行分析时，分别有21%和24%的颈部有转移性PTC。五级人员从未单独接触过疾病。

Farrag等[18]以环状软骨下缘的水平面划分V-A、V-B水平。他们建议只剥离V-B级，以最大限度地降低SAN受损的风险。在我们的实践中，V节段的解剖通常包括局部解剖和部分V- a节段的解剖和全部V- b节段的解剖。圣。我们认为这提供了神经识别的安全性，同时避免了周围神经的活动。我们认为，这将降低san相关发病率的风险，包括肩痛和功能障碍，同时允许充分剥离V节段。在我们的实践中，剥离脊髓副神经以上的V节段是基于影像学和术中发现。

我们同意ATA的建议，对临床累及中央颈部淋巴结病的PTC患者实施CND。对于临床未累及中央颈部淋巴结病变的患者，我们也同意ATA指南对晚期原发性肿瘤(T3或T4)实施选择性CND [12］.因此，对于原发侧颈部疾病的病例，我们推荐所有病例均为CND，对于复发的侧颈部疾病病例，我们推荐仔细的影像学和术中评估中央颈部和CND的低阈值。在这些复发的病例中，如果没有怀疑中颈疾病，在进行选择性中颈清扫之前，手术判断必须考虑术前甲状旁腺状态、复发神经功能和总疾病负担。

在我们的研究中，病理性颈部控制良好（94%）。只有两名患者在先前手术的颈部水平出现复发，导致96%的颈部控制在先前手术的颈部水平内。

在中位随访16(2-88)个月和14(1-98)个月后，43%和27%的原发和复发患者检测不到tsh刺激的Tg水平。al - saif等人对复发性侧颈疾病的研究[4，在5年随访后，24%的复发PTC患者未检测到tsh刺激的Tg水平。我们认识到我们的研究受到随访时间较短的限制。

5.结论

我们认识到我们的研究受到一些患者随访数据不足的限制。然而，我们认为我们的研究对原发性和复发性PTC患者的侧方淋巴结转移的处理提供了重要的见解。这些病例的颈部清扫应包括II-IV级。原发性或复发病例不需要I级剥离，除非检查或影像学显示受累。我们的数据建议在原发性和复发病例中都进行V级解剖。V级剥离的程度仍有待进一步研究。

承认

作者要感谢Kenneth Burman医学博士对这篇论文的评论。本文在2010年AAO-HNSF年会和OTO EXPO上发表;2010年9月26-29日，马萨诸塞州波士顿。

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