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Vikas Singh, Rodrigo Mendirichaga, Parth Bhatt, Ghanshyambhai Savani, Anil K. Jonnalagadda, Igor Palacios, Mauricio G. Cohen, William W. O 'Neill， ＂心源性休克患者预后的公开报告与机械循环支持的使用之间的关联"，介入心脏病学杂志， 卷。2019， 文章的ID3276521， 7 页面， 2019． https://doi.org/10.1155/2019/3276521
心源性休克患者预后的公开报告与机械循环支持的使用之间的关联
维卡斯•辛格
，1
罗德里戈Mendirichaga，2
Parth Bhatt，3.
Ghanshyambhai Savani.，4
Anil k Jonnalagadda，5
伊戈尔·帕拉西奥斯，6
毛里西奥·g·科恩，7
和
威廉·w·奥尼尔8
1路易斯维尔大学医学院，美国肯塔基州路易斯维尔
2波士顿医学中心，波士顿大学医学院，波士顿，马，美国
3.德克萨斯理工大学健康科学中心，美国德克萨斯州阿马里洛
4Masachusetts大学Baystate Medical Center，Ma，Ma，Ma
5Medstar华盛顿医院中心，美国华盛顿特区
6马萨诸塞州综合医院，哈佛医学院，美国马萨诸塞州波士顿
7迈阿密米勒医学院，迈阿密，佛罗里达州
8亨利福特医院，底特律，MI，美国
摘要
在有公开报告的州，规避风险的行为在治疗心源性休克的医生和设施中已被报道。我们的目的是评估公开报告是否会降低心源性休克患者机械循环支持的使用。我们使用2005年至2011年的全国住院患者样本进行了一项回顾性研究。包括确诊为心源性休克的≥18岁的住院患者。进行了区域比较，以确定报告国家和不报告国家之间的差异。主要结果是使用机械循环支持。共有13043例因心源性休克住院，其中9664例为报告状态，3379例为非报告状态(年龄69.9±0.4岁，56.8%为男性)。该高危人群中使用机械循环支持的占32.8%。接受机械循环支持的几率较低(OR 0.50;95%可信区间0.43 - -0.57; ）住院死亡率较高(OR 1.19;95%可信区间1.06 - -1.34; ）报告国。在报告状态的急性心肌梗死患者的患者亚组中使用机械循环载体也较低（或0.61; 95％CI 0.51-0.72; )．总之，报告国心形成休克的患者不太可能接受比非报名州的患者的机械循环支撑。
1.介绍
制定结果公开报告是为了提高医疗保健、患者安全和护理质量方面的透明度。在心血管保健方面采用某种形式的公共报告的州包括马萨诸塞州、新泽西州、纽约州、宾夕法尼亚州和华盛顿州[1，2］．意外后果包括医生和医疗机构的风险规避行为已经出现[3.- - - - - -5］．这在急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)的患者中尤其如此，这些患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的可能性较小[6，7］．尽管管理有所进步，但住院病死率仍然很高[8］．减少死亡率的努力主要集中在患有AMI的患者的早期再灌注和机械循环支持（MCS）的使用[9，10.］．本研究的目的是分析公开报告的使用是否导致MCS在CS中的使用降低。
2.材料和方法
该研究在2018年1月至2018年5月期间进行，使用的是国家住院病人样本(NIS)，医疗保健成本和利用项目，医疗保健研究和质量机构。NIS是美国最大的全付费行政索赔公开可用数据库，已被广泛用于分析心血管保健趋势[11.，12.］．该研究包括了2005年1月至2011年12月的NIS数据。该数据库在2012年进行了重新设计，以20%的全国患者水平抽样，并在各医院进行非代表性抽样。因此，2011年以后收集的数据不能代表一个特定的地区或国家，因此被排除在分析之外。年龄≥18岁的诊断为CS的成人患者的住院情况按国际疾病分类第9修订版代码确定。兴趣的主要暴露是在公开报告与非报告状态下的关心。实施经皮介入治疗结果的公开报告始于1995年的纽约和2003年的马萨诸塞州。因此，这些国家被认为是公开报告的国家。在东北部地区的区域比较中，康涅狄格、缅因、马里兰、罗德岛和佛蒙特作为未报告州进行了比较。根据先前接受的方法，新泽西和宾夕法尼亚的数据由于报告不一致而被排除在分析之外[13.］．兴趣的主要结果是使用MCS。二次结果是院内死亡率。主动脉内球囊泵（IABP）的代码鉴定了主要结果，包括Vallbla（Abiomed Inc.，Danvers，Ma）和Tandemheart（Cardiacasist，Inc.，Pittsburgh，PA），体外膜氧合（Ecmo），经皮心肺载体和心肺旁路（CPB）。
根据基线特征的差异进行倾向评分匹配。两组(公开报告状态和非报告状态)中倾向评分最接近的患者采用1:1方案进行匹配，不使用Greedy方法进行替换。匹配变量包括性别、种族、保险状况、家庭收入、PCI使用、st段抬高型心肌梗死和23例nis报道的共病。最大倾向差(卡尺宽度)允许为0.05。排除无匹配观察的患者。用NIS指定的样本权重生成权重。SAS采用“Proc Survey Logistic”函数，STATA采用“SVY”函数。调整后的后勤回归模型随后被创建，以生成倾向评分匹配队列的优势比。采用Stata IC 12.0 (Stata- corp)和SAS 9.3 (SAS Institute, Inc.)进行统计分析。
3.结果
共纳入了13043例CS住院病例，其中9664例发生在报告状态，3379例发生在未报告状态。报告状态和非报告状态患者的基线特征见表1．两组共同共享类似的平均年龄，轻微的男性优势和类似的查理合并症指数。AMI有54％的报告案件和56％的非报告州的病例。报告患者在大型城市教学医院呈现出比非报道州的大型城市教学医院。在这种高风险人口中，总体MCS使用量为32.8％。报告中的患者在非报关国（31.9％与35.4％）上的患者不太频繁接受MCS的MCS（31.9％; )．IABP和CPB是MCS最常用的形式。
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除非另有说明，否则以绝对数字(百分比)报告值。IQR =四分位数范围。 |
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表格2在1:1倾向评分匹配后显示基线特征。32.2%的报告病例和36.4%的非报告国家病例使用MCS ( )．经过多变量调整后(图1)， MCS在所有组患者的报告状态中使用频率明显降低。这种效果在>65岁的患者和那些没有出现AMI的患者中更为明显。报告国调整后住院死亡率较高(OR 1.19;95%可信区间1.06 - -1.34; )．对于接受MCS的患者、年龄大于65岁的患者和没有AMI的患者，效果更明显。
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除非另有说明，否则以绝对数字(百分比)报告值。N=号。 |
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（一种）
（b）
数字2报告了AMI和CS亚组患者MCS使用和住院死亡率的调整优势比。AMI和CS患者在报告状态下接受MCS的几率较低(OR 0.61;95%可信区间0.51 - -0.72; )，无论心肌梗死的类型。在这个亚组中，住院死亡率的调整优势比没有差异(OR 1.01;95%可信区间0.87 - -1.18; )．
（一种）
（b）
4.讨论
这是第一次分析公众报告结果对CS患者MCS利用的影响的研究。在报告中住院的患者比非报告州的患者不太频繁地获得MCS。报告州的患者患有较高的住院医生死亡率。在AMI和CS患者的亚组中，无论心肌梗死的类型如何，MCS利用率都较低，但医院死亡率没有显着差异。
国家情报院此前对短期MCS使用情况的分析显示，从2007年到2011年，非经皮形式MCS的使用增加了101%。与此同时，经皮MCS的使用同期增加了1511% [14.］．最近一项对接受MCS治疗的CS患者的研究显示MCS的使用也有类似的增加。总体MCS利用率从2004年到2014年增长了160%。虽然IABP的使用率继续增长(140%)，但与其他形式的MCS相比，其相对使用率下降(ECMO为1421%，经皮装置为1229%)[15.］．
公开报告结果已经有助于改善医疗保健，但仍然存在对意外后果的担忧。在医生和医院报告风险厌恶行为在公共报告中关心批判性患者的关注患者[3.，6］．对诊断患者的医疗保险提供者分析和审查患者的区域分析显示，报告州的患者使用PCI的使用较低。患有ST段抬高心肌梗死，CS和心脏骤停的患者之间的差异更加明显[7］．对2005年至2011年国家情报院数据库的分析也得出了类似的结论。此外，在公开报告的国家，住院死亡率较高[13.］．
登记数据一直表明，公开报告可能会导致对危重病人不采取可能挽救生命的干预措施。这使得一些作者建议将高危患者排除在注册数据之外。纽约州成为第一个从公开报道的PCI结果中排除CS和缺氧脑病患者的州。其他州，如马萨诸塞州，提供风险调整修正，试图减轻风险规避[16.］．然而，即使在政策改变之后，风险规避行为也有报道。一项2002年至2012年因AMI合并CS住院的研究显示，在纽约公开报告中排除CS后，CS患者使用PCI的数量增加，死亡率下降。然而，即使在政策改变后，与不报告状态相比，PCI的使用仍然较低[17.］．一种可能的解释是，脊髓型颈椎病患者可以被判定为事后性休克，而不是“难治性”休克，这反过来又将提供者置于危险之中。在我们的研究中发现，在公开报告的国家中MCS的使用率较低，可能是由于该高危人群的程序性风险规避。一个可能的解释是，在报告州MCS使用率较低，公开报告促使医生和机构在这个高危人群中采取更“保守”的方法。然而，这一假设值得进一步研究。
已经提出了不同的策略来减少公众报告对CS患者护理的影响。建议从基于程序的结果报告向基于疾病的结果报告转变，以允许准确的公开报告，同时减少程序性风险规避[16.］．此外，对于CS患者或院外心脏骤停患者，公共机构的结果报告比个人的结果报告可能是更好的选择。在AMI合并CS患者中，强调早期有创血流动力学监测和MCS快速启动的机构方案的发展已经产生了有希望的初步结果[9］．有系统提供先进治疗和证明改善结果记录的机构可以优先接收这类患者，这可能最终实现长期目标，降低死亡率和改善这一高危人群的结果。
4.1。限制
国家卫生系统的抽样设计在统计上是合理的，并已用于估计国家卫生保健趋势。该研究的优势包括研究人群的异质性和大病例量。然而，有些限制是值得注意的。首先，考虑到NIS数据库基于代码的性质，存在误编码或过编码的机会。其次，由于NIS设计的变化，2011年以后收集的数据不能代表特定的州或地区，因此没有纳入分析。风险规避行为已经被注意到，即使在重大政策变化之后也会持续存在，因此我们相信这里描述的趋势可能会持续存在。
5.结论
总之，公共报告国为CS住院的患者比非报告州的患者不太频繁地获得MCS。需要进一步研究来优化当前报告模型，并减轻其一些意外后果。
数据可用性
本研究使用的数据提取自医疗成本和利用项目中公开的全国住院病人样本。
的利益冲突
没有利益冲突需要披露。
作者的贡献
Vikas Singh和Rodrigo Mendirichaga同样为这份手稿贡献。
致谢
这项研究的发表得到了玛丽·k·奥克斯利基金会的慷慨资助。
参考文献
- G. J. Dehmer, J. P. Drozda Jr.， R. G. Brindis et al，“临床质量数据的公开报告”，美国心脏病学院学报，第63卷，第2期13, pp. 1239-1245, 2014。视图:出版商网站|谷歌学者
- R. F. Riley, C. W. Don, G. S. Aldea等人，“华盛顿州冠状动脉重建术患者二级预防指南的近期趋势:临床结果评估计划(COAP)注册的分析，”美国心脏协会杂志， vol. 1, Article ID e002733, 2012。视图:出版商网站|谷歌学者
- M. Moscucci, K. A. Eagle, D. Share等，“经皮冠状动脉介入治疗的公开报告和病例选择:来自两个大型多中心经皮冠状动脉介入治疗数据库的分析，”美国心脏病学院学报第45卷第5期11，页1759-1765,2005。视图:出版商网站|谷歌学者
- C. R. Narins, A. M. Dozier, F. S. Ling，和W. Zareba，“结果数据公开报告对医生医疗决策的影响”，内科学档案，第165卷，第165号1，页83-87,2005。视图:出版商网站|谷歌学者
- E. C.Schneider和A. M. Epstein，“心脏手术绩效报告对转诊做法和护理的影响 - 心血管专家调查”新英格兰医学杂志，卷。335，没有。4，pp。251-256,1996。视图:出版商网站|谷歌学者
- R. A. Apolito，M. A. Greenberg，M. A. Menegus等，“纽约州心脏手术和经皮冠状动脉介入报告系统对急性心肌梗死患者的经皮休克患者的影响”，“美国心脏病杂志号，第155卷。2, pp. 267 - 273,2008。视图:出版商网站|谷歌学者
- K. E. Joynt, D. M. Blumenthal, E. J. Orav, F. S. Resnic, and A. K. Jha，“急性心肌梗死医疗保险受益人经皮冠状动脉介入治疗的应用和结果的公开报告协会”，《美国医学会杂志》，第308卷，第2期14, pp. 1460-1468, 2012。视图:出版商网站|谷歌学者
- S. van Diepen, J. N. Katz, N. M. Albert et al，“当代心源性休克的管理:来自美国心脏协会的科学声明，”循环第136期16，页:e232-e268, 2017。视图:出版商网站|谷歌学者
- M. B. Basir, T. Schreiber, S. Dixon等人，“早期机械循环支持在急性心肌梗死合并心源性休克中的可行性:底特律心源性休克倡议，”导管插入术和心血管干预第91卷第1期3，页454-461,2018。视图:出版商网站|谷歌学者
- M. B. Basir, T. L. Schreiber, C. L. Grines等，“早期启动机械循环支持对心源性休克患者生存的影响”，美国心脏病学杂志，第119卷，第2期。6, pp. 845 - 851,2017。视图:出版商网站|谷歌学者
- V. Singh, R. Mendirichaga, G. T. Savani等，“HIV人群急性心肌梗死的冠状动脉血管重建术”，介入心脏病学杂志，第30卷，第2期5, pp. 405-414, 2017。视图:出版商网站|谷歌学者
- (NIS) HNIS,医疗保健成本和利用项目(HCUP)，医疗保健研究和质量机构，洛克维尔，医学博士，美国，2011。
- S. W. Waldo, J. M. McCabe, C. O 'Brien, K. F. Kennedy, K. E. Joynt, R. W. Yeh，“公开报告与程序性处理的结果与急性心肌梗死患者死亡率之间的关系”，美国心脏病学院学报，第65卷，第5期11, pp. 1119-1126, 2015。视图:出版商网站|谷歌学者
- R. Stretch, C. M. Sauer, D. D. Yuh, P. Bonde，“使用短期机械循环支持的全国趋势:发生率、结果和成本分析”，美国心脏病学院学报，卷。64，不。14，pp。1407-1415,2014。视图:出版商网站|谷歌学者
- J. B. Strom, Y. Zhao, C. Shen等，“心源性休克机械循环支持的全国趋势、使用预测因素和住院结局，”EuroIntervention，第13卷，第2期18, pp. 2152-2159, 2018。视图:出版商网站|谷歌学者
- J. H. Wasfy, W. B. Borden, E. A. Secemsky, J. M. McCabe, R. W. Yeh，《心血管医学的公开报告》，循环，第131卷，第2期17, pp. 1518-1527, 2015。视图:出版商网站|谷歌学者
- J. M. McCabe, S. W. Waldo, K. F. Kennedy, R. W. Yeh，“纽约公共报告政策改变后急性心肌梗死合并休克的治疗和结果”，JAMA心脏病学， vol. 1, no. 16、pp. 648 - 654,2016。视图:出版商网站|谷歌学者
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