文摘

客观的。线圈栓塞(CE)冠状动脉穿孔(CAP)尚未彻底评估。本研究旨在评估心肌损害的程度和对心脏功能的影响在CE帽。方法。共有110名患者连续CE回顾性确定帽。心肌损伤的程度和对心脏功能的影响进行评估。结果。49(44.5%)例涉及慢性完全遮挡。导是穿孔的原因在97年(88.2%)的病人。CE的成功率是98.2%。几乎所有患者处方抗血小板药物或抗凝药物或两者兼而有之。穿孔患者类型III和IV是容易肌酐激酶(CK)海拔和心外膜的主要血管穿孔,从而造成心肌损害。没有变化的射血分数(EF)患者的V型远端穿孔和抵押品通道穿孔,穿孔患者的心外膜主要船可能显示心脏功能受损。结论。CE安全有效治疗帽,特别是当经络和远端血管。与此同时,应采取措施防止帽在心外膜血管主要因为它可能难以治疗CS和引起心肌损伤与CE救助时导致船牺牲。我们发现它没有必要改变后抗凝疗法CE是因为它能够实现可靠的止血。

1。介绍

医源性冠状动脉穿孔(CAP)是一种罕见但潜在的致命并发症,经皮冠状动脉介入(PCI) [1),可能会导致填塞,紧急心包穿刺术,或手术修复(2]。一旦发生填塞,住院死亡率增长超过5%,即使执行心包穿刺术。因此,预防填塞是至关重要的改善急性检测后的存活率帽(3]。在大多数情况下,帽可以通过经皮治疗程序,包括长期气球密封(4通过microcatheter],吸入,血栓栓塞,脂肪组织栓塞,凝胶泡沫栓塞(5),线圈栓塞(CE) [6),覆盖支架(CS)植入(3]。确定理想的方法管理上限取决于穿孔类型(1),网站,容器大小和穿孔的机理。CS是一个很好的治疗选择避免手术转换,特别是在案件涉及灭的船只和III型穿孔的穿孔,和能够拯救生命3]。然而,在穿孔的情况下小血管或涉及一个重要的侧支血管,或远端穿孔,可能没有使用CSs。在这种情况下,这个可能是可行的和有效的6]。

没有数据可对心肌损伤的发生率和影响心脏功能在CE帽。这个问题上具有重要影响的治疗决策。因此,本研究评估的可行性和安全CE帽。为了解决这个问题,我们评估心肌损伤的发生率和临床结果和评估的结果CE基于穿孔类型,网站,容器的大小,和帽子的原因。此外,我们检查了CE安全定义为CE的成功率和术后抗凝治疗的处方。

2。材料和方法

2012年10月至2020年4月,17972名患者接受PCI在札幌心血管诊所,日本札幌。冠状线圈,117名患者被部署。117年接受冠状线圈4 1和2为冠状动脉瘤患者部署线圈,coronary-pulmonary动脉瘘,和急性心肌梗死(MI),分别被排除在本研究之外。最后,110名患者纳入本研究(图1)。

根据标准执行PCI技术和技术的选择算子的自由裁量权。穿孔时,超声心动图是立即执行监控心包积液,和心包穿刺术进行填塞。提示气球密封和随后的CS植入进行预防出血到心包空间类型III穿孔的病例。在案件涉及重大分歧,需要保护或当容器大小很小不允许使用CS,应考虑替代选项。远端或抵押品穿孔,通过microcatheter有时应用吸入。如果它未能止血,通过执行microcatheter CE。microcatheter被从近端到穿孔站点,和microcoil是通过使用先进的导。三种类型的microcoils被用于这一群人。C-stopper(解决方案,日本横滨)是一个0.014英寸microcoil,允许立即紧包装和横断面血管阻塞由于其灵活性和波形7]。希拉栓塞Microcoil(厨师、Bjaeverskov、丹麦)是一个0.018英寸的线圈与最大化thrombogenicity和合成纤维可以通过Finecross microcatheter [6]。TRUFILL(美国马萨诸塞州DePuy辛迪思)是由铂合金和人造纤维与0.018英寸的microcatheter兼容。是最初设计的神经放射学和长于其他microcoils用于帽。卷取后,10分钟后重复冠状动脉造影证实的闭塞溢出。线圈的类型和数量是根据运营商的自由裁量权。血管造影是重复确认停止外渗。

基线和程序特点和临床结果进行回顾性确定使用我们的机构数据库。后续数据得到使用的医疗记录我们的机构和其他医院。所有的病人提供书面的知情同意过程,后续跟踪和分析。本研究是我们机构审查委员会批准。

co-primary端点肌酐激酶(CK)水平在术后的第二天,左心室射血分数(EF)的变化在随访期间,心包穿刺术减轻填塞,紧急手术修复、住院死亡。病变特征,包括开口病变狭窄、分支狭窄,慢性完全闭塞,和美国心脏病学院/美国心脏病协会(ACC / AHA)分类,定义如前所述[8]。帽是使用埃利斯标准定义及其修改分类(1]。根据欧洲心脏病学会的第三世界的定义,周期性MI定义为心脏标记上升5倍的上限正常(9]。在这项研究中,心外膜血管被定义为nonseptal nondistal船。使用定量血管造影血管直径测量分析系统中国农科院的软件版本。7.2(派医学成像,马斯特里赫特、荷兰),如前所述[10]。

提出了连续变量均值±标准差或中位数和四分位范围,而分类变量表示为数字和百分比。所有使用IBM SPSS统计分析版本26.0(美国纽约阿蒙克的IBM公司)。描述图表创建使用R版本4.0.1软件和ggplot2包。

3所示。结果

患者的基线临床特点如表所示1。研究人口的平均年龄为75.9±9.7年。有更多的男性患者(69例,72.7%),和一些患者有冠状动脉疾病(43岁的老MI 39.1%;69年,PCI前62.7%;14,冠状动脉旁路移植前12.7%)。几乎所有患者接受PCI对于稳定型心绞痛而言,4(3.6%)治疗不稳定心绞痛。肾功能损害(估计肾小球滤过率< 60 mL / min / 1.73米²)出现在61年(55.5%)的病人。

表2提供了血管造影和程序性特征。目标病变被列为107年ACC / AHA B2、C型(97.3%)情况下,和49(44.5%)例涉及慢性完全遮挡(技术主管)。超过一半的患者部署线圈在右冠状动脉(45例,40.9%),其次是左动脉(30、27.3%),左冠状动脉前降和(29岁,26.4%)。43个病灶(39.1%)位于远端站点的主要容器和23(20.9%),11(10.0%)和5(4.5%)的远端部分分支血管,中期的主要容器,容器和中期的分支,分别而间隔和nonseptal络脉参与8(7.3%)和20例(18.2%)情况下,分别在CTO程序。参考血管直径来衡量定量冠状动脉造影为0.91±0.34毫米。V型穿孔,超过一半的患者被认为在这项研究中。穿孔类型的百分比不同射孔网站之一。埃利斯III型穿孔mid-coronary穿孔组中发现更多(30.8%)比其他组。导是穿孔的原因在97年(88.2%)患者,紧随其后的是旋转atherectomy 7(6.4%)情况下,4例,microcatheter和气球扩张1例。C-stopper,希拉栓塞Microcoil TRUFILL被用于36(32.7%)、66年(60.0%),8例(7.3%),分别,在某些情况下重复使用。 The average number of coils used was 4.52 ± 4.13. Protamine sulfate was administered in approximately half (61, 55.5%) of the patients. Cardiac tamponade, defined as the presence of pericardial fluid with hypotension and tachycardia, occurred in 7 (6.4%) cases who subsequently underwent pericardiocentesis. The success rate of CE was 98.2%. CSs were required in 3 cases, of whom 1 patient required extracorporeal membrane oxygenation and died on the same day from multiple organ failure. Another patient died of infection 1 month after PCI (Table3)。主动脉内气囊泵在1病人成为必要。Postprocedural MI发生在6例(5.5%)患者。至于穿孔后抗凝药物,双重抗血小板治疗(APT)规定的95名(86.4%)患者和三重APT规定1病人(0.1%),而12个患者恰当的管理和口服抗凝血剂,1病人管理的唯一直接口服抗凝剂,另一个病人死在接收。

图2显示了CK水平在PCI后的第二天,英孚的变化从基线到后续(B),根据射孔和模式(C)类型。穿孔类型III和IV患者容易CK升高(图2(一个))。没有改变的患者EF型V穿孔,而在那些类型,三世,VI,它倾向于减少(图2 (b))。中期的穿孔主要船往往导致心肌损伤(图3)。有趣的是,没有改变通道穿孔患者EF是抵押品。穿孔的原因,导线穿孔并没有导致心脏功能障碍,而造成的穿孔Rotablator使用与CK升高(图有关4)。见图5、心脏功能和EF没有穿孔容器大小的影响。图6显示时间的散点图从穿孔止血。之间的弱相关性观察止血时间和CK升高(图6(一)),止血时间不佳与未来的心脏功能(图6 (b))。

4所示。讨论

当前研究的主要发现如下:(1)CE安全有效治疗帽;(2)经过CE、抗凝药物可以规定的常规PCI后一样;(3)穿孔的经络和远端穿孔不会引起CK升高;和(4)心外膜的主要血管穿孔可能加重心脏损害和功能,而容器大小和止血时间不影响心脏功能。

在这项研究中,CE帽可以成功逮捕出血在98.2%的情况下,因此被认为是有效的。通过microcatheter吸入,血栓栓塞(11),脂肪组织栓塞(12),和凝胶泡沫栓塞(5可以用来代替CE。然而,透视下的线圈是可见的,从而允许快速和准确的交付。此外,线圈合成纤维,促进thrombogenicity和可以获得比吸操作更好的止血,血凝块(11),皮下组织(12),或凝胶泡沫栓塞(5]。关注帽后抗凝血剂的政府是否应该推迟或避免由于害怕复发出血。在这项研究中,由于并无复发出血的止血过程中实现的。这方面的证明,95%的患者接受双重抗血小板治疗和其他人接受抗凝药物有或没有阿司匹林。这保证止血通过使用线圈帽PCI后可以降低血栓事件的发生率;因此,它消除了抗凝疗法改变的必要性。

关于穿孔CTO PCI期间,秦等人报道,CE是可行的和有效的治疗抵押品穿孔(6]。从理论上讲,隔海峡穿孔比nonseptal安全通道穿孔,这可能会导致填塞(13]。相反,隔海峡穿孔也是风险小的鼻中隔血肿导致心原性休克称为“干填塞”(14]。在这项研究中,我们发现,间接渠道穿孔,包括间隔和nonseptal频道,不加重心肌损伤或心脏功能。因此,一个应该是无所畏惧的在CTO PCI治疗抵押品穿孔;克服这种恐惧可能提高CTO PCI的成功率。

一个重要的问题是是否大血管穿孔诱发更为严重的心肌损伤。我们的数据表明,血管直径不是与CK升高或降低EF。然而,穿孔的类型可能与心肌损伤有关。Al-Lamee等人所描述的管理56埃利斯III型冠状动脉穿孔患者在两个大容量中心16年,和住院死亡率为14.8%15]。在这项研究中,类型III穿孔发生在12例。在3例,心包穿刺术进行。在这一群人,1病人死在同一天的过程有一个类型III穿孔左冠状动脉前降的明显涉及大对角分支。体外膜肺氧合与心肺复苏和随后成立CSs被植入;然而,CS不能有效达到止血。穿孔7例是由于Rotablator使用;然而,船太小,部署CS。三个病人小血管穿孔,抵押品穿孔发生在2例。在日常实践中,我们经常使用CS止血类型III穿孔的病例。 However, cases that involve significant bifurcation that needs to be protected or when the vessel size is small occasionally do not allow the use of CS. In such cases, CE may be the only alternative. CE could be used to treat type III perforations; however, due to the vast perfusion area, the myocardial damage is usually severe.

关于穿孔站点,远端穿孔不会引起心肌损伤。这一结果与先前的报道的结果一致(6]。因此,我们应该毫不犹豫地部署线圈在V型穿孔的情况下。相反,在心外膜血管穿孔,特别是在明显的主要血管,线圈阻塞可能导致MI,导致减少EF在随访中。在这样的病变,气球膨胀或CS注入密封多孔网站首先应该考虑;然而,如果这些失败或发现不可行,线圈的使用应该被视为一项挽救生命的措施,避免手术干预。

止血时间PCI后立即可能与心肌损伤有关;然而,它可能有一个较低的对未来的心脏功能的影响。心肌损伤的机制可能与穿孔,穿孔的网站,和灌注区。如果类型III穿孔发生,尤其是在心外膜血管和血管明显,医师应当采取紧急措施尽快逮捕出血并密切监控心包积液。在心脏填塞的情况下,必须执行紧急心包穿刺术。相比之下,如果射孔不灭的类型,一个不需要匆忙进行PCI如果生命体征稳定,填塞并不是预测。

本研究的力量是公元100多个样品的可用性和健壮的结果,如CK和EF评估心血管功能。然而,这项研究有一些局限性。首先,本研究是基于观测数据从一个高容量的中心在日本。结果最有可能受到非随机分配和一些混杂因素的存在。我们比较了基于穿孔的临床结果类型,网站,容器的大小,和帽子的原因。然而,人口规模是动力不足得出统计结论。第二,CK是唯一的生物标志物测量过程后的第二天,而水平和肌钙蛋白并不可用。只使用CK周期性心肌梗死的发生率将会比其他生物不太敏感。第三,我们证明了CE安全有效患者帽,特别是对于涉及经络的穿孔。还需要进一步的研究来确定最佳治疗帽。由于困难的患者进行随机对照试验CE或那些帽由于缺乏病人,大规模多中心登记是必要的。

5。结论

CE安全有效治疗帽,特别是当经络和远端血管。与此同时,应采取措施防止帽在心外膜血管主要因为它可能难以治疗使用CS和船牺牲屏蔽外渗。没有必要改变后的抗凝疗法CE是因为它能够实现可靠的止血。

数据可用性

支持本研究使用的数据都可以在请求从相应的作者。

信息披露

作者负责的各个方面数据的可靠性和自由偏见提出解释和讨论。这项研究没有得到任何资金拨款机构在公众,商业,或非营利部门。

的利益冲突

作者报告没有金融关系或利益冲突的有关内容。