结果患者经皮冠状动脉介入自发的冠状动脉解剖

文摘

目标。比较的结果经皮冠状动脉介入治疗(PCI)自发的冠状动脉解剖(许多)患者与保守治疗。背景。竹荚鱼是心肌梗死(MI)的一个重要原因young-to-middle-aged女性。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)通常是追求,但是结果相比,保守治疗尚不清楚。方法。403年nonatherosclerotic许多患者登记在2011年和2017年之间和前瞻性随访温哥华总医院注册。详细的基线,医院、PCI和结果记录下来。我们探讨的结果许多病人PCI在他们最初的演示。结果。PCI进行75例,平均年龄为48.9±10.1岁,94.7%是女性。面对MI;NSTEMI STEMI 50.7%, 49.3%, 13.3%有VT / VF。PCI是成功的34.7%,在37.3%的部分成功,不成功的28.0%。支架被部署在73.3%,16.0%的人仅球囊成形术,连接尝试只有10.7%,5.3%需要救助的手术。主要不良心血管事件发生率(MACE)明显高于在医院与PCI组(分别为29.3%和2.8%, ),在平均随访3.7年(分别为58.7%和22.6% ( )相比non-PCI组。结论。许多患者PCI与高失败率和梅斯在医院和长期随访。这些发现支持保守疗法作为一线管理的建议,除非存在高风险的特性。

1。介绍

自发的冠状动脉解剖(许多)被定义为一个自发的,nontraumatic,冠状动脉壁和noniatrogenic解剖,与动脉粥样硬化(1]。竹荚鱼的发展特点是校内的血肿有或没有内膜的中断,导致可变度腔的狭窄导致缺血性心肌损伤。校内的动脉壁内血肿的起源可以从内膜的撕裂导致解剖或出血由于缺乏一个破裂的血管滋养管内膜的眼泪(2,3]。

许多真正的流行是未知的,主要是因为它仍是一个诊断的条件和低估了急性冠脉综合征(ACS)的原因。最近的研究表明,竹荚鱼的原因是0.1所有ACS病例的-4% (1,4]。它在young-to-middle-aged女性更为普遍。据报道导致24 - 35%的ACS五十岁以下的女性(5- - - - - -7ACS),是最常见的原因在怀孕期间(43%)(8]。

竹荚鱼的最佳治疗策略仍然有争议,尽管保守疗法通常是首选策略,尤其是对稳定患者没有缺血的进一步证据。等不稳定的患者,血管再生通常追求持续的缺血、血流动力学不稳定,或左主干的参与9,10]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是首选血管再生形态,和冠状动脉旁路移植(CABG)降级为救助策略失败患者PCI或左主干解剖。保守治疗的关键依据之一是来自自发的血管造影的观察治疗后发生在绝大多数情况下大约一个月(11]。此外,小竹荚鱼的回顾性系列表明PCI病变可以挑战和与贫困相关的结果(1]。

没有随机对照试验进行到目前为止比较保守疗法PCI患者急性竹荚鱼,并发表了系列观测评估PCI与竹荚鱼小和缺乏长期随访结果。因此,我们的研究的目的是评估急性和长期的结果在一个相对较大的竹荚鱼病人PCI和比较结果保守管理的许多病人。

2。方法

我们回顾性分析了群nonatherosclerotic竹荚鱼病人参加我们温哥华总医院竹荚鱼注册中心和前瞻性随访在温哥华竹荚鱼诊所。我们包括病人PCI和比较他们的结果患者保守治疗。所有患者知情同意为我们提供许多注册批准的英属哥伦比亚大学的研究伦理委员会。患者接受了采访,完成详细问卷调查潜在的诱发和加速压力,妇科历史,临床症状和家族史。详细的基线人口统计学、病史、临床表现、实验室结果、血管造影发现,和PCI过程的细节被记录了下来。收集住院和长期的心血管事件。筛查extracoronary肌纤维发育不良(手足口病)在3动脉领土(肾、髂和脑血管)进行导管造影或CT / MR血管造影。所有患者随访至少每年许多诊所或通过电话随访。

综述了冠状动脉造影图像都由两个有经验的心脏病学家许多诊断和血管造影分类如前所述12- - - - - -14]。1型血管造影竹荚鱼描述的经典外观对比染料染色的动脉壁多个射线可透过的流明。2型血管造影竹荚鱼描述扩散平滑,可以缩小不同严重程度;变种2正常动脉段近端和远端解剖,而变种2 b解剖,延伸到远端动脉。3型血管造影竹荚鱼描述焦或管状动脉粥样硬化狭窄,模仿,和通常需要光学相干断层扫描(OCT)或血管内超声(治疗作用证明校内的血肿或双腔。定义的冠状动脉段解剖是旁路血管成形术血管再生调查分类(2,15]。病变长度和狭窄严重程度是衡量定量冠状分析(QCA)。

PCI结果定义如下:(a)成功PCI被定义为血管成形术或支架的解剖TIMI 3流,没有残余解剖(图1);(b)部分成功PCI被定义为血管成形术或支架与残余解剖或狭窄≤腔直径的50%,和最后TIMI 3或改善流(图2);和(c)成功PCI被定义为血管成形术或支架与残余解剖或狭窄> 50%的内腔直径或恶化TIMI流相对于基线或扩展需要救助的解剖CABG(图3)。自发愈合血管造影随访造影被定义为血管造影冠状动脉解剖的决议残余狭窄< 50%,没有多个腔或对比墙染色的进一步证据。

住院主要不良事件(梅斯)被定义为一个复合的全因死亡率、中风、reinfarction,心原性休克,充血性心力衰竭、严重室性心律失常(要求去心脏纤颤或抗心律失常的药物),重复血管再生(或计划外血管再生),和心脏移植。长期主要不良心血管事件(包括钉头槌)复合全因死亡率、中风、心肌梗死复发(包括周期性竹荚鱼),充血性心力衰竭、血管再生。竹荚鱼扩展定义为近端或远端扩展原始竹荚鱼的病变。复发竹荚鱼被定义为新创复发性自发性解剖新心肌梗死症状复发和心脏生物标志物高程,并没有涉及到原始竹荚鱼的解剖病变的延伸。

2.1。统计分析

描述性统计是用来总结基线特征。连续变量被报道为平均数±标准差或中位数和四分位范围。分类变量被报告为频率和百分比。分类数据比较与卡方或确切概率测试。使用学生的连续数据比较t以及或Mann-Whitney测试。双面的< 0.05的值被认为是重要的。比较组的生存率较进行生存分析。与SPSS统计分析软件(IBM SPSS版本23日纽约)。

3所示。结果

四百零三年许多病人登记在2011年和2017年之间被包含在这一分析;75例(18.6%)接受PCI的SCAD-affected动脉,和328年(81.4%)在他们最初的竹荚鱼住院保守治疗。基线特征、危险因素,诱发/诱发因素,和医院的病人如表所示1。两组患者主要是女性和白人。PCI组的平均年龄较低(48.9±10.1岁)相比non-PCI组(53.1±9.6岁), 。PCI组高血压患病率也较低(分别为25.3%和38.7%, )和手足口病(分别为46.7%和64.0%, )和不太可能绝经后(50.7%和67.7%, )。没有患者失访的试用期。

所有的病人提出了ACS和肌钙蛋白升高。更多的病人在PCI组出现st段抬高心肌梗死肝素),分别为50.7%和19.8%, 。简单水平更高的PCI组(16.0和6.1 ng / ml, )。高灵敏度临床水平高出数值,但没有统计学意义。左心室射血分数(LVEF)显著降低PCI组(分别为50.0%和58.0%, ),更多的PCI患者LVEF < 50%(分别为40.3%和18.1%, )。

血管造影结果如表所示2。左冠状动脉前降的是最常见的相关解剖动脉(49.1%),其次是动脉(32.5%)和右冠状动脉(26.1%)、团体之间并没有显著差异。左主冠状动脉的解剖发生在只有四个病人(1.0%),和所有接受PCI ( )。多支非连续许多发生在9.9%的病人。PCI组病变长度较长(平均长度49和39.3毫米, ),更严重狭窄(中等狭窄90.4%和77.6%, ),和大比例严重狭窄90 - 99%(分别为57.4%和34.3%, )和涉及更大的参考动脉(平均2.8和2.2毫米直径, )。更大比例的患者PCI组解剖包括左主干或近端动脉(25.3%比4.6%, ),TIMI 0或1流(分别为49.3%和28.7%, ),和1型血管造影竹荚鱼(37.3%和25.6%, )。

75竹荚鱼的患者接受PCI, 60了PCI作为第一治疗策略(80.0%),11个PCI后没有初始治疗(14.6%),和4 PCI后溶栓(5.3%)。PCI的基本原理是描述在表3。PCI被认为是成功的在34.7%(26/75),部分成功在37.3%(28/75),并在28.0%(21/75)(表失败4)。PCI过程,大多数(73.3%)支架植入(5/55没有成功),血管成形术仅在16.0%不成功(8/12例),和线路就试图在10.7%(8/8未果)。切割球囊被用于只有一个案件。支架植入的平均数是2.6±1.8,超过三个支架用于11例(15%)。所有PCI的情况下,竹荚鱼的传播发生在33例(44.0%),和残余解剖观察44例(58.7%)。最后TIMI 3流观察54例(72.0%),和改善与PCI TIMI流发生在47例(62.7%)。四个病人需要紧急救助CABG (5.3%)。

临床事件如表所示5。平均住院时间是3天3,4]。患者PCI组住院心肌梗死的发生率较高(分别为20.0%和1.2%, ),重复血管再生(18.7%和0.9%, ),中风(4.0%和0.6%, ),和整体美(29.3%和2.8%, )相比non-PCI组(图4(一))。长期随访中值为3.7(2.1 - -5.9)年。出院后,重复血管再生仍高于PCI组(分别为14.7%和3.0%, ),不稳定性心绞痛和入学也更高(13.3%和5.8%, )。整个梅斯在长期随访明显高于PCI组(分别为58.7%和22.6%, )(图4 (b))。在保守管理患者,血管造影术在132名患者,血管造影治疗中观察到85.6%。

4所示。讨论

我们进行了回顾性分析比较那些接受PCI的临床结果在指数竹荚鱼事件相比,这些保守治疗。患者接受PCI高风险基线特征,包括更多的STEMI的演讲,更糟糕的LVEF,肌钙蛋白海拔高,病变长度更长,更大的狭窄程度,大的直径动脉解剖,左主干和近端动脉解剖。PCI手术成功的或部分成功的在72%的情况下,失败的28%。绝大多数(73.3%)和支架置入治疗。住院美和整体权杖在长期随访是更高的PCI组,主要由重复血管再生和整体MI。

竹荚鱼的急性管理仍然是具有挑战性的主要是由于缺乏随机试验和这种疾病仍然是underrecognized和低估了。保守治疗是推荐的一线管理基于观察的专家共识和回顾性研究9,10]。然而,许多患者高风险特征如持续缺血、血流动力学不稳定,或左主干解剖往往需要紧急血管再生,减轻缺血和心肌提供救助。不幸的是,PCI SCAD-affected动脉通常可以挑战和失败的风险高,次优的结果(1]。报道成功率的PCI竹荚鱼病变范围从47%到-91%在小回顾系列(1,12,13,16,18,19]。SCAD-affected动脉更容易医源性catheter-induced解剖(20.)和传播引起的解剖线操纵,血管成形术或支架,从而导致广泛性或逆行解剖在PCI的延伸。竹荚鱼也通常涉及长段动脉需要支架,可增加支架再狭窄和血栓形成的风险。此外,低估的支架设置的校内血肿可能导致malapposition struts后血肿的吸收,晚期支架内血栓形成的风险增加(17]。因此,PCI对竹荚鱼病变临床高危患者应保留功能,和一个建议的算法与SCAD最近描述[PCI策略21]。

以前的回顾性研究已经报道了竹荚鱼PCI的次优的结果。我们当前系列的其中一个最大的不同系列和PCI原理和策略的细节和比较长期的结果病人群体的保守管理。在我们的系列中,只有一个很小的比例和选择病人(18.6%)接受PCI在整体人群中,PCI最常见的理由是持续的缺血/症状,血流动力学不稳定,严重狭窄、近端动脉介入,和TIMI 0或1流。住院美在PCI组高,较高的复发性,重复血管再生,和中风。出院后,重复血管再生和入学不稳定性心绞痛仍与PCI组高。187年梅奥诊所系列竹荚鱼的病人,几乎一半的患者接受PCI(87/187, 46.5%),表明干预他们的系列更低的阈值(PCI的理由不提供)。程序的成功率只有47%,低于我们的报道率,这可能与不同的定义PCI成功使用。(即,一种总线标准战略。,proportion receiving stents or angioplasty alone) in this study was not reported. A higher proportion (13%) of their patients required bailout CABG. They found no difference in the 5-year rates of target vessel revascularization and recurrent SCAD in PCI versus conservative therapy groups (30% versus 19%, ;23%和31%, ,分别)[13]。相比之下,我们发现较高的住院和出院后的再次再血管化的PCI组。很难比较重复血管再生的差异在这两个研究中,因为可能会有差异reintervention PCI策略和主观的迹象。

134年系列的Lettieri竹荚鱼病人,51接受PCI(41.8%)和5(3.7%)接受了手术。成功的实现了PCI 72.5%,患者保守治疗住院锏与血管再生治疗较低(分别为3.8%和16.1%, )。失败的一种总线标准定义为缺乏改善或恶化TIMI流与基线相比在PCI或解剖的延伸。三个病人(5.8%)需要救助CABG后失败的一种总线标准。有5个重复血管再生PCI组(16]。在马丁斯发布的11项研究的元分析中,在631年许多患者在这些非随机研究中,253人接受PCI治疗和作为初始的策略。他们发现没有区别在死亡率、心肌梗死或竹荚鱼复发与血管再生与保守治疗。然而,血管再生与估计目标血管重建术的6.3%的额外风险22]。这些发现都和我们的研究一致。

在我们的研究中,大多数的患者接受PCI治疗与支架(73.3%)和血管成形术中执行16.0%。在10.7%,布线是不成功的。最优方法与PCI竹荚鱼病变尚不清楚在这一点上,与几个可行的策略包括球囊成形术,切割气球开窗法、顺序支架,支架边缘先中间,和使用bioabsorbable支架(21]。选择PCI的方法应该是个性化的,可以指导根据解剖解剖的外观和程度。然而,我们的研究支持当前建议保守治疗应该是一线,除非病人有高风险的特性。此外,研究评估血管造影术对保守管理许多病人还显示,自发愈合发生在绝大多数情况下(95%,30天)11]。在当前系列,∼86%的保守管理患者对血管造影术的自愈力。美国心脏协会许多科学声明建议保守治疗临床稳定的患者没有高风险解剖学;PCI和CABG患者应考虑积极的或持续的缺血或血液动力学不稳定。稳定患者左主干或严重的船舶近端解剖,手术或保守治疗可能是(9]。在欧洲心脏病学会SCAD意见书,高亮显示,血管再生与并发症的风险增加有关,和一个保守的方法是建议在没有持续的缺血10]。

5。限制

我们的研究是回顾性和观察,因此受到偏见的病人选择PCI与保守治疗。选择治疗策略是自由裁量权的运营商,和提供一种总线标准的基本原理表明,更多的高危患者选择PCI。事实上,患者接受PCI有较大的MIs,糟LVEF,更不祥的地理竹荚鱼解剖学。因此,更糟的结果观察与PCI可能与这些基线人口统计学上的差异,除了高程序失败。有趣的是,尽管总体锏与PCI组高,这主要是由于重复血管再生和在医院,长期死亡率无显著差异,经常性的MI,竹荚鱼或反复发作。这表明,竹荚鱼动脉PCI的主要后果是相关机械介入问题,而非系统性影响,不会影响未来的许多风险。

6。结论

在我们的大型竹荚鱼系列,病人PCI有更高的基线和血管造影的风险特征。PCI与复发手术成功和高住院并发症低,重复血管再生,和中风,并重复血管再生的长期风险,而保守治疗。我们的研究支持当前社会专家建议竹荚鱼的保守疗法作为一线治疗的病人。理想情况下,一个随机研究比较PCI和保守疗法应该执行;然而,许多治疗高危患者的物流(如左主干解剖,持续的缺血)保守治疗低风险或竹荚鱼PCI患者(大多数自发愈合)充满了伦理挑战和反对现行实践建议。因此,尽管我们的研究是观察和回顾,这是目前最好的证据评估血管再生迹象和竹荚鱼和策略。还需要进一步的研究来评估当代机械策略来提高竹荚鱼PCI的结果。

数据可用性

研究中使用的所有数据是加拿大竹荚鱼的一部分注册和注册表数据存储协议。

信息披露

提出了部分的手稿在ACC.18科学会议(J科尔心功能杂志。2018年3月,71 (11 _supplement) A6)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢GBJ曼奇尼博士和心血管成像研究冠状动脉造影图像的核心实验室检查。他们也愿意承认温哥华总医院心脏病患者注册临床试验研究小组和数据收集到许多研究注册。博士看到了无限制的研究给予支持(从加拿大卫生研究院的研究、心脏及中风基金会的加拿大、美国国立卫生研究院的,英属哥伦比亚大学的心脏病,阿斯利康,雅培血管,圣裘德医疗、波士顿科学,和Servier),议长谢礼(阿斯利康、圣裘德医疗、波士顿科学,Sunovion),咨询和顾问委员会谢礼(阿斯利康、圣裘德医疗和雅培血管),和代理人之职谢礼(st . Jude医疗和波士顿科学)。

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