文摘

客观的。分析临床病理的特点与放射性膀胱炎(RIC)在宫颈癌患者放化疗治疗(CRT)单独或postoperational CRT(术后)。方法。107例宫颈癌患者回顾性加入了这项研究。手术状态、FIGO分期总、分次剂量的放疗(RT)和多参数包括剂量、辐照量总膀胱,膀胱壁对RIC进行评估。里克是指CTCAE v5.0的标准。结果。外科手术和术后CRT患者和65年发表的CRT或RT独自在42个病人。那些术后CRT, 33/34(97.06%), 22/43(51.16%)和10/30(33.33%)例患者分为菲戈阶段我II和III / IV,分别。里克的发病率是30.84%对整个集团的87.87%发生在阶段I和II的病人。CTCAE二年级及以后的发病率明显高于术后患者在CRT比单独使用CRT (13.85% vs 2.38%,= 0.043)。进一步的分析表明,CTCAE RIC水平相关的术后CRT组相对较小的平均膀胱体积(= 0.029),而不同的膀胱,膀胱壁辐照量35.0 Gy或40.0 Gy患者或没有里克之间没有统计学意义。结论。手术和术后CRT的结合可能会增加放射性膀胱炎的发生率和严重程度与CRT相比,仅表明膀胱功能障碍与外科手术可能增加膀胱毒性相关的频率和严重程度的辐射。进一步的研究是值得的。

1。介绍

放疗是宫颈癌综合治疗的重要组成部分。据估计,大约有60%到70%的宫颈癌患者接受放疗单独或结合化疗。除了目标区域在放射治疗,宫颈旁正常组织,即。,colon and rectus, small intestine, bladder, urinary tract, female reproductive organs, bone, and skin, will also be exposed to varying volume and dose of irradiation with certain degree of radiation-induced damage. The degree of radiation damage mainly depends on the total and fractionated doses of radiotherapy, the volume of normal organs exposed to irradiation, the radiation technique applied, patient factors including chronic medical conditions, and other related factors such as surgical operation. [1- - - - - -3]。Radiotherapy-associated膀胱的并发症主要放射性膀胱炎(RIC)与临床症状和尿频的迹象,紧迫感,排尿困难,血尿。棘手的动脉出血也可能出现在患者出现严重并发症(2,4- - - - - -7]。已经观察到50%∼60%的患者将开始出现症状和体征的RIC 3到4周内不同程度的起始的盆腔照射可能会持续很长一段时间4,8]。

放射治疗技术的进步和应用的调强放射治疗(IMRT)和体积强度调制电弧放疗(VMAT),宫颈癌的剂量整合目标区域大大改善与照射剂量显著减少周围正常组织;因此,电磁辐射直肠炎和膀胱炎的发生率和严重程度大大降低(9,10]。

外科手术技术的进步,子宫全切术结合双边附件切除术切除及盆腔淋巴结解剖对早期宫颈癌报道实现RT和化疗的疗效[11),因此建议作为保健的标准由国家综合癌症网络(机构)12]。RT结合术后化疗患者一直推荐积极切除利润率,癌症入侵子宫旁的区域(s),病理腺病,并渗透到颈深肌减少局部复发的风险(13]。在手术过程中,膀胱自主神经可能部分被毁导致弹性的特点,膀胱壁的肌肉纤维减少导致神经源性膀胱功能障碍出现尿频,尿急,等下尿路症状的发生尿失禁(14,15]。

据报道,里克的发生不仅与总、分次剂量的RT体积和剂量的膀胱,膀胱充盈的变化,个性化的膀胱患者的敏感性,和其他复杂因素(16- - - - - -21]。自主神经与膀胱可能完全或部分摧毁了在手术的过程中,研究了在前列腺癌患者(22- - - - - -24]。很少有研究相关因素的发生RIC宫颈癌手术后辅助放疗或化疗后。膀胱充盈度的变化一直在报道影响膀胱的位置和壁厚和产生更大的影响精度的RT目标地区及其周边正常组织(25,26]。有广泛的研究相关的辐射毒性直肠墙上建立预测模型在宫颈癌患者(27]。而膀胱上的辐射相关的毒性研究尤其是对患者术后CRT很少被报道。

本研究的目的是分析临床病理的特点和体积剂量学参数与CRT治疗的宫颈癌患者单独或术后CRT与里克为了探索潜在的措施减少里克的发病率和提高生活质量。

2。材料和方法

2.1。临床数据

本研究已通过学院的调查研究的医学伦理委员会(nfec - 2022 - 023)。总共有107例宫颈癌患者招募那些接受CRT单独或结合手术从2017年1月至2018年12月。所有患者接受体格检查和CT成像研究的胸部,腹部和骨盆前治疗;其中,一些接受盆腔MRI和pet - ct机11(10.3%)收到F18-FDG扫描,使用国际妇产科联合会(FIGO)作为临床分期标准。

标准的案例包括:(1)病理诊断为宫颈鳞状细胞癌治疗之前,(2)本地或局部晚期宫颈癌无远处转移的证据由多个成像研究治疗之前,和(3)临床病理的完整数据。中排除标准:(1)由多个成像研究远处转移的患者被排除在外的治疗之前,(2)与其他恶性肿瘤患者,(3)史的患者盆腔放疗和化疗,和(4)追踪损失。

2.2。外科手术

子宫颈癌的手术包括子宫全切术和双边附件切除术结合盆腔淋巴结解剖。病人将接受术后病理诊断时CRT显示标志(s)的复发风险,即。,large primary tumor, deep cervical myometrial invasion, positive surgical margin(s), parametrial invasion, positive lymphadenopathy, and other risk factors.

2.3。放射治疗的过程

病人在仰卧位固定在自制的真空袋CT仿真与大孔CT扫描仪(华晨大孔,飞利浦)。在仿真之前,病人要求空膀胱,然后喝大约300毫升的水与对比剂混合,iopamidol(生产商、国家)。基于CT的诊断参考点(0°、90°和270°)都与交叉定位电影激光准直后,接近目标区域相对应的表面。平原和对比度增强CT扫描计划3.0毫米的厚度是获得相应使用螺旋CT扫描仪的扫描范围从L1的低等方面延长到5厘米以下的下边缘闭孔而图像构造,然后进口到治疗计划系统(TPS)站目标描述。

2.4。目标描述、放疗计划设计和评估

目标量的定义根据国际辐射单位和委员会的建议测量(ICRU) 50和62号报告和Myerson RJ et al。28,29日]。总值的主要肿瘤体积(GTVp)划定进一步根据从诊断CT和pet - CT机F18-FDG获得的信息,包括宫颈的原发肿瘤区和局部肿瘤浸润或术后肿瘤床区;疑似阳性淋巴结根据图像数据被定义为GTVn。临床靶体积(CTV1)是亚临床病变与潜在的转移。PGTVp、PGTVn PTV1获得通过添加统一利润率GTVp 0.6厘米,GTVn和CTV1分别。器官(浆)卷风险概述在小肠直肠、结肠、骨髓、肾脏、膀胱、股正面,和脊髓。

描述:膀胱壁的收缩所产生的膀胱壁结构的轮廓膀胱,膀胱壁的厚度。膀胱壁厚度T之间的关系_BW和膀胱体积V_B在文献[基于经验报告30.- - - - - -32]:T_BW= EXP (3.355 - -0.484V_B)。

所有患者接受调强放疗5 - 9字段。IMRT计划进行使用逆规划系统(摩纳哥,2.0版本,瑞典)。所有计划都交付使用6 MV光子,Elekta避署- 2775。IMRT计划使用5 - 9共面equi-spaced字段生成静态multileaf准直器。等深点放置在PTV1的几何中心。IMRT治疗计划旨在提供在单相过程(同时综合提高,SIB);一剂45 - 50 Gy的PTV1 25分数(每天1.8 - -2.0 Gy分数)和60 Gy PGTVp子宫旁的韧带和PGTVn (2.4 Gy每日分数)在5周的时间。50 Gy 25分数送到子宫而30 Gy近距离放射疗法的患者将在5 - 6添加分数CRT。规划目标为桨定义如下:小肠:D₅≤50 Gy,D_马克斯≤55 Gy;直肠:V_{55 gy}≤5%,D_马克斯≤60 Gy;结肠:D_马克斯≤60 Gy;骨髓:V_{20 gy}≤50%;肾脏:D_的意思是≤15 Gy, V_{18 gy}≤30%;膀胱:V_{50 gy}≤30%,D_马克斯≤65 Gy;股头:D₅≤45 Gy;和脊髓:D_马克斯≤45 Gy。评估放疗计划的需求包括处方剂量的95% (D_95年)涵盖了至少95%的目标卷(V_95年)。完成和确认由高级放射治疗的医生和物理学家之前的机器上执行。

2.5。数据收集和跟踪

平均随访时间为9个月(4-16个月)。收集病人的年龄、舞台、化疗方案和周期、吸烟史、糖尿病史、总辐射剂量和分级剂量,CTV体积,体积膀胱,膀胱壁体积,膀胱,膀胱壁剂量体积等参数D_的意思是,D_马克斯,V₃₅V₄₅。

后续主要是通过询问住院医疗记录和电话随访,记录病人的生存、死亡或追踪损失状态和泌尿系统反应由外部照射引起的。

2.6。评估标准对放疗的反应

泌尿系统毒性和副作用的评分标准是指常见的不良事件的评价标准(CTCAE)V5.0 [33,34]:0级:没有放疗反应;1级:显微血尿,轻度增加尿频、紧迫感、排尿困难、夜尿症、尿失禁;2级:温和的血尿;适度增加尿频,尿急,排尿困难、夜尿症、尿失禁;需要导管和膀胱灌溉;和影响工具性日常生活活动;三年级:大量血尿;需要输血、静脉输液的药物和住院治疗;和需要选修侵入性治疗;4级:危及生命; urgent invasive treatment is required; and Grade 5: death due to RIC.

毒性的分数分数评估治疗期间或随访。后续的时间范围从6到30个月后放疗。由于不完整的加载短距离放射治疗数据的一些病人之后,本研究集中在对泌尿系统毒性临床病理的影响的调查由外部放射治疗引起的。

2.7。统计方法

所有数据使用SPSS 23.0统计软件进行分析。测量数据所表达的意思是标准差,独立样本t测试组,用于比较和卡方检验是用来计算数据之间的比较。< 0.05被认为是显著的。

3所示。结果

3.1。宫颈癌患者的综合治疗的不同阶段

有107名患者的平均年龄53岁从28到71年。根据FIGO分期的阶段I, II, III, IV 34例,43岁,25岁,分别和5。60.7%(65/107)的患者接受了子宫全切术与双边附件切除术。96.3%(103/107)的患者接受放疗和化疗的结合。化疗的疗程是TP / TC(泰索帝+顺铂/ nedaplatin)和并发与顺铂化疗放疗期间(铂)作为敏化。展示在表详细的临床病理特征1。

单独放疗与化疗或并发在1日21日和20例阶段,阶段II, III / IV和阶段,分别在术后CRT在33岁,22日和10个病人在I期,第二阶段,分别和阶段III / IV。图1显示膀胱的代表剂量概要文件在不同的填充,填充不足,适当填充,或过度充盈剂量的三种不同膀胱充盈状态。

没有膀胱毒性观察74名患者(69.2%)接受CRT或结合外科手术。患者发病率等级1、2和3里克是21.5%(23/107),4.7%(5/107)和4.7%(5/107),分别。没有观察到病人清单RIC 4级或以上。

RIC发病率协会依照菲戈阶段和剂量测定的参数提出了表2。我们观察到规定的剂量分次剂量增加相应的增加菲戈阶段,特别是显著增加患者的第三和第四阶段(< 0.001)。膀胱被暴露在较高的最大剂量的辐照在当地先进的情况下(观察< 0.05),而无显著差异的平均剂量。与肿瘤的扩张侵略,体积CTV的亚临床目标区域的潜在转移也增加了(< 0.05)和化疗周期增加,但无统计学差异。没有显著差异在患者膀胱体积和膀胱壁体积的不同阶段(> 0.05)。

操作程序和CRT的33/34(97.06%),22/43(51.16%)和10/30(33.33%)患者菲戈阶段我II和III / IV,分别。里克的发病率是30.84%对整个组。RIC阶段患者的病例数,II, III / IV宫颈癌是12(35.29%)、17(39.53%),4例(13.33%),分别为。

3.2。手术和膀胱不良反应之间的关系

早期宫颈癌患者治疗主要是手术和术后CRT而并发的局部晚期是CRT。在这项研究中,65名患者接受外科手术包括子宫全切术和双边附件切除术结合盆腔淋巴结解剖。那些术后CRT, 33/34(97.06%), 22/43(51.16%)和10/30(33.33%)例患者分为菲戈阶段I, II和III / IV。里克的发病率是30.84%对整个组。

表3介绍了CRT的CTCAE协会和参数在宫颈癌患者术后CRT和CRT组之间。其中,9例(13.85%)在术后CRT发达RIC集团CTCAE二年级或更高版本只有一个病人(2.38%)仅在群CRT只有CTCAE 2级或2级高,和里克二年级或更高版本的差异具有统计学意义(= 0.043)。

CTCAE等级的差别在膀胱体积组术后CRT和CRT显示在图2。病人手术和术后的CTCAE水平CRT显示与膀胱体积成反比关系,即。膀胱体积越小,更严重的膀胱功能障碍。平均膀胱体积对于那些CTCAE三年级或没有症状是368.90厘米³和186.60厘米³(分别为= 0.029),而没有相关性CTCAE和膀胱体积仅在CRT组。

3.3。剂量学参数和里克之间的关系

患者分组根据膀胱毒性不同的CTCAE成绩。年龄、阶段、化疗周期,CTV体积,体积膀胱,膀胱壁体积,膀胱进行分析根据CTCAE分数从0和3。无统计差异的平均剂量,剂量,规定单剂量、最大膀胱剂量。膀胱暴露于辐射的体积35 Gy或40 Gy (V₃₅和V₄₀)观察减少里克的严重程度增加。

图3(一个)显示膀胱和膀胱壁体积107例宫颈癌病例分布与不同CTCAE成绩。膀胱的体积是335.50厘米³(28.44∼797.88厘米³),301.77厘米³(53.43∼543.92)厘米³219.19(92.61∼320.81)厘米³,205.40厘米³(37.69∼435.43厘米³)患者CTCAE级别0,1,2,3组,分别。膀胱壁的体积是61.67厘米³(27.27∼100.46厘米³),57.16厘米³(29.42∼80.56厘米³),55.66厘米³(36.60∼67.01厘米³),46.49厘米³(28.64∼71.37厘米³)患者CTCAE级别0,1,2,3组,分别。进一步的分析显示,患者更严重的RIC似乎较小体积的膀胱,尤其是对于那些经验丰富的外科手术。

图3(b)显示的体积分布之间的关系35 Gy或40 Gy的膀胱,膀胱壁和不同等级的里克在77例阶段I和II宫颈癌。膀胱的变化V₃₅和V₄₀类似于那些在图吗3(一个)。数据显示,患者膀胱体积小,V₃₅和V₄₀,现在更严重的里克;膀胱体积越小,膀胱壁厚。

如表所示2,里克的发生主要集中在阶段I和II宫颈癌病例占87.87%。进一步的分析表明,里克的发生不同的水平,比如年龄、手术、化疗、处方剂量,单剂量,和CTV体积,不是明显不同如表所示4。膀胱和膀胱壁的体积会减少毒性里克的恶化,V₃₅和V₄₀,差异具有统计学意义。它符合总处方剂量,平均剂量没有区别。而没有显著差异的剂量测定的参数等D_马克斯和D_的意思是接触到膀胱或膀胱壁。

4所示。讨论

与放射技术的引入,辐射相关毒性包括里克的发生率明显减少了(35]。我们的研究表明,CTCAE等级2和超过2.38%的发病率仅在CRT患者,明显低于那些治疗术后CRT (13.85%)。CTCAE级里克的手术和术后CRT组与相对较小的平均膀胱体积,而不同体积的膀胱和膀胱壁辐照患者35.0 Gy或40.0 Gy阶段I和II宫颈癌患者之间没有统计学意义或没有里克。我们的数据表明,外科手术和术后CRT可能增加放射性膀胱炎的发生率和严重程度与CRT相比仅表明与手术相关的神经性膀胱功能障碍可能是核辐射膀胱毒性的主要原因之一。

的位置的变化和/或体积器官,即。,bladder, intestine, and rectum, are frequently observed during the period of radiotherapy of cervical cancer, which may affect the accurate administration of radiotherapy and lead to over dose of irradiation to the adjacent normal tissues. Among them, the bladder volume changes most obviously with the degree of holding urine. It is of clinical significance to precisely deliver each fractionation of radiotherapy during treatment since the difference in bladder volume will affect the precision of formulation of radiation treatment plans and delivery of radiotherapy as shown in Figure1。当膀胱体积太小(< 100毫升)由于排尿不足在CT仿真图像,CTV覆盖范围将扩展到周围的正常组织,包括膀胱逼尿肌括约肌,和周围神经。在放射治疗的实施,这些器官和神经是不可避免地暴露于高剂量。温和的持有的尿液,膀胱体积大约是250∼400毫升,和前,顶部,和膀胱的横向拉伸保持它远离高剂量辐照区域;因此,保持膀胱全面实施放射治疗期间,一致性是有利于提高当地的控制速度和减少膀胱、直肠和小肠放疗反应。虽然膀胱过度充盈显示低剂量正常器官剂量的放疗计划设计,很难保持类似的保留体积的膀胱在每个分馏实际治疗期间持续一个多月导致相对较大剂量分布的偏差相对较大。有报道称,支持这一观点26,36]。

有良好的长期生存和低毒性的报道膀胱、直肠和前列腺癌患者的性功能。罗宾逊等报道他们的荟萃分析比较后的勃起功能RT,根治性前列腺切除术有或没有保留自主神经和冷冻手术。性无能的速率为40%,66%,75%,87%,RT,神经保留根治性前列腺切除术、保留nonnerve根治性前列腺切除术,冷冻手术(37]。

大约60%的病人在研究中进行了广泛全子宫切除术和双边附件切除术结合盆腔淋巴结解剖可能达到相同的疗效,早期宫颈癌患者放疗和化疗。已经有许多研究自主神经功能障碍的宫颈癌患者治疗与手术和术后CRT (38]。而有广泛的研究相关的自主神经性膀胱功能障碍可能是完全或部分破坏前列腺癌患者在手术的过程中(39- - - - - -41]。

这项研究表明,阶段Ib∼花絮患者主要收到手术术后CRT紧随其后,而第三和第四阶段患者主要接收并发放疗和化疗;的发生率和严重性RIC术后CRT组高于放疗组。我们的研究表明,CTCAE等级2和超过2.38%的发病率仅在CRT患者,这是明显低于治疗术后CRT (13.85%)。随着病理阶段的增加和晚期的患者常常伴有淋巴结转移,规定的总量和分次剂量淋巴排水也相应增加,放射治疗目标区域将会更大。本研究也显示了类似的趋势根据病理阶段,但膀胱的毒性并没有表现出增加的趋势与病态的发展阶段,这可能得益于IMRT技术的应用。

现有的剂量评价参数也总结了许多国际医疗机构通过多年的临床经验需要相应的评估与临床结果(42]。在临床实践中,采取了若干措施,以确保准确的实现在放射治疗过程中,即,更有效的位置固定装置,图像制导技术,膀胱测量措施(43),而仍然很难确保病人的膀胱相对稳定的位置给定体积的变化和膀胱壁的模拟和优化放疗计划通过实施交付。因此,实际的吸收剂量的膀胱,膀胱壁不能监控每个个体的放射治疗。

本研究是一个回顾性研究没有分析近距离放射疗法在里克的严重程度的影响,而近距离放射疗法主要用于局部晚期宫颈癌患者放疗有或没有化疗治疗。因此,毒性和副作用膀胱患者暴露于辐射的近距离放射疗法后没有研究。在随访期间,患者特别询问了下尿路症状之前,近距离放射疗法。不过,不排除有些病人不能辨别是否频繁和近距离放射疗法之前紧急排尿。

5。结论

总之,外科手术和术后CRT患者主要是管理早期宫颈癌和CRT仅对于局部晚期疾病。合并后的治疗方法可能会增加放射性膀胱炎的发生率和严重程度与CRT相比仅表明膀胱功能障碍相关的操作程序可能核辐射膀胱毒性的主要原因。需要进一步的临床试验来验证。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

(王同样贡献了这项工作。

确认

深圳的科技项目(JCYJ20190814113003711);深圳的科技项目(JCYJ20210324142406016);总统的基础南方医院、南方医科大学(2020 h0005);高等教育教学研究与改革项目的南方医科大学(JG2019120)。