非ST升高急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉干预的长期临床结果

抽象的

客观的．我们的目的是评估具有高危冠状动脉解剖(HRCA)的非st段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者的长期预后。背景．在NSTE-ACS患者中，冠状动脉疾病严重程度对治疗决策和预后很重要。然而，HRCA患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的长期预后仍不清楚。方法．前瞻性纳入2013年阜外医院PCI的NSTE-ACS患者，根据血管造影是否符合HRCA定义分为HRCA组和低危冠状动脉解剖组。HRCA定义为左主干病变>50%，近端LAD病变>70%，或累及LAD的2- 3支血管病变。分析2年和5年主要不良心脑血管事件(MACCE)对预后的影响。结果．在4984名入组的NSTE-ACS患者中，3,752名患者属于HRCA组，1,232名患者属于LRCA组。与LRCA组相比，HRCA组患者有更差的基线特征，包括更高的年龄，更多的共病和更差的血管造影结果。HRCA组患者的非计划血运重建发生率更高(2年:9.7% vs. 5.1%，；5年:15.4% vs. 10.3%，），2年宏（13.1％vs.8％，），和5年的死亡/ mi /血运重建/中风（23.0％与18.4％， )．Kaplan-Meier生存分析结果相似。在调整混杂因素后，HRCA与更高的血运重建风险独立相关(2年:HR = 1.636, 95% CI: 1.225-2.186;5年:HR = 1.460, 95% CI: 1.186-1.798)， 2年MACCE (HR = 1.275, 95% CI = 1.019-1.596)， 5年死亡/心肌梗死/血运重建/卒中(HR = 1.183, 95% CI: 1.010-1.385)。结论．在我们庞大的中国患者队列中，HRCA是长期非计划血运重建术和MACCE的独立危险因素。

1.介绍

根据目前的指南，对于出现非st段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)的患者，冠状动脉疾病的严重程度在决定最佳治疗策略中起着重要的作用[1，2］.语法得分是一种广泛使用的血管造影工具，以帮助反映冠状动脉疾病的严重程度并预测患者预后[3.］.然而，准确的SYNTAX评分测量需要血管造影核心实验室(ACL)技术人员或经过专门培训的介入心脏病专家的协助[4］.可以合理推断，如果NSTE-ACS患者在高级心脏病专家和ACL技术人员的下班时间到急诊科就诊，可能会出现对疾病严重程度的高估或低估。因此，有必要找到一种更方便的替代SYNTAX评分，特别是在急性NSTE-ACS的临床环境中。

Beigel等人在努力更好地识别具有较高疾病严重程度的NSTE-ACS患者并评估其预后。5[评估了有或没有高风险冠状动脉解剖（HRCA）的NSTE-ACS患者，他们发现HRCA是30天宏观和1年死亡率的预测因子。根据三种简单的血管造影标准定义了HRCA，并建议包含在NSTE-ACS患者的风险分层中[5］.然而，该研究的样本量和随访时间有限，据我们所知，其结论尚未得到更大规模研究的验证。

在这里，我们的目的是在真实的、前瞻性的、中国患者大样本队列中评估患有HRCA的NSTE-ACS患者的长期预后。

2.材料和方法

2.1。学习人口

从每次中心（Fuwai医院，国家心血管疾病中心，北京，中国）的所有连续患者进行了近期收集的数据。2013年1月至2013年12月期间，共有10,724名患者均已招收PCI。制度审查委员会批准了研究议定书，患者在干预前提供了书面知情同意书。

排除标准包括表现稳定的冠状动脉疾病患者(n= 4,295)和st段抬高型心肌梗死(n = 1,445). Patients were subsequently stratified into HRCA or low-risk coronary anatomy (LRCA) group. HRCA was defined as one of the following: left main stenosis >50%, proximal LAD lesion >70%, and/or 2- to 3-vessel disease involving the LAD [5］.不属于HRCA的患者定义为LRCA(图)1)．CAD病变的狭窄百分比是基于视觉评估，由一组训练有素的医生确定。

2．2．过程和药物

PCI策略和支架类型留给治疗医生的自由裁量权。应尽快接受300mg Aspirin和TiCagrelor（装载剂量300mg或600mg）的ACS患者（Stemi和NSTE-ACS）。在该过程中，将联合肝素（100u / kg）给予所有患者，使用糖蛋白IIB / IIIa抑制剂的使用是每位运营商的判断。在该过程之后，阿司匹林每天每天服用100毫克的剂量;在PCI后至少1年，建议氯吡格雷每日或TiCagreloR0.0毫克每日两次，建议至少1年。

２．３．患者随访

所有患者在第1、6、12个月和此后每年通过门诊或电话访问进行评估。如果临床表现为心肌缺血的症状或记录，建议患者返回进行冠状动脉造影。

２.４.端点和定义

不能归因于非心脏病因的死亡被认为是心脏死亡。心肌梗死(Myocardial Infarction, MI)由心肌梗死的第三个通用定义定义[6］.血运重建定义为PCI或任何血管手术引起的缺血症状和事件的反复血运重建。支架血栓形成(Stent thrombosis, ST)的定义由学术研究联盟(Academic Research Consortium)定义，包括明确的、可能的和可能的分析[7］.出血按照出血学术研究联盟(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)定义标准进行量化，包括分析中的2型、3型和5型[8］.根据BARC标准，大出血定义为3型和5型。主要不良心脑血管事件(MACCE)定义为随访期间发生的死亡、心肌梗死、靶血管重建、ST段性心律失常和卒中。死亡/心肌梗死/血运重建/卒中定义为随访期间发生的死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和卒中。所有的终点都由两位独立的心脏病专家集中裁定，分歧通过共识得到解决。在前2年随访中监测ST和MACCE，而在整个5年随访中监测所有其他不良事件。

2.5。统计分析

连续变量表示为平均值±标准偏差，分类变量呈现为百分比。使用Chi-Square测试或Fisher对分类变量和学生的确切测试评估基线特征和临床结果之间的差异t-检验或连续变量的Wilcoxon秩检验。采用Kaplan-Meier法构建生存曲线，并采用log-rank检验比较时间与临床终点。采用Cox回归分析评估HRCA PCI对2年临床终点的调整效果。所有具有临床和统计学意义的协变量都被输入模型，结果以调整后的风险比和相应的95%置信区间(CI)报告。对于连续变量，缺失值用中值补全;对于分类变量，缺失值用模态补全。所有的分析都是两面性的值<0.05被认为是显著的。使用IBM®SPSS®v22.0.0.0软件(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行统计分析。

3.结果

随访2年完成4959例(99.5%)，5年完成4554例(91.4%)。在4984例NSTE-ACS患者中，3,752例为HRCA, 1,232例为LRCA。与LRCA组相比，HRCA组患者的年龄更高，糖尿病、高血压、卒中史和外周血管疾病的比例更高 )．实验室检测结果显示，HRCA患者肌酐、血糖、高敏c反应蛋白水平较高，肾小球滤过率和左室射血分数均较低）（桌子1)．在血管造影表现方面，HRCA组患者术前、术后SYNTAX评分较高，全闭塞比例较高。此外，更多的HRCA患者接受了分期PCI、IVUS扫描和IABP支持(所有患者) ）（桌子2)．


	HRCA（n= 3752)	LRCA（n= 1232)	价值

年龄	59.49±10.04	57.87±10.15.	<0.001
女,n（%）	962 (25.6)	320 (26.0)	0.816
体重指数，kg / m²	25.84±3.18	25.88±3.26.	0.680
危险因素和历史，n（%）
吸烟者	2152（57.4）	691 (56.1)	0.435
糖尿病	1173 (31.3)	299 (24.3)	<0.001
高血压	2508 (66.8)	780 (63.3)	0.023
高脂血症	2533 (67.5)	825 (67.0)	0.723
Prior myocardial infarction	586 (15.6)	177 (14.4)	0.290
之前的行程	461 (12.3)	103（8.4）	<0.001
Peripheral vascular disease	105 (2.8)	19（1.5）	0.014
Family history of CAD	924（24.6）	312 (25.3)	0.633
实验室测试
Leukocyte, ×10⁹/ L	6.83±1.77	6.81±1.77	0.700
血小板,×10⁹/ L	203.44±53.52	201.92±48.93	0.379
血红蛋白、g / L	140.44±15.96	141.40±16.39	0.072
肌酐,umol / L	75.55±16.03	73.86±16.20	0.001
GFR, ml/min/1.73 m²	90.28±15.11	92.87±14.69	<0.001
LVEF, %	63.56±6.69	64.07±6.48	0.023
Glucose, mg/dL	6.17±2.04	5.88±1.70	<0.001
CK-MB, IU/L	11.83±12.91	11.96±10.73	0.742
BUN, mmol/L	5.70±1.68	5.61±1.65	0.102
hsCRP	3.18±3.68	2.76±3.41	<0.001
临床表现
NSTEMI	365 (9.7)	110 (8.9)	0.407
UA	3387（90.3）	1122 (91.1)	0.407
放电的药物，n（%）
阿斯匹林	3708（98.8）	1215 (98.6)	0.566
氯吡格雷	3741（99.7）	1230（99.8）	0.747
Ticagrelor	10（0.3）	2 (0.2)	0.517
β-blockers.	3356（89.4）	1053（85.5）	<0.001
钙通道阻滞剂	2163 (57.6)	682（55.4）	0.158
硝酸盐	3700 (98.6)	1199 (97.3)	0.002
他汀类药物	3609（96.2）	1182 (95.9)	0.696

值为平均值±标准差或n(%)。HRCA =高危冠状动脉解剖;冠心病=冠状动脉疾病;GFR =肾小球滤过率;LVEF =左室射血分数;CK-MB =肌酸激酶肌/脑;BUN =血尿素氮;hsCRP =高敏c反应蛋白;STEMI = ST段抬高型心肌梗死;NSTEMI =非st段抬高型心肌梗死; UA = unstable angina.


	HRCA（n= 3752)	LRCA（n= 1232)	价值

语法分数
Preprocedure	12.52±8.07	6.97±5.52	<0.001
Postprocedure	3.73±5.83	1.47±3.50	<0.001
病船数
一个	465（12.4）	809（65.7）	<0.001
Two	1341（35.7）	313 (25.4)	<0.001
三个	1937 (51.6)	0 (0）	<0.001
左主要疾病，%	369（9.8）	14（1.1）	<0.001
总阻塞,%	660 (17.6)	154 (12.5)	<0.001
穿刺网站,%
股动脉	57（1.5）	22（1.8）	0.125
桡动脉	3397（90.5）	1133 (92.0)
Other approaches	298（7.9）	77 (6.3)
分阶段PCI，％	380（10.1）	37（3.0）	<0.001
IVUS用法,%	247 (6.6)	39（3.2）	<0.001
IABP使用率，％	42 (1.1)	4（0.3）	0.011
成功的PCI, %	3687 (98.3)	1210 (98.2)	0.901
PTCA仅限，％	718（19.1）	145 (11.8)	<0.001
支架类型
百时美施贵宝%	22日(0.6)	3 (0.2)	0.139
DES, %
1 g-des	679 (18.1)	214（17.4）	0.564
2 g-des	1609 (42.9)	569（46.2）	0.043
BP-DES	525 (14.0)	207 (16.8)	0.016
其他人	47（1.3）	26（2.1）	0.030
Blended multiple DESs	12（0.3）	9 (0.7)	0.053

值为平均值±标准差或n(%)。RCA =高危冠状动脉解剖;LRCA =低危冠状动脉解剖;TAXus经皮冠状动脉介入治疗与心脏手术的协同作用;经皮冠状动脉介入治疗;IVUS =血管内超声;IABP =主动脉内球囊泵;经皮冠状动脉成形术;BMS =裸金属支架;DES =药物洗脱支架; 1G = first generation; 2G = second generation; BP = biodegradable polymer.

在2年后，随访结果表明，HRCA患者的2年意外血运重建率明显较高（9.7％，vs.5.1％，）MACCE (13.1% vs. 8.8%，）与LRCA患者相比。与此同时，2年全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、脑卒中和出血的发生率无显著差异）（桌子3.)．同样，HRCA组患者在5年后发生5年非计划血运重建的发生率显著高于对照组(15.4% vs. 10.3%，）死亡/心肌梗死/血运重建/中风(23.0% vs. 18.4%， )．其他临床终点无显著差异）(补充表1)．Kaplan-Meier生存分析结果相似2和3.．


	HRCA（n= 3752)	LRCA（n= 1232)	价值

全因死亡	41 (1.1)	14（1.1）	0.899
心脏死亡	23日(0.6)	6（0.5）	0.614
心肌梗死	64 (1.7)	28日(2.3)	0.200
无计划的血管再生	363 (9.7)	63 (5.1)	<0.001
支架内血栓形成	33（0.9）	8 (0.6)	0.438
中风	63 (1.7)	15 (1.2)	0.257
流血的	252 (6.7)	80（6.5）	0.785
宏	493（13.1）	108（8.8）	<0.001

价值是n(%)。HRCA =高危冠状动脉解剖;LRCA =低危冠状动脉解剖;MACCE =严重心脑血管不良事件。

(一)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(一)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

经多因素Cox回归分析调整HRCA组和LRCA组的混杂因素后，HRCA仍然是计划外血运重建的独立危险因素(2年:HR = 1.636, 95% CI: 1.225-2.186;5年:HR = 1.460, 95% CI: 1.186-1.798)， 2年MACCE (HR = 1.275, 95% CI: 1.019-1.596)， 5年死亡/心肌梗死/血运重建/卒中(HR = 1.183, 95% CI: 1.010-1.385)。校正变量包括年龄、糖尿病、高血压、既往中风、外周血管疾病、术前肌酐、术前肾小球滤过率、左室射血分数、术前血糖、hsCRP、β-Blocker使用，预先开发语法得分，IVUS使用，IABP使用，PTCA，BMS植入，第二代DES植入，可生物降解的聚合物DES植入和其他类型的支架植入（表4补充表2)．


	HRCA
	危险比（95％置信区间）

全因死亡	0.885 (0.465 - -1.682)	0.708
心脏死亡	1.164 (0.439 - -3.084)	0.760
心肌梗死	0.623 (0.383 - -1.011)	0.055
血运重建	1.636 (1.225 - -2.186)	0.001
支架内血栓形成	1.185 (0.524 - -2.682)	0.683
中风	1.194 (0.649 - -2.198)	0.568
流血的	1.133（0.860-1.492）	0.375
宏	1.275 (1.019 - -1.596)	0.034

HRCA =高危冠状动脉解剖;LRCA =低危冠状动脉解剖;MACCE =严重心脑血管不良事件。校正变量:年龄、糖尿病、高血压、既往中风、外周血管疾病、术前肌酐、术前肾小球滤过率、左室射血分数、术前血糖、hsCRP、β-Blocker用法，预先开发语法得分，IVUS使用，IABP使用，PTCA，BMS植入，第二代DES植入，可生物降解的聚合物DES植入，以及其他类型的支架植入。

亚组分析表明，HRCA对2年的意外血运重建的影响（表5）和宏（表6)在所有亚组中都是一致的，包括年龄、性别、糖尿病、LVEF、SYNTAX评分、基线GFR、支架类型和IVUS使用(所有亚组)互动> 0.05)。同时，HRCA对5年非计划血运重建和死亡/MI/血运重建/卒中的影响在各亚组中也一致，除了基线GFR，其中在5年非计划血运重建中发现显著的交互作用(for interaction = 0.016)(补充表3.和4)．

每个子组分析中交互的值。HRCA =高危冠状动脉解剖;LRCA =低危冠状动脉解剖;MACCE =严重心脑血管不良事件。校正变量:年龄、糖尿病、高血压、既往中风、外周血管疾病、术前肌酐、术前肾小球滤过率、左室射血分数、术前血糖、hsCRP、β-阻断剂使用、程序前SYNTAX评分、分期PCI、IVUS使用、IABP使用、支架类型和HRCA。

4。讨论

随着中国ST升高的早期诊断（STEMI）在中国的早期诊断，患有相对中等类型的AC的患者，NSTE-ACS [9］.为了寻找一种更方便的方法来更好地对NSTE-ACS患者进行风险分层，我们比较了有HRCA和没有HRCA的患者的长期预后，HRCA是一种以前报道过的基于三种简单血管造影标准的工具。本研究的主要发现包括:(1)HRCA患者的基线情况更差，合并症更多。(2) HRCA的NSTE-ACS患者2年和5年非计划血运重建、2年MACCE、5年死亡/心肌梗死/血运重建/卒中的发生率显著高于HRCA患者。(3) HRCA是NSTE-ACS患者2年和5年非计划血运重建、2年MACCE、5年死亡/心肌梗死/血运重建/卒中的独立危险因素。

在过去十年中，已经开发了许多风险评分工具来预测NSTE-ACS患者的预后。基于7个预测变量的不稳定心绞痛/非St升降MI的TIMI风险分数是一个简单的预测方案，是患者死亡风险的简单预测方案[10］.此外，GRACE风险评分和简化GRACE风险评分2.0都是评估ACS患者住院和长期风险的有效工具[11，12］.然而，这些评分工具在其预测模型中没有将血管造影疾病严重程度作为一个因素，在预测血管造影严重程度方面只有中等价值[13，15］.

多血管CAD中位于LM和LAD近端或LAD病变构成高风险的血管造影剖面，主要是由于这些血管供应的大心肌灌注区域[16］.在SYNTAX评分计算中冠状动脉段加权因子进一步支持HRCA定义的高风险，其中LAD(尤其是近端LAD)和LM病变在整个冠状动脉系统中权重因子最高，而不管冠状动脉优势模式如何[17］.根据Beigel等人的研究，将HRCA加入GRACE评分显著提高了30天MACE和死亡率的净重分类指数，但没有提高1年死亡率[5］.同样，在我们的研究中，HRCA组和LRCA组之间的全因死亡率和心脏死亡率的长期发生率没有显著差异。然而，我们发现HRCA与2年MACCE和5年死亡/心肌梗死/血运重建/卒中的风险显著增加独立相关，这主要是由计划外血运重建的风险更高驱动的。对于我们的结果，我们提出了两种可能的机制:(1)HRCA涉及LM和/或LAD显著狭窄。LM或LAD内支架内再狭窄或新出现的新生病变对左心室心肌灌注的影响可能比其他冠状动脉血管更大，长期来看，由缺血驱动的靶病变血管重建率更高。(2) HRCA组与LRCA组相比，基线情况普遍较差。尽管我们努力运用多元cox回归模型对混杂因素进行调整，但仍然存在未知的混杂因素。

值得注意的是，本研究5年随访全因死亡率约为3-4%，明显低于NSTEMI患者的同类研究。在一项针对11737例NSTEMI患者的大型观察队列研究中，两组患者中位随访时间为4.1年，死亡率分别为22.5%和25.9%。［18可能的解释如下:(1)我们的研究重点是NSTE-ACS患者，而不仅仅是NSTEMI患者。大多数患者表现为低风险不稳定性心绞痛(约90%)，而非非stemi。(2)尽管SYNTAX评分是公认的长期死亡率预测指标，但它与HRCA的定义并不平行。HRCA组的SYNTAX平均评分普遍较低，说明CAD的复杂性较低。综上所述，冠心病较低的临床表现和较低的复杂性都有助于比NSTEMI研究的低死亡率。

我们的研究中存在一些固有的局限性。首先，病变干预是否是罪魁祸首，导致NSTE-AC未知。其次，由于我们研究的观察性，仍然存在未知的混杂因素。第三，可能影响临床结果的程序细节缺失，包括LM分叉病变的扩张后和支架技术。第四，由于低基线GFR子群的样品能力低，亚组分析结果可能会在仍然存在统计显着性尽管统计学互动。最后但并非最不重要的是，我们的研究在2013年开始，当新的抗血小板药物和更新的一代不得如此广泛使用时。这可能会限制我们在美国和欧洲现代ACS设置的概括性。

结论

在我们庞大的中国患者队列中，HRCA是长期非计划血运重建术和MACCE的独立危险因素。HRCA可能是评估冠心病严重程度的便利工具，并预测NSTE-ACS患者的长期血运重建事件。

数据可用性

用于支持本研究结果的临床数据可根据要求从通讯作者处获得。

利益冲突

作者没有利益冲突需要声明。

致谢

作者谨特别感谢富邦医院心脏病学和导尿实验室的工作人员，以获得他们的研究贡献。本研究得到了中华人民共和国科技部（2016YFC1301301）和中国国家自然科学基金（81470486）的支持。

补充材料

补充材料。补充表1：五年临床结果。补充表2：HRCA的多变量COX回归分析5年临床结果。补充表3：死亡/ MI /血运重建/中风（5年结果）的亚组分析。补充表4：HRCA和LRCA之间无计划血运重建的亚组分析（5年结果）。（补充材料）

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