文摘
作者展示他们的经验相关的诊断、治疗和后续的431例大疱类天疱疮,14少年大疱类天疱疮患者,273例天疱疮。自身抗体的检测在诊断和鉴别诊断中起着突出的作用。多种类天疱疮的建议是一个独特的实体集团的大疱的类天疱疮的线性C3存款perilesional皮肤的基底膜及自身抗体的“梯子”配置证明了免疫印迹分析。它提出了IgA类天疱疮和线性IgA皮肤病应区别开来。免疫抑制治疗建议的维持剂量皮质类固醇是每隔一天服用,从而减少糖皮质激素的副作用。IgA的检测抗体(IgA类天疱疮、线性IgA大疱的皮肤病和IgA天疱疮),二氨基二苯砜(氨苯砜)治疗是首选的单独或结合在一起。自身免疫性大疱的患者自身抗体的临床相关性皮肤病是强调。
1。介绍
最常见的自身免疫性大疱的皮肤疾病是大疱的类天疱疮(BP)和寻常天疱疮(PV)。这两种疾病的诊断不仅在临床特征,还依赖于皮肤或膜结合的检测和循环自身抗体。我们在1970年首次诊断皮下大疱的皮肤病1)通过直接免疫荧光技术(DIF)。我们随后检查、诊断、治疗和随访几百大疱的皮肤病患者,并在本文中,我们提出我们的经验与文献结果相比。
2。患者和方法
自1970年以来,我们诊断和治疗431例BP(年龄38 - 102岁,平均71.6岁),14岁的儿童少年BP(年龄3 - 14年,平均7.5年),和273天疱疮患者(年龄21 - 83岁,平均53.9岁)。所有临床调查进行了理解和同意的患者。我们目前正在治疗47天疱疮患者和45个基点。诊断是根据临床特征和常规组织学和immunohistological考试(2]。对于DIF测试,我们使用了完整的皮肤大疱附近衬底和反人类的免疫球蛋白,IgA, IgM, C3配合用FITC标记抗体检测。间接免疫荧光法(IIF)考试,我们使用食道猴子和兔子,样本和正常人体皮肤;和盐裂皮肤(SSS)的测试中,我们应用正常人体皮肤消化在1.0 M氯化钠溶液(3]。抗体检测进行了相同的反人类的免疫球蛋白(Ig)配合的DIF测试。血清的稀释总是1:32。免疫印迹的研究进行根据桥本et al .,用细微的修改(4,5]。正常人体皮肤碎片孵化在1.0 M氯化钠在4°C 72小时。表皮是那么容易分开的真皮和表皮部分包含31.2毫米Tris-HCl均质在溶液中,2% SDS, PMSF 1毫米,2毫米EDTA, 0.1二硫苏糖醇、孵化24小时在4°C。homogenizate下离心机在15000 g和上层清液储存在−70°C到使用。表皮或真皮组成蛋白质的提取分离,sds - page(6%的分离胶),然后转移到硝基调查与测试前血清。所有血清被用来探测免疫印迹的稀释1:40。特定绑定的血清检测通过peroxidase-linked职业专用第二抗体(山羊反人类的免疫球蛋白和IgA)和diaminobenzidine可视化。抗原ELISA研究BP抗原的抗原表位被肽结构和情节结构预测软件,和预测肽化学形成和筛选BP患者血清的使用。最好的抗原决定是单体和homo和hetero-oligomer形式插入fusion-expression质粒inframe glutathione-S-transferase糖基。融合表达的产品大肠杆菌细胞和亲和色谱法纯化。用重组蛋白(6,7]在英国石油公司(BP)的血清抗体的检测对象和控制(健康的人或PV患者或其他大疱的皮肤病)。最近,我们已经商业化应用ELISA检测主自身抗体检测的实体(MESACUP BP180和BP230测试desmoglein 1 (Dsg1)和desmoglein 3 (Dsg3)测试;MBL医学和生物实验室,名古屋,日本)。
3所示。结果与讨论
3.1。自身抗体在类天疱疮
类天疱疮的疾病组与tissue-bound和循环相关自身抗体与半桥粒的蛋白质成分。BP230是230 kda的细胞内蛋白质属于plakin cytolinkers家族(8,9]。蛋白质参与的链接到基底细胞角蛋白纤维网络(8- - - - - -10]。BP180另自身抗原,与额外的跨膜糖蛋白,细胞内的部分。15细胞外部分由胶原和16 noncollagenous子域和胶原蛋白也被称为十七11]。16 noncollagenous域(NC16A),局部外基底角化细胞的细胞膜,是BP180 immunodominant组件。作为细胞表面受体,导致维护dermoepidermal凝聚力通过绑定层粘连蛋白5 (8]。BP180也可能参与通过促进表皮分化剥离角质细胞的基底细胞层(12]。自身抗体与BP180 BP230主要属于子类IgG1 IgG4, IgE。抗体BP180负责最初的水泡,并anti-BP230抗体增强炎症反应。
自身抗体的血清表皮松解大疱acquisita (EBA)患者将绑定到290 kda的乐队,阿尔法的胶原蛋白链七世,而这不是血清的情况与所有其他主要猛烈的疾病。第二个乐队,145 kDa,往往会被贴上EBA抗体。在大多数患者线性IgA皮肤病(LABD),识别目标抗原是由97 kda或120 kda蛋白质,BP180的两个分数。LABD特点是循环IgA 230 kda抗原抗体的真皮中提取,在IgA类天疱疮患者没有反应在此抗原(13]。
在粘膜类天疱疮(MMP),目标抗原变化;子集只通过口头和眼粘膜疾病影响的患者自身抗体针对BP180, laminin332,α6β4整合素、laminin311 BP230 [14,15]。我们的调查表明α6整合素抗体可以识别在BP患者不要显示在口腔粘膜症状(16]。在疱疹gestationis (HG),目标抗原BP180 NC16A和抗体BP230也可以证明。
3.2。自身抗体在天疱疮
大多数类型的天疱疮抗体是针对desmosomal钙粘着蛋白被称为Dsg1 Dsg3。230 kDa的PV抗原是一种蛋白质复杂的包含Dsg3分子量130 kDa, plakoglobin 80 kDa的分子量。综合这两种蛋白质二硫桥。Dsg3表达主要在基底在粘膜表皮层,而Dsg1表达主要在上层的表皮粘膜和水平。Dsg3仅因此能够维持黏膜的完整性,Dsg1不会引起的损伤粘膜病变。如果病人只有黏膜与皮肤的症状,anti-Dsg3抗体可以检测到。在皮肤和黏膜参与,抗体可以Dsg1和Dsg3找到。在PV Dsg3总有抗体,而在天疱疮foliaceus (PF)只有Dsg1能被探测到。在多种情况下天疱疮,有一些其他的自身抗体desmosomal蛋白质,如desmoplakin1 desmoplakin2, envoplakin, periplakin, plectin, BP230 BP180, not-further-characterized 170 kDa蛋白(17]。
3.3。诊断自身免疫性的疾病患者的可能性
的诊断自身免疫性的疾病可以通过组织学和免疫病理研究证实(18]。确切的诊断和鉴别诊断依赖于合作工作的临床医生和histopathologist,但最新的实验室测试也是必不可少的。大疱本地化的形成起着重要的作用在这些疾病的诊断。
英国石油公司是老年人中最常见19]。病变是紧张的水泡,发生在健康的皮肤或红斑基础上。BP的组织学特性包括皮下气泡的炎性浸润通常富含嗜酸性粒细胞,也包含淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞(图1 (b))。这些也可以观察到在其他相关条件,因此进一步的诊断测试是至关重要的。DIF调查应该执行健康或红斑的nonbullous perilesional皮肤的线性基底膜带存款Ig-s(主要是免疫球蛋白,更很少IgA、IgM和IgE)和C3(图可见1 (c))。类似的DIF发现还可以看到在其他自身免疫性的疾病,包括EBA,瘢痕性类天疱疮(CP)、HG、大疱的爆发系统性红斑狼疮(VBSLE)。IIF研究使用SSS因此必要的适当的完整评估这些患者(19]。瑞士研究表明,英国石油(BP)和HG患者循环免疫球蛋白抗体附着在表皮的瑞士(薄明星),尽管EBA和VBSLE患者循环免疫球蛋白抗体绑定到真皮的SSS(薄densa和锚定原纤维区)(数据1 (d)和4 (d))。一些CP患者表现出循环免疫球蛋白抗体结合表皮和真皮的SSS准备;这些病人antilaminin-5变体。一个实体类天疱疮组的叶片明星类型的线性IgA疾病(IgA类天疱疮),特点是IgA BP180的自身抗体。Csorba et al。20.强烈建议IgA类天疱疮和免疫球蛋白BP的两个端点的临床表现免疫失去宽容与半桥粒的组件,由免疫球蛋白和IgA自身抗体(20.]。先前的研究已经表明,BP自身抗体反应主要与两个不同的蛋白质的半桥粒,BP230, BP180 [6]。通过免疫印迹,可以证明这两个自身抗体的存在。免疫印迹分析可用于建立EBA和LABD的诊断。互补脱氧核糖核酸的英国石油公司自身抗原被孤立和这些抗原已推导出的氨基酸序列。从这一点上,已经几次诊断大疱的皮肤病与ELISA技术通过使用重组蛋白(6,7,17,21]。我们的技术的敏感性与ELISA检测的BP患者的血清(90%6]。其他调查人员利用不同的抗原和商业套件报道非常相似的结果21]。然而,灵敏度可增加了100%,当各种ELISA检测应用于NC16A域和其他细胞外部分BP180 BP230或两者兼而有之。ELISA检测现在很大程度上取代了免疫印迹和免疫沉淀反应技术,在技术上更多的需求。
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PV,最常见的天疱疮,影响人口较年轻。光伏可以涉及到皮肤或粘膜。组织学研究皮肤和粘膜活检显示皮肤棘层松解suprabasilar表皮(图的一部分1 (f))。在PF, subcorneal水疱形成。DIF研究通常证明免疫球蛋白的绑定和/或C3的细胞间水泥物质(ICS)上层Malpighii(图1 (g))。免疫病理和临床IgA天疱疮是一种独特的实体。DIF的研究已经确定了ICS反应IgA和C3。IIF研究使用表皮衬底(猴子或兔食管)作为底物允许检测存在anti-ICS抗体和免疫球蛋白的C3 PV和PF,但IgA和C3 IgA天疱疮(图1 (h))。
PV患者的血清通常绑定到130 kda蛋白质(Dsg3)。绑定160 kda的血清蛋白(Dsg1) PV患者,但desmocollin 1和Dsg3 IgA天疱疮患者。在多种自身抗体天疱疮通常plakin家族的目标Dsg3和蛋白质,包括envoplakin periplakin, plectin, desmoplakin, BP180 BP230, not-further-characterized 170 - kda蛋白(17]。在免疫印迹分析中,因此我们可以看到一个“阶梯”配置(图2(一个))。
(一)
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的重组ectodomains Dsg1和Dsg3利用开发高度敏感和特定的ELISA检测。虽然Dsg ectodomains昆虫细胞中表达的两个ELISA系统(MBI,名古屋,日本),其他两个可用的ectodomains ELISA测试生成在人类HEK293细胞(Euroimmun,吕贝克,德国)具有高潜力的构象的正确表达抗原表位和优势,只有成熟的蛋白质表达形式(17]。ELISA系统不仅适合天疱疮的诊断组,但也有用在监测过程中血清自身抗体水平。在多种天疱疮,ELISA测试基于envoplakin重组n端和periplakin已经发达。它已经表明,ELISA反应与天疱疮患者的疾病活动。
3.4。英国石油(BP)的临床方面
BP疾病是皮下猛烈的疾病的发病率10新病例每年每100万人(19]。英国石油(BP)的临床特征是广义,水泡,痒的紧张和外壳,通常在红斑的或明显正常皮肤,渗透和荨麻疹的斑块,丘疹或湿疹的病变。主要症状是最常对称和位于躯干和四肢近端。参与的口腔被描述在10 - 30%的情况下(21]。BP有时始于nonbullous阶段和非特异性症状,如强烈的瘙痒,表皮脱落,和荨麻疹的或丘疹的病变,当几个其他疾病可能会怀疑,例如,湿疹、药物反应,或慢性痒疹。
英国石油公司可以分为两个主要团体:典型和非典型类天疱疮。在典型的类型、广义本地化,脂溢性、粘膜和多种变体可以区分。广义类天疱疮是最常见的疾病,与数十数百个水泡,通常影响老年人;(图的平均年龄是65年1(一))。
BP组在大多数情况下,我们发现线性基底膜带沉积的免疫球蛋白和C3(365名患者),但在20例线性基底膜带反应与C3 IgA也可见,33名患者只有C3,第三部分的补充可以观察到。在13个病人有线性地下室荧光搞笑的和C3。
局部形式的特点是一些孤独的喷发的头或四肢伸肌表面,不会引起投诉
本地化类天疱疮的在某些情况下,没有必要使用系统性糖皮质激素;局部类固醇治疗可能导致总复苏。
脂溢性类天疱疮一般呈现在老年女性红斑和结硬皮脂溢性地区(22]。
MMP,也称为CP,口腔、结膜、和喉,鼻,或生殖器粘膜可能涉及。除了口腔黏膜,它通常与疤痕愈合。在口中,脱皮的齿龈炎是最常见的形式。在眼睛的情况下参与,失明可以最严重的并发症,由于疤痕。
自1970年代以来,我们有37个肿瘤患者(胃肠、妇科、泌尿、肺或内分泌)在英国石油公司。在这些情况下,“梯子”配置出现在免疫印迹分析,典型的180年和230年之间kDA BP的乐队;地下室的线性区沉积的C3只有DIF检测(图2 (b))。多种类型的存在受到质疑近年来文献中。一些报道显示频率的增加某些癌症(如消化道、肺)和淋巴组织障碍(23- - - - - -26]。相比之下,其他作者得出结论,没有这样的连接(1,27,28]。
在一些患者中,我们观察到的线性区地下室存款IgA一起C3的存款;在这些情况下,抗体BP180 BP230可以被检测出来。我们认为这种类型应该LABD区分开来,这是一个独特的实体通过免疫印迹分析和临床。
类天疱疮的非典型组包括LABD,线性IgM皮肤病、HG、VBSLE, EBA,少年BP或药物引起类天疱疮(29日]。
LABD是predilected脸上,特别是口周的头皮,耳朵。最初,痒的,斑块和红斑丘疹出现,后来显示一个环形或herpetiform模式。新的水泡可能出现在一个年长的病变,形成rosette-like形状(13]。我们遇到2 LABD患者。
HG,最常发生在怀孕的第三个三个月,很少在产后,引起强烈的瘙痒。很多病人表现出荨麻疹的斑、丘疹或各种形式的腹部病变,但小herpetiform囊泡是罕见的,鉴别诊断可以因此出现问题。
在EBA中,炎症开始主导,之后可以看到皮肤疤痕和脆弱性。临床症状是位于pressure-exposed区域(数据3(一个),3 (b),3 (c),3 (d))。我们发现3 EBA患者在过去的40年。这是由于免疫球蛋白抗体VII型胶原蛋白(30.,31日]。
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婴儿和儿童也可以受到影响;少年的迹象BP类似于水疱脓疱病(数字4(一)和4 (b))。我们有14个孩子对待青少年BP,其中大多数表现出线性地下室IgA的沉积。原因不明,但接种疫苗和药物摄入量可能是假设在某些情况下(32,33]。
主题与VBSLE小分组水泡light-exposed皮肤(图4 (c)第七),抗体类型胶原蛋白和层粘连蛋白5。三个病人也有系统性红斑狼疮(34,35)和1例干燥综合征与大疱的症状(36]。
3.5。天疱疮的临床方面的疾病
天疱疮组的疾病是罕见的,但往往危及生命;他们用suprabasal清单表皮内的炽热的皮肤棘层松解。天疱疮的各种形式是有区别的基础上,他们的临床、免疫病理和分子生物学特性(2,18]。他们可以分为两组:典型和非典型天疱疮。在典型的群体中,光伏、PF、天疱疮seborrheicus (PS)、天疱疮vegetans,和天疱疮的红斑(PE)可以区分。
最常见的形式是PV,特点是广泛的弛缓性水泡,黏膜与皮肤的侵蚀,和出血性地壳(图1 (e))。黏膜与皮肤的症状通常出现早于皮肤问题;大疱是稻草色的内容。网站偏好的脸;而机械刺激的区域,如擦烂的地区,肩膀、肘部、臀部,和背部也受到影响。水泡往往周边地传播。光伏最常发生在中年,通常从容易破裂的水泡形成一个uninflamed皮肤区域。引发了Nikolsky的标志是正的。不痒的皮肤病变,常常痛苦。
天疱疮vegetans怀疑是传染性的PV (37),脓性斑块和肉芽肿性植被出现。天疱疮的典型位置vegetans腋窝,肛周的地区,生殖道,鼻唇沟或头皮。我们的大多数情况下被证明是PV,但我们有9 PF患者,8例PS,疱疹样天疱疮患者2 (PH), 2患者多种天疱疮,和2天疱疮患者vegetans。
PF是肤浅的和不太严重的变体PV (38]。症状主要是在头皮上,可以看到,和胸部弛缓性水泡这很容易破裂,演变成细的鳞片。
体育,也叫做Senear-Usher疾病,类似于PF,但以一个额外的“狼疮乐队”颗粒沉积的免疫球蛋白和补体表皮基底膜区。临床症状开始与红斑的补丁引起的地区。
非典型天疱疮集团由药物引起的,多种的IgA天疱疮和PH值。
药物引起的天疱疮可以由青霉胺引起的,血管紧张素转换酶抑制剂和吡唑啉酮衍生物。它显示PF的症状或体育。
在多种天疱疮,多态皮肤病变从水泡侵蚀,甚至剥蚀的躯干和四肢,但也在手掌和脚底。严重的出血性、痛苦的侵蚀是典型的口语。这种形式往往是与血液肿瘤有关。诊断2患有这种疾病。
IgA天疱疮有两个变种。subcorneal脓疱型的特点是弛缓性脓疱合并,导致环形或多环损伤。该病通常与IgA丙种球蛋白病预后良好。第二个表皮内的中性类型是擦烂的局部地区和树干。
PH值结合了疱疹样皮炎的临床特征与PV的免疫病理特征。病人有小分组泡和经验强烈的瘙痒。
3.6。治疗
自身免疫性大疱的疾病的治疗中,我们使用免疫抑制治疗和系统性皮质类固醇推荐在文献[39]。在天疱疮我们开一个高剂量(1.2毫克/体重/天),类天疱疮的一个低剂量(0.75毫克/体重/天)皮质类固醇,必要时补充与硫唑嘌呤。Gastroprotective药物和钾和钙替换也正常。我们逐渐减少免疫抑制剂的用量。天疱疮和大疱类天疱疮,当进程停止(通常在2周之后,当新的水泡不再出现),我们减少了皮质类固醇剂量,交替的起始剂量和一半的剂量每隔一天开始。然后,符合病人的临床症状,我们继续减少皮质类固醇的剂量,通常在每周一次的间隔,保持高剂量的情况下总是交替的剂量低50%。当高剂量达到30毫克/天,我们减少了低剂量为零。减少剂量率和最后的剂量可以依赖病人的状态:快类天疱疮,在天疱疮慢,几个月,甚至几年,期间,直到最终达到维持剂量。最后,维护皮质类固醇剂量(在类天疱疮一般15 - 20毫克,在天疱疮25 - 30毫克皮质类固醇)管理只能每隔一天。从而减少剂量的不同模式的文献建议我们减少皮质类固醇剂量间歇性地交替之间的低和高皮质类固醇剂量,一起进步的剂量减少。 Because of this, we observe fewer patients with severe corticosteroid side effects, the clinical signs can be kept in equilibrium, and even a symptom-free status can be achieved.
这可能发生,皮质类固醇疗法本身并不是足够的成就完全缓解。在这些情况下,特别是在天疱疮,我们补充治疗与2.5毫克/体重/咪唑硫嘌呤。在严重或某些特殊情况下,其他药物和疗法可能会建议,依照文献(细胞抑制剂药物,静脉搞笑,和血浆置换)。小说有针对性的治疗方法如免疫吸附或利妥昔单抗,anti-CD20单克隆抗体,最近被证明是非常有效的严重和难治性自身免疫性的疾病40]。IgA患者自身抗体,我们使用二氨基二苯砜治疗,单独或结合在一起。
4所示。结论
我们40多年的经验与数百名患者自身免疫性大疱病可以总结如下。(1)BP组DIF最频繁揭示了免疫球蛋白的线性存款和C3 dermoepidermal结,但有时IgA的线性基底膜带存款和C3。这些情况下对应于经典BP临床和免疫印迹分析,在其中一些循环抗体检测与反人类的IgA共轭IIF分析。我们认为这些病例是IgA类天疱疮。LABD,也体现出IgA的线性沉积,是一个独立的、独特的实体与发病率很低。通过典型的临床症状和西方墨点法可以从IgA类天疱疮的分化良好。我们认为它是合理的上市IgA在另一组类天疱疮。几乎我们所有的少年BP例IgA类天疱疮。二氨基二苯砜在治疗这两种疾病有作用。(2)关于文学的论点是否英国石油(BP)是一种多种疾病(1,23- - - - - -26,28),我们同意这些27]谁拒绝其多种自然,因为英国石油(BP)是一种老年人的疾病,恶性肿瘤出现更频繁的英国石油(BP)无关。然而,这是一个事实,我们的箱子也证明系统性或当地恶性肿瘤发生在许多情况下。免疫学检查这些情况表明,在大多数情况下只有线性C3存款DIF,可见“阶梯状”配置在西方墨点法在某些情况下,同样是在多种天疱疮。这种免疫结果后,肿瘤搜索总是产生一个积极的结果。切除肿瘤的预后影响英国石油(BP)值得注意的是,和维护剂量可以达到。在这些情况下,我们使用多种表达类天疱疮。(3)ELISA技术有实际意义的主要石油和天疱疮的诊断。我们的调查表明,有条不紊地选择抗原表位抗原表位的组合也可以代替免疫抗原结构及其总产量与重组融合技术可以解决6,7]。这些抗原决定的有效性证明的挑衅BP-like小鼠症状(41]。有用的商业抗原ELISA试验目前可用。(4)用一个新的方法治疗天疱疮和BP,皮质类固醇的副作用大大减少,而不失去疗效。我们建议政府维护的皮质类固醇剂量只有每隔一天在两个大疱的疾病。(5)自身抗体有突出在诊断和鉴别诊断中的作用。由DIF检测tissue-bound自身抗体的诊断仍是很有价值的大疱的皮肤病;现在的ELISA技术扮演着重要的角色。循环自身抗体的检测(IIF、免疫印迹和SSS)是很重要的方面的某些特殊疾病的鉴别诊断。(6)简而言之,这项技术开发的杆(42),和约旦等。43,44)在20世纪中期的诊断自身免疫性大疱的疾病基本上依然存在。后续改进的技术,所有的特殊形式的各种自身免疫性大疱的疾病可以明确诊断。