文摘

目标。微创冠状动脉旁路移植(麦克风CABG)已成为另一种治疗multi-vessel冠状动脉疾病的患者,但有一些手术挑战中固有的采用这种方法。目前研究提供洞察力有关结果与我们的第一个118例,讨论这些患者手术中遇到的困难,并概述可能的对策。方法。2017年1月至2020年1月,118例患者接受了multi-vessel麦克风冠脉搭桥术。这些患者分层分为两组根据他们是否或不经历手术的挑战,这些团体和早期临床结果之间的比较来评估技术困难的发生率及相关因素。结果。手术挑战出现在38在这项研究的118例病例,包括13例相关敞口困难,11例近端anastomosis-related困难,15例远端anastomosis-related困难,LITA-related困难的4例,3例肺部的困难。相对于其他80个病人,这些病人术中出现技术难题为谁经验显著增加手术时间(4.94±0.89和5.59±1.11 h, ),术中失血(667±313和892±532毫升, ),入住ICU的长度(17.59±3.51和22.59±17.31 h, ),和术后住院时间(5.96±1.23和6.71±1.92天, )。这些组之间没有明显差异就意味着贪污数量,主要并发症如中风或器官功能障碍或一年期移植物通畅。结论。有一个实质性的学习曲线与执行相关的非麦克风CABG治疗multi-vessel疾病。手术所遇到的在这个过程中可能会增加手术时间,术中失血,ICU住院,术后住院时间。然而,这些问题不妥协的完整的血管再生的功效,和早期临床结果与这个过程仍然可以接受的。

1。介绍

医学微创手术需求继续增长,上升,随之研究报告的可行性微创治疗冠状动脉疾病(CAD) (1- - - - - -4]。微创冠状动脉旁路移植(麦克风CABG)过程使用一个单一的肋间小切口,减少这个过程而实现早期返回完整的身体功能。然而,麦克风CABG很少被采用作为multi-vessel患者病变的手术方法,可能由于手术这个过程中固有的挑战和困难。虽然有研究讨论手术和长期结果明显与中等收入国家CABG手术等,几乎没有在文献中讨论有关技术问题和与此过程相关的管理策略5- - - - - -8]。鉴于麦克风CABG手术还承诺没有固定的程序步骤,我们希望我们的临床经验的讨论将有助于指导优化的质量和功效的方法。2017年1月至2020年1月,118 multi-vessel麦克风CABG的实例进行了通过一个单一的左肋间切口在我们的设施,以进行完整的血管再生。本研究因此,讨论制定临床结果,手术挑战,这个过程的相关因素。此外,围手术期的结果进行了分析和潜在的对策进行了探讨。

2。患者和方法

2.1。患者人群

所有患者在接受治疗一个中心2017年1月至2020年1月。所有病人满足适当的诊断为非冠状动脉旁路移植术冠状迹象,与冠状动脉造影(CAG)结果显示两个或两个以上的血管损伤被定义为左主干动脉狭窄≥50%和> 75%,其他目标血管。对这些病人术前心脏超声结果表明正常左心室收缩功能(射血分数> 45%)和左心室舒张末期直径< 60毫米,而无需手术治疗心脏瓣膜或大血管,并没有证据表明先天性心脏结构的疾病。患者被排除在本研究是否需要紧急手术,遭受任何严重的阀门损坏,心室动脉瘤、或先天性心脏疾病,表现出严重的肝脏或肾脏功能障碍,遭受弥漫性冠状动脉疾病,面对严重的主动脉钙化胸部计算机断层扫描(CT)扫描,或表现出严重的胸膜粘连,或左胸手术之前的历史。

2.2。外科技术

所有程序通过double-lumen气管插管全身麻醉下进行。麻醉技术主要是用于相同的非冠状动脉旁路移植术(OPCABG)。在所有情况下,double-lumen气管导管用于崩溃的暴露左肺实现左胸廓内动脉(塔)拆卸和吻合。填充用于旋转每个病人的左肩胛骨30°右侧,后左sub-mammary切口(8 - 12厘米长)是用于访问心脏通过第四或第五肋间隙。左肺倒塌,呼气末正压通气(偷看)被设置为5毫米汞柱。塔牵开器(Thoratrak麦克风牵开器系统)被用来使胸壁空间(图1(一)),塔是收获的直视下1圣到5th肋间隙下全身肝素化(1毫克/公斤)。前心包下切纵向的方式,和正确的心包升主动脉附近收回和足够暂停使用三针通过第二肋间隙。心包切开后暂停,恢复full-lung通风,LITA-left前提升动脉(小伙子)吻合术优先使用组织稳定器(美敦力公司(Medtronic Inc .) TS2000,明尼阿波利斯,美国)与ValveGate™铰链牵开器改善血流动力学稳定。接下来,近端吻合。升主动脉收回足够,附近的心包aorta-pulmonary动脉间隔被释放,和一个4×4厘米计升主动脉的右侧。一侧血管夹(有氧运动医学GmbH, Langenhagen,德国)然后放在升主动脉近端吻合使用ValveGate™PRO针夹,环组织钳,推杆式(图和一个结1 (b))。其他的远端吻合(数字1 (c)和1 (d))可以在完成传统OPCABG使用组织和过程章鱼稳定剂(美敦力公司(Medtronic Inc .) 29800年明尼阿波利斯,美国)。渡越时间流量测量(TTFM)来评估术中血管吻合后血流量使用QuickFit TTFM探针(Medistim VeriQ,奥斯陆,挪威)。一个引流管放置在左侧胸腔穿过第六肋间隙之前关闭。

(一)
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图1
外科手术。(一)塔牵开器(Thoratrak麦克风年代牵开器系统)用于公开胸壁LITA拆卸空间。(b) Vein-aorta曝光和近端吻合。(c)静脉钝角边缘分支吻合。(d)静脉下行后动脉吻合术。
2.3。手术的挑战

手术挑战被定义为任何意想不到的或特定的障碍与微创或定制的设备使用访问方法进行这个过程可能遇到的外科医生OPCABG过程经验。手术遇到的挑战我们的团队在执行总结了麦克风CABG手术表1,包括问题曝光,近端和远端吻合,LITA可用性和肺的问题。病人表现出手术挑战被分配到组,而所有其他病人分配到B组。

表1
手术的挑战和临床发病率(n= 118)。
2.4。一年的随访冠状动脉ct血管造影术

术后一年冠状动脉ct血管造影(CTA)进行评估短期移植物通畅。菲茨吉本分数用来定义的成绩和开放利马和静脉移植9]。没有贪污是给定一个开放等级的“a”,而移植损伤但< 50%狭窄是给定一个“B”级,和一个阻挡或可疑的不发达贪污被“O”等级。

2.5。统计分析

给出了连续变量与标准差(SDs),意味着尽管分类变量给出频率或百分比。数据使用SPSS统计分析了v 22.0 (SPSS, Inc .)、IBM、芝加哥、IL)。双尾t测试、卡方测试或确切概率法被用来比较组之间的病人和临床特征的挑战,是适当的。一个 值< 0.05被认为是显著的。

3所示。结果

2017年1月至2020年1月,118例患者接受了麦克风CABG在我们的中心。程序性特点和某些对这些病人术后的结果列在表中2。远端吻合的平均数是3.19±0.75,50岁和23日,44岁,和一个病人接受两个,三个,四个,分别和five-vessel移植过程。在114名患者,LITA用于移植。在一个病人,塔和右胸廓内动脉(丽塔)都是通过使用相同的手术途径。远端吻合过程覆盖了所有常规区域罪魁祸首这些患者的病变。平均手术时间,包括麻醉,为5.15±1.01 h整体病人队列。主动脉内气囊泵(IABP)被用于一个病人在手术后心室纤维性颤动转向窦性节律。然而,没有病人需要转换胸骨切开术或心肺旁路(CPB)。一个病人接受了重复开胸由于出血。没有重大发现了围手术期并发症如中风或器官功能障碍患者在这种情况下。

表2
程序性特点及术后结果(n= 118)。

手术遇到的挑战我们的团队在执行总结了麦克风CABG手术表1,包括属于接触问题,近端和远端吻合,LITA可用性和肺的问题。总共38例(32%)在这种情况下系列面对这样的技术挑战,早些时候和大多数的这些病例系列。TTFM用作常规方法测量瞬时移植物通畅为外科医生越来越熟悉过程由于不熟悉吻合深度和角度。在不满意的情况下小伙子吻合结果发现,远端vein-patch血管成形术2例,采用同时执行一个额外的静脉远端小伙子吻合术3例,动脉内膜切除术和肠子再进行2例。解决三例右冠状动脉(RCA)接触的挑战,包括技术的结合章鱼稳定剂和心包收回工作。病人表现出手术挑战被分配到组,而所有其他病人都分配给组b没有基线人口统计学差异这些团体除了性别比例(表3)。手术细节和临床结果为这两个病人组总结在表4。相对于患者组,B组表现出显著的减少手术时间(4.94±0.89和5.59±1.11 h, ),术中失血(667±313和892±532毫升, ),长度的重症监护室(ICU)门票(17.59±3.51和22.59±17.31 h, ),和术后住院时间(5.96±1.23和6.71±1.92天, )。B组患者也表现出好处在24 h排水,排水清除时间,相对于患者胸腔积液的发生率a组没有显著差异意味着移植或中风等主要术后并发症的发生率或器官功能障碍当比较这些组。在A组中,IABP和重复胸廓切开术用于各1例,正如上面所讨论的,但是没有病人组要求转换胸骨切开术或心脏的使用。有3例的麦克风CABG是结合其他程序。在一个案例中,胸部CT扫描显示的左上肺质量确认后伴随的结核瘤切除,而另两种情况引起胸腺瘤的治疗。

表3
病人的资料(A组)和无手术挑战(B组)。
表4
手术信息和临床结果。

在为期一年的随访期间,104名患者接受了CTA(88.14%),与335年移植可用于短期临床评估。整体移植的患者比例明显A组和B组分别为91.82%和94.67% ( ),分别LITA贪污开放比例分别为96.88%和97.06% ( ),和静脉移植物通畅的比例88.46%和93.63% ( )。因此。在短期内没有显著差异贪污开放这些群体之间(表5)。

表5
CTA的为期一年的随访。

4所示。讨论

在过去的十年里,已经有一个不断增长的需求为微创心脏外科技术(1- - - - - -4]。虽然已经有一系列的研究探索手术结果和血管造影明显与中等收入国家CABG手术,一直注意不足与本程序相关联的技术挑战和管理(5- - - - - -8]。一般来说,要取得一个好的结果在微创手术,心脏外科医生需要克服相当大的学习曲线(10]。中等收入国家CABG于2005年发起的帮助下股心肺旁路,在此期间,主要的外科手术的挑战是handsewn近端移植吻合的可行性在升主动脉(2,11]。实现最优的非麦克风CABG的功效,病人的外科团队需要掌握方法定位,肺通气,心外膜稳定器的安装/顶端定位器和熟悉遥远主动脉控制和side-clamping和接触目标船只通过开胸小的12]。本研究进行了细节的类型和发病率技术遇到的挑战我们的外科医生执行麦克风CABG操作和讨论相关因素与这样的挑战。短期临床结果进行了评估,并提出适当的对策。随着麦克风CABG的方法继续通过技术发展和技术的改进,我们希望我们的经验指导努力改善这个承诺的质量和吸收微创治疗multi-vessel患者疾病的手段。

平均每个病人的移植数量在我们118 -系列为3.19±0.75,包括童子,对角分支,愚钝边缘分支,左心室的后分支,后降支,边缘分支,RCA移植。重要的是,这种麦克风CABG的方法能够实现完整的血管再生在这个广泛的腐败类型。系列在这种情况下,女性患者往往存在更多的技术挑战,可能由于薄移植,薄靶血管,和更小的胸部蛀牙出现在这些病人,所有这些可以提高手术困难。患者组表现出技术挑战表现出增加手术时间、ICU住院,术后住院时间,排在第一个24小时,术中失血。然而,重要的是,没有明显的差异意味着移植组或在主要术后并发症的发生率,包括中风、器官功能障碍,或者死亡。没有转换胸骨切开术或体外循环使用在两组明显。也没有显著差异在短期移植明显比较这两组。总而言之,遇到的技术挑战是在32%的情况下在我们的系列。虽然这看起来高,所有的挑战都成功解决和适当的对策实施,因此这些障碍的临床结果似乎可以接受的。这些程序是由外科医生执行传统OPCABG精通业务,和挑战很可能由于意外或特定困难与适应陌生的外科设备用于麦克风CABG手术或手术领域。 There is an inherent learning curve for surgeons conducting multi-vessel lesions off-pump MICS CABG [11- - - - - -13]。主要遇到的技术挑战在我们的例子中系列与暴露的问题有关,近端和远端吻合,LITA可用性和肺的问题。下面,我们讨论的方法来解决这样的问题,在中等收入国家CABG的背景下出现。

4.1。暴露问题和有限的访问

接触问题有限访问观察9例在当下系列。粘连的胸膜或心包切除很仔细,和一个病人出现胸carinatum。这个手术途径是相对陌生的心脏外科医生,并考虑相关的解剖学是非常重要的为了最小化的风险破坏肺组织或膈神经。选择一个适当的肋间路线可以是有益的。更高的肋间访问路线可以损害风险,特别是当执行右冠状动脉系统吻合,而低访问路线可以创造困难的背景下,近端吻合。在85%的情况下,我们选择了5th肋间隙作为访问路线。麦克风CABG手术的主要优点之一是它避免了并发症胸骨切开术,和额外的扩张的肋间切口或扩张到邻近的下肋间隙相同的皮肤切口都是可行的替代方案,可以实现在不影响周围的骨头。

4.2。近端吻合

当进行麦克风CABG患者的术前评估,胸片和胸部CT扫描必须考虑到执行外科医生不能准确地感受到主动脉斑块的程度或钙化手工通过6 - 10厘米切口。此外,外科医生可能无法检测共病的疾病。例如,一个病人在本系列中表现出了较高的左肺质量(2×3厘米),在CT扫描发现,后来发现是一个伴随切除后病理评价结核瘤。在two-vessel病变患者严重钙化的主动脉,双边胸廓内动脉原位进行静脉移植。近端吻合可以挑战由于深度和角度的程序被执行时,需要使用一个长针夹,环组织钳,结推杆式访问网站。Anastomosis-associated出血明显在本系列6例中,再夹住和额外的针的位置最终被这些病人所需。静脉动脉吻合术是关键技术进行麦克风CABG手术时,因为它允许外科医生实现完整的解剖嫁接在传统OPCABG的过程。一些研究报道的左posteroinferiorly位移右心室流出道与心外膜稳定剂作为一种为近端吻合创造空间,但这种策略有潜力,可能导致短暂的肺动脉高压,可能导致后续对心脏损伤(14- - - - - -16]。在我们的经验中,充分收缩附近的心包升主动脉(通常三针),释放aorta-pulmonary动脉间隔,计放置在右侧主动脉都吻合网站曝光的有效方法。血管夹可以进一步收回升主动脉。该方法可以实现充分的暴露与肺不出手的技术。

4.3。远端吻合

TTFM是一种常规的方法评估瞬时移植物通畅。我们通常会优先考虑LIMA-LAD吻合的实现早期的小伙子血管再生为了提高后续的安全程序,之后我们测量LITA-LAD TTFM。在本系列中,有8例LIMA-LAD TTFM结果不满意(速度< 20毫升/分钟,π> 3)。在2例,我们延长了小伙子动脉切开术远侧地几毫米逾越斑块,之后LITA reanastomosed在很长一段静脉段。在2例,动脉内膜切除术。在其他情况下,嫁接一个额外的静脉远端向近端与隐静脉移植物的小伙子,从而准备一个y形的贪污。在这些情况下,最后一个小伙子TTFM结果大大改善。本系列所有病例无泵进行协助。远端吻合接触而不是依赖心包收缩和组织稳定剂的使用。在某些情况下,一个章鱼稳定剂可以提高更深的接触的部位,如RCA主要分支。我们经历了RCA动脉内膜切除术3例,吻合5th肋间的空间。总的来说,这些发现表明,非麦克风CABG是一个可行的方法来实现完整的血管再生multi-vessel CAD患者可行。

4.4。塔不可用

4名患者在本系列展出LITA不可用,发生由于损伤在一个案例中,由于血管超声< 0.15厘米直径和速度< 45 cm / s,在这种情况下,移植了废弃的选择。在这四种情况下,y形的静脉移植都是雇佣和准备通过y形end-to-side静脉移植前近端和远端吻合。

4.5。不宽容的单侧肺通气

使用double-lumen气管内管是麦克风CABG手术标准。然而,有时候我们的麻醉师夹有进口供应管的左肺患者被发现无法单侧肺通气。陆等人报道了使用紧张心包方法在5到8脱脂棉心包缝合线在麦克风中用来实现连续full-lung通风CABG [17]。这种技术需要更多的使用这些心包缝合切口网站外部化。单侧肺通气塔收获期间提供了更多的益处和近端吻合。在剩下的过程中,我们认为,常规心包收缩应该提供足够的操作空间。因此,在三种情况下,我们实现了间歇full-lung通风,潮气量减少,呼吸速率增加,把湿纱布按肺组织为了维持氧饱和度在90%,同时提供适当的手术风险。

在这项研究中,我们有相关临床概述了我们的第一个118 multi-vessel麦克风CABG患者和讨论相关的手术困难和适当的对策。有一个重要的学习曲线外科医生学会执行这个multi-vessel病变的非麦克风CABG手术,对于经验丰富的心脏外科医生这条曲线主要包括适应这个过程所需的适当的手术途径和设备。近端吻合手术障碍的原因,虽然复杂性的程度总是依赖于目标船的损害。技术挑战的发病率会增加手术时间、术中失血,ICU住院时间、术后住院的长度,和第一个24小时排水。然而,即使在这种情况下,完整的血管再生并不似乎受到影响,术后并发症和治疗患者的短期移植通畅是可以接受的。适当的质量控制措施和进一步的技术改进这个过程是不可或缺的。

4.6。限制

这项研究有一定的局限性。回顾历史,单中心,首先,这是一个观察性研究。第二,冠状动脉CTA是用于建立术后随访结果,尽管冠状动脉CTA展品只有中等程度的诊断的特异性和阳性预测值,并倾向于高估的狭窄程度吻合的病变的存在。第三,麦克风CABG手术相关的学习曲线可能基于不同的手术团队的经验。尽管有这些限制,我们相信,这项研究作为一个有价值的概述的一些常见的心脏外科医生可能遇到的挑战和适当的实用对策。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

没有利益冲突披露工作。

作者的贡献

JJ刘博士分析和解释病人数据对两组患者的冠状动脉疾病。博士LQ气执行过程,写作手稿的主要因素。所有作者阅读和批准最后的手稿。

确认

本研究支持的特殊(没有资本健康研究和发展。2018-2-1052),北京Gold-Bridge项目(没有。ZZ19006),和资本的临床诊断和治疗技术研究和转换应用程序项目(没有。Z20111000550000)。