心脏再同步化治疗的疗效患者窄QRS波群

文摘

的目标是。心脏再同步治疗(CRT)的指导方针,有一个日本流通协会(JCS)标准之间的差距,指定一个QRS时间≥120 ms,和其他国家,QRS≥130 ms。CRT的功效仍有争议的一个狭窄的患者QRS < 130 ms。本研究的目的是评估应对CRT窄QRS患者和识别预测死亡率。方法。我们回顾性研究了212名患者接受CRT。他们被分成窄QRS (< 130 ms)和宽QRS (≥130 ms)组。我们比较CRT响应率和调查了年龄、是否性别、基线纽约心脏协会(NYHA)类、缺血性病因,心房纤维性颤动、室性心律失常与反应相关联,也预测死亡率。结果。之间的CRT反应率没有明显不同的宽QRS组和窄QRS组(分别为74.6%和77.2%,= 0.6876),反应率在狭窄的QRS集团全球报道的效果一样好。NYHA四级被证实是一个预测死亡率(HR 9.38, 95%可信区间5.35 - -16.3,< 0.0001)。结论。目前的研究表明,一个狭窄的患者QRS波群CRT治疗反应良好。即使QRS < 130 ms, CRT应该试着如果没有其它有效的治疗方法是行之有效的。

1。介绍

尽管心脏再同步化治疗(CRT)已被证明是一种有效的治疗心力衰竭(HF) [1- - - - - -4在日本,显然没有得到充分利用。根据日本注册的心脏和血管疾病(JROAD)调查,心力衰竭住院患者的数量在2017年是260000年,每年将增加10000 (5]。这个注册表以前记录的数据证实慢性心脏衰竭和注册表的分析东北地区(图)研究从先前的报告和数据6,7]。相比之下,CRT的总数在结合起搏器和除颤器植入,据日本心律失常设备工业协会(JADIA)在2017年,约3300 /年(8,近年来这个数字仍非常稳定。虽然不是所有的心力衰竭患者CRT,考虑到心室传导干扰(IVCD)的患病率在高频9,10),增加了更大的使用CRT预期。准则差异日本和其他国家,尤其是欧洲心脏病学会(ESC)指南11),主要是占这未充分利用。日本流通协会(JCS)指南推荐CRT患者QRS≥120 ms (12),而ESC指南分类窄QRS波群的< 130 ms患者为第三类。因此,目前的情况已经导致一些犹豫当考虑CRT患者植入一个相对窄QRS波群,包括120毫秒到130毫秒之间。然而,在临床实践中,我们处理很多情况下窄QRS波群的< 130 ms患者反应良好CRT (13- - - - - -15]。本研究的目的是评估CRT反应窄QRS波群的< 130 ms患者较宽QRS波群的≥130 ms。

2。方法

2.1。主题

269年连续CRT植入病人在日本大学板桥医院2010年4月至2020年3月进行回顾性研究。CRT显示了日本流通协会的指导方针在患者类我活动花絮,IIb指示(12]。升级到CRT患者同时接受右室踱来踱去,因为他们pacemaker-dependent被排除了,因为这项研究的目的是不同的。共有212名患者进行了分析。病人被分成窄QRS (< 130 ms(范围120 - 128年),n= 63)组和宽QRS (≥130 ms(范围130 - 238年),n= 149)。我们比较CRT响应率两组之间,进行了多变量分析来确定是否QRS持续时间、确诊形态、基线纽约心脏协会(NYHA)功能四级,缺血性病因,心房纤颤(房颤)、性别、室性心律失常、设备类型(CRT-P)是死亡率的预测。本研究是我们机构伦理委员会批准。

2.2。CRT的编程

AV优化了使用自动优化,融入每一个设备,为了实现一个窄QRS与基线相比QRS波群。然而,如果QRS没有狭窄足够的自动优化算法,我们编程AV延迟和手动VV延迟。我们开始与AV摘要延迟10 ms不到内在公关间隔和延长AV延迟10 ms的增量,观察心电图的QRS宽度;我们决定程序产生最窄QRS的AV延迟的。我们没有优化VV延迟在所有情况下,但是如果QRS看起来不窄AV延迟的优化后,我们调整了VV延迟10 ms找到最窄QRS。CRT以执行如果QRS看起来比基线宽QRS在任何诊所访问。

2.3。CRT应答器的定义

发生了“CRT响应”被定义为病人提供满足功能性和超声心动图的标准反应。功能反应六个月随访被定义为至少一个年级的改进根据NYHA类功能状态。超声心动图反应定义为减少左心室收缩末期容积≥15%或改善的LVEF(左心室射血分数)≥5%在CRT植入后6个月,根据以往临床试验和报告(1- - - - - -3,16,17]。LVEF是辛普森测量的方法。

2.4。统计分析

提出了连续变量的平均值±标准差(SD)或标准错误(SE)。分类变量表示为总数和百分比。组之间的差异与窄宽QRS波群和响应者nonresponder组织进行了分析t以及卡方检验,是适当的。生存是评估使用kaplan meier方法。不同变量对生存的影响,包括年龄、性别、QRS持续时间、non-LBBB形态、NYHA功能四级,缺血性病因、房颤、室性心律失常,和CRT-pacemaker使用,使用Cox比例风险模型进行了研究。变量显示显著影响生存在单变量分析了在多变量Cox比例风险模型中,使用落后,逐步选择获得最终的模型。所有统计分析人民币14.0软件(SAS研究所卡里、数控、美国),和值< 0.05被认为是重要的。

3所示。结果

3.1。主题

平均随访期为35个月(范围,0 - 192)。受试者42 170名男性和女性的平均年龄66岁(范围,14 - 90)。QRS持续时间是145±16%的病人女士落入NYHA功能四级高频。在74名患者(34%),病因可以分为缺血性。CRT-pacemaker (CRT-P)在62年被植入患者(29%)和一个CRT-defibrillator (CRT-D)在150年被植入患者。

研究患者的基线特征比较狭窄和宽QRS患者总结在表1。之间没有显著差异,除了QRS时间狭窄和宽QRS患者。

3.2。CRT的反应

如前所述,CRT应答状态确定基于联合超声心动图数据和功能状态的评估。获得的超声心动图数据和NYHA功能类CRT植入前后以及这些参数的变化如表所示2。CRT植入后的逆重构得到窄和宽QRS组,和所有的参数变化明显不同的两组之间。超声心动图的反应率为76.4%(74.6%窄QRS组和宽QRS集团)的77.2%;功能性反应率为85.3%(84.1%窄QRS组和宽QRS集团)的85.9%。

总体响应率,满足两个标准,是76.4%。没有显著差异在缩小之间的反应率和宽QRS组(分别为74.6%和77.2%,= 0.6876,图1)。如表所示3在严重心力衰竭患者,响应者和nonresponder组之间有显著性差异(分别为10%和30%,分别为= 0.0005)。总体死亡率显著降低应答器组相比nonresponder组(分别为31%和65%,分别为< 0.0001)。nonresponse被严重心力衰竭的重要预测因子(NYHA IV)和缺血性病因。多变量分析显示,接受CRT的最强预测NYHA IV高频(HR 3.43, 1.55 - -7.64,= 0.0024)。窄QRS CRT nonresponse不是一个重要的预测。

3.3。总体死亡率

平均随访期间48±44个月,85例(40%)死亡。在这些死亡中,45(52%)是由于心脏原因和40(47%)是由于非心脏原因;在9个病人,不能确定死亡的病因,并列为不明。基于QRS持续时间和总体存活率NYHA类图所示2。后150个月的随访中,没有明显的生存差异窄,宽QRS组(= 0.2361)。患者的NYHA四级高频,仅有37%(12/33)还活着CRT植入后12个月。的预后有显著区别NYHA四级和NYHA类II / III (< 0.0001)。

图3基于QRS显示了结果。之间没有显著差异缩小和宽QRS团体在心力衰竭住院治疗和心脏死亡(= 0.4125,分别为= 0.9758)。

3.4。死亡的预测因子

预测表中列出所有病人的死亡率4。重要的单变量预测死亡率是基线NYHA四级(HR 9.25, 95%可信区间5.51 - -15.4,< 0.0001)、AF (HR 1.78, 95%可信区间1.05 - -2.89,= 0.0328),没有使用β受体阻滞剂(HR 2.18, 95%可信区间1.13 - -3.88,= 0.0228)和血管紧张素转化酶抑制剂缺席/ ARB使用(HR 1.82, 95%可信区间1.16 - -2.82,= 0.0091)。调整后为这些变量Cox回归模型,最强的预测死亡率基线NYHA功能四级(HR 9.38, 95%可信区间5.35 - -16.3,< 0.0001)。

4所示。讨论

4.1。主要发现

CRT反应率不窄,宽QRS患者之间也有明显的差异。结果组成的高频住院和心脏死亡也不窄,宽QRS患者之间明显不同。

4.2。CRT患者窄QRS波群

一些先前的研究表明,CRT患者并不是有效的窄QRS波群,和CRT现在被许多人视为是高度有效只有在患者QRS > 150 ms (1- - - - - -4]。此外,得出CRT患者是有害的窄QRS < 130 ms (18,19]。然而,一些已发表的研究报告一个积极的CRT响应患者的窄QRS波群。他们描述CRT的功效,以及支持患者的存在窄QRS波群(14,20.- - - - - -22]。Varma等人报道患者疗效的窄QRS波群< 130 ms EchoCRT试验和得出结论,CRT可能有利于高频窄QRS患者和较小的心室(23]。事实上,在临床实践中,我们经常看到病人反应良好CRT尽管他们QRS在< 130 ms(相对狭窄15,24]。在这项研究中,窄QRS CRT反应率为74.6%,这是一个可以接受的结果,与全球记录(1- - - - - -4,16]。

4.3。AV窄QRS患者的优化

众所周知,AV有效CRT的优化是非常重要的。马伦等人调查因素导致CRT nonresponse,发现AV时机是最常见的原因(25]。我们之前报道的有利结果,nonresponder成为一个应答器经过优化的AV时间(15]。在引用的情况下,这是具有挑战性的保持窄QRS因为QRS相当狭窄的基线。然而,我们认为,病人有传导干扰即使QRS相对狭窄(少于130毫秒),如图所示,左轴偏差的存在。经过反复试验,我们终于成功了。这次经历后,我们确信CRT可能成功地用于窄QRS患者。

4.4。CRT Nonresponse和死亡率的预测因素

大多数临床研究表明,非常严重的心力衰竭患者,分为NYHA四级,不应对CRT和心力衰竭的严重程度是一个独立的预测CRT nonresponse [1- - - - - -4,26]。我们的研究结果一致与先前的报道,NYHA功能第四类是一个独立的预测nonresponse狭窄和宽QRS组。哈提卜等人报道了EAARN(射血分数(EF)、年龄、房颤、肾脏功能障碍,和NYHA类(四)分数是CRT患者死亡率的预测(24]。他们表明,最强的预测死亡率NYHA四级高频(HR 2.42, 95%可信区间1.62 - -3.60,< 0.001)。我们的研究还表明,最强的预测死亡率基线NYHA四级(HR 9.38, 95%可信区间5.35 - -16.3,< 0.0001)。kaplan meier分析表明,CRT植入后的12个月生存率只有38%患者NYHA四级人力资源(图2 (b))。这些数据显示的重要性植入CRT的设备在心力衰竭的早期阶段。

我们的数据显示,心力衰竭是一种进步的疾病和早期的治疗是最有效的治疗策略。在这方面,我们把高频非常类似于恶性癌症等疾病。为时过晚治疗后要么条件显著的进展。药物对心力衰竭的治疗至关重要,但CRT应该尽早也表现如果病人符合指南。

房颤是最靠谱的死亡率(HR 1.78, 95%可信区间1.05 - -2.89,= 0.0328);然而,在多变量分析,这成为不重要的。CRT的响应可能受到的百分比CRT踱步在房颤患者。我们努力保持节奏率较高(85%以上)在CRT患者我们CRT管理策略的一部分。然而,本研究的限制之一是,我们无法保证一个有效的节奏速度在所有情况下,和节奏的速度足以有房颤患者临床效果可能不会获得。

4.5。临床意义

我们的数据表明,窄QRS患者可以将< 130毫秒的响应CRT的方式类似于患者宽QRS波群。然而,应对CRT在个案基础上不同,但扣缴CRT仅仅因为QRS < 130女士似乎不合理的临床证据的基础上。

4.6。研究的局限性

我们的研究也有一些局限性。首先,患者窄QRS波群的数量和宽QRS波群的数量相等,这可能影响了统计分析。其次,患者的数量NYHA四级高频和缺血性心衰病因的有限。这可能不符合全球的分布。然而,我们相信,心力衰竭的病因分布在日本对应紧密分布在我们的研究中患者和可以提供一些有用的信息在CRT候选人的选择。第三,对应答器和nonresponder组相比,房颤患者经常nonresponders,和房颤保持宽QRS组的死亡率的预测;然而,CRT踱步率不是报道;因此,CRT nonresponse是否由于节奏速度不足或由于房颤本身是不清楚。

5。结论

目前的一项研究证实了人们的一个应对CRT患者窄QRS波群。CRT nonresponse和死亡率的独立预测指标严重心力衰竭与NYHA四级高频。甚至一个狭窄患者QRS波群的< 130毫秒的响应率> 75%,这是与全世界率报告。这些结果支持了这样的观点,即当前JCS指南是合适的,至少对日本患者,患者也可能相对较小的体型。如果无法控制心力衰竭与医疗、CRT应该考虑,即使在一个狭窄的患者QRS波群。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

伦理批准

本研究通过日本大学板桥医院,临床研究委员会判断,参考号:rk - 160510 - 02。

信息披露

Toshiko Nakai属于一个部门建立的贡献从释永信医疗、Biotronik日本、美敦力公司日本,日本的生命线,波士顿科技公司。Toshiko Nakai收到院长的演讲费医疗和日本美敦力公司。

的利益冲突

没有其他作者有利益冲突的报告。

作者的贡献

Toshiko Nakai Yukitoshi池谷,福田时候喜欢设计和起草了手稿。Rikitake Kogawa、郎喜田岛Aizawa Ryuta渡边,黑川纪章Masaru Arai和麻子获得数据并进行数据分析。Koichi长岛Kimie Ohkubo Daisuke北野,支持统计分析。Toshiko Nakai福田时候大大促成了手稿和修订它至关重要的知识内容。所有作者批准提交的版本。

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