文摘
介绍。手术关闭perimembranous室间隔缺损(VSD)下午和切除subaortic脊的管理的标准方法,但没有明确的协议关于手术的时机。目标。评估患者的安全性和有效性管理PM房间隔缺损和subaortic脊有或没有基于“增大化现实”技术通过经导管关闭缺陷和压缩对心室中隔岭使用Amplatzer导管遮光板I型(ADO-I)。患者和方法。下午我们引入一个新的管理方法经导管房间隔缺损和subaortic岭脊通过关闭房间隔缺损和捕获或压缩与室间隔(IVS)使用ADO-I设备。38(9.5%)的PM房间隔缺损患者398例,发现subaortic岭,从8月1日参加这项研究,2014年2月1日,2018年,伊本Albitar心脏手术中心,巴格达,伊拉克。结果。病人的年龄和体重范围从1.5至25年和7到73公斤,分别。男女比例为2.2:1。房间隔缺损的大小范围从4到8毫米,和中值距离山脊的近端缺损边缘是2.5毫米。在关闭之前,13个病人(34.2%)有中度和轻度到中度主动脉瓣返流(AR)和9名患者(23.7%)有轻度到中度左心室流出道梗阻(LVOT)。干预后的中场平均AR压力显著增加(从385±38女士535±69 ms(意义重大值,0.001)),压力梯度峰值的均值LVOT减少对面33±7毫米汞柱15±2.4毫米汞柱(意义重大值,0.001)。成功的过程是在33例(86.8%)。结论。经导管房间隔缺损患者点的管理和subaortic脊有或没有基于“增大化现实”技术是可行和有效的。
1。介绍
Subvalvular主动脉瓣狭窄代表大约15%的左心室流出道狭窄(LVOT) (1,2]。Perimembranous心室中隔缺损(PMVSD)在五分之一的病例subvalvular主动脉瓣狭窄(1,3,4]。
subaortic岭被定义为一个脊状突出物从波峰到subaortic区域扩展的心室中隔对二尖瓣装置有或没有多普勒阻塞的证据(5,6]。任何纤维或膜echo-dense突出到LVOT被一些作者认为为光谱的一部分subaortic狭窄(6]。Subaortic脊是最好的可视化胸骨旁的长轴经胸廓的超声心动图视图(1,4,6]。
Subaortic岭房间隔缺损患者是由于纤维,纤维肌性的或膜岭位于较低的边境房间隔缺损或错乱排列或偏差的右心室流出道前方或后方(5,7]。后偏差发生在出口隔流离失所的后方到LVOT导致LVOT狭窄和梗阻以上房间隔缺损的大多数病人。另外,前偏差发生在出口隔取代先前地进入右心室,与主动脉瓣覆盖和LVOT阻塞(7- - - - - -9]。
subaortic岭在房间隔缺损的发展高度可变和不可预知的儿童时期1,10- - - - - -12]。尽管发展迅速而积极在某些病人,其他人可能表现出缓慢而轻微增加LVOT梯度,从而要求长期随访这些病人的1,11,12]。
主动脉瓣返流(AR)发生在subaortic岭房间隔缺损的病例中可能产生的并发症房间隔缺损本身或由于进步的拘束和侵犯的山脊到主动脉瓣传单。基于“增大化现实”技术的频率和发展变量取决于患者的年龄,山脊的解剖学,和相关的心脏病变(11,13- - - - - -15]。
外科手术通常需要在房间隔缺损的临床课程和subaortic岭。手术可能会推荐的LVOT压力梯度> 40毫米汞柱,LV容量超负荷或主动脉瓣闭锁不全。有些医生处方以手术后诊断,不管LVOT压力梯度,由于进步和nonbenign这种疾病的本质10,15,16]。早期手术干预是否定的高复发率,再次手术的风险,和发展的主动脉瓣返流(15,17,18]。
2。这项研究的目的
这项研究的目的是评估患者的安全性和有效性管理PM房间隔缺损和subaortic脊有或没有基于“增大化现实”技术的使用经导管关闭缺陷和压缩subaortic脊与心室中隔使用Amplatzer导管遮光板I型(ADO-I)。我们的技术的目标是保护主动脉瓣,防止进展改善subaortic岭的既存的主动脉瓣返流。
3所示。患者和方法
伊本Albitar中心这一前瞻性研究进行心脏手术,巴格达,伊拉克,从8月1日,2014年,2018年2月1日。38(9.5%)的PM房间隔缺损患者398例,发现subaortic岭,参加本研究。入选标准允许PM房间隔缺损患者和重大subaortic岭造成LVOT流扰动都有轻度到中度的LVOT阻塞和温和的轻中度AR或LV卷过载。排除标准包括隧道类型和环状subaortic梗阻患者,严重脱垂的右冠状尖端(RCC),中度和重度的基于“增大化现实”技术,与隔动脉瘤房间隔缺损,或房间隔缺损的错乱排列超过25%,患者的山脊和近端边界之间的距离VSD超过5毫米,和其他病人需要手术治疗的心脏缺陷。
知情同意是获得所有患者或其监护人。程序下进行深镇静和荧光镜的经胸廓的超声心动图指导。病人数据,如年龄、性别、体重、和TTE测量记录。超声心动图评估包括缺陷的大小、位置、距离山脊的主动脉瓣和VSD边界,LV容量超负荷,峰值和平均肺动脉压力,主动脉瓣脱垂尖峰,而且基于“增大化现实”技术的严重性。在所有包括病人、澄清的病变的解剖特点TTE评价房间隔缺损下午有一个重要的subaortic膜性,纤维,或纤维肌性的山脊在突出的房间隔缺损LVOT,有或没有轻度到中度LVOT障碍和轻度到中度的基于“增大化现实”技术。
左、右心导管术是在所有病人肺循环和体循环压力评估,从左到右分流器的大小,整个LVOT和压力梯度的测量,是通过导管撤出主动脉的左心室。患者肝素化实现激活凝血时间超过200秒的时候设备植入。修改后的辫子或Judkins导管用于交叉VSD从左心室0.035英寸亲水导肺动脉或上腔静脉,就和形象化的从股静脉建立动静脉循环。一个适当大小的输送鞘从升主动脉的股静脉。适当的设备尺寸被选为1 - 4毫米大于房间隔缺损大小的左心室血管造影在end-diastole,考虑评估的subaortic狭窄的解剖学特点TTE (subaortic岭房间隔缺损边界之间的距离不应超过5毫米有效捕获或压缩岭的主动脉瓣ADO-I)(图1(一))。
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主动脉的磁盘ADO-I部署完全只是在主动脉瓣下拉向缺陷,捕捉和压缩对心室中隔subaortic岭,这证实了连续TTE引导。腰部和剩余的设备被部署到房间隔缺损,随后进入右心室(RV)鼻中隔(图1 (d),数据2 (c)和2 (d),数据3 (c)- - - - - -3 (f))。当TTE和左心室血管造影证实良好的设备位置,主动脉瓣和三尖瓣完整,subaortic脊和捕获或压缩,设备图被释放1 (d),数据2 (d),2 (g)和2 (h),数据3 (f),3 (h)和3(我),数据4 (e)和4 (f),数据5 (c)和5 (d))。
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所有患者出院后的第二天收到的程序和阿司匹林(3 - 5毫克/公斤)每天六个月。大多数病人随访一,三,六,然后关闭后12个月,每年与TTE研究评估设备位置,方向subaortic脊,残余分流,右心室收缩压或任何程度的基于“增大化现实”技术。平均随访时间间隔为27±7个月(范围:17-41个月)。数据表示为±标准差,中位数,百分比,和范围使用IBM SPSS统计程序,获得24版(、IBM公司,纽约Armonk)。
4所示。结果
38(9.5%)的398例perimembranous房间隔缺损有subaortic岭,参加本研究。他们的年龄范围从1.5至25年(平均= 6.2±4年,中值= 4.5年),和身体的重量从7到73公斤不等(平均= 19.7±12公斤,中值= 15.2公斤)。大多数患者(68.4%)是男性,男女比例为2.2:1。
房间隔缺损的大小范围从4到8毫米(图5(一个)和数字4(一)和4 (d)),中间的距离subaortic脊近端边缘的房间隔缺损是2。5毫米(范围:1 - 5毫米)以TTE在胸骨旁的长轴视图(图1(一))。Qp / q值的范围从1.6到3.1(平均= 2.2±0.4)和左心室舒张期维度衡量TTE 24毫米到59毫米不等(平均= 37.6毫米,平均= 35毫米),在所有的病人都重要。
收缩期肺动脉压力峰值的意思是30±6毫米汞柱(范围:20-45毫米汞柱),拒绝19±2.6毫米汞柱后经导管房间隔缺损的闭包。没有一个病人表现出肺动脉高压在后续的证据。
8(21%)的患者有轻度主动脉瓣覆盖(VSD错乱排列的15 - 25%)由于出口隔的前偏差和或右ventriculo-infundibular折叠成右心室不影响右心室流出道(图1(一),数据2(一个),2 (c),2 (e)和2 (g),数据4(一),4 (d),4 (e),4 (f)),而30个病人(79%)没有错乱排列有房间隔缺损(数字3(一个),3 (b),3 (e),3 (g)和数字5(一个)和5 (c))。
24例(63%)患者有轻度和中度脱出noncoronary主动脉尖端(NCC)和/或右冠状尖端(RCC)(图1 (b),数据2(一个)和2 (h),图3(我),图4 (f)),其余14个病人(37%)没有尖端脱垂。研究显示,25例(65.8%)没有基于“增大化现实”技术,而13个病人(34.2%)有轻度和轻度到中度血管改变的AR(3例< 6年,3例,6 - 12年,5例,12 - 18年,2例,超过18年)(数据2 (b)和2 (f)和图5 (b))。平均AR压力干预前半场385±38女士,干预后显著增加到535±69 ms(从0.3 - -0.6至0.3˂缩脉)重要值(0.001)。
重要的收缩期峰值压力梯度在左心室流出道(LVOT)被发现在9个病人,23.7%(两个病人不到6年,3例6 - 12年,2例12 - 18年,患者和2 > 18年)。的均值LVOT峰值和平均收缩压梯度干预前33±7毫米汞柱和15±3毫米汞柱,干预后减少到15±2.4毫米汞柱和11±2毫米汞柱,分别与重要值(0.001)。患者≤20毫米汞柱的收缩压梯度峰值并不包括在内。LVOT梗阻患者的血流动力学特征和表中演示了基于“增大化现实”技术1。
五个病人有轻度AR显示改进后立即手术,而患者轻度到中度AR(= 4)显示回归的基于“增大化现实”技术的两个病人轻微的学位和琐碎的学位另两个病人在随访期间(数字2 (d)和2 (h)和图5 (d))。
Amplatzer导管遮光板的类型(ADO-I)(尺寸:6/4(6例),8/6(19病人),10/8(11例),12/10(1例)和16/14(1例))被用来关闭房间隔缺损并捕获和压缩subaortic岭在这项研究。我们选择了ADO我设备因为我们有很多例房间隔缺损subaortic点使用这个设备(400多例)有令人满意的结果没有完整的心传导阻滞等主要并发症,通过长期随访期主动脉瓣返流。我们使用了ADO II设备在一个病人不幸的是一个失败的结果太软设备和灵活的两个相等的光盘,使压缩之间的腰脊与关闭房间隔缺损不适用,作为软左心室盘不能压缩岭,不会与静脉注射,使残余分流更重要。这是在与ADO的困难LV盘装置,能有效地压缩脊和将与静脉注射,使残余分流可以忽略不计。
成功过程33例(86.8%),实现在他VSD已经关闭没有残余分流和subaortic岭被捕获并向顶的压缩与室间隔ADO-I的主动脉瓣。5例程序失败由于缺乏主动脉rim在三个患者和严重程度增加的基于“增大化现实”技术的其他两个病人。
在随访期间的均值(±7月27日),最高LVOT收缩压梯度被TTE是22毫米汞柱,也没有主动脉瓣返流程度的恶化。所有患者完成12个月的随访期间,4名患者错过了在第二年随访,和三个病人错过了后续在第三年。所有基于“增大化现实”技术和/或LVOT梗阻患者完成随访期间,因为我们联系他们安排随访时间。我们遇到没有明显的并发症严重或随访,患者发生心肌梗死。
5。讨论
我们引入了一种新方法管理PM房间隔缺损患者subaortic岭之前和之后的发展基于“增大化现实”技术通过经导管关闭房间隔缺损和伴随的捕获或压缩subaortic脊对主动脉的心室中隔ADO-I的磁盘。
subaortic脊的发病率在我们的研究中为9.5%(38/398),与那些报道Zielinsky et al。5(10.5%,32/295)和卡西迪et al。6(7.2%,16/223)。加布里埃尔et al。19]报道发生率高(14%),这可能是由于年龄较大的患者(平均年龄= 29年),包括术后病例。
subaortic岭的渐进性质被许多研究者证实,如沃格尔et al。12和奥尔塔等。10),报告进展LVOT压力梯度的63.89%的病例随访期间。术前开发和基于“增大化现实”技术的发展也被作者提到像Rohlicek et al。15](AR增加的发病率从18%(12/68),53%(36/68)在3.6年的随访期间),Babaoglu et al。14(91%的患者),和其他(10,12]。
许多作者记录的开发和发展基于“增大化现实”技术的手术后的切除subaortic岭,即使在患者没有先前存在的可检测的基于“增大化现实”技术,如Babaoglu et al。14),Rohlicek et al。15),Tefera et al。20.],唐纳德et al。18),记录的主动脉瓣返流术后患者的38.9% (28/72)。在我们的研究中,没有病人开发的基于“增大化现实”技术后关闭房间隔缺损和压缩subaortic岭ADO-I立即在随访期间,当病人有轻度到中度的基于“增大化现实”技术显示明显改善或没有AR在随访期间的进展。
手术切除的subaortic脊有或没有广泛肌切除术携带发展完整的心肌梗死的风险,已在很多研究中提到的像帕里et al。21)(5例,再次手术后最初和4),Serraf et al。22],Drolet et al。23(6%,3/49),同时,我们的技术,没有发达整个随访期心肌梗死病人。
房间隔缺损患者和subaortic脊没有基于“增大化现实”技术治疗成功地使用这种技术的改进LVOT阻塞而不干扰主动脉瓣功能(数据1,3,4)。AR在一些患者的回归后设备关闭房间隔缺损和压缩的subaortic岭并非完全理解和可能与多种因素有关(数字2 (b),2 (d),2 (f),2 (h);数据5 (b)和5 (d))。我们认为关闭房间隔缺损的废除从左到右分流影响主动脉瓣的传单和恢复LVOT解剖学(在关闭房间隔缺损和压缩subaortic岭心室中隔)大大降低血流通过LVOT扰动,这一发现还观察到与AR关闭房间隔缺损后,没有一个关联的subaortic岭。如果设备植入诱发新出现或恶化的先前存在的基于“增大化现实”技术,该设备是检索和病人做手术。
在这项研究中,大多数病人有下垂的noncoronary尖端(NCC),没有干扰的装置植入或导致感应或恶化的基于“增大化现实”技术(数字2(一个)和2 (h)和图3(我))。严重脱垂患者的右冠状尖端(RCC)被排除在本研究经导管房间隔缺损的关闭是不合适的,因为RCC下垂到缺陷(图6 (b))。所有脱垂患者尖点(24/38,63%)接受成功的程序没有诱导AR继续没有AR在随访期间的12个月。三个病人错过了后续在接下来的两年里。
(一)
(b)
(c)
(d)
LVOT梗阻患者的(没有。= 9),发现阻塞的严重程度随年龄增加的患者(7患者超过6年),这一发现被其他作者报道,如·谢姆·托夫等。11],Rohlicek et al。15]。
Perimembranous subaortic房间隔缺损与错乱排列与subaortic岭已经被许多作者。Zielinsky et al。5]报道错乱排列房间隔缺损病人(100%),和kitchin et al。7]报道几乎等于百分比subaortic岭之间错乱排列房间隔缺损(33/65,50.8%)和那些短暂的阶段,纤维肌性的脊没有错乱排列(32/65,49.2%)。在我们的研究中,只有8个病人(21%)房间隔缺损有轻微错乱排列由于出口鼻中隔前偏差,导致主动脉瓣覆盖15 - 25%的根据我们的全球评估,这不会影响到我们的技术关闭房间隔缺损和压缩subaortic岭邻接的下边界缺陷(图2(一个)- - - - - -2 (c),2 (e)和2 (g),数据4(一),4 (d),4 (e)和4 (f),图1(一))。患者错乱排列VSD≥30%被排除在本研究之外,因为我们发现,我们的技术不能应用在这种情况下(数字6 (c)和6 (d))。相关间隔动脉瘤患者被排除在外,因为我们的技术不能用于关闭缺陷和压缩subaortic岭隔动脉瘤(图6(一))。
6。结论
经导管房间隔缺损患者点的管理和subaortic岭是可行的和有效的保护主动脉瓣通过改善血液流动干扰整个LVOT由从左到右分流在房间隔缺损和subaortic脊的存在与现有的基于“增大化现实”技术的回归。此外,这种技术被发现有效地缓解LVOT阻塞通过压缩subaortic岭与室间隔不创建一个新的基于“增大化现实”技术。
数据可用性
在这项研究中使用的数据都包含在这篇文章。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。