评估风险评分预测经导管主动脉瓣置换术后起搏器频率的有效性

摘要

介绍. 植入永久性起搏器（PPM）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的常见术后后果。最近开发了埃默里风险评分，以帮助对使用SAPIEN 3瓣膜进行TAVR的患者进行PPM插入的风险分层。我们的目的是评估该风险评分在患者群体中的有效性，以及其对接受自扩张瓣膜的患者的适用性。方法.从2016年11月到2018年12月，我们对479例没有术前起搏器的TAVR患者进行了回顾性研究。收集了每位患者的术前危险因素，包括术前QRS、术前右束支传导阻滞（RBBB）对评分系统内的各个变量进行多变量分析，以确定PPM置入的预测因素。TAVR后PPM置入风险评分的预测性判别以受试者操作特征c下的面积进行评估urve（AUC）。结果.我们的结果表明，479名患者分析，236名（49.3％）接收球囊可膨胀阀，243（50.7％）接受自膨胀阀。接受自扩张阀的患者的起搏器率高于接收气球 - 可扩展阀（25.1％对16.1％， )．在接受每种瓣膜类型的患者中，Emory风险评分与起搏器需求呈中度相关，球囊扩张瓣膜和自扩张瓣膜的AUC分别为0.657和0.645。在四个风险评分成分中，术前RBBB是唯一预测起搏器需求的指标，球囊扩张瓣膜和自扩张瓣膜的AUC均为0.615可拆卸和自膨胀阀门。结论在我们的队列中， Emory风险评分对于气囊可膨胀和自膨胀TAVR后插入PPM具有适度的预测效用。风险评分并没有比术前单独RBBB提供更好的鉴别效用。了解TAVR后置入PPM的决定因素可以更好地指导患者教育和术后管理。

1.介绍

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)目前已成为严重主动脉瓣狭窄患者外科主动脉瓣置换术的替代方法[1.–4.]尽管成功且并发症风险有限，但传导异常的发生和永久起搏器（PPM）植入的需要仍然是TAVR最常见的并发症[5.］．

许多研究已经确定了TAVR后PPM植入的预测因子[6.–8.］．最近，Kiani等人开发了Emory风险评分作为辅助SAPIEN 3球囊扩张瓣膜TAVR患者风险分层的工具。评分特点包括晕厥史、既往右束支传导阻滞(RBBB)、QRS持续时间≥140 ms、瓣膜体积过大≥16% [9］．

本研究的目的是评估艾莫利风险评分在我们患者群体中的有效性。此外，我们还试图确定该模型是否适用于球囊可膨胀阀和自膨胀阀。

2.方法

该研究是通过北京卫生系统机构审查委员会批准进行的。由于这是利用从纽约州和圣数据库收集的去鉴定数据的回顾性研究，机构审查委员会授予具体豁免个人患者同意的需求。

本研究纳入2016年10月至2018年12月的严重，症状主动脉狭窄的所有接受TAVR的患者均被纳入本研究。所有患者均植入塞进式Evolut（Medtronic，Minneapolis，Mn）或Edwards Sapien 3（Edwards Lifesciences，Irvine，CA）阀门。患有预先存在的PPM或植入心脏除颤器的患者或正在进行阀门过程的患者。为每位患者收集牙科风险评分中包含的术前特征，包括术前QRS持续时间，术前RBBB，晕厥的存在作为症状，以及瓣膜超大的程度。每位患者计算风险评分为0-5，为QRS≥140毫秒，晕厥和阀门速率分配1点，≥16％，并且为术前RBBB分配了2分。

我们还收集了每位患者的以下基线术前数据:年龄、性别、瓣膜类型、瓣膜大小、胸外科学会预测死亡率风险(STS-PROM)、术者危险分层、其他危险因素和共病(即透析、肌酐、脑血管疾病、外周动脉疾病、纽约心脏协会心衰分级、糖尿病、体重指数、术前射血分数)。主要的临床终点是tavr后PPM的要求。

连续变量表示为平均值±标准偏差，并使用学生进行比较T以及。分类变量表示为百分比，并使用Chi-Square测试或Fisher的确切测试在适当的情况下进行比较。需要PPM的患者与未经评估的人之间的术前特征的差异。使用多变量的逻辑回归分析来评估每个单独的危险因素的关联，用于对球囊可扩展和自扩张阀的多变量逻辑回归分析进行评估。在接收器操作特征（ROC）曲线下，评估了痣风险评分和各个因素的准确性。回顾性地进行数据分析。使用SAS V9.4（SAS Institute Inc.，Cary，NC）进行所有统计分析。

3.结果

术前特征和风险因素，包括埃默里风险评分的组成部分，见表11..在接受TAVR的479名患者中，99名（20.7％）患者需要PPM。在接受PPM的患者中，86例（86.9％）患者在指数Tavr入场期间需要起搏器，13例（13.1％）患者在出院后需要起搏器。在整个队列中，236（49.3％）接收的气球 - 可扩展阀和243（50.7％）接受自膨胀阀。三十八（16.1％）接受气球可扩展阀的患者需要ppm，而61（25.1％）接受自膨胀阀的患者需要ppm .

所有患者风险评分中包括的因素的发生率如下:12.3%的患者有RBBB, 12.1%的患者QRS持续时间≥140 ms, 56%的患者瓣膜体积过大≥16%，3.8%的患者有晕厥史。tavr后需要PPM的患者更有可能术前出现RBBB (30.3% vs 7.7%， ),平均QRS持续时间更长(115.3±27.6 vs 99.5±23.7， ),并且更可能有QRS持续时间≥140 ms（23.2%对9.2%， )．接受PPM治疗的患者与未接受PPM治疗的患者在瓣膜过大、术前晕厥以及其他人口统计学特征和共病方面没有显著差异。与不需要PPM的患者相比，TAVR后需要PPM的患者有更高的埃默里风险评分( ,表格1.)．

表中列出了使用多变量分析评估的埃默里风险评分的组成部分2..在四个风险评分组成部分中，术前RBBB是起搏器需求的唯一独立预测因子，无论瓣膜类型如何。在接受球囊扩张瓣膜的患者中，41.4%的患者需要RBBB起搏器（或3.89， );在接受自我扩张瓣膜的患者中，60.0%的患者使用rbbb所需的起搏器(OR 5.75， )．虽然QRS ≥140 在单变量分析中，ms与TAVR后PPM插入相关，在两种瓣膜类型的多变量分析中，ms不再显著。

用于区分TAVR后需要PPM患者的Emory风险评分的ROC曲线下面积为0.645(图)1.)自膨胀阀为0.657（图2.)．术前RBBB用于鉴别TAVR后需要PPM的患者的ROC曲线下面积为0.615(球囊膨胀阀和自膨胀阀)。在预测tavr后PPM需求方面，Emory风险评分并没有显示出明显优于RBBB单独存在的区别能力( 用于气球 - 可扩展阀门和 用于自膨胀阀）。

4.讨论

我们的研究结果表明，根据QRS持续时间、既往RBBB、术前晕厥和瓣膜体积过大对患者进行分级的Emory风险评分，对于球囊膨胀和自膨胀瓣膜TAVR后是否需要PPM具有相似的区分能力。然而，与术前RBBB单独存在相比，风险评分并不能提供明显的区分能力。

Emory风险评分是预测TAVR患者中PPM需求的第一个当代评分系统[9]它是由Kiani等人开发的，来源于一家接受Edwards SAPIEN 3瓣膜手术的机构的数据。它包括四个特征：晕厥史、右束支传导阻滞、QRS持续时间≥140 ms和阀门尺寸过大≥16%. Kiani等人报告，在接受SAPIEN 3瓣膜的患者验证队列中，他们的埃默里风险评分曲线下的面积为0.778。我们的研究首次将埃默里风险评分应用于接受Evolut球囊扩张瓣膜的患者。虽然我们发现，对于球囊扩张瓣膜和自扩张瓣膜TAVR术后的PPM风险，埃默里风险评分具有相似的判别效用，但我们患者样本的曲线下面积明显低于Kiani等人获得的曲线下面积（球囊扩张瓣膜和自扩张瓣膜均为0.615）。TAVR后植入技术和PPM机构指南的差异可能解释了风险评分的区别效用的差异。这突出了开发通用风险评分算法的困难，因为在一个机构中开发的算法可能不适用于其他机构，这是实践模式差异的次要原因。

风险评分要素的发生率可能因机构而异，这进一步使通用算法的开发复杂化。在依赖于操作符的风险评分元素中尤其如此。例如，与Emory衍生组相比，我们组中瓣膜体积过大≥16%的发生率明显更高(56% vs 23.6%)，这突出了瓣膜类型和尺寸选择方面的可能差异。尽管如此，研究表明自膨胀阀>20%的超大尺寸并没有显著增加PPM插入率[10.];因此，我们不相信这种变异将解释我们结果的差异。此外，我们的队列中晕厥病史的发生率降低了（3.8％，而9.4％）。虽然低于埃默里研究，但这仍然与文献一致[11.］．RBBB发生率(12.3% vs . 15.6%)和QRS持续时间≥140 ms (12.1% vs . 13.6%)在我们队列和Emory研究的衍生队列之间具有可比性。

在我们的样本中，20.7%的患者在TAVR后需要PPM植入。在接受球囊膨胀阀的患者中，PPM率为16.1%，而在接受自膨胀阀的患者中，PPM率为25.1%。发现在接受自扩张阀的患者中PPM插入率较高，这与文献一致。此前发表的研究表明，球囊膨胀阀的PPM率高达17% [12.]自膨胀阀为40%[13.]术前RBBB是我们队列中PPM植入的唯一独立预测因子，与瓣膜类型无关。这与现有文献一致，其中术前RBBB已被证明是术后PPM植入的良好预测因子。在我们的研究中，术前RBBB对TAVR术后PPM的需要提供了与埃默里风险评分相似的判别效用[6.,14.,15.]虽然QRS持续时间在单变量分析中被发现是PPM的重要预测因子，但在多变量分析中没有显著性。这可能是由于QRS持续时间和RBBB之间的关联。在我们的研究中，瓣膜过大不是PPM的独立预测因素，这与以前的文献一致[16.,17.]，尽管与埃默里研究不一致。同样，虽然晕厥是埃默里风险评分中PPM需求的独立预测因子，但我们在研究中未发现它是独立预测因子。在我们的患者群体中，晕厥的低发病率可能没有提供足够的统计能力来显示显著性。

有其他电、程序和解剖学因素已被证明与TAVR后PPM需求增加相关，包括一级心脏传导阻滞、植入深度、膜间隔长度、假体扩张前后和主动脉环钙评分[18.–22.］．我们目前的研究并没有评估这些因素与PPM插入的关系，因为本研究的主要目的是验证Emory风险评分，该评分不包含这些因素。

这项研究有几个局限性需要承认。首先，TAVR术后植入PPM没有具体的建议。因此，继续进行PPM的决定可能会受到选择偏差的影响。其次，虽然我们的总体样本量很大，但符合风险评分特定标准的患者子集更大有限。在评估特定标准与PPM要求的相关性时，这可能导致II型错误。然而，本研究的主要目的是验证埃默里风险评分，而不是PPM放置的个体预测因子。第三，尽管所有与埃默里风险评分相关的临床信息都是独立有效的就本研究而言，本研究仍具有回顾性，因此具有回顾性研究的所有局限性。第四，本研究中的患者接受了SAPIEN 3或Evolut瓣膜。PPM植入率因瓣膜类型和世代而异。新一代SAPIEN 3瓣膜与更高的死亡率相关相对于老一代SAPIEN XT瓣膜的PPM植入率[23.］．相比之下，新一代Evolut阀门与第一代同类产品相比，PPM率更低[24.］．因此，本研究的结果可能不适用于我们研究人群中未使用的阀门类型和/或代。最后，与所有单中心研究一样，本研究的结果可能不能推广到其他机构。事实上，我们的研究发现，与最初的验证队列相比，Emory风险评分在我们的患者中显示出明显更少的歧视性效用，这突出了这一局限性。

5。结论

在我们的队列中，Emory风险评分对TAVR后气囊可膨胀假体和自膨胀假体置入PPM具有适度的预测效用。风险评分并没有比术前单独RBBB提供更好的鉴别效用。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从相应作者处获得。

的利益冲突

Bruce Rutkin医学博士是美敦力公司的顾问。所有其他作者没有什么可披露的，也没有利益冲突。

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