使用过度治疗乳腺癌的乳房在美国:分析SEER 9癌症登记

文摘

的目标。我们调查使用乳房切除术治疗早期乳腺癌在美国和应用结果信息来估计的最小和最大利率乳房切除术也不是不可能经历了由过度治疗的乳腺癌患者。目前知之甚少过度治疗经历了由过度治疗的病人。方法。在美国,筛查是经常推荐≥40岁。研究人口年龄≥40岁诊断出患有乳腺癌的妇女在美国SEER 9 2013年癌症登记处(n = 26017)。我们评估第一道菜手术治疗及其关联特征。此外,他开发了一个模型来估计概率乳房切除条件观察病例的特点。模型被应用于评估可能的乳房过度治疗的病人。获得最小和最大可能的治疗方案,我们分别以为最少的情况下,最有可能接受乳房切除术治疗被高估。结果。≥40岁时被诊断出患有乳腺癌的女性在2013年,33.8%的接受乳房切除术。乳房切除术是最常见的乳腺癌研究类型,包括早期乳腺癌其中过度诊断被认为是最普遍的:乳房在26.4%的经历了原位和28.0%的与i期病例。这些利率实质上比许多欧洲国家。之间的概率模型表明,> 0%,<研究人口的18%可信的可能因为过度治疗癌症接受乳房切除术。这个范围取决于过度诊断速度,减少萎缩> 0%,如果10%的乳腺癌是过度治疗< 7%,>和< 3% 15% 30%是过度治疗。结论。Screening-associated常见乳房切除术是治疗方案,大幅度低于过度诊断本身,而是不应该被认为是可以忽略的。筛查可以提示或防止乳房切除术,和平衡的harm-benefit权衡目前不清楚。

1。介绍

在这里,我们研究了使用早期和过度治疗乳腺癌的乳房切除术。我们专门寻求评估经常过度治疗乳腺癌被乳房切除术治疗,这是治疗的一种形式。尽管许多研究已经调查了过度诊断早期乳腺癌的1]或使用早期乳腺癌的乳房切除术,很少有调查两个(2- - - - - -9]。如果十分常见,使用过度治疗乳腺癌的乳房可能是癌症治疗的最大无意的伤害。因此,我们认为这是值得研究的。我们进行评估,使用的数据来自2013年被诊断为乳腺癌的女性在监测、流行病学、最终结果9我们癌症登记。

筛查和乳房之间的关系是复杂的,因为筛查可以防止乳房切除需要在某些情况下,导致乳房切除执行“不必要的”在其他情况下:如果要检测乳腺癌筛查允许有害比否则可能在早期阶段,然后使用乳房切除术可能避免。另一方面,如果筛选导致过度诊断,那么乳房可能会不必要地执行”。”,因为这种并发症,因为过度诊断的总体率目前未知的和有争议的10,11),不可能计算出过度治疗的确切数额,乳房切除术后发生过度诊断。相反,我们有更加现实的目标,确定最小和最大利率乳房切除术也不是不可能经历了由过度治疗的病人。(换句话说,我们的目标是找到上下界限的乳房切除术病人过度治疗。)

就经常会有一种期望,过度治疗病人很少接受乳房切除术,乳房切除术通常是基于假设执行aggressive-appearing癌症不太可能过度治疗。到目前为止,然而,这种期望在美国还没有测试。在放置多长时间界限被患者接受乳房切除术治疗,我们试图确定这个预期是合理的。

2。材料和方法

2.1。数据源

27389名妇女被诊断为数据原位或浸润性乳腺癌在2013年获得监测、流行病学、最终结果癌症登记(SEER)分组,其中包括以下区域:圣-旧金山-奥克兰,康涅狄格,底特律的大都市,夏威夷,爱荷华州、新墨西哥州、西雅图普吉特海湾地区,犹他州,亚特兰大市区。的27389名妇女中,我们排除了1137名(4.2%)在年龄小于40岁被诊断出患有乳腺癌,以及额外的235个(0.9%)来说,手术治疗信息不可用。剩下的26017人被包含在我们的分析,这相当于大约9%的2013年被诊断为乳腺癌的女性在美国(12]。

包括患者仅限于≥40岁,因为之前在美国的乳房x光检查筛查率很低40和高。例如,2010年美国人口的行为风险因素监测系统调查,收到至少1 x光片在过去两年中报告的大约8%,9%,46%,77%,81%,83%,和76%的女性20岁、30岁,40岁,50岁,60岁,70年和80年,分别(13]。筛选参与增加突然在40岁时因为我们几个著名医疗机构推荐(这是首选的年龄开始检查14]。我们的其他研究也报告为≥40岁乳房x光检查筛查率高,包括老年龄(15,16]。

目前的研究包括筛选的女性被诊断出患有乳腺癌和未屏蔽的女性被诊断出患有乳腺癌。这是因为SEER 9注册不记录信息筛选对个别患者参与。尽管如此,筛选参与非常高的速度先9注册人口作为一个整体。例如,2008 - 2010年的数据表明,所有女性的年龄≥40 SEER 9人口,大约73%接受至少1 x光片在过去2年(17]。我们相信这高筛选参与使得研究人群适合学习过度诊断和治疗方案,特别是因为筛选参与相似或更低的速度随机试验的筛选的几个乳房x光检查筛选。例如,74%、68%和65%的女性被分配到筛选武器的马尔默,英国年龄,和纽约臀部试验实际收到第一次放映(18]。

有些病人在我们的数据集记录了超过1 2013年乳腺癌诊断(n= 1049;4.0%)。对于这些患者来说,我们分析的外科治疗和案例特征在注册表中记录相关的第一个2013年的诊断。在做出这个决定之前,我们检查了,只有微不足道的有不同的手术治疗的患者数量在注册表中记录与他们的第一个,后来2013年诊断(n= 68;0.3%)。

我们先分析数据作为第一道菜的一部分进行了手术治疗,治疗(19,20.]。当可用的情况下文档没有提供足够的信息,以确定治疗第一次或更高,这是记录在SEER作为第一道菜如果在诊断后的第一年,当然被认为是以后如果在第二或后来确诊后19]。

所有数据用于本研究鉴定和公开使用先知预言家统计软件。

2.2。定义

全乳切除乳房根除术被定义为简单的乳房切除术或修改。手术被定义为乳房切除术,切除活检,节段性/小计乳房切除术,quadrantectomy, tylectomy,楔形切除,切除乳头,或部分乳房切除术,而不是另有规定。SEER记录进行的最广泛的手术。在整个队列,乳房切除术,手术,其他外科治疗(包括皮下乳房切除术),和没有手术的主要网站进行了33.8%,56.4%,1.3%,和8.4%的情况下,包括分别。

乳腺癌病例定义为高估,如果他们因为筛查诊断,但如果癌症就不会注意到或造成伤害病人的一生中没有筛选。因为过度治疗癌症不需要治疗,为他们提供任何治疗被认为是治疗方案。

2.3。评估方法

我们寻求地方多长时间界限乳房切除术也不是不可能进行过度治疗乳腺癌。获得积分限,三种信息:(A)的一组标准被用来排除过度诊断在某些情况下,(B)估计的过度治疗的乳腺癌病例的比例,和(C)估计的乳房切除术治疗的每种情况下的概率。

2.3.1。信息:用于排除过度诊断标准

我们排除乳腺癌病例被高估,如果他们有任何表中列出的特征2。因为特征反映出行为咄咄逼人,先进,和/或将很快成为临床上明显缺乏筛选的情况下,这些特点的存在表明乳腺癌是极不可能的过度治疗。

对于我们的界限是有效的,我们必须要特别小心,我们的标准不分类nonoverdiagnoses过度诊断。因此,在表的一些标准2可能显得过于保守。例如,因为2.0 - -3.9厘米肿瘤可能过度诊断在极少数情况下,我们不排除它们。如果他们被排除在外,我们的边界可能是呈现无效的,尤其是乳房变得越来越普遍在更大的规模。同样的,我们不排除1例阳性淋巴结,因为他们偶尔可以过度诊断假阳性淋巴结,和乳房切除术可能对这些病例中尤其常见。(假阳性淋巴结活检结果报告(21- - - - - -23),虽然假阳性率似乎未知。)

我们试图适当保守在选择这些标准,但我们意识到,我们将讨论一些选择。为了解决这个问题,我们进行了补充分析,我们尝试选择标准和检查估计乳房切除术的治疗方案是如何影响。例如,我们试着排除过度诊断为例≥1阳性淋巴结和/或肿瘤尺寸≥3.0厘米,并发现我们的界限使用乳房过度治疗癌症改变了只有几个百分点。因此,我们判断多少淋巴结和肿瘤大小完全排除过度诊断没有大影响我们的结果。更多细节可以支持信息(表中找到S2和图S1)。

2.3.2。B:信息估计的过度治疗乳腺癌的比例

过度诊断的数量发生的还不清楚,在之前的文献中,估计利率范围广泛的过度诊断从< 1% > 50%,改变很大程度上取决于研究设计,设置,和措施的过度诊断(10,24- - - - - -28]。考虑到这种变化,我们进行多次分析,使用不同的乳腺癌的比例估算值在研究人口过度治疗。调查的范围值是0%到37%。我们选择这个范围内基于以下考虑:在SEER 9癌症登记处,乳房x光检查筛查是罕见的在1980年之前。从那时起,筛查率和乳腺癌发病率增加了(29日]。假设nonoverdiagnosed乳腺癌发病率的发病率是常数或增加了1980 - 2013年,乳房x光检查筛查负责几乎所有的过度诊断乳腺癌的,然后nonoverdiagnosed率不能实质上低于乳腺癌发病率观察到的1980年,和过度诊断的速度不能实质上高于整体增加乳腺癌的发病率从1980年到2013年。所以,不管它是什么,真正的过度诊断位于这两个值之间。女性年龄≥40 SEER 9癌症登记处,乳腺癌的年龄标准化发病率是230.1每100000人364.6在1980年和100000年的2013人。因此,指出假设下,至少0%,最多37%的乳腺癌研究中人口可能高估(230.1/364.6 = 1−37%)。

2.3.3。C:信息的估计的概率由乳房切除术治疗

我们使用回归分析估计的概率乳房切除术治疗根据研究人群的记录特征情况下的诊断。33特征被包含在我们的分析,包括各种病人,疾病,和区域属性(表S1)。

如果我们只用几个characteristics-say阶段和级然后确定乳房不需要回归的可能性。相反,我们只会计算情况下接受乳房切除术治疗的比例为每一个独一无二的结合阶段与品位。(换句话说,我们将创建一个交叉表)。然而,随着特征数量的增加,独特的组合,需要考虑的数量变得巨大,使估计的情况下接受乳房切除术治疗的比例不稳定。为了解决这个稀疏数据的问题,我们用回归模型来估计由乳房切除术治疗的概率,而不是直接在cross-tables计算这些值。我们使用一个随机森林模型进行回归。这是一种常见的基本方法,从机器学习文学被选中,因为它提供了性能可靠,适应维度的诅咒,一般不会overfit [30.- - - - - -32]。

使用randomforestSRC包(31日,33),随机森林模型训练了2500棵树,根变量的变量的总数尝试每个节点分裂,基尼指数分裂,叶大小为1,最多25个随机分裂多值变量。这些hyperparameters没有调整。随机森林是适合病例诊断在2013(训练集)和2012年病例诊断测试(测试集)。乳房切除术的2013年概率分析在这篇文章中,我们使用out-of-bag估计,以避免过度拟合。随机森林的校准很好训练和测试集(图S2)。关于准确性和歧视的表现,Breir得分值2013年2012年分别为0.176和0.175,和c-statistic值(接受者操作特征曲线下的地区)0.742 0.745 2012年和2013年。因为获得的范围在我们的分析依赖于有识别力的拟合模型的性能,我们还做了敏感性分析,调查是否性能被拟合模型大大改变了一半(2013)的随机样本和两次(2012年和2013年)尽可能多的记录,并利用半树的两倍。校准曲线,Breier分数,c-statistics价值观上面类似的报道,是降低和上界乳房过度治疗癌症的频率。这些和其他统计分析进行了R (R统计计算的基础;维也纳,奥地利)。

2.3.4。估计过度治疗,乳房切除术

我们获得界限的频率执行乳房过度治疗癌症通过应用信息,B和c以下步骤:首先,我们排除了所有情况下,特征排除过度诊断(应用信息)。第二,我们认为每个剩余情况属于两组之一,过度治疗组或nonoverdiagnosed组,但这些团体的成员是不明显的。我们认为,过度治疗组有一个特定的大小(B)应用信息。第三,我们分析了如何通过乳房切除术治疗的概率不同根据特征在诊断(C)应用信息。获得最低的估计(下限)的频率执行乳房过度治疗癌症,我们充满了过度治疗组治疗的概率最小的情况下,乳房切除术。另一方面,获得最大的估计(上界),我们充满了过度治疗组的最大概率的情况下由乳房切除术治疗。

例如,假设我们排除的情况下,不能过度诊断,剩下75%的原始研究队列。还假设整个群体的30%是过度诊断。然后,简单的计算表明,其余病例的40%是过度诊断(40% = 30% / 75%)。我们不知道哪些乳腺癌病例属于40%的过度诊断,这阻止了我们计算它到底是有多普遍过度治疗癌症的治疗乳房切除术。然而,我们仍然可以取得进展基于关键观察:没有人能够识别过度治疗病例;因此,由乳房切除术治疗的概率是相同的过度治疗和nonoverdiagnosed案例共享相同的观测特征。所以我们原因mastectomy-treated过度诊断不能被合理的实际频率,将比如果过度治疗病例的病例特点相关的概率最低的乳房切除术治疗。同样,mastectomy-treated过度诊断不能被合理的实际频率大于它如果过度治疗病例的病例特点与治疗乳房切除术的最大概率有关。这样,我们获得的最小和最大合理估计的频率执行乳房过度治疗乳腺癌。

更多的详细统计,我们的方法如下:排除的情况下不能过度诊断(信息),剩下的n情况下,其中一些已过度和其他人nonoverdiagnosed。表示由X33特征包含在我们的回归分析(C)的信息,并让这些特征值的情况我是x_我。此外,让米表示,乳房切除术和执行V表示,过度诊断发生。我们解释的方法获得大样本的范围限制,这是一个好的近似的分析本文,因为非常大样本大小。

我们感兴趣的是估计的比例n情况下,乳房切除术进行过度治疗癌症。这是, 目前,没有人能确定情况下已经过度治疗。(事实上,如果过度诊断病例可以被识别,他们不会被处理,以及我们的研究就没有需要)。出于这个原因,我们使我们的关键假设:条件的观测特征诊断的情况下,乳房切除术的概率不会是不同的,如果是过度治疗癌症或如果它是nonoverdiagnosed癌症。过度治疗,然后nonoverdiagnosed病例可交换条件观察特征。 将这些结果插入我们的表达式与乳房切除术病例的比例后过度诊断(Expr。(1)),我们有 在这个表达式, 估计使用回归模型(C)的信息,而 所有病例的比例估计的研究对象 。只有 ,过度诊断的概率条件观察到的特征,是未知的。

如果我们假设的比例n案件已过度已知值,说问(B)的信息,那么这个限制的值 可以采取。允许的值的分布 在这样一个方式,最大化的价值Expr。(3),我们获得一个上限mastectomy-treated过度诊断的频率。同样,通过分配允许的值 Expr降到最低。(3),我们获得一个下界。

在实践中,获得了上界只需指定一个值为1 的比例问的情况下 是最大的,分配的值为0。同样,下界是通过分配1 的比例问的情况下 是最小的,否则分配0。这样,我们获得的比例界限研究人群乳腺癌病例的过度治疗和乳房切除术接受过度治疗。

附录S1提供额外的细节,包括讨论的关键独立/可交换性的假设和解释我们的方法与其他方法,如倾向分数标准化和回归。

2.4。为省略变量敏感性分析

虽然33的主要分析本研究包括调整变量、多变量相关使用乳房没有记录在我们的数据源,因此无法调整。例如,数据源不记录大多数癌症症状,乳腺癌相关基因突变(例如,BRCA突变),家庭历史,筛选历史,还是乳房切除术后成为必要的手术(例如,由于复发或不完整切除)。此外,数据源通常有缺失值,missingness在某些情况下可能的手术选择。由于这些原因,我们执行一个额外的分析中,我们调查的敏感性结果相关的任何省略变量和缺失值使用乳房切除术。一个完整的附录中给出的解释方法S1。总之,乳房切除术的灵敏度分析假设预测使用不偏心,但省略变量和缺失值可以增加他们的方差。灵敏度分析是由一个参数,这是最大的优势比(或)省略变量和缺失的数据可以改变乳房的估计的概率值。我们使用口服补液盐,范围从1到25来评估我们的结果可以最大程度改变了省略变量和缺失的数据。

2.5。单独的分析导管原位癌

在一个补充分析,我们反复过度治疗的评价,乳房切除术的女性被诊断为导管癌原位(DCIS)。补充分析进行相同的主要分析,有两个例外:第一,而不是使用排除标准见表2我们排除所有不DCIS病例。DCIS被定义为原位乳腺癌与ICD-O-3代码8201,8230,8500 - 8507,或852334]。第二,利率可能过度诊断的范围从0 - 37%为DCIS病例0 - 90%,这个范围内的最大选择基于这样的观察:DCIS发病率增加从6.5到66.2每100000从1980年到2013年女性年龄≥40 SEER 9 (90% = 1 - 6.5/66.2;报告整体的计算类似于乳腺癌部分2。3)。

2.6。解释的范围

我们的边界估计最小和最大可能的研究人群的百分比接受了过度治疗乳腺癌的乳房切除术。研究人口SEER 9注册中心中的所有女性被诊断出患有乳腺癌(筛查检测或临床检测)≥40岁时在2013年。

在解释我们的结果和数据给出的边界时,重要的是要记住,他们不提供任何信息的位置真值范围内。他们只是显示的值是合理的。例如,如果我们的方法显示3% - -15%的病例由乳房过度诊断治疗,那么这并不提供任何信息是否真正的价值是在这个范围内,9%或接近边缘。此外,界限不告诉我们过度治疗的速度,年或地区以外的包括在研究人口。例如,我们的发现是在2013年,今天mastectomy-treated过度诊断可能有所不同。最后,尽管范围告诉我们关于mastectomy-treated过度诊断的速度在研究人口作为一个整体,他们不提供任何信息的概率对个别患者过度治疗,乳房切除术。如果我们正在考虑一个病人,她收到了乳房过度治疗癌症的概率可以低或高于范围,根据她的案件的特点。

当报告范围,我们绕过百分比外是保守的。例如,一个绑定的5.6% - -12.4%的5% - -13%。

3所示。结果

3.1。整体使用乳房切除术

表1总结研究人群的特点:≥40岁时诊断出患有乳腺癌的妇女在2013年先9癌症登记。总体来看,33.8%的26017包括了乳房切除术的患者接受了治疗。较大肿瘤大小和年轻患者年龄是逐步与较高的乳房切除术(p < 0.0001为每个趋势;χ²测试趋势)。然而,检查的百分比值显示,乳房切除术是常见的表中所有类别的调查,包括所有肿瘤大小和年龄。

使用乳房也是常见的原位乳腺癌:总的来说,26.4%的患者原位乳腺癌治疗乳房切除术。患者原位癌症,提高乳房切除术率与较大的肿瘤(19.9%,25.8%,31.7%,40.0%,43.4%,61.8%,0.0 - -0.9,1.0 - -1.9,2.0 - -2.9,3.0 - -3.9,4.0 - -4.9,+ 5.0厘米,分别),年轻的年龄(35.1%,26.5%,21.3%,17.6%,40至49岁50 - 64,65 - 84,和85 +,),和更高的分数(18.1%、25.7%、34.2%,年级,二世,三世+,分别)。

3.2。使用过度治疗乳腺癌的乳房切除术

我们估计使用过度治疗乳腺癌的乳房切除术使用一个多步过程。过程的第一步是要排除的女性特征,统治他们从被高估,(表2;方法)。排除后,20220名妇女(77.0%)。他们的案件的特点与乳房切除术在表3。

排除病例与过度诊断不相符的略有减少乳房切除术的速度,从33.8%降至28.8%。较大肿瘤大小和年轻患者年龄继续与较高的乳房切除术(p < 0.0001为每个趋势;χ²测试趋势)。乳房切除术仍相对较高的利率调查类别的乳腺癌,包括原位癌症。高乳房切除术的存在对于所有类型调查表明,乳房也是常见的过度治疗的病例。

应用评估过程的其余步骤(见方法),我们发现,最多18%≥40岁时被诊断出患有乳腺癌的妇女在2013年接受乳房切除术治疗过度治疗癌症。

由于过度诊断的速度是目前不清楚,过度诊断的速度的影响在我们的估计也被评估。假设1%、5%、10%、20%、30%的乳腺癌研究中人口过度治疗,我们发现0% - -1%,0%,-4%,0%,-7%,-11%,1%或3%人口-15%的乳腺癌研究中被过度诊断,接受乳房切除术治疗。完整的过度诊断和乳房切除术使用利率之间的关系如图过度治疗癌症1。

我们分析的结果可以结合以前公布的过度诊断率的估计。例如,在先前的研究中,我们估计,31%(95%置信区间CI: 28 - 34%)的乳腺癌期间被高估,在美国1996 - 2009年(35),这相当于33%的乳腺癌女性年龄≥40岁。此外,Bleyer和韦尔奇估计,31%的乳腺癌女性年龄≥40被高估,在美国在2008年(29日]。使用价值33%或31%的价值,参考图显示,3% - -16%的乳腺癌是过度治疗和接受乳房切除术。(此句范围获得了33%和31%,因为这些值都是如此相似。)然而,如果几乎没有乳腺癌已过度,一直认为例如母鼠(36),然后自然地接近0%的乳腺癌是过度治疗和接受乳房切除术。

3.3。为省略变量敏感性分析

我们主要分析(即。,图1)依赖于估计的概率调整后的乳房切除术33病人记录在癌症登记处的数据和案例特征。然而,数据值有时失踪,一些没有记录的变量可以选择相关的乳房切除术病人的治疗。我们进行了灵敏度分析,解决偏差的可能性,从这个遗漏信息。

敏感性分析的结果在图所示2。分析由敏感性参数,最大或省略变量和缺失的数据可以改变乳房的概率值估计的主要分析。口服补液盐从1到25了。背景下,最大的乳房切除术或报道在表的变量3是4.9(95%置信区间:4.3—-5.6;单变量分析的区域节点积极、1积极的节点与未知节点状态)。基于结果如图2,一个省略变量与乳房切除术同样大协会在最坏的情况可能影响我们的结果温和(或≈5),和两个这样的省略变量(最大可能的组合或≈25)可以在最坏的情况下适度影响我们的结果。总之,主要分析的结果在很大程度上是健壮的从遗漏变量偏差和缺失的数据。这既是具体的统计方法,我们使用的一个特征(附录S1),副产物的相对广泛的范围。

3.4。敏感性分析的排除标准

作为额外的灵敏度检查,我们选择集的标准应用于排除过度诊断(表S2)。最低的估计(下界)的速度mastectomy-treated过度诊断主要是独立的选择标准。最大可能的估计(上界)由几个百分点,这取决于不同的标准(图使用S1)。

3.5。单独的乳房切除术用于过度诊断DCIS的分析

补充分析,我们重复我们的评估乳房切除术在过度使用例女性诊断为DCIS,特别。研究对象包括4666名女性被诊断为DCIS,相当于85.6%的女性被诊断为原位乳腺癌。乳房被DCIS 27.4%的女性经历了。我们的统计方法表明DCIS最多27%的女性可能是过度治疗,随后接受乳房切除术治疗(图S3)。

以前,我们的结果取决于女性过度治疗的比例。DCIS,粗略估计这个比例可以通过后续的情况下肿瘤误诊为良性,因此治疗minimally-with活检。在这种情况下,审查Erbas等人发现,只有14 - 53%开始浸润性乳腺癌在10 - 15年的随访(37]。这表明附近47 - 86%的乳腺肿瘤几乎nonprogressive和过度治疗(47% = 100% - 53%;86% = 100% - 14%)。如果值是47%正确的,我们的分析表明,2 - 25%的女性DCIS是过度治疗和接受乳房切除术。另一方面,如果值是86%正确的,这个范围16 - 27%的变化。

4所示。讨论

4.1。主要发现

在这项研究中手术治疗的大型美国癌症登记处,乳房被33.8%的女性经历了≥40岁时被诊断出患有乳腺癌。乳房切除术是相对常见的乳腺癌病例的调查阶段,大小,淋巴结状态,成绩,诊断的分子类型和年龄(乳房切除术率的范围16.9% - -62.7%;表1)。值得注意的是,乳房切除术是早期乳腺癌其中常见的过度诊断被认为是最普遍的:乳房在DCIS病例的27.4%和28.0%的经历与i期病例。

过度诊断的数量与筛选是有争议的。之前估计的过度诊断利率从< 1% > 50%,根据假设,数量,和措施使用的过度诊断人员(10,24- - - - - -28]。对于本文,我们试图抛开争议发生多少过度诊断的问题,而不是旨在澄清乳房切除术的过度诊断和治疗之间的关系。

研究人口年龄≥40岁被诊断出患有乳腺癌的妇女在2013年先9癌症登记。分析包括两个原位浸润性乳腺癌和屏幕和临床检测乳腺癌。我们决定,在大多数研究人口的18%接受了过度治疗乳腺癌的乳房切除术。因为SEER 9癌症登记包括9.6%的美国人以及美国的代表(38),可以扩展我们的结果的比例,以获得一个粗略的估计的最大合理的频率执行乳房过度治疗乳腺癌的我们作为一个整体。这样做,我们发现以下几点:大约有297000的美国妇女被诊断为乳腺癌在任何年龄在2013年(12,最多47000年接受了过度治疗乳腺癌的乳房切除术。这个价值是很高很大程度上归因于利率相对较高的乳房切除术的存在对所有类别的调查乳腺癌,包括早期疾病阶段(表1)。

相比这些高值,最低的率mastectomy-treated过度诊断,可以看出,我们的统计方法是0。尽管如此,统计方法只占一些关于乳腺癌的治疗,和常识推理表明乳腺癌筛查会导致乳房切除术进行至少一个小比例的过度治疗肿瘤,由于乳房切除术是经历了由大部分(27.4%)的女性被诊断为导管原位癌(参见[39),因为一般认为至少有一些DCIS病例已过度。

总之,当我们使用了正式调查多久乳房切除术的方法可能会进行过度治疗乳腺癌,我们发现可用的数据排除既不低也不高这一治疗方案(图1)。这是关于因为过度治疗病例的治疗乳房切除术有潜力成为一个更大的医疗肿瘤学的危害。然而,即使详细研究,目前很难确定损害常见的或几乎是不存在的。

许多因素决定接受乳房切除术,包括病人的偏好和个人利益和风险的评估,以及地区差异在实践模式(40]。因为涉及到很多因素,它是有争议的选择和使用是否乳房切除术应归因于过度治疗肿瘤的筛查。没有筛选,然而,没有过度治疗肿瘤在第一时间就会被发现,因此,这些肿瘤的治疗是完全可以避免的。

4.2。先前的研究乳房切除术利率在美国

高乳房切除术,我们观察到在美国是由以前的研究数据。例如,在一个大型美国研究1998 - 2011年的乳腺癌诊断,Kummerow等人发现,乳房被35.5%的女性经历了与T0-2 N0-2, M0乳腺癌和29.3%的女性原位乳腺癌[41]。进一步说,在2007 - 2011年美国一个大型研究,病房等人发现,乳房切除术被27%的女性被诊断为经历了原位乳腺癌[34]。然而,无论是Kummerow等人还是病房等人提到这些高乳房切除术的影响过度治疗乳腺癌的治疗,或使用“过度诊断”这个词。从目前的研究结果看,乳房切除术早期乳腺癌的高表明许多过度治疗乳腺癌也将接受乳房切除术治疗。

4.3。先前的研究乳房切除术使用过度治疗癌症

一些先前的研究也调查了过度治疗乳腺癌的乳房切除术治疗。乳房x光检查筛查(Cochrane审查的9),5个随机试验的荟萃分析(从瑞典从加拿大2和3)显示,20%更多的乳房切除和30%乳腺癌操作总体(乳房切除+乳房肿瘤切除术)进行妇女被随机分配到乳房x光检查筛查比对照组(相对利率:乳房切除术,1.20,95%可信区间1.11 - -1.30;乳房整体操作,1.35,95% CI 1.26 - -1.44)。如上所述的评论的作者(9),这一发现与大量的过度治疗乳房切除术是一致的。然而,执行的分析仅限于手术治疗在1970年代- 1990年代,当乳房切除术是更为常见,手术是可以比今天的情况。

在观察性研究中,在挪威和丹麦的引入检查观察伴随着增加使用乳房切除术,这些增加部分归因于过度的过度治疗患者(2,6]。此外,诊断DCIS的在英国的一项研究发现,筛选与增加乳房切除术,尽管侵袭性癌症没有调查(4]。另一方面,在两个研究集中在意大利,引入筛查是伴随着减少乳房切除术的使用,作者将这归因于筛查的好处(5,7]。此外,在基于仿真的研究中被诊断为乳腺癌的女性在Isere年龄在50 - 74,法国,Seigneurin等人得出的结论是,只有1.4% (95% CI 0.2 - -2.6%)的筛查检测乳腺癌被过度诊断,治疗乳房切除术(8]。

最近,在791年澳大利亚女性的观察单中心分析阶段0-3A浸润性乳腺癌,长者et al。42]发现乳房切除术,腋窝的解剖,辅助化疗,和乳癌术后放射治疗都不太可能被医生建议病人主动安检人员,相比没有最近筛选患者。积极筛选患者乳房切除术的区别收据而不是最近筛选病人尤其引人注目(分别为17%和33%接受乳房切除术),和长老等人继续发现筛查参与与减少推荐治疗强度修正申请22%后过度诊断乳腺癌患者。然而,还不清楚这个修正是充分考虑到研究报告更高的过度诊断的百分比在澳大利亚(例如,30 - 42%的浸润性癌症被女性年龄50 - 69 (43])。另外,目前尚不清楚如何结果从单一医院长老等人研究了推广到其他位置。

以往的研究在欧洲进行。与许多欧洲国家相比,我们预计mastectomy-treated过度诊断的比例要高于在美国因为美国女性推荐开始筛查早期(通常≥40岁)和接收它更频繁(通常是年度),这两个预计将导致更多的过度诊断,因此,更多的治疗方案。此外,美国高乳房切除术将有助于治疗方案。Garcia-Etienne等人发现乳房切除术利率减少在欧洲早期乳腺癌(舞台0-II pT3除外)44,45),2010年达到13.1%。相比之下,乳房切除术率的两倍多的类似的病人在我们的研究中,Kummerow等人的研究表明,乳房切除术率一直在增加在美国(41),可能由于改变病人和医生的担忧,或乳房切除术的提高性能作为门诊手术。显著对比日益广泛使用的乳房在美国,最近的一些观察性研究报道,手术有优越的生存患者接受乳房切除术,甚至在控制了许多潜在的混杂因素(46]。

4.4。预防乳房切除术的筛查

除了治疗方案的一个原因,检查也可以防止乳房切除术需要捕捉有害的肿瘤早期,从而使手术进行。目前的研究没有关注这个筛查的好处,但我们的一些结果仍然是适用的。特别是,我们发现乳房切除术利率降低减少阶段,肿瘤大小,但年龄增加而降低(表1)。筛选的影响我们使用乳房切除术,这表明筛选可能减少使用nonoverdiagnosed乳腺癌的乳房切除术,但一些福利应计的检测这些癌症在早期阶段和较小的尺寸可能会抵消他们的检测在年轻的年龄。这将减少到任何好处可能来自开始筛查的年龄过小,因此有关当前争论是否应该开始筛查性乳房x光检查40或50岁。

先前的研究也调查了预防乳房切除术的筛查。正如上面提到的,5个随机试验的荟萃分析发现乳房切除术率为20%在筛查的怀抱比控制武器,表明筛查是预防乳房切除明显少于提示(9]。澳大利亚然而,长老等人的研究表明,乳腺癌患者接受乳房切除术的比例是在活跃的安检人员明显低于那些没有最近的筛选,提出相反的(42]。最后,两个大型生态分析表明,乳腺癌的发病率接受乳房切除术治疗都差不多高,low-screening地区的我们35,47),这表明,过度的伤害乳房切除术和预防乳房切除术的好处都是罕见的,或者他们是大致相等的大小。自冲突和都有大量的相关研究的局限性,需要进一步的研究来确定频率筛选允许将乳房切除手术所取代。

4.5。其他形式的过度治疗乳腺癌的治疗方案

目前的研究没有评估的负担由通过手术治疗,再次手术(48),放疗、化疗49),激素疗法等疗法,可以很大。风险的化疗、放疗等治疗过度治疗患者由于长期不良影响心脏健康和增加乳腺癌幸存者中死于心脏病的比率(50- - - - - -52]。

比较采用手术和乳房切除是一种天然的部门,尤其是作为手术的目的是改变生活比乳房切除术。然而,其他部门点可能在未来的研究调查,如住院和门诊手术,或采用手术没有腋窝的解剖与其他手术。考虑到增加使用侧预防性乳房切除术早期乳腺癌在美国(53,54),包括原位癌(34,55),在双边乳房过度诊断结果的速度也值得调查。此外,它将有利于扩大根治性乳房切除术的分析来评估使用的情况下没有高估,但对于手术预计是充分的,例如基于随机试验的长期随访手术治疗之前广泛的乳房x光检查筛查(56]。

4.6。在年轻的年龄使用乳房切除术

在这项研究中,我们还注意到,使用乳房切除术的女性被诊断为中尤其普遍原位乳腺癌在年轻的年龄。例如,37.6%的40-44-year-old女性诊断为原位2013年乳腺癌接受乳房切除术作为一线治疗的一部分,而22.8%的人年龄在70 - 74年。除了高乳房切除术在更年轻的人群中,还有一个趋势,增加乳房切除术在美国整体的使用。在一项研究中超过120万名乳腺癌患者的国家癌症数据库,Kummerow等人发现,越来越多的妇女有资格获得手术接受乳房切除术,而不是增加使用乳房特别大原位情况下,淋巴结阴性的情况下,与小肿瘤病例(41]。这些趋势的进一步研究是必要的,以确定原因。

4.7。研究的局限性

对我们的研究有几个局限性。在敏感性分析中,我们评估相关限制条件的选择,是用来排除过度诊断(图S1),以及限制有关省略变量。省略变量值得特别关注的问题,因为一些潜在的相关变量在癌症登记处数据源不可用,如癌症检测方式。然而,我们的方法的一个特征是它们健壮的省略变量,如图2。这种鲁棒性越来越明显,如果认为主要结果(图1)已占的部分省略变量之间的关联和通过相关发生的乳房切除术33可用变量,因为这些可用变量已经包含在回归用于估计概率乳房切除术。敏感性分析是只需要地址之间的任何剩余协会仍然是省略变量和乳房切除术,在控制了可用的变量的回归。

例如,考虑模式的癌症检测(筛选与症状)。这个省略变量有很强的与乳房切除术可以使用,但我们预计,大部分协会将归因于模式之间存在的相关性检测和其他变量影响的乳房更直接,如肿瘤大小、淋巴结状态、和舞台。这些变量已经包含在我们的主要分析,随着30(表S1)。灵敏度分析只需要解决任何残余协会仍然检测方式和乳房之间,在控制了所有的协会,肿瘤大小、淋巴结状态、阶段,另一个包含变量和乳房切除术。我们预计这种残余协会相对较小,灵敏度分析和处理完全。

另一个限制是,性能模型或增大样本量将导致更多的歧视的乳房切除术概率估计,如果改善足够大,可能影响范围。方法如上所述,我们的研究结果并不显著影响减半或者增加样本量,或通过使用一半的森林树木的两倍。此外,由于灵敏度分析在图2维护校准时增加歧视,它还作为检查我们的研究结果可能会改变多少,如果我们使用性能模型或增加样本量。然而,使用完全不同的模型可能会产生较大的变化的结果。

另外一个限制是,1980 - 2013年趋势的分析假设在1980年有微不足道的过度诊断乳腺癌。然而,筛选体检当时常见的,如果它导致过度诊断,然后过度诊断可能高于2013年的37%,这意味着上限过度治疗,乳房会增加18%以上(图1)。18%的上限也会增加如果nonoverdiagnosed乳腺癌的发病率在1980 - 2013年有所下降。另一个限制是,一些过度诊断那些短寿命可能列为nonoverdiagnosed使用我们的标准(表2),因为高级功能可以被在这个人口(10]。这也可能导致一些低估的乳房切除术的速度提供了过度治疗癌症,特别是老年患者。最后,尽管SEER 9是具有广泛代表性的美国,它over-represents一些人群(如城市居民),不会完全反映乳腺癌或手术治疗率在美国作为一个整体。

在考虑我们的方法的价值,它应该是判断的上下文中可用的选择。在文献中最常见的替代方法是检查群体乳房切除术利率变化趋势如何筛选。该方法已应用于欧洲县(2,4- - - - - -6),但受制于自身的局限性,在任何情况下,困难或不可能运用在美国因为筛查的出现在美国是渐进的,在实践中与不相关的趋势,导致手术的比例有所上升。另一个替代方法是比较乳房切除术率筛选参与者和未参加者。但是,在此示例中所看到的长老等人的研究(42),这是不确定的限制过度诊断的速度,以及问题的普遍性和健康筛选器的影响。第三个选择是分析随机试验(9),但这些都是最近几十年旧的和过时的筛查实践和乳房切除术使用。此外,正如随机试行的情况估计的过度诊断(11),随机试验可以高估过度治疗如果后续没有足够长的时间交货时间或低估治疗方案如果有筛选的对照组。

总之,有关键限制所有可用的方法来研究过度治疗癌症的治疗方案。这个话题从根本上难以调查,涉及可识别性问题,数据的局限性,普遍性问题,缺乏最近的随机试验。然而,研究治疗过度诊断的难度不让它不那么重要——伤害已经发生,不会消失左未鉴定的。在当前的研究中,我们开发了一个方法,该方法的优点是健壮的数据限制(图2),可概括的,因为大,代表研究对象、并包含不确定性的程度过度诊断。我们的研究结果表明,乳房切除术可以普遍的使用过度治疗的病人,因此,它是轻率的忽略这个医疗伤害。我们希望这鼓励其他研究人员考虑的问题过度诊断在分析乳房切除术用于早期乳腺癌。

5。结论

在2013年被诊断出患有乳腺癌的女性年龄≥40 SEER 9癌症登记处,最多18%接受了过度治疗癌症乳房切除术。这screening-associated过度治疗,乳房比过度诊断本身不常见但不应该被认为是可以忽略的。因为美国有很高的乳房切除术,乳腺癌筛查的危害可能更大的在美国比在许多欧洲国家。

缩写

DCIS:导管原位癌;
或:优势比;
预言家:监测、流行病学和最终结果的程序。

数据可用性

所有数据研究分析中使用公开可用的监测、流行病学、最终结果癌症登记项目(https://seer.cancer.gov)的美国国家癌症研究所。

信息披露

在本研究作者的从属关系改变了。在一开始的工作,几个作者与哈佛大学有关系(Cambridge, MA),但是工作完成后没有学术背景。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

作者的贡献

c·哈丁f .庞贝古城、d . Burmistrov和r·威尔逊设计研究。c·哈丁和d . Burmistrov准备数据并进行了统计分析。c·哈丁设计的统计方法和起草了手稿。所有作者贡献了重要的知识内容的修订。f .庞贝古城监督项目的后续部分。r·威尔逊监督项目的早期部分但去世之前完成这项工作。c·哈丁、d . Burmistrov和f .庞贝古城负责最终版本的工作。

确认

最后本研究的作者理查德•威尔逊在2018年去世了。我们感谢他的贡献,这项研究,更重要的是,我们感谢他的科学指导,他的人道主义原则,他的友谊。在资金来源方面,c·哈丁的参与这项研究受到了Exergen, Corp .)制造商的温度计,其中f .庞贝古城是创始人和CEO。Exergen没有参与研究设计;收集、分析和解释数据;报告的写作;或决定提交出版的文章。

补充材料

附录S1:统计补充。表S1: 33例特征用于我们的分析的情况下接受乳房切除术的比例。表S2:另一种设置的标准,用来排除过度诊断的敏感性分析。图S1:估计乳房切除术的治疗使用替代标准排除过度诊断。图S2:校准模型用于估算概率的乳房切除手术。图S3:单独的乳房切除术用于过度诊断DCIS的分析。(补充材料)

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