高、中高危肺栓塞的持续抽吸取栓在现实世界的临床实践

摘要

目标．我们试图评估持续抽吸导管导向机械取栓(CDT)在高或中高危肺栓塞(PE)患者中的技术和临床可行性。方法和结果.在2018年10月至2020年2月期间，前瞻性登记了14名患有高或中高危PE、全身溶栓禁忌症或无效的患者（8名女性和6名男性；年龄范围：29-71岁）。Indigo机械取栓系统（半影公司，加利福尼亚州阿拉米达）低剂量局部溶栓（阿替普酶，3-12 在技术和程序上取得成功的有14名患者（100%），肺动脉完全或接近完全清除的有9名患者（64.3%），而部分清除的有5名患者（35.7%）.在以下领域（中位数；四分位数范围）观察到术前和术后患者的临床状态有显著改善：心率（110；100–120/min vs.85；80–90/min； ），收缩压(106;90-127 mmHg vs. 123;110 - 133毫米汞柱; ），动脉血氧饱和度（88.5；84.2–93%对95.0；93.8–95%， ），肺动脉收缩压(55;44-66 mmHg vs. 42;34-53毫米汞柱; ），米勒指数得分(21.5;与20 - 23日9.5;8日至13日; )右心室/左心室比值(1.3;1.3 - -1.5和1.0;0.9 - -1.0; ）.未发现手术前后大出血。结论．CDT是一种可行的、有前景的治疗高、中高危PE的技术，可降低血栓负担，减少右心应变，改善血流动力学和临床状态。一些患者可能受益于同时进行局部低剂量溶栓治疗。然而，它的标准和作用在ctd管理的患者需要进一步阐明。

1.介绍

肺栓塞(PE)是第三大心血管死亡原因，其发生率估计为39-115例/10万居民/年[1.–4.］.PE的表现可能不同，从无症状或仅使用抗凝药物治疗的轻度运动障碍(低风险PE)到血流动力学“梗阻性”虚脱和死亡(高风险或大量PE) [5.］.系统性溶栓(ST)降低了高危PE患者的死亡率并改善了临床状况，但也带来了更高的大出血风险[6.］.争论尤其涉及中高危(次大块)PE患者的风险分层和治疗。本组患者没有出现血流动力学不稳定的特征(低血压、儿茶酚胺需求、紊乱或意识丧失)，但右心室(RV)超负荷特征、坏死标志物升高和肺栓塞严重指数(PESI)值高。对于中高危PE患者，ST并不适用，因为ST的潜在益处并不大于严重出血并发症的风险[6.,7.］.另一方面，有相当比例的PE中高危患者可能经历快速血流动力学恶化，然后这组患者的预后明显恶化。根据目前欧洲和美国的指南，在ST禁忌症或其失败的情况下，推荐手术栓塞切除术(SE) [5.,8.］.然而，严重的术前状况和高并发症发生率，以及有限的“及时”心脏手术，导致这些患者的高死亡率。鉴于上述情况，不同治疗方法的风险评估和资格评定应由专为PE治疗而成立的机构多学科小组(肺栓塞反应小组，PERT)负责[9–11］.因此，目前的治疗方式，如抗凝(AC)、ST或SE，最近已扩展到现代导管技术，如导管导向溶栓或机械导管导向吸入式取栓(CDT) [12,13］.根据ST的死亡风险和禁忌症来选择导管导向方式的问题被广泛讨论。导管定向溶栓已被用于替代ST型血，并已被证明可改善RV菌株。尽管如此，由于使用了溶栓剂，它仍然与相对较高的出血风险相关[14］.因此，不使用溶栓药物的CDT被认为是一种很有前景的治疗选择[12,13］.本研究旨在评价该方法的安全性和可行性。

2.材料和方法

2018年10月至2020年2月期间，我们机构PERT对98例急性PE患者进行了评估和筛选。年龄大于18岁、经ct肺血管造影(CTPA)确诊为近端PE且14天内出现症状的患者符合纳入本研究的条件。根据欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)的指南，PE的严重程度分为低危、中低危、中高危或高危[5.,15］.PE患者的精确风险分层如图所示1.．有关本机构PERT的组织和运作的细节已在其他地方公布[16］.简而言之，PERT建议包括单独AC治疗或定义为AC与某种侵袭性策略(包括CDT或药物机械取栓(CDT与低剂量阿替普酶溶栓)、ST、SE或静脉取栓(VT))一起实施的高级治疗。所有具有ST绝对禁忌症或其失败(难治性循环塌陷)的高危PE患者均不符合SE资格，经PERT仔细评估后均符合CDT资格。(2)心率(HR)≥110/min，或(3)动脉血氧饱和度(SaO)_2.)在心脏重症监护病房密切监测自发性呼吸(atm) <90%。所有患者在AC治疗24小时后重新评估。如果以上因素中至少有一个持续存在，患者就有资格进行CDT。如果出现临床恶化(突然出现上述一个或多个因素)，患者也符合CDT的条件。排除标准为怀孕、拒绝签署知情同意书、存在心内血栓、确诊为血栓形成或严重血小板减少症(血小板计数低于20000)μL)，有严重或慢性肺动脉高压病史，血清肌酐浓度高于1.8 mg/dl，已知对放射线药物严重且无法控制的敏感性(另见补充材料表)1.）.

在整个研究人群中，14例高、中高危PE患者符合行CDT的条件。具体的CDT适应症见补充材料表2.．根据ESC指南，对中-低风险和低风险PE患者进行AC监测和治疗[5.,15］.管理算法如图所示2.．

本次前瞻性观察研究的研究方案符合《赫尔辛基宣言》，并获得了机构伦理委员会的批准(批准号879/19)。所有患者都接受了治疗，并表示知情同意参与登记(如果他们处于昏迷状态，则家属同意治疗)。

２.１.Catheter-Directed血栓切除术

通过放置6F血管鞘获得股静脉通路。除非存在绝对禁忌症，否则静脉注射5000iu的未分离肝素(UFH)。用猪尾诊断导管导管入肺动脉，并进行初步肺动脉造影以显示肺动脉血栓的位置和范围(见图)3.）.然后根据目前的指南测量肺动脉压(PAP) [17］.随后，一个115厘米，8F CDT导管(Indigo CAT8 XTORQ;Penumbra, Alameda, California)通过90cm, 8F屈肌鞘(Cook;布卢明顿，印第安纳州)执行程序。采用直接抽吸首次通过技术，通过抽吸将大血栓附着在导管尖端，然后通过鞘拉出。如果第一次通过技术无效，将分离丝反复穿过血栓，以打破血栓并简化抽吸。偶尔，Judkins右冠状动脉诊断导管或多用途导管被用来方便进入叶状动脉或节段动脉，然后被Indigo CAT8 XTORQ导管取代。操作者在仔细评估血流动力学参数(收缩压恢复≥100 mmHg，心率< 100/min)、SaO改善后，决定是否终止干预_2.≥92%，可切实降低血块负担，总吸血量(不应超过300 ml) [18–20.］.经评估血管造影血块负荷降低低于50%的患者再给予低剂量的溶栓药物阿替普酶(每个患者6-12小时1 mg / h)。如果PE症状在手术前12-14天内出现，则通过穿孔血管成形术球囊给予每个患者低剂量(3mg)阿替普酶，作为CDT的引入，以便更好地准备血栓用于抽吸(一种混合策略)。所有手术均由两名经验丰富的介入心脏病专家(AA和SJ)执行。CDT后，根据临床情况继续使用体重调整剂量的UFH或低分子肝素(LMWH) 24-48小时，然后根据医生的判断直接口服抗凝药物。

２.２.数据收集和研究终点

记录的数据包括人口特征、个人病史、临床表现(表现症状、血流动力学和肺状况，以及手术前和术后24小时的超声心动图结果)和结果(包括主要的手术相关并发症或出血事件)。

技术上的成功被定义为设备的定向放置，开始抽吸式血栓切除术，并获得栓塞材料。本研究的临床终点定义如下:(1)CDT过程中的临床改善(收缩压、心率和SaO的变化_2.）;(2) CDT过程中PAPs的改进;(3) CDT结束时用Miller指数评分测量血管造影中血管阻塞的减少[21];(4)术后24小时超声心动图右心室应变变化;(5)指数住院或随访期间PE (RV衰竭)致死亡;(6)在指数住院或随访期间因任何原因死亡;(7) cdt相关的主要不良事件(大出血、肺血管损伤)。参见补充材料表3.．

为了评估血管造影降低血栓负担的程度，两名独立观察员对术前和术后即刻进行的肺血管造影进行了回顾。为了量化肺动脉阻塞的程度，我们按照前面所述计算Miller指数评分[21］.血栓负荷的降低分为完全清除(> Miller指数评分降低90%)、几乎完全清除(50% - 90%清除)或部分清除(<50%清除)。

一位独立的心脏病专家通过超声心动图定性评估右心应变，测量右心室/左心室(RV/LV)比、三尖瓣环形平面收缩偏移(TAPSE)、右心室和左心室直径和收缩波。

出血事件根据其他地方发表的Valve学术研究联盟-2指南标准进行分类[22］.危及生命(致残)的出血定义为危及重要器官的出血或导致低血容量性休克或血红蛋白浓度下降超过5 g/dL。大出血定义为血红蛋白浓度下降大于3 g/dL，但未达到危及生命的出血标准。临床上不符合危及生命和大出血标准的重大出血归类为轻微出血(如进入部位血肿)[22］.同时计算每个患者的Charlson共病指数评分[23］.所有存活患者在CDT手术后1个月和3个月进行门诊随访。

2．3.统计分析

对于分类变量，患者特征以绝对频率和百分比频率表示;对于连续变量，中位数和四分位范围(IQR)表示。正态分布采用夏皮罗-威尔克检验。连续变量使用依赖学生的比较T-test或Wilcoxon signed-rank。双尾alpha值为0.05被认为具有统计学意义。使用Statistica 13.7版本(StatSoft, Inc.， Tulsa, Oklahoma, USA)进行统计分析。

3.结果

在所有PERT患者中，51例(52%)属于中高危，19例(19.4%)属于高危PE(见图)1.）.14例患者行CDT(8例女性，6例男性)。在这些患者中,5高风险PE患者胜任CDT的基础上绝对禁忌症圣和耐火材料发生循环衰竭和9 intermediate-high PE患者胜任CDT程序因为共存的持久房车功能障碍与心动过速HR≥110 /分钟,SBP < 100毫米汞柱,圣_2.< 90%(4例)或持续性右心室功能不全，同时伴有≥110/min的心动过速和SaO_2.< 90%(5例)。接受CDT的患者中位年龄为56岁(范围:29-71岁)，中位体重指数为26.8 kg/m^2.（IQR:23.9-29.7 千克/米^2.）.表中总结了基线临床、超声心动图和实验室特征1.．

所有14例(100%)患者均取得了技术成功。CDT手术的中位持续时间为72分钟(IQR: 60-100分钟)，中位失血量为300 ml (IQR: 290-320 ml)。2名患者(14.3%)血栓负担完全减轻，7名患者(50%)血栓负担基本减轻，5名患者(35.7%)部分减轻。在3例患者中实施了药物机械治疗(CDT联合局部溶栓)，包括2例伴有鞍状血栓且CDT后血凝块清除率<50%的患者(这些患者接受了总剂量6mg阿替普酶)。在1例PE症状持续时间最长的患者中，采用了混合策略。具体数据如表所示2.．没有病人因右心室功能不全而死亡。CDT后有明显的临床状态改善。中位HR从中位110/min显著降低至85/min ( ），而中位收缩压从106上升 毫米汞柱至123毫米汞柱 CDT后立即测量毫米汞柱( ）.血圣_2.在CDT后也显著增加，从中位88.5%基线增至中位95% ( ）.

PAP在手术后立即显著下降。收缩期PAP的中位变化为10.5 mmHg (IQR: 7-17 mmHg)，而平均PAP的中位变化为6.5 mmHg (IQR: 5-8.5 mmHg)。CDT前Miller指数中位评分为21.5分(IQR: 20 ~ 23)， CDT后Miller指数中位评分为9.5分(IQR: 8 ~ 13)( ）.

在所有病例中，右心室比(CDT前中位数为1.3,CDT后中位数为1.0， )和TAPSE (CDT前中位16 mm vs CDT后中位20 mm， )手术后24小时明显改善。具体数据见表3.和图4.．

1例患者死亡(43岁女性患者>60分钟后死亡;入院前心肺复苏;由于不可逆的脑损伤和肺炎，在手术后两天进行了体外循环支持(CTD)。没有观察到与CTD手术相关的危及生命或大出血。我们观察到2例(14.3%)患者术后出现轻微出血和少量腹股沟血肿。这些患者无需干预。2例患者在住院期间需要输血红细胞(他们都有中度贫血基线由于肿瘤疾病或之前的手术与CDT无关)。

4.讨论

我们的小型观察性研究结果表明，CDT可能是标准治疗的替代或补充，特别是在ST或SE有禁忌症的患者中。CDT方法允许从肺动脉中移除血栓，而不需要溶栓或心脏手术带来的额外风险[12,13]早期治疗恢复阻塞肺动脉的通畅似乎是影响高危PE死亡率的关键因素。有效的血栓清除可改善患者的病情，缓解中高危患者的症状。血栓性物质负荷的减少也可能降低发生概率栓塞后疾病，包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压。根据当前ESC指南，休克或全身性低血压是急性PE患者紧急溶栓的公认指征，也是先前血流动力学稳定患者病情恶化时的首选治疗[5.–7.]手术或血管内血栓切除术可作为选择。指南还建议，对于ST段不成功或溶栓治疗禁忌症的患者，血管内血栓切除术可作为SE的替代方法[5.］.在中高危PE患者中，ST可能导致出血风险超过潜在益处[7.］.另一方面，溶栓或手术治疗的决定往往太晚，这组患者的血流动力学恶化与高死亡率相关。

最近，其他经皮方式也引起了人们的兴趣，因为它们能够在不显著增加出血风险的情况下恢复肺灌注。这涉及多种系统，不仅包括血栓吸入，还包括机械破碎或机械或超声辅助的血栓碎裂，局部使用小剂量的溶栓剂[24–29］.

尽管经导管技术的快速发展，关于这种治疗的有效性和安全性的数据有限，经验是基于少数单组观察性研究或病例系列。到目前为止，发表的关于Indigo半影CDT在PE患者中的应用研究很少[18,30.–32］.Al-Hakim等人使用Indigo治疗6例次大块PE患者和溶栓禁忌症[31]他们发现收缩期PAP、RV/LV比率、Miller指数和CT梗阻指数显著降低。没有手术或围手术期并发症。Pieraccini等人治疗了18例重度（8/18）或亚重度（10/18）PE患者[32］.所有患者都取得了技术和程序上的成功;然而，4名患者在指标住院期间死亡(主要是由于严重的合并症)。然而，作者发现手术前后右心室/左室比、肺SaO有显著改善_2.、心率、PAP和Miller指数评分[32］.在另一项类似的研究中，Ciampi-Dopazo等人报告了18例PE患者的治疗结果[18］.17例(94.4%)患者认为该手术技术成功，15例(83.3%)患者认为临床成功;三个患者死亡。2例死于大块PE, 1例死于次大块PE。超声心动图显示右心室大小、TAPSE和收缩波均有显著改善。2例既往接受系统性纤溶药物治疗的患者出现颅内出血，1例患者出现腹腔出血[18］.在我们的系列中，我们也取得了很高的技术和临床成功率。所有幸存的患者都有快速和显著的临床改善。正如我们之前报道的那样，我们在右心室应变标记物方面取得了改善，PAPs显著降低，超声心动图甚至心电图标记物也得到了改善[33］.

Indigo系统的机械取栓有几个重要的局限性。第一个是外周栓塞的风险。在手术过程中，栓塞物可能从大的肺动脉主干或肺叶动脉转移到众多的节段动脉，导致肺血管阻力的增加和临床迅速恶化，而不是改善。应注意导管的轴位，并在远端动脉继续操作，直到血流恢复[33］.下一个问题是广泛而持久的手术后的失血。在我们中心，如果损失超过300-350毫升，我们就停止治疗。Indigo系统的另一个局限性是，很难去除来自髂静脉的大而长的血栓。本例导管直径(8F)通常太小。虽然最后提出了一种机械连接血栓的大口径设备(FlowTriever)，用于此类临床场景，但该系统目前在美国以外还没有使用[26］.在我们组中，我们对3例患者使用了药物机械治疗(其中2例患者在CDT后作为补充，1例患者作为CDT的引入，以促进血栓的抽吸)。尽管有可能使用AngioJet导管进行大凝块清除的溶血性血栓切除术，但出于安全考虑，不应在PE初始治疗中使用[13］.

如果血栓碎裂较大，应进行部分血栓切除术，在没有绝对禁忌症的情况下，局部低剂量溶栓治疗(如阿替普酶1mg /H6-12小时)。在我们组中，高达80%的患者没有完全清除血栓。然而，我们获得部分或完全清除超过60%。这说明即使取栓部分成功，只要辅之以抗凝，也能快速有效地改善血流动力学和临床效果，这仍是PE治疗的基础。即使部分改善肺血流也能恢复足够的心输出量并逆转右心室张力。

我们发现靛蓝系统对叶动脉和节段动脉有血栓的患者特别有效。这些患者构成了我们研究小组的大多数。在我们看来，除非像FlowTriever这样更大的设备可用，否则鞍状或中央PE应该用SE处理[26］.

一些先前的研究报道了早期PE死亡率与患者的年龄和共病密切相关[34,35］.Charlson共病指数评估的多病性，包括心肌梗死、慢性肺病、恶性肿瘤或肾功能衰竭，被发现是急性PE患者住院死亡的最重要预后因素[35］.本研究中位Charlson共病指数为2 (IQR: 1-3)，表明PE患者在PE发生前为中度疾病。最常见的伴随疾病是肥胖、动脉高血压和恶性肿瘤。

目前的研究存在一些局限性。研究局限性之一是其观察性质，这也可能被视为一个优势，并反映了研究的现实性质。该研究包括一个中心的少数患者。尽管干预后观察到的变量具有统计学意义但是，研究患者的数量较少，限制了这些结果的外推。

5.结论

Indigo系统连续抽吸机械取栓是一种可行的、有前景的高、中高危PE治疗技术，可降低血栓负担，减少右心应变，改善血流动力学和临床状态。一些患者，如临床病程严重且初始血栓负担特别大的患者或残余血栓负担较大的患者，可从额外的局部低剂量溶栓治疗中获益。需要进一步的研究来确定混合策略的临床和血管造影方案。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从相应作者处获得。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

补充材料

表1:CDT纳入和排除标准。表2:研究患者的临床表现、CDT指征和PE风险分类。表3:研究的临床终点。(补充材料)

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