文摘
背景。Contrast-associated急性肾损伤(CA-AKI)是一种常见的并发症的患者接受冠状动脉造影(CAG)。然而,很少有研究证明预后之间的关系和发展CA-AKI在手术后不同时期。方法。我们回顾性招收了3206名患者术前血清肌酐可控硅(Scr)和至少两次CAG后测量。CA-AKI被定义为≥50%或增加≥0.3 mg / dL从基线在72小时后手术。早期CA-AKI被定义为在可控硅的首次增长在早期阶段(< 24小时),后期CA-AKI被定义为可控硅的增加发生第一次在后期阶段(24 - 72小时)。本研究的第一端点是长期的全因死亡率。kaplan meier分析是用来计算累积死亡率,和生存率较被用来评估曲线之间的差异。单变量和多变量cox回归分析评估患者是否不同类型CA-AKI处于长期死亡率的风险增加。结果。死亡的人数在3组为正常(12.7%),是407年106年早期CA-AKI(32.7%)和57晚期CA-AKI(17.7%),平均随访3.95年期间。为重要的临床变量调整后,早期CA-AKI (HR = 1.33, 95% CI: 1.02—-1.74, )与死亡率显著相关,而后期CA-AKI (HR = 0.92, 95%置信区间CI: 0.65 - -1.31, )不是。同样的结果被发现在冠状动脉疾病患者,慢性肾脏疾病,糖尿病,和经皮冠状动脉介入。结论。早期增加可控硅,即。,early CA-AKI, have better predictive value for long-term mortality. Therefore, in clinical practice, physicians should pay more attention to patients with early renal injury related to long-term prognosis and give active treatment.
1。介绍
Contrast-associated急性肾损伤(CA-AKI)是一种常见的并发症的患者接受冠状动脉造影(CAG)和CA-AKI与住院时间延长,长期发病率和死亡率(1- - - - - -5]。
大多数血管造影术后患者的长期预后的研究报道,CA-AKI是死亡率的独立预测指标(6,7]。值得注意的是,CA-AKI的预测能力的结果是相关的不同的定义,通常指的是增加的血清肌酐(SCr)从基线水平相比暴露后48 - 72小时(8]。在先前的研究中,CA-AKI(定义为增加可控硅≥0.3 mg / dL或从基线≥50%)有更高的人群归因风险(PAR)长期死亡率比其他的定义CA-AKI [9]。
最近的证据表明,肌酐水平术后不同时间点与不良临床结果(10- - - - - -12]。勇等人发现,增加肌酸酐水平48 - 72小时时间均有类似的好的长期死亡率的预测价值早增加肌酸(13]。Ribichini等人发现,增加可控硅的早期阶段(12小时)最好的诊断能力比其他阶段(24和48小时)预测接触不同媒体(后30天的肾损害14,15]。然而,在这些研究中,该协会的变化在术后患者的肌酐水平发达CA-AKI与长期死亡率有限,这减少了能力评估的预测价值CA-AKI相比有不同的定义。此外,定义的最强预测死亡率和长期结果的关系在不同的时间课程仍然不确定。同时,证据CA-AKI对预后的影响主要是从ST-elevated心肌梗死和急性心肌梗死的人口。
因此,它是理想的评估CA-AKI的发生之间的关系在不同的时间段和长期接受CAG的患者的死亡率。
2。方法
2.1。登记和治疗
这连续观察研究包括所有病人CAG在广东省人民医院2008年1月至2018年12月(n= 81850)。患者年龄≥18年同意留在医院接受监测CAG被包括在研究后3天。排除标准包括失踪术前可控硅价值观,失踪24 h可控硅的价值观,和24 - 72 h CAG后可控硅值。患者缺乏后续数据也被排除在外。总共有81850潜在的符合条件的患者,其中3206人包括术前和术后可控硅值,因此可以进行分析(图1)。这项研究是通过广东省人民医院的伦理委员会。
按照标准的临床实践,通过执行CAG股或径向方法使用标准指导导管,导,气球导管、支架。病人的治疗是根据指导方针从美国心脏协会/美国心脏病学院基金会(16]。
2.2。端点和定义
这研究是长期的全因死亡率的端点。所有符合条件的患者回顾性随访包括通过办公室访问或电话面试。CA-AKI定义为≥50%或增加≥0.3 mg / dL从基线过程后的72小时17]。早期CA-AKI被定义为在可控硅的首次增长在早期阶段(< 24小时),后期CA-AKI被定义为可控硅的增加发生第一次在后期阶段(24 - 72小时)。肾功能正常的被定义为患者肾功能正常或增加< 50%或< 0.3 mg / dL肌酐在72小时后血管造影术。估计的肾小球滤过率(eGFR)计算通过饮食的改变肾脏疾病(MDRD)方程。慢性肾脏疾病(CKD)被定义为一个eGFR < 60毫升/分钟/ 1.73米2。血细胞比容贫血被定义为一个基线< 39%为男性或< 36%为女性根据世界卫生组织的标准。充血性心力衰竭(CHF)被定义为纽约心脏协会(NYHA)功能类> 2,Killip类> 1,或肺水肿。糖尿病(DM)被定义为前一个诊断糖尿病或HbAlc水平≥6.5(48更易与摩尔)。
2.3。统计分析
根据端点,所有患者分为三组(正常、CA-AKI早期和晚期CA-AKI)。连续变量比较使用单向方差分析(方差分析),提出了均值±SD或中位数±差。皮尔逊卡方测试被用来分析分类数据和分类数据表示为计数(百分比)。kaplan meier (km)分析是用来确定累积死亡率,和生存率较被用来评估曲线之间的差异。单变量和多变量Cox回归分析评估病人是否开发不同类型的CA-AKI长期死亡的风险增加。基于可用的情况下,数据分析和缺失的数据并不包括在内。对于多变量模型,例包括因素被排除在外listwise缺失值。候选人明显不同的预测 在单变量分析CA-AKI与没有CA-AKI和临床相关的包括Cox回归模型。子群进行了分析患者的冠状动脉疾病(CAD),慢性肾病和糖尿病。敏感性分析进行CA-AKI使用额外的定义(定义为≥25%或增加≥0.5 mg / dL从基线在术后72小时)。所有的数据分析使用R3.6.5软件(版本;R基础统计计算,维也纳,奥地利)。一个2-tailed 显示所有分析的意义。
3所示。结果
3.1。临床和程序性的特点
共有3206个连续的患者接受了CAG被包括在研究(图1)。病人被分成三个不同的组:2530(78.91%)患者没有CA-AKI, 354名(11.04%)患者早期CA-AKI CA-AKI末和322名患者(10.04%)。此外,有668名(20.85%)患者急性心肌梗塞(AMI), 498名(15.53%)患者有慢性肾脏疾病(CKD), 886名(27.61%)患者与糖尿病(DM)和849年(26.69%)慢性心力衰竭(CHF)患者。acei / arb的使用率,β受体阻滞剂,他汀类药物,和利尿剂是53.05%,60.67%,60.09%,和42.89%,分别。总的来说,平均年龄为63.75±11.02岁,男性占总人口的70.84%(表1)。
3.2。主要的结果
在随访期间(平均3.95年),570名患者死亡发生。死亡的人数在3组为正常(12.7%),是407年106年早期CA-AKI(32.7%)和57 CA-AKI末(17.7%)。kaplan meier曲线分析显示,正常之间有显著的统计差异,早期CA-AKI,后期CA-AKI ( ,图2)。调整后的Cox比例风险模型,年龄≥75岁,男性,急性心肌梗死、慢性心力衰竭、高血压、贫血、对比媒体体积,β受体阻滞剂使用他汀类药物的使用,和利尿剂使用,早期CA-AKI与死亡率显著相关(人力资源:1.33,95% CI: 1.02—-1.74, ),而晚CA-AKI不是(人力资源:0.92,95% CI: 0.65—-1.31, )(表2和图3)。
我们的结果表明,早期CA-AKI和后期CA-AKI明显与住院死亡年龄调整后,慢性心脏衰竭和急性心肌梗死(OR: 9.95, 95% CI: 4.70—-21.04, 或:4.75,95% CI: 1.84—-12.28, ,(补充表分别)1)。
3.3。敏感性分析
我们进行了同样的分析CAD患者,发现早期CA-AKI与长期死亡率显著相关(人力资源:1.39,95% CI: 1.04—-1.87, ),虽然CA-AKI后期没有显著相关(人力资源:1.21,95% CI: 0.84—-1.76, )。同时,我们发现类似的结果在DM患者,慢性肾病或PCI。然而,我们发现,早期和晚期CA-AKI non-PCI患者与长期死亡率没有关联(人力资源:1.30,95% CI: 0.89—-1.92, 人力资源:4.75,95%置信区间ci: 1.84 - -12.28, ,)(图4)。
当使用不同的标准,例如,CA-AKI0525年(增加≥25%或≥0.5 mg / dL从术后72小时)的基线,kaplan meier曲线分析显示,正常之间有显著的统计差异,早期CA-AKI,后期CA-AKI ( ,图5)。
4所示。讨论
我们比较CA-AKI发病之间的关系和长期死亡率进行CAG患者。根据我们的分析,患者早期CA-AKI非CA-AKI患者预后差。此外,我们也发现类似的结果在CA-AKI定义为血清肌酸升高≥25%或≥0.5 mg / dl 72小时内。精确的高危人群干预措施是降低死亡率具有重要意义,医疗资源使用,医疗费用在临床实践中。
在我们的群体中,CA-AKI的发病率为21.09%,由乔治报告发病率高于Chalikias [18]。在一个平均3.95年的随访中,死亡率为17.78%,略低于死亡率报告Sinkovic et al。19]。SinkovičSTEMI患者包括在这项研究中,这可能导致死亡率上升。当使用CA-AKI作为血清肌酸的定义高程≥50%或≥0.3 mg / dl 72小时内,我们意外发现早期CA-AKI可以增加长期死亡率的风险,而后期的长期预后没有CA-AKI CA-AKI是相似的病人。这意味着CA-AKI患者在24小时内手术后长期预后不佳。在先前的研究中,早期CA-AKI显示增加长期死亡率的风险,和结果表明,晚CA-AKI长期死亡率显著相关,这与我们的结论13]。可能的原因是,刘et al。平均随访时间的研究是2.45年,而我们研究的平均随访时间为3.95年。延长随访时间后,患者晚期CA-AKI不再有增加死亡率。
在暴露于媒体相比,由于早期肾脏损害可能发生血流动力学不稳定,和4 - 6小时后程序是造影剂排泄发生时5,20.,21]。对比媒体损害肾小管上皮细胞,导致功能丧失,细胞凋亡和坏死5]。可控硅是一个临床肾功能的重要和敏感指标,和可控硅的增加与糟糕的长期和短期结果(22]。Ribichini等人发现的早期增加可控硅(12小时从基线)最好诊断电力预测短期的肾脏损害,但是他们没有讨论与长期预后的关系(15]。目前,新的诊断和治疗技术可以将病人出院后24小时内CAG,可能影响CA-AKI的不良预后的评估。因此,早期CA-AKI患者应该接受额外的肾治疗。CA-AKI晚期患者的长期预后没有CA-AKI相似的病人。这表明CA-AKI第二和第三天手术后不会影响预后,不应干扰当前的治疗计划。
亚组分析中,当我们调整了一些重要的临床变量(如慢性肾病、糖尿病和CAD),我们也发现,只有早期CA-AKI与长期预后有关。当我们调整为多个基线变量,结果保持不变,这表明我们的结果是一致的。晚CA-AKI更可能与肌酐波动。当使用CA-AKI作为血清肌酸的定义高程≥25%或≥0.5 mg / dl 72小时内,我们发现了类似的结果,进一步证实了我们的结论。这项研究的临床和研究的意义是,我们应该关注可控硅水平CAG手术后第一天来识别高危人群。
我们的研究有几个局限性。首先,我们的研究是一个单中心回顾性研究中,这可能导致我们的结果不具备代表性。然而,我们的研究是6年的随访期间,这使得我们的研究结果更可信。第二,我们的结果事件只是长期随访死亡率,有缺乏端点包括住院死亡,随访期间再入院治疗,肾功能评估。这些结果是短期评估病人的健康不利的经济负担和长期的评估对全因死亡率的影响。第三,我们定义CA-AKI早期和晚期CA-AKI基于之前的研究,这可能影响我们的结论。然而,为重要的临床变量调整后,我们发现类似的结果在其他人群(CAD、CKD和DM),这表明我们的结果是可信的。第四,第四充足的周期性生理盐水水化CA-AKI预防应该是建议在以前的指南(23]。由于我们无法获得病人的水化医院系统的数据,我们不能调整水化在多变量分析。但是,我们有调整一些重要风险因素同时,这将使我们的结果更可信。
5。结论
我们的研究结果证实,早期CA-AKI CAG后患者与长期死亡率显著相关,而后期CA-AKI患者与长期死亡率没有显著相关。这意味着,在临床实践中,医生应多关注患者早期CA-AKI并提供积极治疗。
数据可用性
分析所使用的数据集和/或在此研究可从相应的作者以合理的要求。
信息披露
投资者没有参与研究设计、数据收集和分析,决定发表,或准备手稿;工作不是由任何行业的赞助商。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
NT、JYC YL、YX JFY参与概念的研究和设计。ZBL JL、低潮位JJL GZC, BW, QL, HZH, ZDH负责数据采集。SQC ZBL JL, DYX参与数据分析和评估。ZBL、杰和低潮位起草了手稿。YZH,佩克、YL和JFY负责手稿关键关键知识内容的修订。Zhubin Lun,金刘,刘和的贡献同样工作。
确认
特别感谢教授应西安(杜克大学临床研究所,达勒姆,27705年数控、美国)帮助与研究设计。我们感谢Peng-yuan博士陈他的奉献和支持。此外,我们要感谢,特别是,耐心,关心,和爱小雨黄了很长一段时间。这项研究是北京立升赠款支持心血管健康基金会和广东省人民医院(没有基础。LHJJ20141751),广州科技进步项目(批准号201904010470),广州的科技计划项目(批准号201704020124),登封项目在广东省(DFJH201919和DFJH2020026)。
补充材料
补充表1:单变量和多变量分析住院死亡的危险因素。(补充材料)