经导管关闭Perimembranous Intracristal心室间隔缺损用Amplatzer管遮光板二世在儿童

文摘

背景。肝动脉瘤性perimembranous心室中隔缺损关闭(pmVSD)附近pmVSD主动脉瓣,intracristal房间隔缺损(icVSD)对称或不对称的心室中隔缺损遮光板仍然提出了重大挑战。我们报告我们的经验以动脉关闭pmVSD并使用Amplatzer icVSD管遮光板二世(ADO II)的孩子。方法。我们回顾性分析了所有的孩子,谁给我们医院2014年3月和2020年6月之间连续尝试经导管关闭pmVSD或icVSD ADO II设备。标准安全last-follow-up结果进行评估和比较。结果。总共41名患者接受经导管房间隔缺损关闭ADO II pmVSD和13 icVSD组(28),平均年龄为3.5岁(范围:0.9 - 12年)和中位数15.0公斤的重量(总范围:10.0 - 43.0公斤)。植入成功的40/41例(97.5%,27/28 pmVSD集团13/13 icVSD集团)。一个病人有轻度主动脉瓣脱垂pmVSD组开发最近诊断为中度主动脉瓣返流后四毫米ADO二世是部署;然而,这种解决设备检索后,成功取代5毫米零偏心VSD遮光板。没有手术死亡率。平均随访6个月后(总范围:6 - 72个月),完全关闭率分别为85.1%和76.9% pmVSD和icVSD组,分别。pmVSD组最近诊断为中度三尖瓣返流的一个案例是观察到六个月,还有一次严重的三尖瓣返流,从轻度三尖瓣返流进行12个月。没有指出icVSD组的严重并发症。结论。ADO II提供一个安全的和可再生的替代方案关闭perimembranous intracristal心室间隔缺损直径小于5毫米的年幼的孩子。

1。介绍

Perimembranous房间隔缺损(pmVSD)房间隔缺损的占70%,到目前为止最常见的先天性心脏病(1]。自1988年第一次经导管房间隔缺损关闭的报告(2),以及关闭设备的开发(对称或不对称的双阀瓣设计),经导管关闭pmVSD已成为接受替代心内直视手术在选定的情况下(3,4]。然而,经导管关闭pmVSD与动脉瘤的相关组织或在靠近主动脉瓣和三尖瓣阀仍提出了重大挑战5]。

Intracristal房间隔缺损(icVSD)占5 - 29%的房间隔缺损,以往被视为不适合经导管关闭,因为他们离主动脉和肺动脉瓣膜6]。零偏心遮光板被用来关闭icVSD,实现一个成功的关闭率> 90%7]。然而,需要手术修复主动脉瓣返流的发生率仍然较高(7]。

各种设备被用来减少诉讼风险和应对复杂情况下与房间隔缺损关闭(8- - - - - -10]。例如,KONAR-MF™VSD遮光板(LifeTech、深圳、中国)旨在提供高顺应隔膜缺陷降低心肌梗死的风险和瓣膜干扰(8]。动脉导管未闭遮光板也被用于pmVSD PDA与解剖相似之处(9]。然而,ADO II(美国雅培)设备远比以前的设备,因为它没有聚酯织物,可以很容易地通过一个广泛性或逆行方法通过交付4或5 F导管(11,12]。在此,我们报告我们的经验以动脉关闭pmVSD儿童和二icVSD使用ADO。

2。方法

41的孩子,接受经导管关闭pmVSD并使用ADO icVSD二世在广东省人民医院(广州)2014年3月至2020年6月,参加本研究。所有的参与者有孤立的心室中隔缺损直径< 5毫米。大多数至少满足下列标准之一:反复呼吸道感染、未能茁壮成长,或明显的血流动力学损害(包括左心室扩大的迹象在心电图(ECG),心脏肥大在胸部x光片,或超声心动图左心房和左心室增大)。排除标准如下:严重肺动脉高压,结合其他先天性心脏病手术,需要活跃的本地/系统性细菌感染,房间隔缺损大于5毫米,体重< 10公斤,是严重主动脉瓣返流(AR)。

超音波检查发现所有患者接受了全面的周期性(TTE)。pmVSD和icVSD被定义为缺陷位于9 - 12点钟和12-1:30位置,分别在短轴胸骨旁的视图(13]。subaortic边缘(SAR)测量的上边缘缺陷的主动脉瓣five-chamber视图和胸骨旁的长轴视图。AR被归类为无关紧要(喷射宽度/ LVOT直径< 10%),轻度(喷射宽度/ LVOT直径= 10% - -24%),中度(喷射宽度/ LVOT直径= 25% - -49%),或严重(喷射宽度/ LVOT直径> 50%)。三尖瓣返流(TR)被列为无关紧要(阀1厘米内),轻度(回流的喷射面积(RJA) /右心房(RAA) < 19%)、中度(RJA / RAA = 20% - -40%),或严重(RJA / RAA > 41%) (14]。残余分流器是由颜色的宽度评估飞机的出口通过心室中隔和归类为小(< 1毫米颜色喷射宽度),轻度(1 - 2毫米颜色喷射宽度),中等(2 - 3毫米颜色喷射宽度),或严重(> 3毫米颜色喷射宽度)(15]。

主动脉瓣脱垂(avon)分为三度根据形态学的右冠状传单舒张末在血管摄影:轻度(屈曲主动脉尖端的左心室流出道最小疝入VSD),中等(脱垂的尖端及其与明显的窦形成疝入VSD),和严重脱垂的尖端和窦通过缺陷进入右心室流出道)(16,17]。

2.1。设备和选择协议

ADO II是self-expanding fabric-free镍钛诺遮光板组成的双对称的保留和灵活的光盘连接由一个中央的腰。遮光板,可在两个长度(4和6毫米)和四个腰直径(3、4、5、6毫米)。保留光盘有一个直径6毫米高于腰围。

icVSD和pmVSD没有膜性动脉瘤,腰部选择1到2毫米直径大于VSD缺陷大小的足够的SAR或1毫米(±0.5毫米)房间隔缺损较大SAR不足。与膜相关的动脉瘤,植入的ADO二世被认为是在选定的情况下合适的解剖结构如图1(一)- - - - - -1 (d)。在这些情况下,磁盘直径选择覆盖整个条目,特别是1到2毫米的LV入口直径大于足够SAR或等于LV入口直径不足特区。选择一个更大的腰围如果足够的SAR由于伸长的设备通过一个相对较长的导管的有效直径减少中央的腰。设备长度(4或6毫米)选择基于VSD深度测量血管造影术。

pmVSD和icVSD avon, TTE缺陷大小是常常被低估。因此,有效的LV入口直径测量基于多个TTE的观点。此外,我们的大飞机宽度测量血管造影或TTE图像来帮助选择一个设备腰围。选择腰直径是1毫米(±0.5毫米)大于这个测量。设备的长度选择通常是4毫米。

2.2。过程

详细描述的过程已经在以前的出版物。简单地说,标准的左、右心导管检查和左脑室造影术和造影术(左前斜60°/颅20°投影pmVSD和左前斜70°-80°/颅20°icVSD)在所有情况下进行。两种方法的设备部署了。传统技术涉及的广泛性、方法,形成一个动静脉循环,LV盘的初始部署房车盘紧随其后。逆行法,交付系统先进长交换通过股动脉不创建一个动静脉循环线,其次是RV盘的初始部署和LV盘。我们喜欢切向透视投影(左前斜40°/颅20°)释放装置时,因为这提供了一个清晰可见的设备之间的关系和心室中隔。盘符合心室中隔,它朝向自己水平,其位置相对固定。随后,腰部和近端盘可以释放。在某些情况下,在适当的时候盘符合心室中隔不能证实,TTE有助于验证和监控位置相邻阀是否受到影响。

2.3。后续

患者无并发症术后24小时内出院。所有患者接受胸片、心电图和TTE在排放之前。每日口服阿司匹林(5毫克/公斤)规定为6个月。后续访问安排在1、3和6个月,之后每年。所有访问包括例行身体检查,心电图和TTE。严重并发症有关程序或设备包括(1)死亡,(2)Mobitz II型房室传导阻滞或完全房室心传导阻滞(CAVB),(3)新出现超过中度主动脉瓣返流或三尖瓣返流,三尖瓣狭窄(4),(5)神经与血管的事件,心脏侵蚀,(6)和(7)溶血。

2.4。统计分析

连续变量表示为中值(范围)和分类变量比例和数量的患者。使用kaplan meier分析累积风平浪静生存估计,使用生存率较风平浪静生存曲线进行了比较。所有分析使用R操作软件。

3所示。结果

一般程序和后续的特点总结了41个病人表1。研究人群的基线特征pmVSD和icVSD之间没有显著不同。植入成功的40/41例(97.5%,27/28 pmVSD集团13/13 icVSD集团)。一个病人有轻度主动脉瓣脱垂pmVSD组开发最近诊断为中度主动脉瓣返流后四毫米ADO二世是部署;然而,这种解决设备检索后,成功取代5毫米零偏心VSD遮光板。使用的广泛性、方法33例(12 icVSD组)和逆行方法8例(1 icVSD组)。逆行的方法被选中在3例由于技术困难,由于股静脉畸形1例。其余4例,逆行的方法是提前计划的过程。在1例,逆行方法导致设备干扰引起主动脉瓣的温和的基于“增大化现实”技术。在随后切换到一个前进的方法,基于“增大化现实”技术的消失了。

pmVSD组5例有轻度avon琐碎的术前基于“增大化现实”技术,其中基于“增大化现实”技术解决术后4例,术后1例保持不变。最近诊断为微不足道的基于“增大化现实”技术在4患者术前轻度avon。7中轻度患者术前TR, TR消失在2,4,保持不变,在术后1例中度TR。最近诊断为轻度TR观察6例。icVSD组,1例出现简单的术前后保持不变的基于“增大化现实”技术的过程。最近诊断为微不足道的基于“增大化现实”技术在1患者术前轻度avon。最近诊断为轻度TR在1病人。

所有患者随访数据。参与者的平均随访6个月(范围:总6 - 72个月)。图2显示最近诊断为并发症的进展跟进。一个病人在pmVSD组与既存的三尖瓣返流发展到重度三尖瓣返流在为期一年的随访。他是无症状的,继续进行密切随访。一个病人pmVSD组开发中度三尖瓣返流在6个月随访。她是无症状的,右心房正常出现在TTE。没有死亡,AV块,中度或更糟糕的主动脉瓣返流,三尖瓣狭窄,神经与血管的事件,心脏疾病的侵蚀,或在后续发生溶血。kaplan meier分析(图3)透露pmVSD之间没有显著差异在并发症的概率和icVSD组( ,生存率较)。没有任何手术或经皮reintervention安排后续的这段时间。

4所示。讨论

这项研究表明经导管关闭pmVSD icVSD不到5毫米直径和ADO II设备是可行的和安全的孩子。这也适用于pmVSDs subaortic rim≤2毫米或主动脉瓣脱垂。

4.1。利用ADO在pmVSD II的好处

pmVSD靠近主动脉瓣(≤2毫米)通常导致主动脉瓣脱垂和随后的主动脉瓣返流的文丘里效应(18]。通常,传统的对称设备植入可能加剧现有的基于“增大化现实”技术或导致最近诊断为基于“增大化现实”技术。

我们发现ADO II是安全植入患者的主动脉边缘相对不足(2毫米)。的上边缘ADO II比腰大3毫米,subaortic rim > 3毫米通常会被要求避免主动脉返流(19]。但是,我们发现没有特区甚至更多AVP的存在并不是限制因素。这可能是因为设备的软结构允许其自由行动与主动脉瓣传单在不影响主动脉瓣能动性缺乏部署在房间隔缺损时主动脉边缘。

在我们的经验中,植入的ADO二例严重AVP (n= 3)并没有导致基于“增大化现实”技术的植入后(图4(a))。ADO二世也发现适合关闭pmVSD与膜相关的动脉瘤的形态在选定的情况下。这些形态数据1(一)- - - - - -1 (d)。一般来说,动脉瘤小出口右边可以用ADO II被关闭。在这种情况下,我们建议一个逆行的方法,因为输送鞘通常是通过一个广泛性的方法难以推进。

4.2。利用ADO在icVSD II的好处

icVSD位于靠近主动脉瓣,通常与主动脉瓣脱垂有关。这样的缺陷,与软关闭ADO II可能是有益的,因为它不会干扰主动脉瓣功能(图4)。

其他设备也被用于icVSD关闭。秦等人报道了零偏心VSD遮光板也可以用来关闭icVSD成功关闭率> 90%。然而,2/38的患者基于“增大化现实”技术的开发,需要手术修复(3,7]。相比之下,使用ADO II装置类似的缺陷,我们没有观察到任何需要手术修复的基于“增大化现实”技术。

此外,秦等人观察很长时间过程与零偏心VSD遮光板和荧光镜的时间。多个程序相关问题可能导致增加荧光镜的时间20.]。首先,遮光板是不对称的,它必须来回推动,确保铂标志左边磁盘向根尖定位。此外,零偏心VSD遮光板的输送鞘厚(4 - 5 Fr - Fr。),因此不如ADO II灵活。因此,很难操作进入左心室(21]。

总体而言,我们的观察表明,ADO II遮光板更安全,更容易植入,并可能需要更少的透视和程序时间比零偏心VSD咬合器系统,特别是当交付逆行避免动电路形成。然而,进一步的研究比较两个设备需要确认这些猜测。

4.3。广泛性和逆行的方法

在大多数情况下,使用广泛性、接受了手术治疗方法在我们的研究中。这种技术创造了一个稳定的线通过交付系统可以通过静脉先进的访问,并避免在儿童动脉损伤的风险。此外,主动脉瓣上的广泛性、技术允许更好地控制定位,因此,从理论上讲,应该是首选的技术缺陷患者主动脉边缘和/或与avon房间隔缺损。

最初,我们保留下列情形的逆行方法:(1)静脉关闭无法执行由于技术上的困难,包括导夹弦的元素内的三尖瓣和无法提前交付鞘由于测角的路径或一个小缺陷;(2)两国股静脉畸形。然而,积累经验,我们发现逆行的方法包括减少步骤,降低过程成本(一套陷阱,如果不使用成本超过3000元)。有鉴于此,我们建议逆行的方法,在特殊情况下,可以提前计划过程如房间隔缺损小出口。

4.4。残余分流术

术后残余分流术在眼前的是很常见的。pmVSD组完全关闭在24小时内达到55.5%,85.2%,最新的随访,分别。icVSD组完全关闭在24小时内达到69.2%,76.9%,最新的随访,分别。然而,这些残余分流术没有血液流动显著的心杂音消失或减少强度(1-2/6级)的所有儿童。此外,没有溶血或心内膜炎是观察在我们的样例。

其他的研究利用ADO II房间隔缺损阻塞也发现了类似的趋势。王等人报道,例如32/45(71.1%)后立即trivial-to-mild残余分流术经导管关闭outlet-type房间隔缺损与ADO II设备,逐步减少到19/45(42.2%)的最新跟踪(范围:0.3 - -51.1个月)(22]。律等人报道10/51(19.6%)的实例微不足道的残余分流术后经导管关闭perimembranous房间隔缺损使用ADO II和完全关闭率100%的6个月的随访(23]。

我们怀疑早期分流术的高发病率可以归因于软fabric-free ADO II的设计。然而,最终的血栓形成和遮光板药物可能造成对残余分流决议(24]。由于高分辨率与ADO II植入相关早期分流术,一个更高的水平在植入早期分流是可以接受的。在我们的经验中,观察减少或解决心杂音,确认稳定设备位置和最优构象在荧光镜的成像是充分的释放装置,即使在TTE残余分流术是可见的。然而,一些残余分流术可能会持续。这可能是由于device-defect不匹配或失败关闭LV条目。在我们的样例,7例有残余分流术最新的后续。然而,没有一个人有一个心脏杂音表明残余分流可能不是血液流动显著。此外,所有患者随访期间发达心内膜炎或溶血。几个原因可能导致device-defect不匹配,如缺陷大小的低估,或忧虑,植入一个超大号的设备,可能会导致损伤主动脉瓣。因此,我们应该完全关闭LV条目和设备选择应根据LV入口直径。

4.5。限制

本研究是有限的,因为它是一个回顾性研究。此外,interobserver变化可能影响研究结果术后TTE和门诊TTE在后续进行不同的儿科心脏病专家。此外,只是一个小样本大小是使用ADO二世以来报道保留关闭挑战房间隔缺损其高成本限制了其在发展中国家广泛的临床使用。最后,长期随访结果不能确定,因为是相对较短。

5。结论

ADO II提供一个可行的和安全的选择关闭perimembranous和intracristal心室间隔缺损直径小于5毫米的孩子。然而,应努力完全关闭LV条目旨在减少残余分流的接受率,以提高其疗效。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Shenrong刘和张Wenqian贡献同样这项工作。

确认

这项研究得到了广东省临床心血管疾病研究中心(2020 b1111170011)和中国深圳三明医疗项目(批准号SZSM201612057)。

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