文摘

目标。我们从大容量介入中心旨在分析数据(> 1000年主要经皮冠状动脉介入(PCI)每年)寻找预测急性心肌梗死(MI)患者住院死亡率。此外,我们寻找现实的策略和干预措施对降低患者住院死亡率在“阈值的5%。“背景。虽然介入和医学治疗方法不断扩大,最近的研究报告剩余住院死亡率主要PCI后5至10%不等。当前数据维持st段抬高心肌梗死后死亡率很快就会达到一个点,当无法进一步降低。方法。在这个回顾性观察只有队列研究中,我们调查了从PCI术后两年数据注册2035个连续的患者包括。大学,多变量分析进行识别患者住院死亡率的独立预测因素。结果。所有的变量与死亡率相关介绍了单变量分析逐步多元线性回归模型。女性性别、高血压、抑郁的左心室射血分数,MI的历史,多血管疾病,罪魁祸首左主干狭窄,心原性休克患者住院死亡率的独立预测指标。敏感性和特异性的模型验证使用接受者操作特征曲线。为我们的模型中,变量可以预测患者住院死亡率的特异性为96.60%,敏感性为84.68% ( ,AUC = 0.93, 95% CI 0.922 - -0.944)。结论。我们的分析确定住院死亡率的预测模型。大部分的死亡是由于心原性休克。我们建议以降低死亡率低于5%,应该关注创建一个心原性休克系统根据美国的经验。震惊hub-centre,加上特定的传输算法,移动介入团队,心室辅助装置和外科混合过程似乎下一步走向更好的管理的st段抬高心肌梗死患者,随后降低死亡率。

1。介绍

心肌梗死(MI)仍然是全球心血管疾病负担的主要原因之一(1]。即使许多一直努力提高认识,预防、急性心肌梗死和管理,它仍然具有很高的incidence-ST-elevation心肌梗死肝素)占死亡率和发病率高(2]。自2008年以来,当“支架为生活”计划扩大在欧洲(包括东欧国家),在STEMI死亡率下降到一个高原3]。

虽然介入和医学治疗方法不断扩大,最近的研究报告剩余5至10%不等(住院死亡率4- - - - - -6]。此外,专家意见从欧洲心脏病协会2017年国会表示,“我们可能很快就会达到一个点后,死亡率STEMI不能进一步降低“(7]。根据最近的资料从SWEDEHEART(瑞典的在线心脏注册表(8]),死亡率几乎没有改变过去10年在瑞典,这意味着“它将变得非常困难,进一步降低死亡率“(9]。优化的诊断和介入治疗延迟,以及小说创新药物和治疗的概念,更好的医学教育和初级预防动脉粥样硬化疾病目前设想的解决方案对降低死亡率。

在这篇文章中,我们旨在分析两年数据从一个高容量单一介入中心为罗马尼亚东部(唯一主要经皮冠状动脉介入(PCI)设施至少700万居民,每年有超过1000 PCI术后)寻找住院死亡的预测因子。同时,我们旨在识别和总结现实策略和干预措施降低死亡率在“5%的门槛“在STEMI。

2。材料和方法

2.1。研究设计和患者人群

这是一个回顾性观察只有队列研究。机构进行注册的主要综述了PCI过程从01 2017年1月至2019年1月01,和2035年连续患者选择。我们的工厂是一个大容量高等中心专注于冠状动脉干预(∼5000程序/年)占8区东北部的罗马尼亚,它提供了一个24小时的PCI术后服务人口7000000人。我们的注册表是附属于RO-STEMI st段抬高心肌梗死(罗马尼亚注册表)(10]。

这项研究的伦理委员会批准的协议(审查委员会)的心血管疾病研究所“乔治贝聿铭Georgescu“雅西。根据赫尔辛基宣言》进行了分析。没有性或种族/种族差异。

2.2。定义和数据收集

st段抬高心肌梗死肝素)是使用ESC标准定义(急性心肌缺血的临床证据和检测上升或下降的卡通的价值观,希望与症状共存,新的心电图变化,和成像或血管造影证据归因于一个缺血性病因),根据第四普遍定义的心肌梗死11]。

心原性休克被定义为收缩压小于90毫米汞柱> 30分钟或升压要求达到≥90 mmHg继发于严重的心室功能障碍相关的器官灌注受损的迹象(如改变精神状态,冰冷的皮肤和四肢,少尿,或血清乳酸> 2.0更易/ L) (12]。

所有患者常规治疗双重抗血小板治疗(给药方案根据ESC MI指南)和依诺肝素的静脉丸(100 U /公斤体重)。第四替非罗班管理的决策权交给运营商。β肾上腺素能受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物作为标准治疗,如果不是禁忌。

程序性特征被介入心脏病学家评估时的PCI,和冠状动脉病变评估根据ACC / AHA分类(13]。心肌梗死的严重程度指标(如多血管疾病,罪魁祸首左主干(LM),罪魁祸首近端动脉,前降心肌断裂,支架内血栓形成)也包括在内。左主干动脉的狭窄50%以上(LM)和左冠状动脉前降75%以上的狭窄(小伙子),左动脉(LCX),右冠状动脉(RCA)和主要分支的这些血管缺血性症状或缺血的证据,除了被认为是对经皮冠状动脉介入迹象。

临床数据取自病人的医疗图表。记录的危险因素包括年龄(> 70岁)、性别、糖尿病、血脂异常、吸烟史、高血压、慢性肾脏疾病(eGFR < 60毫升/分钟/ m2),抑郁心肌射血分数(< 35%),以前的小姐,和患者的院前心脏复苏术。

所有死亡原因被调查人员的两个研究。

2.3。统计分析

分类变量使用了两组之间的比较χ2测试。连续数据报告为均值和标准差和使用学生的比较t测试。潜在的住院死亡率的预测因素被确定使用单变量分析。重要变量包含在一个逐步多元模型来确定患者住院死亡率的独立预测指标,或和95%可信区间,ap值< 0.05被认为是重要的。C统计和接收机操作曲线(ROC)被用于模型,包括预测为了评估两个分数住院死亡率的预测性能。Youden索引值计算。

所有使用SPSS 20.0统计分析(美国SPSS . n:行情)、芝加哥、IL)。

3所示。结果

所有2035名患者的数据记录进行分析。平均年龄是60±10.2年;56.3% (n= 1145)登记的患者年龄超过70岁,和38.9% (n= 792)是女性。

67%的pPCI患者(n= 1366)是烟民吸烟超过10包年(或有史的人),27.4% (n= 558)是糖尿病患者,56.3% (n= 1146)血脂异常,57.3% (n= 1167)高血压,3%有以前的MI (n= 61)和19.8% (n= 394)是已知的与慢性肾脏疾病(CKD)。

在承认,19.8% (n= 403)左心室射血分数< 35%和10% (n= 204)心原性休克。coronarography后,多血管疾病(定义为两个或两个以上的心外膜冠状动脉狭窄> 50%)被发现在21.1% (n= 430),罪魁祸首近端小伙子在20.2% (n= 412),罪魁祸首LM在11.2% (n= 226)的患者。心肌断裂在0.6% (n= 12)0.4%(例和急性支架内血栓形成的n= 10)以100%的住院死亡率由于耐火心原性休克。2例死于急性主动脉夹层,在左冠状动脉弥漫性扩展。描述性统计如表所示1。

表1
基线和病人的临床特征包括在分析中。

总体的死亡率为6.1% (n= 124),这是最常见的与心原性休克患者( ,或37.81,95% CI 20)。心原性休克患者,死亡率高达48%,这意味着两个心原性休克患者中就有一个死亡。几乎所有的患者心肌断裂,支架内血栓形成死亡。

单变量分析后,总住院死亡率也与老年(> 70年),女性性别,吸烟,糖尿病,高血压,血脂异常,减少左心室射血分数< 35%,患者的院前心脏复苏术,MI的历史,多血管疾病,罪魁祸首近端小伙子,而罪魁祸首LM(表2)。

表2
单变量分析,选择对STEMI患者住院死亡率的预测。

所有的变量与死亡率相关介绍了单变量分析在一个单独的逐步多元线性回归模型。重要变量的多变量分析表明,所有临床变量调整后,女性性别、高血压、抑郁的左心室射血分数,MI的历史,多血管疾病,罪魁祸首LM,心原性休克患者住院死亡率的独立预测指标(表3)。

表3
STEMI患者住院死亡率的独立预测因子多变量分析。

敏感性和特异性的模型也被验证使用接受者操作特征(ROC)曲线。我们的模型,显著的自变量可以预测患者住院死亡率的特异性为96.60%,敏感性为84.68% ( ,AUC = 0.93, 95% CI 0.922 - -0.944)(图1、表4)。


图1
住院死亡率预测模型的性能。
表4
ROC曲线下的面积和Youden索引值模型。

4所示。讨论

本研究评估数据来自2000多个连续PCI术后患者检测中心在过去的2年。我们报道,除了性别(女性),以前的心肌梗死,心血管危险因素(高血压),和四个变量描述广泛和严重的心肌梗死(LM疾病、多血管疾病、心原性休克和LVEF < 35%)被证明是STEMI患者住院死亡率的独立预测指标。

上述结果整合与先前的小研究显示几乎相似的预测(4- - - - - -6,10,14]。

我们的努力不仅旨在精细的死亡率的预测模型来识别而且降低住院死亡率的方法。到目前为止,没有算法或特定准则解决这些问题,也不建议审计协议评估的数量和原因死亡(在每个主PCI设备)。什么是“可容忍的”百分比的死亡率和阈值可以触发警报质疑pPCI网络/医疗管理的质量怎么样?我们建议未来ESC STEMI方针应包括建议报告,评估和审计的数量和每一个死亡的病因主要PCI中心。

最近的一项研究对STEMI患者心原性休克(15)透露,在流逝的时间从第一个医疗接触不良结果的主要PCI是预示着在这组病人。另一方面,同一试验强调血液动力学的不稳定性导致治疗延迟(15]。因此,降低死亡率在STEMI患者心原性休克,多血管疾病,和LVEF低于35%似乎是一个悖论,(仍然)仍未解决的问题:一方面,一个需要更短的时间内气球;另一方面,这个场景中生成一个更长时间由于更多的医疗的必要性演习或稳定的间隔。

几个问题出现这种情况:(A)我们如何防止病人发展心原性休克?(b)我们如何改善心原性休克患者的生存和初级PCI ?

一个众所周知的事实导致心原性休克生存时间从第一个症状气球。除了患者的医学教育(认识到痛苦和早期体检报告),心电图短期住院早期生存的好处很可能占病人管理期间更快的决策过程。这些元素似乎在STEMI心原性休克患者生存的关键因素(15)(图2)。


图2
策略降低PCI术后患者住院死亡率。

最近,重大进展是在美国进行的形成区域化紧急关心特定的心血管系统,尤其是心原性休克。这个想法是为了让一步之外的一个共同的初级PCI系统:“lifeline-supported途径综合发展的区域化心原性休克的护理体系“(16]。区域的概念系统治疗心原性休克病人包括一个中心中心不同于高等主要PCI设备。目前,这个项目不是在全球范围内实现,而不是(还)支持的指导方针。

现有的设施强调早期对话的必要性(冲击后12小时内)之间的引用和接受中心确定先进治疗患者的可行性和适用性转让和开发了一个管理算法。这个网络的实现与存活率为66%,高于25%的历史存活率(16- - - - - -19]。PCI术后机构之间的转移和地区推荐冲击中心应组织和monitorized”移动心原性休克团队“(20.]。旅游机械支持团队概念使用移动ECMO设备作为桥更先进的疗法bridge-to-transplantation或恢复21]。

这种模式的“第四层次中心“开发更高级的心原性休克疗法和资源(心脏手术、经皮心室辅助装置植入VAD,医学界,和ECMO-mobile团队),通常不可用在当代24小时/ 7 d /初级PCI设施[16]。

我们意识到,没有这些特殊资源中心不能降低主要PCI STEMI患者住院死亡率在一个“接受合理的“阈值的5%。新算法表明,病人呈现较小的PCI功能中心的话应该立即转移到最近的PCI设备,或冲击移动单位应该从中心要求计算机科学中心,根据病人的临床状态和预期的旅行时间16]。只关注主要PCI(完整的问题与只有罪犯血管血管形成22),TIMI缓慢/无管理(23])似乎不是解决仍然很高的死亡率。

许多最成功的STEMI系统积极包括先进心原性休克协议(24]。目前,欧盟指导方针主要关注心原性休克治疗,但有越来越需要一个新的方针与协议休克管理系统(中心、资源、移动团队、先进的治疗方法,协调方法,和审计),美国已经发达(24]。

我们意识到我们提出模型的局限性,正如所有以前公布的模型限制报道:“缺乏人口CS-specific推导,外部验证,动态应用程序(即。,single point in time only), applicability to all CS types, and capture of all potentially prognostic clinical, laboratory, hemodynamic, imaging, and biomarker data“(16]。CardShock研究的研究人员开发了一种短期死亡率风险预测分数心原性休克由于病因(不仅缺血性引起)。四个预测被我们的团队类似报道,其他三个被混淆,血乳酸水平,在冠状动脉搭桥(25]。

我们意识到我们并没有包括所有可能的变量的多变量分析(例如,我们排除了所有与时间相关的变量,有非常好的关于这个主题最近的报告(15])。然而,我们的坚实可靠的数据反映的局限性主要PCI系统处理复杂心原性休克情况下轴承高死亡率。

5。结论

我们的分析是从一个中心主要PCI经验确定住院死亡率的预测模型。除了高血压和女性性,心原性休克相关的其他变量。事实上,大多数的院内死亡记录在我们的中心有心原性休克。我们建议为了降低死亡率在5%的门槛,我们应该关注创建一个心原性休克系统根据美国的经验。冲击枢纽中心,加上特定的传输算法,移动介入团队,心室辅助装置,和手术混合程序,似乎STEMI患者的下一步走向更好的管理,随后降低死亡率。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

所有作者宣称他们没有利益冲突。

确认

这项研究是由罗马尼亚医学科学院和欧洲区域发展基金,MySMIS 107124年,资助合同:2 /安盛1/31.07.2017/107124重度。