早期疗效的原位开窗法三烟囱技术高风险斯坦福a型主动脉夹层:单中心回顾性研究

文摘

目的。这次调查的目的是研究的早期疗效原位开窗法与三重烟囱技术高风险的A型主动脉夹层患者。方法。本研究包括24个病人接受原位与TCT开窗术治疗高危TAAD 2018年1月至2019年12月。多个并发症或开放手术,术前临界条件使病人无资格但所有的病人评估和被认为是不得不接受手术。通过分析常规随访数据,早期患者的术后疗效评估。结果。24个病人的平均年龄为65.4±9.3年。操作的成功率为100%,所有患者出院成功。没有严重神经系统并发症或持久endoleakage。平均随访时间为21.4±6.9个月。所有分支支架的通畅率为100%,无支架位移,狭窄或堵塞。虽然我endoleakage型,一个病人(4.2%)无症状II型endoleakage在左锁骨下动脉支架。目前,23日的24例存活。结论。初步结果是令人鼓舞的高风险TAAD TCT。然而,由于其高选择性手术相关风险和潜在的复杂性,这种技术的中长期疗效仍然是未知的。有资格获得心内直视手术的患者,我们仍然推荐它。

1。介绍

微创血管内发展的主动脉瓣修复(腔内修复术)特征通过复杂的外科手术方法的改进和优化,尤其是对胸主动脉及其分支展示血管型病理(1- - - - - -6]。2014年欧洲心脏病学会(ESC)的指导方针,类别,我建议A型主动脉夹层(TAAD)外科治疗(7]。此外,2018年,欧洲协会心胸外科专家共识文档和欧洲血管外科学会推荐手术治疗主动脉疾病包括主动脉弓(8]。然而,血管内技术的发展和胸主动脉修复(TEVAR)与血管内的烟囱技术正在改变主动脉夹层的治疗。烟囱技术涉及部署支架/支架移植到supra-aortic分支,与近端部分连接到主要的胸主动脉endoprosthesis(主动脉支架和主动脉壁之间)和扩展上面确保灌注。传统开放手术或杂交手术不仅是创伤,需要恢复血液供应到大脑,但也有许多并发症包括高死亡率和术后缓慢复苏。它已经在文献中报道,烟囱技术首次应用于主动脉弓维护分支血流或保存左锁骨下动脉闭塞9,10]。目前,烟囱的使用技术在术前规划逐渐取代主动脉弓的混合动力技术在治疗疾病,而且也提高了功效[11- - - - - -14]。治疗一系列涉及主动脉弓病变或升主动脉经常需要更多的近端支架位置,涵盖了左颈总动脉、无名动脉或左锁骨下动脉,需要额外的动作维持血液流动。另外,目前的研究探讨原位开窗法与三重烟囱技术(TCT)修复A型主动脉夹层(TAAD)患者合适的但不愿接受开放手术,或被高危,因此取消开放手术。本单中心回顾性研究的目的是报告的结果与TCT原位开窗术治疗高危TAAD早期随访。

2。方法

2.1。批准

本研究机构审查委员会批准和心脏外科学系联合医院、福建医科大学、福州,福建、p . r .中国。本研究的所有方面符合《赫尔辛基宣言》。

2.2。主题队列

从2018年1月至2019年12月,与TAAD共24例,平均年龄为65.4±9.3年(范围的34 - 81岁),其中包括22个男性和22岁女性。有15个急性主动脉夹层患者(图1慢性主动脉夹层患者)和9(图2)。基线特征和伴随疾病的病人都列在表1。受试者参加有(1)诊断为TAAD和升主动脉大小(≤40毫米)证实了冠状动脉ct血管造影(CTA)和三维重建和(2)如果确定资格传统开放手术或混合手术,后评价的跨学科的医疗团队。后每个主题的综合评价,是确定原位开窗法与TCT是适当的治疗。

实验对象被排除在本研究如果他们面对一个提升主动脉直径大小(> 40毫米)和上级部门的主动脉弓(> 13毫米)可用的主动脉支架尺寸不匹配。主题也被排除,如果其他拱变异(即表示。,bovine arch, etc.), or if diagnosed with the presence of aortic dissection involving the sinus of Valsalva or beyond the sinus junction with aortic valve insufficiency.

2.3。原位开窗法与TCT过程

原位与TCT开窗法是在全身麻醉下进行。急性主动脉夹层患者、镇痛和镇静。所有患者接受严格的术前控制血压和心率。收缩压控制在90 - 100毫米汞柱,和心率60 - 70次/分钟。操作期间,一个4厘米切口是在腹股沟区暴露股动脉和5厘米切口在颈部胸锁乳突肌区暴露左颈总动脉和无名动脉。左肱动脉的面积是消毒,和肝素(0.5毫克/公斤)是用于静脉注射全身肝素化。大小18输液管插入左股动脉,然后大小12灌注管插入到无名和左颈总动脉。连接灌注导管建立左femoral-innominate颈动脉旁路搭桥和左femoral-left常见,和测压导管连接监测血压。

一个猪尾导管插入升主动脉造影和明显的撕裂的位置主动脉内膜的层。这促进了范围的连续通路通过主动脉弓和确保一个清晰的循环途径椎动脉和动脉环不间断血液流动。

一个大型vessel-covered支架(Ankura Lifetech科学公司,有限公司,深圳,中国)被引导通过降主动脉的左锁骨下动脉远端释放。第二个大vessel-covered支架(大力神,戈尔& Associates Inc .,亚利桑那州,美国)是引导的顶部结的升主动脉窦,精确定位后被释放。远端重叠完全与第一大vessel-covered支架;因此,它完全覆盖的开口主动脉弓的三个分支。接下来,离开共同femoral-innominate旁路和共同femoral-left左侧颈总动脉搭桥了。因为左颈总动脉包含一个植入血管鞘,一根针穿过其腔达到大型容器的表面覆盖支架的左侧颈总动脉的根源。因此,血管鞘后先进成功的穿刺。根据每个病人的血管的大小,不同大小的气球导管被用来扩大从小型到大型的穿刺点。穿刺点扩展到一个合适大小的Viabahn支架与船舶(w·l·戈尔& Associates,旗杆,阿兹,美国)(大小选择大于原始血管;例如,10 - 20%的直径大于左颈总动脉的腔)。 The end of the head was inserted into the trunk-covered stent by approximately 5–8 mm and released under fluoroscopy. The same method was used for the innominate artery covered stent insertion, thereafter inhibiting the left common femoral-innominate artery bypass and the left common femoral-left common carotid artery bypass, respectively. The left brachial artery puncture position vascular sheath was used to expand the puncture point by the third Viabahn stents in the left subclavian artery opening (head end into the trunk stent about 5–8 mm) from release under perspective, using the same aforementioned method of puncturing according to vessel size. Together, these protocols rendered a successful EVAR combined with TCT procedure.

在所有的病人,术中造影是用来记录血流通畅,适当的支架位置,缺乏在支架内部泄漏。

手术后,导管导丝钩和血管鞘被移除和止血。两国股和双边颈动脉缝合,其次是压缩和肱动脉的绑定。没有渗出血了,皮肤和筋膜缝合层使用标准技术,从而完成操作。

2.4。后续

所有患者CTA扫描之前排放评估主动脉病变的范围和开放supra-aortic分支(数字1(c)和1(d);数据2(c)和2(d))。后续跟进的体检和CTA安排在术后3个月和6个月然后每6个月,之后。每半年电话随访资料。

2.5。统计分析

数据提出了均值±标准差(SD);分类数据给出的数量(百分比)。使用SPSS进行了分析^®IBM软件(^®美国纽约公司,萨默斯)。一个最低0.05被认为是具有统计学意义的价值。

3所示。结果

3.1。临床表现

研究人群包括22个男人和两个女人,平均年龄为65.4±9.3年。所有患者TAAD,其中11有心脏手术史(2例接受经皮穿冠状动脉介入,两个接受冠状动脉旁路移植,3例行主动脉瓣置换术,一个经历了小麦的过程,两个接受本陶程序,和一个接受射频消融术)。慢性肾功能不全与术前并发症提出了在两种情况下,其中一个的常规血液透析(每周3次)。一个心房纤颤患者以前脑梗塞偏瘫后开发的,和三个急性主动脉夹层患者发达的冲击,其中一个病人手术前进入昏迷。因此,所有患者接受腔内修复术结合TCT程序,也没有死于主动脉夹层破裂在操作(表1)。

3.2。程序

有紧急手术15例,9例非紧急手术,术前冲击3例,1例术前昏迷的应急操作。所有操作都成功完成,因为没有在术中主动脉破裂大出血死亡,除了在一个术前慢性肾功能衰竭患者,接受术后血液透析。尽管如此,术后血管造影显示,所有支架都通畅,没有内部泄漏。在所有科目,动脉环被发现在操作实现。主要类型的左椎动脉血管摄影证实了在四种情况下,但是没有表示左锁骨下动脉偷综合症在任何研究的主题。手术过程的总时间时间为237.4±40.6分钟在所有患者中,透视时间和体积对比媒体(受者注入)(通用电气医疗集团爱尔兰)分别为68.8±10.4分钟,171.3±23.2毫升,分别。

3.3。发病率和死亡率

平均术后ICU停留1.8天(1.8±1.1天),停留的平均时间是15.5天(15.5±7.1天)。手术后,5例有瞬态发热温度最高的38.6°C和40个小时的持续时间最长。没有发现内部泄漏后常规胸主动脉CTA复审放电之前,没有后遗症或死亡发生在所有的病人(表2)。

3.4。后续

在随访期间,平均21.4±6.9个月,受试者规定定期口服阿司匹林(100 mg / d)。没有严重神经系统并发症如截瘫或中风在随访观察,和左锁骨下动脉盗血综合征,左上肢缺血,漏在支架,支架位移或不连续,支架狭窄,也没有发现堵塞。一个马凡氏综合征患者接受腹部主动脉支架植入术由于残余主动脉夹层和小真腔手术后3个月,但不幸的是,手术失败,病人死亡。在整个随访期间,烟囱支架仍然unobligated在所有情况下,所有患者幸存了下来,除了上述马凡氏综合征患者(表3)。

4所示。讨论

传统治疗TAAD需要与低温体外循环开放手术。然而,这种治疗方法是与高死亡率和许多并发症,居高不下,尽管改善方法开放手术治疗主动脉夹层(15,16]。目前,TEVAR被认为是一种侵入性较小的和更有效的方法,涉及主动脉弓高危患者的主动脉病变。烟囱技术,包括大血管支架植入一个小支架,已广泛应用于涉及左锁骨下动脉的主动脉夹层;否则,主动脉弓铆钉距离是不够的。这不仅保存了血液供应的重要分支覆盖的主动脉支架还提供了更多的着陆地点的主要动脉支架。这种技术可以减少脑缺血的风险和已被证明有良好的中期疗效17,18]。与传统手术相比,血管内治疗是一种新型微创、安全的干预治疗主动脉病变(19,20.]。

主动脉夹层患者都适合开放手术,主要是因为术前健康状况差。因此,本研究使用multibranch支架植入适应这些患者(21]。然而,由于操作困难的局限性,研究对象的数量很小的研究。此外,植入支架的主动脉弓会增加操作的复杂性,和不稳定的多个移植操作时间延长,从而增加了手术风险。此外,主题和辐射时间使用对比剂的体积会增加,。

在这项研究中,所有受试者supra-aortic分支覆盖支架。覆盖支架的优点是能减少内部泄漏的发生;然而,他们增加了操作的难度。正因为如此,它被要求打开trunk-covered支架通过针穿刺分支血管的根源,然后扩大的穿刺点trunk-covered支架和一个气球。一旦戳破了,我们需要准确定位trunk-covered支架的中心之间的两个金属领域,这样Viabahn-covered支架会更好匹配trunk-covered扩大孔的支架。这种方法可以减少漏覆盖支架,和主干支架可以兼容自己的血管,以避免破裂的残余解剖,避免血栓形成或斑块的发生分离,随后的脑梗塞。

本文据报道,烟囱支架技术使用裸支架,可以避免影响主干支架的血液流动,但有一个Ia型内部泄漏的风险。2006年,Hiramoto等人首次报道了支架在烟囱里的使用技术来减少内部泄漏的发生率[22),在目前的研究。这里使用的技术延长了Viabahn支架5 - 8毫米到trunk-covered支架形成烟囱形状。这帮助匹配原始的分支血管支架血管和避免内部泄漏由于支架拆卸或不均匀力加载。然而,如果分支支架的血管深处延伸到主干支架长度,然后主动脉血流量可能会影响支架形成剪切力,从而导致分支支架位移和内部泄漏。如果插入距离不足,可能导致分公司的移动和变形支架由于铆钉距离不足,导致内部泄漏,缩小或破损的支架。同时,分支覆盖支架可以进入腔体的主干支架与血液流动的方向,形成一个角度,这可能会导致血压不足的支架和相关并发症由于脑灌注不良。它也可能导致支架慢血流,引起血小板聚集和导致狭窄和阻塞的分支覆盖支架。在本研究课题后续期间,没有支架位移的情况下,在支架变形、狭窄或泄漏。这是由于branch-covered支架的合适的位置,他们在同一个方向与原始主动脉弓血管。减少灌注并不是记录可能继发于三个branch-covered支架打开圆柱形,导致血流剪切力最低的。 By stretching out the length of the trunk, stenting blood vessels was appropriate and the three branch-covered stents supported joint stress, allowing the blood flow sheared force uniform distribution (i.e., vessel deformation from strain) and enabling stabilization of the branch-covered stents.

在随访期间,无症状的II型在左锁骨下动脉支架内部泄漏被发现在一个案例中,这可能是由于形成夹角左锁骨下动脉支架和支架。主动脉血压很高,当血流通过左锁骨下动脉、左锁骨下动脉之间的角度和aortic-covered支架太小,导致过度压力的根左锁骨下动脉和血液中通过主覆盖支架形成II型内部泄漏。这里的解决方案涉及到使用支架,10 - 20%大于原来的船只,这样branch-covered支架可能适合最初的动脉血液墙。因此,当左锁骨下动脉和主动脉角太小,略大branch-covered支架和较小的气球被用于对象。气球扩张被允许在左锁骨下动脉血液流动的基础上保证最大扩张保持主干的血液支持完整的在左锁骨下动脉支架,维护不渗透性与稳定的根基。

而TCT外科医生要求高水平的技术,由于相当多的技术难度和一些潜在的风险,长期影响仍然未知。虽然需要进一步随访观察,这种方法还可以用来拯救那些没有许多手术选项如那些病危或手术并发症的高危患者。对于一些患者主导右椎动脉和一个完整的专利动脉环,双烟囱技术无名动脉和左颈总动脉支架植入术可以执行。左锁骨下动脉支架植入术是抛弃了本研究小组,以减少手术时间和困难,因此也降低潜在的发生左锁骨下动脉偷综合症(4,23]。然而,这可能会增加II型泄漏的发生在左锁骨下动脉的根源24]。解决这个问题已经报道,左锁骨下动脉孔可以阻塞动脉导管阻塞设备(23),但这是不必要的在目前的工作,因为II型泄漏并没有观察到在对象程序。同时,它可以减少风险TEVAR截瘫和其他未知的风险。而双烟囱的长期疗效仍不确定,这项研究的结果表明偏好TCT病人的病情允许。

4.1。限制

本研究是一个单中心回顾性研究小样本大小。随访时间短,中期和长期的结果仍在进行中。所有包含的情况下有很高的选择性,这并不适用于所有的病人。此外,外科医生的手术需要一个精英技能,做这个手术技术的推广一个挑战。这种技术也有可能逆转期间升主动脉手术的解剖,甚至导致破裂和死亡。

5。结论

初步结果是令人鼓舞的腔内修复术结合TCT高风险TAAD。然而,由于其高选择性患者,潜在的复杂性,和手术风险,这种技术的中长期疗效仍然是未知的,它应该小心使用。

缩写

CTA:	冠状动脉ct血管造影
腔内修复术:	血管内主动脉瓣修复
ESC:	欧洲心脏病学会
SD:	标准偏差
TEVAR:	胸主动脉修复血管内
TCT:	三重烟囱技术
TAAD:	A型主动脉夹层。

数据可用性

在研究过程中使用的所有数据生成或出现在提交文章。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项研究得到了国家自然科学基金(81670438和81670438);福建省科技重大项目(2018 yz001-1);福建医科大学和科研启动基金(2020 qh1076)。

引用

1. c . a . Nienaber s Kische h .卢梭et al .,”B型主动脉夹层的血管内修复”,循环:心血管介入》第六卷,没有。4、407 - 416年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. j·杨,j . Xiong, x, x, y,和w·郭”主动脉弓病态血管内烟囱技术:系统回顾,“《血管外科手术26卷,页1014 - 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. b . k . Sugiura Sonesson,基米·m·k . Bjorses j .霍尔斯特和m . Malina”的适用性烟囱移植在主动脉弓,”《心血管外科杂志》上,50卷,第81 - 475页,2009年。视图:谷歌学术搜索
4. s . Chang M._Y。罗,Q._M。李et al .,“左颈动脉的早期结果烟囱技术在血管内修复急性non-a-non-b主动脉剥离,“血管内治疗杂志p . 477 e84卷。18日,2011年。视图:谷歌学术搜索
5. d . Zimpfer m .车尔尼,j . Kettenbach et al .,”治疗急性经皮血管内支架置入的解剖类型,“胸外科的史册,卷82,不。2、747 - 749年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m·j·梅特卡夫·j·霍尔特r . j .亨克里乌r·摩根,i m . Loftus m·m·汤普森,“有窗的血管内动脉瘤修复:移植的复杂性不预测的结果,“血管内治疗杂志,19卷,不。4、528 - 535年,2012页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. r·埃贝尔诉Aboyans et al .,“2014年ESC主动脉疾病的诊断和治疗指南,”欧洲心脏杂志》上,35卷,不。41岁,2873 - 2926年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. m .车尔尼,j .麻雀s . Adler et al .,”编辑器的选择——当前的选择和建议治疗胸主动脉疾病涉及主动脉弓:欧洲协会的专家共识文件心胸外科(EACTS)和欧洲血管外科学会(esv)”欧洲杂志的血管和血管内手术卷,57号2、165 - 198年,2019页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. t . Ohrlander b . Sonesson k . Ivancev t . Resch n .迪亚斯和m . Malina“烟囱贪污:技术保留或拯救主动脉分支血管支架密封区域,”血管内治疗杂志:一个国际社会的官方杂志血管内专家15卷,页427 - 2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. f . j . Criado m . f . Barnatan y Rizk et al .,“技术战略扩张支架适用性在主动脉弓和近端胸降主动脉,”血管内治疗杂志,9卷,不。增刊II, II - 32 - II - 38.9,页。2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. w . Hogendoorn f . j . v . Schlosser f·l·摩尔·b·e·Sumpio和b . e . mu”胸主动脉修复血管内的烟囱嫁接技术,”血管外科杂志》,卷。58岁的没有。2、502 - 511年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. x y朱,w•郭x Liu, j .熊和l .王”的只有经验supra-arch烟囱技术在血管内修复B型主动脉解剖,”欧洲杂志的血管和血管内手术,45卷,不。6,633 - 638年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. z . k .鲍德温t . a . m .槽j . s . Hiramoto l·m·赖利和d·b·施耐德,“双筒技术主动脉弓动脉瘤的血管内排除没有胸骨切开术,”血管内治疗杂志,15卷,不。2、161 - 165年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. c . t . Wang, m .李et al .,“胸主动脉修复血管内与单/双主动脉弓病态,烟囱技术”血管内治疗杂志,24卷,不。3、383 - 393年,2017页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. h . Kurazumi a . Mikamo t .奖赏et al .,“在同一年主动脉弓手术:它是合理的吗?”欧洲心胸外科杂志》上,46卷,不。4、672 - 677年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. m . Minakawa福田,美国山内et al .,“早期和长期的结果总弓替换使用选择性脑灌注,”胸外科的史册,卷90,不。1,第77 - 72页,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. n . Tsilimparis e . s .卸下y·冯·Kodolitsch et al .,“分支与开孔内主动脉弓病变的血管内修复,”血管外科杂志》,卷64,不。3、592 - 599年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. r .长矛,s . Haulon t Ohki et al .,”编辑choice-subsequent结果拱动脉瘤修复与内部分支内,,”欧洲杂志的血管和血管内手术,51卷,不。3、380 - 385年,2016页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. r . Fattori t·t·蔡t Myrmel et al .,“复杂的急性B型解剖:手术仍然是最好的选择吗?”JACC:心血管疾病的干预措施,1卷,不。4、395 - 402年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. e . Beropoulis s Fazzini m . Austermann g . b . Torsello s Damerau和g . f . Torsello”的长期结果胸主动脉修复血管内使用一个低调的支架,”血管内治疗杂志,28卷,不。1,56 - 62,2020页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. h·舒马赫,d . Bockler h . Bardenheuer j·汉斯曼,J.-R。Allenberg”,血管内主动脉弓重建supra-aortic换位的症状包含破裂和解剖:8高危患者,早期经验”血管内治疗杂志,10卷,不。6,1066 - 1074年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. j . s . Hiramoto d·b·施耐德·l·m·赖利和t . A . m .槽”的双筒支架血管内修复主动脉弓,”血管内治疗杂志,13卷,不。1,第76 - 72页,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. c . h . Liu,李x et al .,“血管内修复主动脉结合烟囱技术在斯坦福B型主动脉夹层的治疗涉及主动脉弓、”《血管外科手术卷,29号4、758 - 763年,2015页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. f . j . Criado m . f . Barnatan y Rizk, n . s .克拉克和c·f·王,“技术战略扩张支架适用性在主动脉弓和近端胸降主动脉,”血管内治疗杂志,9卷,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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