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李魏,通用电气、嫉妒心重Cuizhen锅,大新周,Wenzhi锅,赖,海盐Chen Xianhong蜀,Junbo通用电气, ”实时监控和循序渐进的指导进行经心尖二尖瓣边缘修复使用多角度”,介入性心脏病学杂志》, 卷。2021年, 文章的ID6659261, 10 页面, 2021年。 https://doi.org/10.1155/2021/6659261
实时监控和循序渐进的指导进行经心尖二尖瓣边缘修复使用多角度
通用电气嫉妒心重的,1 Cuizhen锅
,1
李魏,1
大新周,2
Wenzhi锅,2
魏莱,3
海盐陈,1
Xianhong蜀,1
和
Junbo通用电气2
1超声心动图、上海医学成像研究所上海心血管疾病研究所中山医院,复旦大学,上海,中国
2上海心血管疾病研究所心内科中山医院,复旦大学,上海,中国
3心脏外科学系,上海心血管疾病研究所、中山医院,复旦大学,上海,中国
文摘
MitraClip边缘(E2E)修复系统是唯一经导管装置建议在当前治疗二尖瓣返流(MR)的指导方针。经股静脉transseptal访问MitraClip需要复杂的可操纵的交付系统,可能是技术复杂和部署的最优位置夹到二尖瓣。进行经心尖的E2E修复方法已经发明了治疗先生为易于操作(ValveClamp系统,韩愈医疗技术,上海)。ValveClamp first-in-human研究已证明其早期治疗退行性患者的可行性和有效性,多角度(t)是唯一的造影指导术中所需ValveClamp植入。成功的植入取决于准确的定位和方向夹和高效的术中超声心动图和干预团队之间的沟通。因此,本文的重点是阐述如何二维(2 d)和三维(3 d)三通用于临床实践指导ValveClamp植入可能促进这部小说的简单和安全的理解过程。我们还描述了几个新颖的实现3 d三通成像技术的进步,提高图像判读的信心,术中指导和加快植入。
1。介绍
肝二尖瓣(MV)干预措施逐步被引入临床实践针对人口患者二尖瓣返流(MR)被认为不可或禁止手术风险(1]。超声心动图是首选的影像学方法病人选择、术中指导和评估过程的影响以及潜在的并发症为这些疗法(2- - - - - -7]。
MitraClip的边缘(E2E)修复系统是唯一经导管装置在当前治疗指南推荐先生(8]经股静脉transseptal访问MitraClip需要复杂的可操纵的交付系统,因此可能在技术上具有挑战性的最佳位置和部署夹到二尖瓣(9]。
最近,引入了一个为E2E进行经心尖的方法修复治疗先生为易于操作(ValveClamp系统,韩愈医疗技术,上海)。ValveClamp first-in-human研究已证明其早期治疗的可行性和有效性(dMR)[退行性二尖瓣关闭不全患者10)和潜在的可用于正确的功能[先生11]。
多角度(t)是唯一的造影指导术中所需ValveClamp植入。成功的植入取决于准确的定位和方向夹和高效的术中超声心动图和干预团队之间的沟通。
进行经心尖的E2E修复使用ValveClamp有其独特的特点为术中超声心动图成像指导。虽然先生的评估机制和分级,以及经导管E2E修复程序效果后,就可(12- - - - - -14],本综述的目的是阐述如何使用2 d和3 d三通在临床实践中指导ValveClamp植入,并讨论它们对这部小说的简单和安全的贡献的过程。
2。进行经心尖二尖瓣边缘修复
进行经心尖的E2E修复使用ValveClamp系统需要引入一个用户友好的传单夹到左心房(LA)和同轴部署夹二尖瓣(图1),它可以很容易地通过选择一个合适的顶点穿刺网站使用2 d和3 d t [10]。
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Transseptal穿刺以及透视指导,期间省略过程。经股静脉transseptal访问修复设备,如MitraClip和帕斯卡,透视可能提供额外的有用的信息在开放方面,方向,调整设备。ValveClamp注入期间,夹的准确定位和取向因此完全依靠术中实时2 d和3 d三通成像。
使用ValveClamp成功过程的关键是明确的超声心动图和干涉主义之间的相互沟通。需要一个实时显示双方观点超声心动图图像。
最近的进步三通(X8-2t换能器、飞利浦医疗保健、埃因霍温、NL)提供了更高的分辨率和组织填写2 d和实时3 d可视化和体积率高的同时使一个节拍收购实时3 d和3 d彩色血流多普勒成像(CFD)。富有真实感3 d渲染技术(TrueVue、飞利浦医疗保健、埃因霍温、NL)旨在提高可视化的解剖结构pink-to-red取决于虚拟光源的心脏内的位置(15,16]。
这些新的成像技术在我们中心现在通常用于指导进行经心尖的E2E修复程序和协议中描述的这个评论文章主要基于这些技术的实现。
3所示。超声心动图协议进行经心尖二尖瓣边缘修复
步骤1。本地化的心尖
ValveClamp植入过程中执行的杂交手术室病人在全身麻醉下。TTE顶端4-chamber视图是用于定位心尖。获得这一观点,传感器通常定位在左边第五或第六肋间前外侧的空间。理想情况下,它包含一个完整的视图的所有四个房间,包括完整的可视化的LV避免节略。然后一个标志的现场调查。确认位置后,左前外侧的minithoracotomy公开执行顶点。的情况下,顶端躺下六哥,切口可以在第五肋间外的外科医生会使用填满空间和心脏的横隔膜表面促进曝光。
步骤2。进行经心尖的穿刺
确定一个适当的穿刺,心内科医生可以通过指尖轻轻按下顶端。详细,指尖的缺口预计将同时显示在顶端的验证机视图和面向MV的中心孔(图2)。穿刺网站应该承受垂直于环形平面进行经心尖的路线。
双pledget-supported财政的缝合是在预定的穿刺网站之前引入穿刺针,导到LV。导是先进的LV和洛杉矶在舒张期阶段验证机视图和调整横向/内侧或前方或后方MV的中心孔。这将是容易识别验证机视图和3 d写LA MV视图(图3(一个))。
6 f导然后交换和先进的LV和洛杉矶。类似的观点是用于可视化和调整导MV的中心孔,以便进一步确定穿刺部位(图的准确性3 (b))。
16 f介绍人鞘然后通过6 f导丝插入LV。验证机视图和3 d写LA MV视图下指导,介绍人鞘正在慢慢成乳头状肌先进水平。一般来说,插入深度约3厘米(图3 (c))。
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步骤3。引入valve-crossing设备
下一步是收回6 f导valve-crossing设备加载到介绍人鞘。
valve-crossing装置由一个圆柱体网格的镍钛记忆合金和不锈钢棒。圆柱体网状联系心脏时可以产生弹性变形组织,如MV传单,腱索,拉墙。
为了排除干扰的腱索,至关重要的是确定可能的变形和阻力当valve-crossing设备通过subvalvular结构(图3 (d))。
如果有必要,剥脱可以撤回valve-crossing设备回左心室和重复valve-crossing运动。这旨在进一步排除任何腱索的参与。
下面的步骤是推进介绍人鞘的中心沿杆拉valve-crossing设备同时保持valve-crossing设备稳定。它是至关重要的监控介绍人鞘的路径在洛杉矶和介绍人的尖端鞘之间的空间关系和拉墙使用验证机视图或3 d写LA MV视图+验证机视图(图3 (e))。建议插入深度约11 - 12厘米。检查后的介绍人鞘在洛杉矶的中心,valve-crossing设备检索。
步骤4。进步和调整夹具
介绍人的夹插入鞘和发送到左心房验证机视图或3 d写LA MV视图+验证机视图监控。夹收益缓慢,直到近端(前)夹的可视化。接下来,打开后夹,介绍人鞘是小心翼翼地拉回来。
然后夹需要微调(a)立场的转变lateral-medial和前后轴线上方的MV,直到目标把握区域;(b)对MV的垂直孔连合线旋转顺时针或逆时针(图4 (b));和(c)分裂ME-commissural喷气先生和宽松的观点。中央病理学,夹臂的长度在midesophageal看到(我),烈度(松散)视图,和ME-commissural视图中,没有夹臂应(17]。这个位置可以进一步证实了利用CFD演示飞机先生的起源。
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第5步。传单把握
验证后的位置和姿态,引入验证机视图或3 d写LA MV视图+验证机视图,交付系统慢慢被撤回,这样后面夹进入LV和近端夹仍然在洛杉矶(数据1 (e)和4 (c))。的方向和位置夹必须重新验证机的观点和3 d写LA MV看来,随着夹可能转变期间翻译从洛杉矶到LV。一旦夹在一个满意的位置,输送系统推进略,两个有针对性的传单在后方的手臂。
在这一点上,近端夹收回(图4 (d))来捕获传单。关闭环前进,有袖的外夹夹紧臂可以向中线近似和关闭。
ME-LAX视图允许确认(a)传单都是手臂内的夹,(b)的近似近端夹诱导全面把握了传单。
夹臂的配置扩展了范围传单,这远远比MitraClip尽管他们手臂的大小相似。这种特征可能更容易掌握传单ValveClamp和可能提供更大的机会程序成功患者尤其是大型连枷差距。(18]。
步骤6。阀功能评估
把握有效性的评估重要性和完全取决于2 d和3 d三通。评估包括4个方面:传单插入的长度,剩余返流的严重程度、MV几何,和程度的狭窄(图5)。
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3.1。传单插入的长度
长度的前部和后部传单MV在舒张期阶段可以测量在宽松的视图的验证机视图之前和之后的把握,和传单插入的长度,等于传单的长度之间的差异之前和之后的把握。至少5毫米ValveClamp被认为是足够的。
3.2。剩余返流
这个剩余返流的评估通常使用多通道标准/当前的指导方针,特别是在不完整的情况下修正先生(19小飞机颜色的存在,即使多个,与温和的先生通常是一致的。
在日常练习中,2 d和3 d CFD成像允许视觉检测残余二尖瓣飞机。剩余的分级方案还有待验证,但飞机尺寸经常进入左心房筛查排除明显的返流。三维CFD帮助植入团队决定是否应该调整或额外的夹钳(图指示6)。
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3.3。MV几何和二尖瓣狭窄
在中央,飞机,通常创建一个对称的双孔MV,剩余二尖瓣孔区域可以通过直接测量平面几何(图5)。梯度在MV后评估使用连续波多普勒(每个)夹紧,以防止严重的二尖瓣狭窄。平均梯度5毫米汞柱是可以接受的。(20.]。
步骤7。释放夹
如果满足以上四个条件,夹可以被释放。这个过程必须使用2 d和3 d三通监控。在这一点上,持有的交付杆夹和阀门必须稳定,以避免传单拘束。
如果上面的四个标准被认为是不满意的,封闭的环可以逆转重新夹。后夹可以搬回洛杉矶在舒张和上面的夹紧步骤可以被重复。
4所示。额外ValveClamp植入
如果剩余先生被认为是温和的或更多的部署后,应考虑额外的夹子。应满足以下标准下植入前在我们中心:二尖瓣开孔面积3.5厘米2,意味着transmitral梯度5毫米汞柱,前部和后部传单长度在回流的网站10毫米。植入第二夹应该开始与另一个valve-crossing操纵。图7提出了一种典型的案例2夹植入。
5。无心的二尖瓣返流
据报道,大约有三分之一的患者dMR非中心dMR,突显出相当流行的非中心先生(21,22]。如果源于先生的外侧或内侧部分接合线(A1 / P1和A3 / P3),植入过程共享相同的原则与中央先生;即夹应垂直于接合线和定位中产的理想回流的飞机。图8演示了一个典型的非中心植入患者脱垂和P3失败。
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验证机的初始ME-commissural视角可以更正通过减去10-40°A1 / P1病态或添加10-40°脱垂的A3 / P3段。这将允许一个垂直的松懈认为双翼飞机之间的90°角角度。(17]。
的设计和路线ValveClamp系统允许同轴垂直和位置的调整夹在内侧和外侧MV方面。应注意在这个过程中规避接触夹臂的墙。同时,传单长度应该在目标网站10毫米。
6。适应症和并发症
手术是标准的照顾dMR由于优秀的二尖瓣修复的临床疗效和长期的结果。当前迭代ValveClamp系统(通过进行经心尖访问)只是用于dMR患者禁止手术风险(通常由于年龄)。进行经心尖的E2E修复可以考虑根据二尖瓣结构评估的跨学科团队核心。
进行经心尖的访问,而经皮的方法,可能带来更高程度的心肌损伤,特别是在老年患者减少LV射血分数preprocedurally,开胸和有害的影响根据经导管主动脉瓣置换术文献[23,24]。然而,对于ValveClamp,交付系统(14-16F)通过这种方法是小型化,减少侵袭性的过程,减少周期性的并发症。此外,新一代使用施行方法正在开发中,预计将延伸到患者功能。
7所示。结论
本文描述了一个系统的和容易执行2 d和3 d三通指导协议进行经心尖的E2E修复。这个协议有几个优点相比其他经导管二尖瓣修复设备:(1)这个协议意味着只有少数标准推荐的2 d和3 d视图当前的指导方针,这将提供一个陡峭的学习曲线超声心动图和剥脱和简化植入步骤;(2)突出的组合使用实时的2 d和3 d三通成像,而不是频繁的调查处理和互换与2 d三通,一致地、准确地监测和指导的过程;(3)TrueVue实时三维成像技术使它更简单的可视化交付系统和夹之间的空间关系,介入客观和邻近重要结构与组织通过提供图像细节和深度知觉,改善图像判读的信心。
的利益冲突
大新周博士和Wenzhi锅是韩愈医疗技术顾问。所有其他作者报道,他们没有相关的关系本文披露的内容。
确认
这项工作是由生物医学支持支持上海市科学技术委员会项目(批准号。18 zr1436100和19441915800)和科技部的中华人民共和国(批准号2020 yfc1107803)。
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