经导管主动脉瓣置换术的临床结果中:系统回顾和荟萃分析

文摘

目标。比较之间的死亡率和并发症的发病率中,年轻的病人接受经导管主动脉瓣置换术(TAVR)。背景。TAVR已成为替代治疗nonagenarian严重主动脉瓣狭窄患者。先前的研究已经报道相互矛盾的结果中关于之间的临床结果和年轻病人TAVR。方法。我们搜索PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库预定义的标准从初始日期到7月8日,2018年。主要的临床终点是30天,1年全因死亡率。二级结果的利率被认为是中风,心肌梗死,任何出血,急性肾损伤,血管并发症,新起搏器植入术,手术主动脉瓣置换术和转换。结果。总共5资格在这个荟萃分析中25371名患者的研究。中较年轻的病人TAVR,意味着协会心胸外科得分有显著提高(STS分数)(医学博士,2.80;95%置信区间:2.58,3.30;P < 0.00001)和欧洲物流系统心脏手术风险评估(物流EuroSCORE)(医学博士,2.72;95%置信区间:1.01,4.43;P = 0.002)。中明显高于30天死亡率(6.2% vs . 3.7%;或者,1.73;95%置信区间:1.49,2.00)和1年死亡率(15.5% vs . 11.8%; OR, 1.39; 95%CI: 1.26, 1.53), without significant statistical heterogeneity. Nonagenarians were associated with significantly increased rates of major or life-threatening bleeding, vascular complications and stroke of 20%, 35%, and 32%, respectively. There were no significant differences in the rate of myocardial infarction, stage 2 or 3 acute kidney injury, new pacemaker implantation, or conversion to surgical aortic valve replacement.结论。中显示TAVR后更糟比年轻患者临床结果,而死亡率的发病率是可以接受的。TAVR仍然是一个选择nonagenarian严重主动脉瓣狭窄患者,应该全面评价心脏瓣膜的团队。

1。介绍

预测的Kontis et al .,在工业化国家平均寿命会打破90年的纪录在2030年(1]。由于主动脉瓣狭窄的患病率增加寿命,(2,3迫在眉睫的是解决管理中主动脉瓣狭窄()。

自2002年以来,当第一个经导管主动脉瓣置换术(TAVR)由Cribier [4)已成为另一种治疗中间——高危患者严重[5,6]。几项研究并没有表现出显著差异的短期或长期生存之间手术中主动脉瓣置换术(SAVR)和TAVR [7- - - - - -9]。考虑到脆弱和inoperability TAVR老年病人是一个可取的方法。

然而,先前的研究已经报道相互矛盾的结果中关于之间的临床结果和年轻病人TAVR [10- - - - - -14]。进一步确认中TAVR的可行性和安全性,我们进行系统回顾和荟萃分析探讨短期TAVR中期临床结果。

2。方法

这个荟萃分析是进行基于Cochrane系统评价干预措施的手册(15),提出了根据驼鹿(荟萃分析流行病学的观察性研究)指南16]。

2.1。搜索策略

我们搜索PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库当前文学。使用以下搜索条件:(((((“经导管主动脉瓣置换术”(网))或经导管主动脉瓣植入术)或TAVR)或泰薇))(((“,80岁以上”(网))或90年)或Nonagenarian )。没有语言,出版日期,或发布状态的限令。最后执行搜索7月8日,2018年。两个调查人员(YL和码)单独执行初始搜索,删除重复的记录,检查标题和摘要的相关性,并确定相关的文章全文进一步评估。参考列表从这些检索文章手动筛选,以找到更多的相关研究。

2.2。入选标准

选择研究基于以下入选标准:(1)研究招收nonagenarian和年轻患者接受TAVR在当前临床实践,(2)研究比较中年轻患者的临床结果TAVR,和(3)研究的临床端点和不良事件被阀门诊断学术研究财团2定义[17]。会议摘要、评论、评论和社论被排除在外。

2.3。数据提取和质量评估

两个调查人员(YL和码)独立提取数据(第一作者,原产国,出版年,登记患者数量,和患者基线特征)使用一个标准化的数据抽象形式。当同一患者在几个出版物报道,只有最大的研究是荟萃分析,以避免数据的重复使用。

两个调查员(YL和码)独立评估的质量选择研究基于9-star Newcastle-Ottawa规模(18]。这种规模的利率研究基于八个标准在三个来源的偏见。分歧被讨论和解决三分之一咨询侦探(YJZ)。

2.4。临床端点

感兴趣的主要临床端点是30天,1年全因死亡率,和二级结果的利率被认为是中风,心肌梗死,任何出血,急性肾损伤,血管并发症,新起搏器植入术,手术主动脉瓣置换术和转换。所有临床终点的定义是基于阀门学术研究财团2定义。

2.5。统计分析

优势比(ORs) 95%的置信区间(CIs)端点从每个研究计算。方案特殊的口服补液盐是结合Mantel-Haenszel固定后果模型和随机效应模型如果异质性显著或我²> 50%。如果没有事件被报道为一组比较,两组值为0.5时被添加到每个这些研究。两组试验,没有事件并不包括在口服补液盐时的荟萃分析计算。

研究之间的异质性的存在与科克伦问卡方测试,评估与P < 0.10认为显示统计学意义,和我²测试是用来评估不一致。我的²统计来源于Q统计和描述了总额的百分比变化研究是由于异质性;值的25%,50%,75%对应低,温和,分别和高异质性。漏斗图没有画的结果由于小数量的研究包括在分析中。

我们没有联系的作者包括研究获取原始数据。所有分析使用审查管理器5.3版本(丹麦哥本哈根;Cochrane协作)。所有测试都正反,P < 0.05被认为是显著的。

3所示。结果

3.1。研究特点和质量评估

搜索的荟萃分析,5238发现可能入选的研究。标题和摘要的研究包含筛查。44项研究的全文阅读,满足入选标准(图5研究1)[10,19- - - - - -22]。的主要特征包括表中描述的研究1(a),目前的荟萃分析包括25371名患者(3929 nonagenarian组和21442年轻组)。胸的外科医生的平均社会分数(STS的分数),物流欧洲心脏手术风险评估系统(物流EuroSCORE),左心室射血分数(LVEF)、平均压力梯度和医学的历史表总结了不同的研究1(b)和1(c),所有试验报道,感兴趣的临床结果不同从30天3年随访期。

质量的评估提出了表2。5观察性研究的总分> 5根据Newcastle-Ottawa规模风险的偏见在观察性研究中,代表一个低风险的偏见。

3.2。临床结果

中意味着STS得分明显高于年轻患者(医学博士,2.80;95%置信区间:2.58,3.30;P < 0.00001),研究异质性较低(P = 0.29;我²= 20%,图2)。四个研究分析物流EuroSCORE的患者,这也是高nonagenarian集团(医学博士,2.72;95%置信区间:1.01,4.43;P = 0.002)。没有明显的统计学异质性研究(图中被发现3)。

有245名患者(6.2%)有30天死亡率nonagenarian组和800例(3.7%)在年轻群体。30天死亡率显著高于中(OR, 1.73;95%置信区间:1.49,2.00;我²= 0%,图4)。四个研究报告1年全因死亡率。池平均1年nonagenarian组的死亡率是12.4%,15.5%和11.8%的年轻群体。中被关联到一个更高的1年死亡率(OR, 1.39;95%置信区间:1.26,1.53;我²= 0%,图5)。

的具体定义任何出血,急性肾损伤,和任何血管并发症如表所示3。主要报道或危及生命的出血313例(8.1%)在nonagenarian组和年轻组的1405名患者(6.8%)。血管并发症报道nonagenarian组的135名患者(3.43%)和553年(2.6%)的年轻群体。中与更高的相关专业或危及生命的出血(or, 1.20;95%置信区间:1.05,1.36;我²= 0%,图6)和血管并发症(OR, 1.35;95%置信区间:1.11,1.64;我²= 4%,图7)。另外,我们观察到中有更高的患中风的风险比年轻患者,与低异质性的证据(OR, 1.32;95%置信区间:1.08,1.62;我²= 1%,图8)。

没有明显差异在心肌梗死率(OR, 1.09;95%置信区间:0.80,1.49;我²= 0%),阶段2或3急性肾损伤(or, 0.84;95%置信区间:0.65,1.10;我²= 0%),新起搏器植入术(OR, 0.97;95%置信区间:0.59,1.59;我²= 0%),或转换手术主动脉瓣置换术(or, 2.03;95%置信区间:0.53,7.77;我²= 0%)(数据9- - - - - -12)。

4所示。讨论

我们所知,这是第一个全面审查当前的文学比较的临床结果TAVR nonagenarian和年轻患者之间的整合方法。在研究结果中,意味着STS得分和物流EuroSCORE更高,增加30天,1年术后全因死亡率较年轻组。此外,主要的利率或危及生命的出血,血管并发症和中风中也更高。此外,没有观察到显著差异率的心肌梗死,2或3阶段急性肾损伤,新起搏器植入,和转换手术两组之间的主动脉瓣置换术。

虽然在我们的研究中死亡率仍高于年轻患者,考虑生活预期,比较医疗,和生活质量,死亡率可能是可以接受的。据报道仅在那个时代中占6.55%的预测物流EuroSCORE死亡率男性患者和女性患者,这种风险上升到8.89%没有任何其他术前危险因素23]。同样,我们的结果表明,中物流EuroSCORE明显高于年轻患者(医学博士,2.72;95%置信区间:1.01,4.43)。伯纳尔等人表示,大约三分之一的中有严重主动脉瓣狭窄并发症不多(24]。因此,在一个特定的人口,病人在一个非常先进的年龄可能是主要的因素使得手术中有很高的风险。此外,伯纳尔等人发现那些接受保守治疗中往往有更高的1年死亡率比那些接受TAVR(58%比40.7%,P = 0.097)24]。在我们的荟萃分析中,池中术后30天,1年全因死亡率是6.2%和15.5%,分别。尽管比年轻患者死亡率越高,TAVR中严重有可能是一个更好的选择。

Manolis等人证明,在中接受TAVR,出血和血管并发症在9%到34%之间(平均16%),和中风风险范围从2%到18%(平均3 - 4%)25]。同样,在这个荟萃分析,我们表明,中率显著增加的相关专业或危及生命的出血,血管并发症和中风的20%,35%,和32%,分别。血管并发症的发病率可能归因于较高的施行访问。另一个可能的原因可能是血管钙化的更高的利率26“老旧”人口)。中风的几率更高,主要或危及生命的出血可能归因于更高的房颤发生率(11TAVR(后)和抗血小板治疗27),分别。

在普通人群中,预期寿命中2.5和3.5年的男人和女人,分别为(23]。中1年死亡率为19.3%[的速度28]。因此,我们应该关注生活质量的提高,努力增加他们年而不是他们的生活(29日]。Stanska等人表明,老年病人的生活质量明显改善,一个月后随访TAVR [30.]。麦克等人表示,中接受TAVR有改善的生活质量(47.2,74.0,P = 0.051),以堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ) [7]。Arsalan等人报道中也有类似的KCCQ分数与年轻患者1年后TAVR [10]。

中提到的TAVR应该仔细评估心脏瓣膜团队合成心血管外科医生、介入心脏病学家,成像专家、心血管麻醉医师,和心血管护理专业人员(31日]。一般来说,我们使用STS得分和后勤EuroSCORE TAVR的风险评估,和这两个分数包括特定的老年疾病,往往在老年病人的预后产生相当大的影响。Okoh等人表示,虚弱状态独立后与死亡率增加有关TAVR(风险比:1.84;95%置信区间:1.06—-3.17;(P = 0.028)32]。多维老年评估(公司)是一个诊断的过程,决定了医疗资源和功能和老年病人的问题。根据Stortecky et al .,风险预测通过添加MGA-based TAVR可以改善信息的全球风险评分(33]。此外,在中,进行经心尖的TAVR早期死亡率的风险明显高于与施行TAVR [34- - - - - -37]。程序应该全面评价心脏瓣膜的团队。

本研究也有一些局限性。首先,所有符合条件的研究是观察性研究,结果可能是影响无节制的混杂变量。第二,由于有限的研究包括在这一分析,我们没有进行敏感性和多元回归分析的结果。第三,我们的分析不包括个体患者数据。最后,这些数据大多是经验丰富TAVR中心,不得适用于其他医院经验较少。

总之,研究结果表明,中显示更高的短期中期死亡率和较高的专业或危及生命的出血,血管并发症和中风与年轻患者相比。然而,死亡的速度中可能是可以接受的。nonagenarian TAVR仍是一个可选的治疗病人,应全面评价心脏瓣膜的团队。

缩写

TAVR:	经导管主动脉瓣置换术
STS分数:	胸的外科医生得分
物流EuroSCORE:	物流欧洲心脏手术风险评估系统
为:	主动脉瓣狭窄
SAVR:	主动脉瓣膜置换手术
麋鹿:	荟萃分析流行病学的观察性研究
或者:	优势比
置信区间:	置信区间
LVEF:	左心室射血分数
KCCQ:	堪萨斯城心肌病调查问卷
公司:	多维老年评估
计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
慢性阻塞性肺病:	慢性阻塞性肺疾病。

数据可用性

数据支持从之前报道的研究和数据集,本文引用。文章中所有相关数据。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项工作得到了北京市政府特殊医院临床医学发展的资金支持(代码:ZYLX201303 XMLX201601),国家重点研究和发展项目的格兰特中国(2017 yfc0908800)和北京市医院管理局的提升计划(代码:DFL20150601)和任务计划(代码:SML20180601)。

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