文摘
目的。图像引导的方法来评估证据的心脏再同步化治疗(CRT),左心室(LV)目标位置在最新的机械活化的部分。方法。系统回顾EMBASE和PubMed进行随机对照试验(相关的)和前瞻性观察性研究从2008年10月到2020年10月,相比一个图像引导CRT方法non-image-guided方法LV领先位置。荟萃分析进行评估之间的关联图像引导方法和NYHA类改进或变化收缩末期容积(LVESV),舒张末期容积(LVEDV)、射血分数(LVEF)。结果。从5897年引文,5相关的包括818名患者(426影像和392 non-image-guided)被确定。平均年龄范围从66到71年,76%是男性,53%缺血性心肌病。散斑跟踪超声心动图在所有研究主要图像引导的方法。LV领先位置的段内最新的机械活化(整合)是实现图像引导臂可评价的患者的45%。有一个显著的改善NYHA类在6个月(优势比1.66;95%可信区间(CI)[1.02, 2.69])与图像引导的方法,但没有显著改变LVESV (MD−7.1%;95%可信区间[−16.0,1.8]),LVEDV (MD−5.2%;95%可信区间[−15.8,5.4]),或LVEF (MD 0.68;95%可信区间[−4.36,5.73])与non-image-guided方法。结论。相关的图像引导CRT的方法是改善NYHA类而不是超声心动图措施,可能由于小样本大小和低的整合LV领先位置,尽管使用图像引导的方法。因此,我们荟萃分析没有能够识别一致的提高CRT结果图像引导的方法。
1。介绍
CRT可以改善心脏衰竭患者的结果;然而,即使在精心挑选的患者来说,临床试验和后续支持使用CRT的指导方针,并不是所有的病人意识到这种疗法的全部好处(1- - - - - -3]。左心室(LV)领导位置已被确定为一个重要因素为CRT响应(4- - - - - -7]。除了避免放置在顶端部分,把LV在LV段最新的机械活化是免费的从透壁的疤痕被建议5,8,9]。之前的研究使用散斑跟踪超声心动图(STE)来识别和目标的LV段最新机械活化展示出了有前景的结果,但相对较小的研究,其中包括1到2中心不清楚普遍性(10,11]。因此,问题是是否一个个性化的LV领先位置,使用心脏成像方法来识别和目标LV网站最新的机械活化可以提高CRT的结果。为了解决这个问题,我们进行了系统的文献回顾来识别随机对照研究或前瞻性观察性研究的图像引导方法LV铅位置和图像引导方式进行荟萃分析来评估之间的关联和CRT的结果。
2。方法
本文进行的国家心脏、肺、血液机构资助项目合成证据与CRT和识别和优先考虑的临床证据和政策差距(12]。解决一个组件的证据差距的程度和/或位置LV机械不同步预测CRT的结果,我们进行了系统的文献综述研究评估CRT患者结果图像引导方法为LV LV段内放置最新的机械活化与non-image-guided方法。系统回顾和荟萃分析的首选报告项目(棱镜)声明后13]。
2.1。文献检索策略
进行文献检索使用PubMed和Embase随机对照试验(RCT)或CRT的前瞻性研究。网格和Emtree术语“心脏再同步化治疗”和“心脏再同步化治疗装置”除了标题和摘要搜索“心脏再同步化治疗,”“心脏再同步化治疗,”“房摘要”,“atrio-biventricular节奏”,“摘要”,或“双起搏器。”结果仅限于英语文章和人类研究和出版日期2008年10月至2020年10月。
2.2。研究选择、抽象和偏差的评估
两个评论者独立筛选确定标题和摘要。出版物,满足选择条件是由评论家被转移到全文回顾。除了作为一个随机对照试验或前瞻性观察研究在人类和发表在英语,所有研究必须包括以下:CRT的使用合格的住院或门诊心脏衰竭患者;评估LV机械的位置和/或程度上支持任何成像方法;CRT的报告结果的兴趣与LV机械不同步。CRT感兴趣的结果包括全因死亡率、心脏病死亡率,心力衰竭住院、室性心律失常,LV不同步的变化,改变超声心动图参数(LV射血分数、收缩末期容积或直径、舒张末容积或直径),NYHA类改善,6分钟步行试验(6 MWT), ICD电击,生活质量,device-related不良事件,任何组合的结果。两个评论者独立审查每个选中的全文发表这项研究证实符合入选标准。最后,选择的一个研究员回顾了全文的研究来识别那些比较CRT患者结果的图像引导方式LV领导布置现场最新的LV机械激活那些没有LV领先位置的图像引导的方法。
一个调查员抽象的研究特点,病人特点,结果,和第二个调查员确认研究抽象数据的适用性和准确性。抽象研究特征包括研究设计、研究的站点数量,位置的研究站点(s),资金来源,出版年,研究武器,对象,方法评估LV机械不同步,成像方法,随访期间,和结果。病人特点包括年龄、性别、缺血性心肌病和non-ischemic心肌病,确诊,QRS持续时间、窦性心律,LV射血分数、NYHA类,和LV领先的位置。此外,如果报道,病人的LV领导确认的数量被放置在LV的最新机械活化(整合LV铅位置)或下最新的机械活化(邻LV领导位置)在每个研究的手臂也被抓获。抽象调查员和过分解读独立调查员评估偏差的风险使用修改后的Cochrane risk-of-bias工具随机试验(14]。差异是通过讨论解决。
2.3。统计分析
分类结果(≥1类改善NYHA类)被报道为频率和百分比。连续值被报道与标准差方法(SDs)。LVEF,意味着(SD)的绝对变化从基线到后续报道。LVEDV和LVESV均值(SD)的相对变化,表示为一个百分比,从基线报告。在一项研究中,平均相对变化和标准偏差LVEDV和LVESV估计使用平均值和标准偏差在基线和报道的绝对变化从基线相对变化是不报道10]。
荟萃分析的兴趣对所有结果进行报告包括三个或更多的研究。荟萃分析进行使用DerSimonian-Laird随机模型,我们保守Knapp-Hartung方法用于调整估计的标准误差模型系数(15,16]。分类结果汇集并显示在一个优势比(或)和95%置信区间(CIs)。连续结果汇集和提出了平均差(MD)和95%可信区间。异质性与科克伦的评估问和我2索引和相应的价值。我2值超过75%表示很大的异质性。
值≤0.05被认为是具有统计学意义。分析使用R(版本4.0.2),包括R包“metafor”(版本2.4 0)。
3所示。结果
从3084年独特的引用识别,总共5研究满足选择条件分析(图1)[10,11,17- - - - - -19]。所有的研究都是随机对照试验,但都是单中心研究[10]。而选择成像方法在每个研究确定最新的机械活化进行所有的病人登记在这项研究中,研究结果提供给植入医生只对那些病人随机成像的手臂。散斑跟踪超声心动图(STE)是主要的成像方法用于所有研究确定最新的LV段机械活化,从而有针对性的为LV LV段领导位置。然而,三个研究使用多通道成像进一步细化目标段(17- - - - - -19]。所有三个运用计算机断层扫描(CT)技术观察冠状窦分支。此外,一项研究使用心脏磁共振(CMR) [17),一个用于铷正电子发射断层扫描(18),一个用于单光子发射计算机断层扫描(19)来识别领域的透壁的心肌疤痕避免LV领先位置。CRT放置在控制武器,是按照标准治疗在三个研究[10,11,17在两项研究中,电引导18,19]。然而,在一项研究与标准治疗CRT位置,结果CT和CMR也可用医生(17]。四的研究被列为低整体风险的偏见(10,17- - - - - -19),一个被评为有一些偏见的整体风险(11]。研究特征归纳在表格1。
总共有818名患者参加5确定相关的,与426年在干涉臂和392年(52%)(48%),比较器的手臂。病人特点展示在表2。特征相似之间的控制和干预武器的研究。病人的平均年龄为大于65年的所有研究,而大多数患者是男性(73%到79%)的范围。缺血性心肌病患者的比例在每个研究范围从46%到62%,均值或中位数QRS持续时间超过150毫秒在所有的研究中,除了一个研究患者登记NYHA类II, III和IV。不管研究的手臂,大多数LV导致最终放置在外侧或后段(表2)。图像引导臂390可评价的患者中,176(45%)有整合LV领先位置和172(44%)有LV领先放置在一个邻近节段。117年non-image-guided臂,366名(32%)患者有一个整合的位置和174(48%)有一个相邻的领导位置。
所有感兴趣的结果报道在每个表中列出1;然而,只有四个利益是在三个或更多的研究报告的结果,因此在本研究分析。在所有的研究中,病人和医生评估结果对分配的治疗手臂也不清楚。四个研究评估患者的数量≥1类改善NYHA类,CRT放置6个月后(10,17- - - - - -19]。荟萃分析显示统计学意义更大的几率提高NYHA类在那些有一个图像引导方式(集中或1.66,95%可信区间1.02到2.69;我2= 0.0%, )(图2)。数据3- - - - - -5其他三个荟萃分析的结果。没有统计上显著的差异图像引导和non-image-guided方法的相对减少LVESV(平均差7.10%,95% CI 16.00−1.80;我2= 64.0%, ),相对减少LVEDV(平均差−5.20%、95% CI 15.80−5.40;我2= 60.9%, ),或绝对提高LVEF(平均差0.68,95% CI 4.36−5.73;我2= 74.2%, )在6个月后植入CRT。
4所示。讨论
在我们的分析中,我们发现了一个显著的改善NYHA类的图像引导方法相比non-image-guided方法;然而,在没有明显的统计学差异之间的任何被发现的超声心动图措施方法。死亡率和心力衰竭住院治疗的结果是在五项包括四个研究报告;然而,因为报道结果措施不一致的研究和/或事件的数量在每个研究臂不能确定出版,荟萃分析,这些结果并不可行。荟萃分析结果不符合先前荟萃分析;然而,如下面所述,我们的研究提供了一个扩展和更现代的角度(20.]。此外,在我们的研究中所包含的五个相关的差异研究入学标准和组件的干预和/或比较器的手臂,导致一些异质性;然而,这些试验镜像技术和指导方针的演变对CRT的建议。最后,病人的比例在每个研究实现LV在目标领域领先位置不同,一样的病人比较器武器意外地有LV领导放在LV的最新激活没有疤痕。这可能导致减少附加值与成像制导方法。因此,我们荟萃分析没有能够识别一致的提高CRT结果图像引导的方法。
金等人进行的系统回顾和荟萃分析包括两个研究使用散斑跟踪超声心动图来确定最优目标LV领先位置(有针对性的左心室导致位置指南CRT(目标)和散斑跟踪协助再同步治疗电极区域(启动)研究)和一项研究使用心脏内的超声心动图(ICE)在LV导致植入选择最好的位置选项(10,11,20.,21]。金等人得出的结论是,图像引导的方法,显著提高CRT响应(或2.10;95%可信区间1.43到3.07),提高LVEF (MD 3.46;95%可信区间1.91到5.01),减少LVESV (MD−20.36;95%可信区间27.82−−12.90)在6个月(10,11,20.,21]。CRT响应定义不同的三个包括研究,因此,这个端点不包括在我们的分析中。此外,我们排除了研究使用冰,因为它不符合入选标准的图像引导的方法,确定一个特定的目标LV领导位置(21]。然而,我们的分析包括三个额外的研究发表后的荟萃分析金等。17- - - - - -19]。这些新的研究包括多通道成像方法的干预的手臂,和他们两个比较器包括一个电引导方法。这三个研究的结果与目标和起动器,主要显示没有区别CRT图像引导和非武器之间的结果。因此,我们的研究结果不一致的,由金等人,但可能会提供一个更现代的视角。
五个相关的在我们的研究发表在一个大约8年时间,因此,患者的选择标准和组件图像引导或比较器武器进化技术和指导方针。目标和起动器是第一个相关的地址是否LV领先位置的图像引导的方法可以提高CRT的结果(10,11]。患者QRS时间≥120毫秒(ms)不考虑招收更多的存在。事实上,无论是研究提出了确诊患者的数量。然而,后来的研究,临床实践指南的发展后,注册一个高比例的病人在确诊之后,为谁一个标准方法针对后或后外侧的LV段更有可能是最新的机械活化的部分(17- - - - - -19]。此外,目标和起动器STE用作唯一的成像方法。后来的研究包含多通道成像到干预部门更好地识别透壁的疤痕和冠状动脉解剖17- - - - - -19]。同样,比较器的组件的手臂随着时间发展到包括电引导方法和/或一些成像结果通知在冠状动脉解剖17,18]。这进化方法可能导致更大的异质性研究和衰退的增值的响应图像引导的方法。然而,这些新的研究更紧密地代表当代功能和这个问题的重要性,进一步强化了荷兰最近启动的一个小个随机对照试验比较CRT结果的实时图像引导LV铅使用CMR功能位置跟踪与标准治疗的LV领导位置与电指导(22]。
最后,一个图像引导方法的主要目标是将LV段内的LV铅与最新机械活化是免费的疤痕。虽然电指导和编程是重要的组件CRT的结果,这些仅是不可能能够克服与理想放置LV领先(有关的问题22,23]。成像识别最新的机械活化是在所有的包括所有的病人进行研究;然而,成像数据只提供给植入医生对于患者在每个研究那些被随机分配到图像引导研究的手臂。因此,事后,患者最终的LV领导放在站点最新机械活化(整合),在段相邻段最新的机械活化(相邻),和遥远的最新机械活化(不整合)在两个学习小组是可确定的,包括所有的研究报道。患者的比例实现了整合LV导致不同研究中比例最高为61%的目标和研究的最低比例为21% Borgquist等。此外,患者的比例的偶然的放置LV铅领域内最新的机械活化,无疤痕,在比较器的怀里也不同,比例最高达到45%的目标和起动器的比例最低,为12%。在另一项荟萃分析中,我们也发现了一个统计上显著的CRT的结果之间的联系和整合或相邻LV领导位置与不和谐的LV领导位置(24]。因此,整合LV领先位置的潜在缺乏差异化研究部门之间可能也减少干预的效果,值得进一步研究。
这项研究有一些局限性,包括相对较少的研究符合纳入和少量的病人。但一项研究是一个单中心研究;然而,包括多中心研究只包括2个网站。因此,干预和结果的性能可能不是可概括的。也有相当大的异质性分析中确定LVEF和LVESV。如上所述,随着时间的指导建议和技术的变化导致潜在的显著差异研究人口和/或LV植入技术,导致异质性研究内和/或研究。最后,Borgquest等人的研究提前终止是由于研究部门之间模棱两可的结果,可能引入偏差(17]。
总之,我们荟萃分析发现一个图像引导CRT NYHA类中的方法与改进但不是超声心动图的措施。因此,我们荟萃分析没有能够识别一致的提高CRT结果图像引导的方法。而小样本大小和潜在缺乏区分研究武器整合LV的成就主要位置可能部分解释了模棱两可的结果,同样重要的是要注意,最佳LV铅单独放置可能没有完全解决与CRT心力衰竭的管理的复杂性。其他因素如设备优化、摘要的百分比,心律失常的负担也可能需要考虑CRT和集成到任何未来的战略方法。
数据可用性
发现潜在的数据包含在这篇文章中。
附加分
总结并突出。五个随机对照试验发现,将CRT的结果与一个图像引导方法和non-image-guided方法;然而,图像引导方法的组件和non-image-guided在所有研究方法是不相同的。成就的左心室(LV)铅LV段内放置最新的机械活化(整合)发生在45%的患者评估图像引导的方法,还意外地发生在32%的患者评估non-image-guided方法。放置的计算机辅助方法LV铅的CRT LV段内最新的机械活化与统计学意义更大几率NYHA类的改进在6个月比non-image-guided方法的使用。没有不同的超声心动图指标CRT植入后6个月被发现与图像引导方法相比non-image-guided方法。因此,这个荟萃分析没有能够识别一致的提高CRT结果图像引导的方法。
信息披露
同收到博士研究经费来自美敦力公司,雅培,波士顿科技公司。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
概念和设计和采集、分析和解释数据是由所有作者。手稿被n .艾伦LaPointe起草。关键的修订手稿的重要知识内容是由所有作者。统计分析是由库辛斯基。监督是由g·桑德斯施密德尔和美国同哈。
确认
作者感谢凯瑟琳喃语,Kamaria Kaalund项目协调支持。作者还要感谢Brystana考夫曼博士马拉Fudim,医学博士,凡妮莎布卢姆,医学博士和莎拉·戈尔茨坦,医学博士,他们的帮助与最初的文献筛选。这项研究是由一个NHLBI格兰特(1 r01hl131754-01a1)的贝叶斯方法,相关的,和决策模型通知CRT的不确定性(PI: GSS)。