临床选择性血管造影完整与不完整的经皮血管再生与多血管冠心病心力衰竭患者

文摘

背景。多血管疾病患者(MVD)经常追求完整的血管再生(CR)经皮冠状动脉介入(PCI)改善预后。然而,血管造影CR并不总是可行的,与一些手术并发症与MVD心力衰竭(HF)患者。临床选择性不完整的血管再生(IR)对这些高风险患者或许是合理的,但其长期作用结果仍不确定。方法。六百高频和MVD提交给PCI患者登记。主要不良心血管事件(锤)被定义为一个复合的复发性心肌梗死血管再生,全因死亡率在5年。结果。在平均3.7±1.9年的随访期间,之间没有显著差异在5年钉头槌选择性红外和成功的血管造影CR与MVD的心衰患者。然而,失败的患者CR的几率要大得多比其他两组(5年钉头槌失败CR: 46.4%与选择性红外:27.7%比成功的CR: 27.8%, )。结论。长期的结果选择性红外比得上那些成功的血管造影CR在高频MVD患者。然而,患者CR显示失败的风险增加2.53倍钉头槌相比,患者接受选择性红外或成功的血管造影CR。更全面的规划策略应该设计了在高频MVD患者PCI之前。

1。介绍

由于缺血性心肌病心力衰竭(HF)目前流行,越来越医疗负担由于高死亡率和不良预后1,2]。Guideline-directed医学疗法(GDMT),包括使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB),β-阻断剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA),大大提高了患者的生存率降低射血分数(EF) [2]。此外,相比之下,仅GDMT, GDMT +血管再生策略可能会进一步改善心力衰竭患者的临床结果缺血性心肌病(3]。

多血管疾病(MVD)已发现近一半的患者冠状动脉疾病(CAD) (4- - - - - -6]。传统上,临床指南建议冠状动脉旁路移植(CABG)作为首选MVD血管再生(7]。随机对照试验进行特定的场景,如左主要疾病和解剖的复杂性较低,表明经皮冠状动脉介入(PCI)不是不如CABG减少主要不良心血管事件(锤)8- - - - - -10]。此外,由于程序技术的进步,设备,和运营商经验,PCI已成为管理的替代选择MVD患者手术风险高,比如具有高频(11]。

广泛的血管再生是CABG的主要优势在PCI,这完全是合理的进行血管造影血管再生(CR)而不是culprit-only或不完整的血管再生(IR)在接受PCI的患者而不是CABG [12]。然而,在日常实践中并非总是可以达到血管造影CR。一个合理的红外制导的解剖,功能和生理参数识别小心肌区域风险可能是另一个选择(13]。然而,数据比较合理的IR和CR在高频MVD患者是稀缺的。

在这个现实世界的未来的注册表,我们回顾性分析结果在高频MVD患者接受PCI与血管造影成功CR或残留的冠状动脉狭窄。此外,我们发现残冠状动脉狭窄患者,这可能会导致从最初的选择性红外临床证据的基础上不可行的组织或失败的CR与可行的组织的临床证据。因此,本研究的目的是比较不同PCI的5年结果血管再生策略与成功的CR,选择性红外或失败的CR与MVD的心衰患者。

2。材料和方法

2.1。研究人口、定义和临床随访

在目前的研究中,我们为高频MVD患者接受PCI 2000年4月至2017年2月从心血管动脉粥样硬化和经皮穿干预(队长)注册表(14,15]。本研究回顾性设计通过使用单个中心注册表数据库记录所有前瞻性临床参数。患者左心室的证据EF < 40%,狭窄> 50%,至少包括两个本地的冠状动脉。接受心脏搭桥手术的病人,显示无法容忍双重抗血小板治疗,无法按照研究方案被排除在外。双重抗血小板治疗,联合阿司匹林P2Y12抑制剂(氯吡格雷或ticagrelor),是管理所有注册病人至少9个月根据全民健康保险之义务。这项研究符合赫尔辛基宣言和伦理批准这项研究获得了长庚医疗机构审查委员会的基础。所有参与者提供知情同意PCI和后续协议。

为研究流程图如图1在这项研究中,我们终于分类MVD患者分为三组:CR、选择性红外,失败的CR。血管造影MVD被定义为狭窄≥50%的存在至少两个主要冠状血管及其主要分支。因为我们实验室的最小的支架直径是2.25毫米,CR的定义和IR在先前的研究修改如下16- - - - - -18]。所有患者血管造影CR组成员被那些没有任何冠状动脉血管造影残余狭窄≥50%和> 2.25毫米直径不管可行性测试。选择性IR组中的每个病人都可行的和不能存活心肌。保留治疗狭窄的血管供应可能可行的组织和狭窄的血管供应不可行的组织通过直接或间接的可行性测试在患者进行选择性IR组。失败CR被定义为与可行的心肌血管造影残余狭窄接受失败的狭窄的血管介入。心肌与下列条件之一被认为是不能存活的组织:问波前心电图没有新ST-T变化(19];稀疏的< 5毫米,运动性心肌壁与左心室收缩末期容积> 130毫升在超声心动图(20.- - - - - -22];没有生存能力和梗塞心肌灌注扫描(压力22]。心肌与下列条件之一是视为可行的组织:动态ST-T心电图的变化(19];左心室舒张末期壁厚≥5毫米没有功能指示non-viability在超声心动图(20.,22];和可行性检测缺血心肌灌注扫描(压力22]。长期钉头槌随访中被定义为一个复合的复发性心肌梗塞(MI),血管再生,5年全因死亡率。复发性心肌梗死诊断的情况下持续的胸痛,持续了超过30分钟,ST段抬高或抑郁至少0.2 mV的两个或两个以上连续的心电图,心肌酶含量严重超标。任何血管再生被定义为进一步PCI和CABG来自索引住院治疗出院后因临床原因。

回顾所有的病人的医疗记录进行了获取信息的临床状态,医疗管理、和发生的任何不良事件。病人在门诊随访临床或通过电话。随访计划1,2,3个月后,程序和每三个月之后。索引日期被定义为最后患者接受PCI的日期。基线特征被定义为放电或门诊诊断的数据索引日期之前。患者随访直到第一次发生的任何事件,包括心肌梗死、血管再生,和死亡指数日期后5年或直到他们完成平淡无奇随访直到11月30日,2019年。

2.2。统计分析

所有结果都表现为±标准差或百分比和绝对数据提出了数字。正常的所有变量进行了分析。对于连续数据,组织比较使用t基于分布的测试或Wilcoxon rank-sum测试。分类变量使用卡方检验进行比较。血管造影CR之间的临床结果进行了比较,选择红外光谱、和失败的CR组。多变量Cox比例风险回归模型是用来评估患者的结果不同的血管再生策略。基线特征和变量p值< 0.2这三个组之间相比在Cox比例风险回归分析调整。消除过程相关的短期效应,具有里程碑意义的生存分析(指数30天,30天至5年)。多元分析使用Cox回归模型确定为5年钉头槌独立预测因素。所有的结果p值小于0.05被定义为显著。生存调查使用的生存率较kaplan meier曲线。所有使用SPSS 17.0统计分析窗口。

3所示。结果

3.1。病人的特点

共有600个高频MVD患者,其中包括249名成功的血管造影患者CR和351名患者接受PCI残冠状动脉狭窄,为进行进一步分析。残冠状动脉狭窄患者,317例患者接受PCI初始选择性红外和34患者CR最初未遂但最终失败的一种总线标准。血管造影CR的成功率是88%。CR失败的原因包括慢性完全闭塞病变(首席技术官)连接失败(38.2%),病人血流动力学条件无法容忍整个PCI手术(35.4%),存在一个un-dilatable病变(17.6%),发生手术相关的并发症(8.8%)。

研究人口的基线特征提出了在表1。一般来说,没有显著区别血管造影CR和选择性红外在所有临床变量包括年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、CAD的家族史,先前的MI,先前的中风、急性冠脉综合征,NYHA功能类,LVEF,估计肾小球滤过率,慢性肾病阶段,钙化病变,开口病变病灶,分叉病变,CTO病变,药物洗脱支架的使用,和使用长期GDMT包括ACEi / ARB治疗,β受体阻滞剂治疗,MRA。大多数临床变量失败CR组发生率也类似于其他两组,但病人没有CR组的发生率显著高于NYHA功能类4、降低LVEF, CTO病变,而选择性血管造影CR和IR组。

3.2。临床结果之间成功的血管造影CR,选择性红外,失败的CR

在平均随访时间3.7±1.9年,187名患者(31.2%)患有5年钉头槌。kaplan meier分析证明没有区别的钉头槌血管造影CR和选择性红外之间。与失败的发生率显著高于30天钉头槌发现CR(30天在血管造影CR钉头槌、选择性红外和失败的CR = 4.4%, 3.2%, 17.6%;log-rank )。即使不包括PCI后30天钉头槌,CR失败仍有更高的发病率钉头槌从30天到5年(30天在血管造影CR 5年钉头槌,选择性红外,和失败的CR = 27.8%, 27.7%,和46.4%,分别;log-rank )(图2)。

比例风险回归模型进行调整后基线临床变量值< 0.2表1以前包括糖尿病、高脂血症、中风、左心室射血分数,分叉病变,慢性完全闭塞,NYHA功能类。结果表明失败CR与30天死亡率的风险更高(调整风险比[HR] = 5.38;95%可信区间[CI]: 1.78 - -16.2; ),5年死亡率(调整HR = 2.96;95%置信区间:1.51—-5.81; ),和5年钉头槌(调整HR = 2.87;95%置信区间:1.72—-4.77; )相比之下,血管造影CR(表2)。

3.3。5年钉头槌的预测高频MVD患者接受PCI

变量在表1和血管再生战略调整的多变量Cox回归,它表明高脂血症(HR 1.39;95%可信区间1.03 - -1.86; ),钙化病变(HR 1.59;95%可信区间1.17 - -2.17; ),分叉病变(HR 2.52;95%可信区间1.66 - -3.83; ),开口病变病灶(HR 1.63;95%可信区间1.10 - -2.43;p= 0.016),使用ACEi / ARB (HR 0.55;95%可信区间0.41 - -0.76; ),使用β-受体阻滞药(HR = 0.37;95%可信区间= 0.26 - -0.52; ),和失败的CR (HR = 2.59;95%可信区间= 1.54 - -4.37; ,血管造影相比CR)是长期钉头槌的独立预测指标。与血管造影CR组相比,选择性IR组没有明显的风险更高长期钉头槌(HR 1.00;95%可信区间0.73 - -1.37; )(表3)。

4所示。讨论

本研究的主要发现如下:(1)在高频MVD患者,临床选择性红外,绕过灌注的临床不能存活的心肌,与血管造影CR有类似的长期结果。(2)失败的CR能显著更高的短期和长期风险钉头槌相比,血管造影CR和选择性红外高频MVD患者。我们所知,这是第一个研究关注血管造影的结果进行比较,CR、选择性红外,失败的CR与MVD的心衰患者。

大多数CAD MVD患者接受PCI与CR而不是红外有更好的结果23- - - - - -26]。然而,在某些情况下,例如,MVD患者心原性休克,CR的好处是受损的风险增加急性肾损伤(27,28]。对于高频MVD患者,手术治疗缺血性心力衰竭(诗行)研究中,CABG单独药物治疗相比,显示,手术并发症的风险增加了三倍的风险总体死亡率第一个30天,导致无意义的差异2年全因死亡之间CABG和药物治疗29日]。延长随访期间10年后在诗行的扩展研究,CABG加最佳药物治疗有更好的结果比单纯的药物治疗在降低发病率10年的全因死亡率。然而,调查人员还发现存在可行的心肌手术前不能确定患者更有可能受益于外科血管再生(30.,31日]。诗行的结果阐明一些争议围绕MVD管理在心衰患者中,如可能短期手术并发症和长期通过恢复心肌灌注血流动力学的好处,使用可行性测试指导血管再生。PCI在周期性风险,但劣质优于CABG CR成就(7,32]。但很少有研究解决的问题的结果PCI与CR与合理的红外制导高频MVD患者的临床因素。因此,本研究比较不同CAD管理策略比一个比较不同的血管造影结果(CR或IR)在心衰患者。

PCI最近的一项研究,慢性心脏衰竭和注册表的分析东北District-2(图2)表明,平均随访3年之后,残余PCI后冠状动脉狭窄患者的全因死亡率增加中档或保存EF(> 40%)而不是那些减少EF (< 40%)33),与我们的结果一致。然而,我们的研究提供了一个更长的随访期间,更多的心力衰竭患者EF < 40%,数据组织的可行性。不同于表2的研究中,我们还发现残冠状动脉狭窄状态可分为选择性红外或失败的CR。选择性红外CR有可比性的结果成功,但失败了CR与钉头槌的风险增加相关。选择性红外在这项研究可以分为功能性引导合理的红外13]。尽管失败了CR组类似于选择性IR组残冠状动脉狭窄,残余狭窄血管造成失败的PCI过程失败的CR组提供温和大可行的心肌领土。因此,失败的CR不能归类为合理的红外光谱。除了疾病和过程的复杂性,心肌non-revascularization冠状动脉的可行性的差异可能导致临床结果之间的差异与选择性PCI IR和CR失败策略。

有几种可能的解释为什么CR不能实现更好的结果比选择性红外在心力衰竭患者。首先,心力衰竭患者冠状动脉血流动力学异常和休息可能会导致心肌缺血的心肌能量,即使没有CAD (34,35]。因此,CR的好处在维持冠状动脉血管改变的开放可能会受到微血管或心肌缺血的存在36]。其次,根据先前的研究,医源性梗死发生在近30%的在经皮血管再生过程和手术干预措施(37]。此外,延长手术时间或更复杂的干预措施需要在CR增加周期性梗塞的风险和可能抵消受益于改善心肌灌注。第三,短期风险,包括对比感应肾病相关的高剂量对比剂和来自多个支架的支架血栓形成,可能大于与CR相关的潜在长远利益。

尽管PCI与选择性红外研究似乎是一个保守的策略来管理MVD在心衰患者中,临床选择性红外的原则与目标,避免血管再生血管再生不能存活的心肌灌注扫描,表现为梗死;壁变薄、纤维化或瘢痕形成超声心动图;或病理问波没有心电图ST段变化。血管造影CR在我们的研究中,相比之下,是一个更积极的策略来实现完整的angiography-guided血管再生。在某些临床情况下,一种积极的策略并不一定意味着一个好的结果,因为病人必须承担风险。如图所示在我们的研究中,失败的CR的发生率只有12%在所有患者血管造影CR,但钉头槌的风险高出2.6倍的失败比成功的CR和CR集团选择性IR组。最终,需要更全面的评估和规划为高频MVD患者PCI之前。如果CR技术难度、选择性或可行,tissue-guided红外可能是另一种选择。

有几个限制在这个研究。首先,CR的定义是基于解剖标准而不是功能标准(治疗冠状动脉段> 1.5毫米的部分流动储备< 0.80)。第二,生存能力评估是基于临床证据和压力心肌灌注扫描而心脏磁共振成像是一个黄金标准的评估心肌活力是不习惯。第三,本研究观察了设计和基于一个真实的注册表。尽管混杂因素被认为是和调整的,混杂的效果可能有偏见的结果。第三,选择目标船的IR组主要是根据医生的判断根据冠状动脉造影,心电图、超声心动图,心肌灌注扫描而不是根据磁共振成像或分数流储备研究。进一步量化可行的心肌与MVD的心衰患者,需要额外的大型的前瞻性随机研究的未来。

5。结论

在平均3.7±1.9年的随访期间,心力衰竭患者接受PCI选择性红外相比没有显著差异长期钉头槌成功的CR。然而,失败的CR有更高的风险比选择性红外和成功的CR钉头槌。这些结果表明,一个更全面的规划策略应该设计了在高频MVD患者PCI之前。如果失败了CR的风险大于CR与MVD的心衰患者的利益,选择性红外可能是另一种选择。

数据可用性

数据用于支持这项研究的结果被限制的监管机构审查委员会为了保护病人的隐私。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者负责的所有方面资料的可靠性和自由偏见和他们讨论解释。

确认

这项工作是支持由长庚医疗研究项目(批准号CORPG 3 c0162 CMRPG 3 h1621)。

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