心导管置管和PCI术中激活凝血时间的测定:取样位置的影响

抽象的

背景/目的．我们旨在调查采样现场对动作测量变异性的影响。活化凝血时间（ACT）已被用于心脏手术和介入心脏病学的数十年来评估未分支的肝素活性。然而，缺乏用于在导尿实验室中使用动作测量的标准化方案。方法/材料．选择性心导管置入后，同时从三个不同的采集点采集血液样本:动脉导管、动脉鞘和周围静脉导管。使用i-Stat®仪器(Abbott, Princeton, NJ, USA)进行测量。这项研究是在当地医学伦理委员会的批准下进行的。结果．在100例患者(平均年龄67.1,65%男性)中，从引导导管和动脉鞘获得的ACT值无显著差异(平均差异(MD) - 18.3 s;标准偏差(SD) 96 s; ）.相反，从静脉导管获得的ACT值明显低于从引导导管获得的值(MD 25.7 s;SD 75.5; ）动脉鞘(MD 39 s;SD 102.8; ）.此外，与其他采样位点相比（鞘与导管）相比，来自动脉护套的动作测量显示出统计学上显着的比例偏压。r= 0.761, ；鞘vs. ivl，r = 1.013, ）.结论．本研究显示，不同样本点的ACT测量结果具有统计学意义，并可能存在临床相关差异。在心导管插入术中使用统一的ACT测量方案可以最大限度地减少ACT测量的偏倚。

1.介绍

在冠状动脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中，未分离肝素(uhf)是预防血栓形成的主要抗血栓治疗药物。自20世纪70年代中期以来，UFH已被用于预防搭桥手术患者血栓形成，并很快成为PCI患者减少缺血性并发症的常见做法[1- - - - - -6]．UFH的剂量和效果的不一致导致了新的直接凝血酶抑制剂的开发，如比伐卢定，以提供抗凝，例如，在急性心肌梗死患者PCI期间[7，8]．目前预防支架血栓形成包括抗血小板和抗血栓药物[9，10]出血并发症一直是抗凝治疗的主要不良事件，是急性心肌梗死直接PCI术后致命和非致命结局的关键决定因素[11，12]．在减少缺血事件和出血并发症之间找到平衡对优化冠状动脉干预的结果至关重要。在快速发展的介入心脏病学领域，最先进的冠状动脉内成像模式和微导管的使用导致了更复杂的病变的治疗。这些手术延长了手术时间，维持足够的抗凝能力变得越来越重要，因为在这些复杂的手术过程中，它可能影响缺血和出血并发症的发生率。

激活的凝血时间（ACT）反映了UFH活性，并已使用数十年来监测肝素剂量[1]．然而，缺乏用于在心脏导管插入件中使用动作测量的标准化方案或临床指南。此时，如果血液采样的部位影响了作用值，则未知。例如，可以从动脉和静脉血样获得血液。从理论上讲，来自肝素涂覆的接入位点（动脉护套和诊断或引导导管）的取样血液可能影响动作值并导致凝固状态的表示不正确。

据我们所知，目前还没有针对置管实验室ACT测量标准化的研究。因此，本研究的目的是研究采样位置对冠状动脉造影或PCI结束时ACT值变异性的影响。

2.材料和方法

2.1。研究设计

我们进行了一项横断面、单中心、观察性方法比较研究，比较了选择性心导管术后的激活凝血时间(ACT)和术前未分离肝素(UFH)给药，来自三个不同的样本点:动脉导管、动脉鞘和外周静脉导管(IVL)。这项研究是由荷兰阿尔克马尔的西北齐克威斯格罗普心脏病科设计和实施的。

2.2。学习人口

筛查预定用于诊断冠状动脉造影（CAG）或选择性经皮冠状动脉干预（PCI）的连续患者进行进入本研究。患者有资格包含在预期预定程序将用单个肝素的推注完成。实际上，这意味着程序的预期持续时间不会超过1小时。

排除标准为同时用药或可能干扰act测定的情况，如使用新型口服抗凝剂或维生素K拮抗剂、肝功能障碍合并凝血功能障碍(定义为PT-INR大于2.0或血小板计数<100 × 10)⁹)，慢性使用非类固醇抗炎药(阿司匹林除外)，已知肾功能不全(如血清肌酐水平大于265μ.摩尔/升(3.5 mg / L)。此外，在手术时冠状动脉疾病不稳定或血流动力学不稳定、不能理解荷兰语或既往参与本研究的患者被排除在外。

当患者履行上述选择标准时，他们被要求提供书面知情同意。该研究是根据赫尔辛基宣言的原则进行的，涉及人类受试者法案（WMO）的医学研究以及良好的临床实践指导方针以及当地医学伦理委员会的批准。

２．３．协议和材料

在给予书面同意后，每位患者被要求对心脏投诉，冠状动脉疾病的危险因素，并在包含时的凝血病。注册了当前的药物用途。进行体检，包括重要职能，根据加拿大心血管会（CCS）和纽约心脏协会（NYHA）分类的功能状况。

所有心导管检查均按局部方法进行。动脉鞘和动脉导管在引入前用肝素化盐水冲洗。在诊断性冠状动脉造影中，桡骨鞘插入(Glidesheath Slender®，Terumo Europe, Leuven, Belgium)后，通过动脉鞘给药5000国际单位(IU)的UFH，随后用生理盐水冲洗。在介入医师的判断下，接受选择性PCI的患者接受70-100 IU/kg的剂量。在手术结束时，在移除动脉鞘之前，同时从手臂外周IVL、升主动脉导管和动脉鞘中取血。

血液样本立即在导管实验室用i-Stat®设备(ACT-k cartridge, Abbott, Princeton, NJ, usa)进行分析。血液采样的ACT值和时间由研究护士或导管实验室助理记录在纸上。根据制造商的说明，所有的墨盒都进行了预热。i-Stat®设备根据制造商的质量保证进行维护，以验证仪器的正确性能。

如果可测量的ACT最大值来自血液样本(1000秒)，则认为这是错误的测量，该测量被排除在分析之外。所有低于这个最高水平的测量都被接受。

2.4。统计分析

所有从多个采样点成功获得血液样本的患者都被纳入分析。小动物——一张长有t-test用于比较两个样本点的系统差异。采用双侧0.05 alpha水平检验统计学意义。

为了可视化取样点之间的一致性，我们构建了Bland-Altman图，用于三种测量方法的比较，即导管与动脉鞘、导管与IVL、动脉鞘与IVL。检验两种测量方法的系统差异是否具有统计学意义。95%的一致性界限定义为系统差异±1.96 SD。线性回归用于评估两种方法之间的比例偏差，即，当方法通过测量的范围不相等时。

极值定义为ACT平均值大于95%的一致限度。

3.结果

在4个月的时间里，110名后续患者符合纳入标准并给予书面知情同意(图)1）.一组9例患者由于使用新型抗凝剂或维生素K拮抗剂而被排除在分析之外(N= 5)或未能从两个或多个采样点取得血液样本(N= 4)。1例患者因不稳定的冠状动脉疾病在心导管置入术时被排除。结果，100例患者被纳入分析。

因此，本研究纳入100例患者(平均年龄67.1岁，SD为11.3,65%为男性)。表中总结了基线特征1简言之，57名患者接受了诊断性CAG，43名患者接受了选择性PCI。大多数患者（90%）接受抗血小板治疗，其中47%接受双重抗血小板治疗；在3例患者中，操作员可自行决定在手术过程中第二次注射肝素。

分别有96例、97例和86例在动脉导管、动脉鞘和IVL中成功进行ACT测量。随后，94例动脉导管和动脉鞘测量值的比较，而82例动脉导管测量值和83例动脉鞘测量值的IVL测量值的比较。

导管，护套和IVL测量的平均动作值分别为244 s（SD 53），262秒（SD 80）和221S（SD 54）（表2）.引导导管与动脉鞘测量的平均ACT值无显著差异(平均差异(MD)，−18.3 s;SD, 96年代; ）.与导管测量相比，IVL测量的平均ACT值显著降低(MD, 25.7 s;SD, 75.5; ）动脉鞘测量(MD, 39秒;SD 102.8, ）.为所有抽样网站比较构建了一个平坦的altman图（图2）.这些图揭示了与其他采样位点相比的动脉鞘测量之间的统计学上显着的比例偏压（鞘与导管）相比r= 0.761, ；鞘vs. ivl，r = 1.013, )，提示动脉鞘受累者，ACT值越高，随机偏倚越大。导管和IVL测量之间未观察到比例偏倚(r= 0.221, ）.

4。讨论

本研究调查了取样位置对计划进行诊断性CAG或择期PCI患者ACT测量的影响。本研究允许描述这些取样点之间的潜在测量差异，尽管它不是为了评估ACT中任何潜在差异的临床效果。本研究最重要的发现是采样地点对测量的ACT值有很大的影响。

首先，目前的研究表明，来自外周静脉导管的ACT值明显低于动脉鞘和导管的测量值，这表明外周IVL和动脉测量值之间存在结构性差异。这与最近在接受心脏手术的患者中进行的一项比较研究的观察结果一致，该研究表明，与静脉样本相比，动脉血液中的凝血时间延长了[13]。这些发现背后的机制目前尚不清楚。有人提出氧含量通过改变粘度来影响混凝[14]．此外，有人认为取样点的剪切力可能通过血小板活化来刺激凝血[15]．有趣的是，由于剪切力在本研究中的静脉样品中最高（外周IVL），这项研究的结果与该假设一致。

其次，动脉鞘测量值与动脉导管和外周IVL之间存在比例偏差，这表明动脉鞘测量ACT值越高，偏差越大。其中一个最重要的因素可能解释这一发现是肝素存在的鞘腔和导管在手术早期。按照协议，导管和鞘在引入前都要用肝素化盐水准备。此外，在插入后通过动脉鞘给予一丸肝素。因此，我们可以假设，导管和鞘内的少量肝素残留物可能会影响通过导管或鞘腔抽回的血液中的ACT值。由于肝素是通过动脉鞘给药的所有患者，只是偶尔通过静脉导管给药，这可能是动脉鞘测量偏差相对较高的原因。

据我们所知，这是首个比较心导管实验室不同采样点的ACT测量值的前瞻性研究。虽然目前的研究显然不是旨在评估ACT测量结果的临床终点，但可以理解的是，在采样点之间观察到的差异可能与临床环境有关。例如，根据2014年美国心脏协会急性冠状动脉综合征指南，围手术期ACT值小于250 s就证明需要第二剂肝素，因为回顾性数据显示，ACT值较低范围的主要住院缺血性事件增加[3.，16]．在当前复杂的PCI时代，尤其是慢性全闭塞的PCI, ACT已经成为监测更长、更复杂手术过程中凝血的重要工具。在这些过程中，频繁测量ACT，并使用更高但定义严格的截止值，如300或350秒。因此，即使很小的变化也会影响临床决定和结果。另一方面，应该认识到，通过使用标准化的ACT测量方案，要求始终使用一个未使用肝素的取样点(通常是导尿管)，观察到的差异可以很容易地最小化。基于目前的研究，动脉取样点可能是首选的。

4.1。限制

有几个限制需要考虑。如上所述，这是在没有黄金标准的情况下进行的方法比较研究。第二，患者群体相对较小。特别是由于外周ivl衍生ACT测量的成功率相对较低，因此该方法可以进行的比较较少。第三，虽然测量值在ACT的较低范围内具有可比性，但在ACT的较高范围内，本研究无法对两种抽样方法的可比性做出可信的结论。最后，所有ACT测量均使用i-Stat装置进行，该装置与血chron ACT装置具有良好的相关性，但总体上低估了ACT与血chron装置的值[17]．

5.结论

本研究结果表明，采血部位是心导管术中ACT测量的重要因素。在心导管插入术中使用统一的ACT测量方案，可以尽量减少观察到的ACT测量差异。本研究的结果可能有助于设计未来的研究，以调查act引导的抗凝在血管内手术中的临床效果。

缩写

行为:	激活凝血时间
啊哈:	美国心脏协会
CCS技术:	加拿大心血管学会
IVL：	静脉线
NYHA:	纽约心脏协会
UFH：	联合肝素。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

利益冲突

作者没有利益冲突需要声明。

工具书类

1. B. S. Bull，R.A.Korpman，W.M.Huse和B.D.Buriggs，体外循环过程中的肝素治疗：I.现有肝素议定书中固有的问题，“胸腔和心血管外科杂志，第69卷，第2期5，第674-684页，1975。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. B. S. Bull，W.MuS，F. S. Buuse，以及R. A. Korpman，肝素治疗体外循环。II。使用剂量 - 反应曲线来个体化肝素和protamine剂量，“胸腔和心血管外科杂志，第69卷，第2期5，第685-689页，1975。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. J. J. Ferguson, K. G. Dougherty, C. M. Gaos, H. S. Bush, K. C. Marsh, D. R. Leachman，“经皮冠状动脉腔内成形术后程序性激活凝血时间与结果的关系”，美国心脏病学学院学报，第23卷，第2期。5，第1061-1065页，1994。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. D. P. Chew, D. L. Bhatt, A. M. Lincoff等，“确定经皮冠状动脉介入治疗的最佳激活凝血时间”，循环号，第103卷。7，页961-966,2001。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. J. W. Eikelboom, S. S. Anand, K. Malmberg, J. I. Weitz, J. S. Ginsberg, S. Yusuf，“非ST段抬高急性冠脉综合征中的未分离肝素和低分子肝素:一项meta分析，”《柳叶刀》第355期9219页，1936-1942,2000。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. G. Leyvi, I. zhuuravlev, a . Inyang等，“心脏手术中激活凝血时间的动脉和静脉取样的比较研究，”中国心胸和血管麻醉杂志，卷。18，不。5，pp。573-580,2004。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. G. De Luca, E. Navarese，和P. Marino，“st段抬高型心肌梗死患者使用Gp IIb-IIIa抑制剂的风险概况和益处:随机试验的meta回归分析，”欧洲心脏杂志》上，第30卷，第2期22, pp. 2705-2713, 2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. G. W. Stone, B. Witzenbichler, G. Guagliumi等，“比伐卢定在急性心肌梗死的初次PCI治疗中的作用”，新英格兰医学杂志，卷。358，没有。21，pp。2218-2230,2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. P. G. Steg, P. G. Steg, S. K. James等，“st段抬高患者急性心肌梗死的ESC治疗指南，”欧洲心脏杂志》上第33卷第3期20，pp。2569-2619,2012。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
10. M.罗菲，C.帕特诺，j - p。Collet等人，“2015年ESC指南对无持续性st段抬高患者急性冠脉综合征的处理，”Revista Española de Cardiología第68卷第2期12, p. 1125, 2015。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. A. Budaj, J. W. Eikelboom, S. R. Mehta等，“通过减少非st段抬高急性冠脉综合征患者的出血来改善临床结局，”欧洲心脏杂志》上，第30卷，第2期6，PP。655-661,2009。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. H. Boden, M. A. Velders, B. L. van der Hoeven, S. C. Cannegieter, M. J. Schalij，“经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高性心肌梗死患者的住院大出血及其临床相关性”，美国心脏病学杂志，卷。112，没有。10，pp。1533-1539,2013。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. D. S. Groves, D. A. Winegar, L. G. Fernandez, J. L. Huffmyer，和F. Viola，“用量子系统测量心脏手术中动脉和静脉血凝固参数的比较”，中国心胸和血管麻醉杂志第33卷第3期4, pp. 976-984, 2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. P. R. Schuurman和K.W.Albrecht，“经颅多普勒速度的术中变化：与动脉氧含量和全血粘度相关，”医学和生物学中的超声波，第25卷，第2期1，页151-154,1999。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. R. J. Frumento, A. L. Hirsh, M. K. Parides, E. Bennett-Guerrero，“动脉和静脉血栓弹性成像参数的差异:剪切应力和氧含量的潜在作用，”中国心胸和血管麻醉杂志，第16卷，第5期。5，页551-554,2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
16. E. A. Amsterdam, N. K. Wenger, R. G. Brindis等，“2014 AHA/ACC非st段抬高急性冠脉综合征患者管理指南，”循环，卷。130，否。25，pp。E344-E426,2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
17. A. Maslow, A. Chambers, T. Cheves, and J. Sweeney，“使用i-STAT和血chron激活凝血时间测定肝素抗凝的评估”，中国心胸和血管麻醉杂志，第32卷，第2期4, pp. 1603-1608, 2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2021 J. C Heemela et al。这是分布下的开放式访问文章知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。