对老年患者卵腔淋巴瘤加入菌毛淋巴瘤的一线化疗的医疗成本，累积存活率和成本效益的影响：基于SEER-MEDICAL的观察队列研究

抽象的

Rituximab改善了卵泡淋巴瘤（FL）的存活率，但比常规化疗更昂贵。根据代表老年人的常规实践的单一数据来估计将Rituximab与FL的一线化疗的总直接医疗成本，累积存活率和成本效益的总体直接医疗成本，累积存活率和成本效益。使用监测，流行病学和最终结果（SEER）注册表数据加MEDICARE索赔，我们确定了1,117次接受第一线斩的患者（环磷酰胺（C），多柔比蛋白，长春克里汀（V）和泼尼松（P））或CVP +/ -利妥昔单抗．使用多变量回归估计两组治疗后4年的调整累计成本和生存差异。中位年龄为73岁(至少66岁)，56%为III-IV期疾病，67%接受美罗华治疗。在一线化疗中加入利妥昔单抗与更高的调整增量总成本相关(18,695美元;95%置信区间(CI) $9,302 - $28,643)和更长的调整累积生存率(0.18年;95% CI 0.10-0.27)。预期成本效益为每生命年增加$102,142(95%置信区间$ 34,531-296,337)。在日常临床实践中,增加利妥昔单抗为老年患者FL一线化疗导致更高的直接医疗费用医疗保险和更长的四年后累积的生存。

1.介绍

与许多国家一样，美国也在为不断上涨的癌症治疗费用而苦苦挣扎[1］．这一点在老年医疗保险(Medicare)中表现得最为明显。老年医疗保险为年龄≥65岁的人提供医疗服务，其癌症药物支出在过去15年的增长被列为总体支出增长的主要原因[2］．目前，医疗保险控制癌症药物支出增长的能力有限[2]并且众所周知，Medicare并没有正式考虑成本或成本效益作为覆盖范围和报销的标准[1］．因为大多数新药的价格远远高于老药[2那3.]而且，由于许多人被添加到现有方案中的药物中，而新药物的净成本影响将主要通过药物本身的成本来确定，其次是那些成本增加或抵消的程度它的临床效益。在癌症护理中，具有成本影响的临床益处包括降低一线治疗和改善存活后的疾病进展或复发率。

它是标准的做法，包括所有这些因素，以新癌症药物的成本效益分析。然而，这种分析通常在药物的商业生命周期中提前进行，并且在没有常规临床实践中没有综合数据的情况下，它们通常基于包含来自多种来源的数据的模型，包括药物方案和临床结果第III期试验。虽然这些分析对常规临床实践中新药物的潜在成本和成本效益提供了重要的洞察，但由于所使用的临床数据来源，可能具有高水平的内部有效性，因此它们将缺乏一些外部有效性。这是由于治疗患者类型，例如患者年龄，癌症阶段，管理疾病进展或复发方法的差异，以及提高患者整体存活的净成本影响。

1997年，利妥昔单抗成为第一个被批准用于癌症治疗的治疗性抗体[4.］．最初，它被批准用于治疗复发或难治性、CD20+、b细胞低级别、非霍奇金淋巴瘤(NHL)。自那时起，适应症多次扩大，包括一线治疗、滤泡性淋巴瘤(FL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)和类风湿性关节炎[4.］．利妥昔单抗的功效得到了来自随机临床试验的数据得到了良好的支持。例如，在DLBCL的临床试验中显示了Rituximab到一线化学疗法[5.-8.]以改善老年患者的无进展生存期和总生存期，其中报告的全因死亡率风险比为0.53(95%置信区间(CI) 0.37-0.77) [5.]至0.72 (95% CI 0.52-1.00) [6.，以及年轻患者[7.］．利妥昔单抗作为晚期滤泡性淋巴瘤一线治疗的疗效已在若干随机试验中得到证实[9.-12.］．德国低级别淋巴瘤研究组比较CHOP(环磷酰胺(C)、阿霉素、长春新碱(V)、泼尼松(P)) (）r-chec（)，在未经治疗的III/IV期晚期滤泡性淋巴瘤患者队列中[9.］．它们在整体存活中表现出统计学上显着的改善，R-Chec组中的6例死亡在前三年内与第17个死亡组织相比。另一期III研究单独比较CVP（）到R-CVP（）在类似的未经治疗的FL患者队列中[11.］．在那个研究中，病人的百分比;R-CVP组4年存活率(83%)显著高于单独cvp组(77%)(）.

美国国家癌症研究所(NCI)的监测、流行病学和最终结果(SEER)医疗保险数据库已经对利妥昔单抗在常规临床实践中的有效性进行了评估[13.-15.］．它们表明，在临床试验中观察到的生存益处延伸至常规临床实践中治疗的老年患者，以及伴细胞淋巴瘤（MCL）[15.在临床试验中还没有证实其对生存的益处。他们还表明,尽管利妥昔单抗并不是最初批准的一线治疗,它的使用作为一线化疗后迅速增加医疗保险在1998年开始报道,现在的大多数SEER-Medicare病人接受化疗作为一线治疗FL,制程,慢性淋巴细胞白血病也接受利妥昔单抗(13.-15.］．

尽管有效和有效性，Rituximab是对NHL的一线治疗的昂贵补充，估计在FL中的24,034美元[16.DLBCL中的13,900美元[17.[基于成本效益模型的预测，部分依赖于利妥昔单抗的分析和次数的分析和数量。目前的Medicare允许的rituximab的允许量（包括20％患者共养）为每100 mg小瓶的611美元[18.］．在推荐剂量为375 mg / m²身体表面积(BSA) [19.]，并假设平均BSA为1.72米²[16.rituximab的每一线课程6-8周期[20.，目前医疗保险每个疗程的费用可能是20,530 - 27,373美元，这一估计不包括20%的共同支付。大部分诊断为NHL的患者年龄≥65岁，包括50%的估计患病率129,500例，59%的21,800例DLBCL患者和52%的FL患者[21.那22.］．因此，Medicare是NHL中治疗和其他癌症护理的重要支付者，Rituximab是Medicare的重要线条。2009年，Rituximab占Micurare B部分的最大百分比（7.8％）在医生办公室或供应商提供的任何药物中的任何药物[23.］．

鉴于利妥昔单抗的功效和成本，对评估其净成本的影响和成本效益有相当令人兴趣，并在DLBCL进行研究[17.那24.-27.]及FL [16.那28.那29.］．在DLBCL预计的成本偏移中将第一线Rituximab添加到化疗的几项研究[17.那24.-27.]，并在一个实例上储蓄[26.，与较低的进展/复发率和改善生存率有关。在滤泡性淋巴瘤中进行了两项利妥昔单抗联合化疗的成本-效果分析，一项在美国，一项在英国[16.那28.］．两者都以计算机模型为基础，并从包括随机试验的临床数据的源代码中纳入数据。在美国，将RITUXIMAB添加到CVP的Hornberger及其同事将导致寿命成本差异为+ 26,439美元，其中大多数是由于Rituximab本身（24,034美元），均为+1.51岁的平均整体生存差异和成本每个质量调整的救生年度均为28,565美元[16.］．

本研究的目的是评估在治疗滤过性淋巴瘤的一线化疗中加入利妥昔单抗的成本和成本效益，使用代表美国老年患者常规临床实践的单一数据来源。它不同于以往的利妥昔单抗在NHL中的经济研究，这些研究大多基于模型，纳入了包括临床试验在内的多个来源的数据，以及超出现有数据的预期成本和生存率。

2。材料和方法

２.１.数据源

这项研究的数据来源是美国国家癌症研究所(NCI)的监测、流行病学和最终结果(SEER)与医疗保险管理和索赔数据相关的癌症登记[30.］．目前，SEER含有来自于美国17名人口癌症注册管理机构的癌症发病率和存活数据，涵盖约28％的人口[31.］．注册管理机构常规收集关于患者人口统计，原发性肿瘤部位，肿瘤形态和阶段的数据，在诊断，第一过程的治疗过程中，并进行重要地位。在Seer-Medicare中，癌症注册表数据与Medicare注册和索赔数据相关联，这些数据可在SEER注册表中获得93％≥65岁的人[32.］．在进行这项研究时，Seer-Medicare联系包括2005年通过2005年通过2005年出现在SEER数据中的所有Medicare符合条件的人，并通过2007年。

与SEER相关的医疗保险索赔文件包括以下内容:医疗保险提供者分析和审查(MEDPAR)——所有医院(A部分)短期住院、长期住院和熟练护理设施账单;国家索赔历史(NCH) -所有医生/供应商(B部分)账单;门诊，包括机构门诊(B部分)提供者的所有账单;家庭保健机构——所有家庭保健服务的索赔;临终关怀;和耐用医疗设备(DME)。口服药物的医疗保险福利(D部分)开始于2006年1月1日，我们的研究没有口服药物的索赔。

2.2。纳入标准

如果患者被诊断为滤泡性淋巴瘤[33.在1999年1月1日至2005年12月31日期间，FL是第一个被诊断为原发性癌症的患者，他们在确诊后90天内开始接受CHOP(环磷酰胺(C)、阿霉素、长春新碱(V)和泼尼松(P))或CVP化疗，伴或不伴利妥昔单抗。在第一次声称开始治疗后，他们存活了至少60天。我们需要至少60天的生存后，第一次索赔分类初始治疗方案。此外，为了计算NCI共病指数评分，确保完整的申领历史[34.那35.]，患者必须参加医疗保险零件A和B，没有健康维护组织（HMO）覆盖，在诊断前12个月。

为了保护患者保密性，Seer仅报告日历月的诊断。因此，我们将诊断日期设置为此月的第一天。使用世界卫生组织（世卫组织）肿瘤疾病的国际分类，第3版（ICD-O-3）组织学号9695（FL等级1），9691（FL等级2），9698（FL等级3）和9690（杂志没有另外规定）[33.］．

２.３.观察期间

患者从一天的一线治疗开始，或直到死亡，或直到死亡，他们的索赔（2007年12月31日），或其医疗保险部分A和/或B部分覆盖，以何处第一的。通过使用Medicare日期分配死亡日期，因为它被认为比Seer日期更电流。

2.4。患者和变量

根据其人口，临床，社会经济特征描述患者。在诊断之前要求符合条件的患者至少有一年的医疗保险入学意味着队列的最低年龄为66岁。患者被阶段和外型参与（是/否）分类（是/否）。在没有血红蛋白水平的情况下，血清乳酸脱氢酶（LDH）水平，或节点区域的数量，滤泡淋巴瘤中死亡率的五个预后因素中的三种是国际预后指数（FLIPI）[36.]，我们使用医疗保险索赔来确定几个不良表现状态的预测因素，包括氧气和相关呼吸治疗用品的使用，轮椅和用品，家庭健康机构，熟练的护理设施，所有这些都是在FL诊断前12个月到后30天[37.］．个别服务合并为0（无）或1的分数（使用任何服务）。Medicare索赔也用于鉴定贫血[14.]，并计算NCI合并症指数分数[34.那35.]对于每位患者。Seer-Medicare载有2000年人口普查的信息，在患者生活的道路上报道，患有贫困人口的人口百分比和25岁或以上与一些学院的人口百分比。我们将这些用作群组中个体患者的社会经济地位的指标。指定的大都市统计区域担任了地理指标。

2．5．一线疗法

我们搜索了医疗保险门诊和NCH文件以识别包含环磷酰胺（J8530，J9070，J9080，J9090-J9097），Doxorubicin（J9000，J9001）和Vincristine（J9370，J9375，J9380）。在第一个60天内的所有这些索赔用于将患者的一线方案分类为Rituximab加上化疗（Chec或CVP）或化学疗法。在没有关于口腔治疗的数据的情况下，当存在其他三种化疗剂时，假设泼尼松已被列入方案中。

2.6。成本

Medicare的总直接医疗成本从一线治疗开始直到观察期结束（最多四年），估计基于从索赔文件中的法案获得的Medicare支付金额。索赔中的诊断和程序代码用于鉴定三种互斥的成本：免疫化学疗法，其中包括在一线和任何后续治疗期间提供的注入的癌症治疗药物的成本，其他癌症护理（任何关于疾病国际分类的任何索赔，第9次修订，临床修改[ICD-9-CM]诊断码140.​​xx-208.xx [恶性肿瘤]，但没有免疫化学疗法的代码），以及非癌症护理（任何其他要求）。基于第B部分索赔的医院投入价格指数及B部分索赔的医疗支出指数，所有已付费金额达到2009美元。38.］．由于SEER-Medicare数据的时间有限，我们估计人口平均成本的方法使用逆概率加权(IPW)来考虑数据中的审查[39.-45.］．

2.7。生存

传统方法分析可选治疗方法之间调整后的生存差异主要基于比例风险回归。然而，这种方法并不能估算两个治疗组在特定时间点的调整后总生存期的差异，而这是直接从观察数据进行成本-效果分析所必需的。在本研究中，我们使用逆概率治疗加权(IPTW)的生存数据[46.]估计两种治疗组之间的累积存活的调整后差异。首先，我们估计使用与治疗组的逻辑回归作为从属变量以及从成本模型作为预测变量的所有其他独立变量的每个患者分配给Rituximab Plus化疗组的条件概率。然后，将该条件概率估计的倒数分配为对每位患者的重量，并且用于调节每个治疗组的Kaplan-Meier累积存活估计。

2.8。统计分析

采用卡方分析检验作为分类变量的患者特征与两个一线治疗组之间的独立性。采用方差分析检验连续变量的独立性。

我们进行了分区IPW最小二乘回归分析，以检查四年多的累积成本与患者人口统计，临床和治疗因素之间的调整后的关联。为48个月分区中的每一个进行单独的回归分析。在48个分区上总结了每个患者因子的系数，以获得与该因素相关的累积，增量成本。通过自动启动方法计算累积成本系数的置信区间（CI）[47.，其中48个分区回归分析和各分区系数求和的过程使用替换原队列的抽样重复了1000次。这一过程适用于总费用和三个费用类别中的每一项，共计19.2万回归。

使用基于IPTW的调整后的Kaplan-Meier估计，我们估计了在一线治疗开始后48个月分区中的每一个中，他估计人民肢体加上化疗和化疗中的每一个化疗的调整后的差异。由于本研究中的患者必须在第一线疗法开始后至少60天内存活，因此根据定义，存活率在前两个月的差异为零。通过求解调整后的存活差异来计算累积存活差异。我们获得了95％的CI，用于来自加权日志等级统计的分区增量存活率[46.］．

成本效益比率在3-48个月（由于纳入标准，忽略月1-2;在第一线疗法开始后没有死亡率，通过划分累积的rituximab的增量累积成本生存差异。通过将95％CI的上限除以95％CI的生存率的下限除以95％CI的下限来计算成本效益比的置信区间，然后用较低的成本和上生存界重复该方法。

3.结果

3.1。耐心

最终队列中有1,117名患者：750（67％）接受Rituximab加上化疗，367（33％）仅接受化学疗法（表1）.诊断时的中位年龄为73岁(至少66岁)，56%有III/IV期疾病，42%有结外累及，15%有≥1项表现不佳的指标。利妥昔单抗患者在研究期间诊断较晚，更有可能有更高级别的组织学。两组之间在诊断分期、结外受累或NCI共病指数评分方面没有差异。

３．２．治疗

总体而言，67％（754）接受了Chec，剩余的33％（363）收到CVP。Rituximab患者更有可能接受Chec（72％对58％的化学疗法;）.在接受美罗华治疗的患者中，一线治疗期间给美罗华的平均次数为6.3次(中位数为6次;四分位范围[IQR] 5-7)，平均单位数7.3 × 100 mg瓶(中位数7;差6 - 8)。

３．3.成本

利妥昔单抗组的未调整IPW累计平均成本为111,815美元(95% CI $ 104455 - $119,466)，而单独化疗的成本为80,826美元(95% CI $74,006 - $88,113)1）.第一线Rituximab的平均成本为15,640美元（Median $ 14,786; IQR $ 10,831- $ 18,560），每项政府的平均成本为2,836美元（Median $ 2,747; IQR $ 2,617- $ 3,113）。

在多变量分析中，利妥昔单抗与统计上显着更高的增量总量（18,695美元; 95％的置信区间[CI] 9,302-25,643美元）和免疫化治疗（13,336美元; 95％CI $ 9,364- $ 17,552）成本，但不是其他癌症（$ 4,816; 95％CI $ 1,899- $ 11,303）或非癌症（351美元; 95％CI $ 3,481- 4,202美元）费用（表2）.在一线治疗开始后的前6个月内发生两种治疗组之间的总分离和免疫细胞疗法成本（图2）.此后，在总或免疫化疗费用上几乎没有分离。在前36个月，在利妥昔单抗组中，其他癌症服务的增量成本在统计学上显著较高。然而，在随后的几个月里，其他癌症服务的费用下降了，到第48个月，两组之间的差异没有显著性。在观察期间的任何时间，非癌症费用没有差异。

其他与较高成本相关的因素是阶段（免疫疗法成本），外源参与（总和其他癌症成本），NCI合并症指数（主要是非癌症成本），≥1个表现状况（总和其他癌症成本）的指标。与较低成本相关的因素是年龄> 80岁（免疫疗法成本），其他种族/种族（总和免疫疗法成本），以及城市/农村（与大都市）区域（总和其他癌症成本）。仅包括剁碎患者的总成本的多元分析结果与包括所有患者的患者（表3.）.

3．4．生存

总体而言，未经调整的（粗产物）累积存活率在24个月时为83％，48个月为73％;对于利妥昔单抗加上化疗，分别为85％和77％;单独进行化学疗法79％和66％。三年后，Rituximab组的增量累积调整的存活率（rituximab组中的累积存活率（岁月）为0.05（95％CI 0.02-0.09），3011（95％CI 0.05-0.16），0.18（95％CI 0.10-0.27）四年的观察（图3.）.

3.5。获得每年的成本

利妥昔单抗组两年后每生命年增加的成本为382,642美元(95% CI $164,900 - $1,360,559)，三年后为193,859美元(95% CI $77,314 - $609,607)，四年观察后为102,142美元(95% CI $34,531 - $296,337)4.）.在观察期间，成本-效果比的95% CI没有包含一个值，表明与单独化疗相比，利妥昔单抗联合化疗既更昂贵但更无效(主导)，也更便宜但更有效(主导)。

4。讨论

在这项研究中，我们确定了一组接受或不接受利妥昔单抗的一线化疗的老年滤泡性淋巴瘤患者。在治疗开始后，我们对该队列进行了长达4年的跟踪，以评估将利妥昔单抗加入一线治疗的净成本影响和成本效益。我们的研究结果表明，在这一时间段内，利妥昔单抗的初始成本占两组治疗成本差异的大部分。在我们的研究中，一线利妥昔单抗的平均成本(15,640美元)大大低于基于FL的成本-效果模型预测的预期(24,034美元)[16.，以及我们自己基于推荐剂量和现行医疗保险报销的计算。在我们的研究中，患者在一线治疗期间平均每次给药6.3次，每次给药7.3 100 mg小瓶。Hornberger及其同事[16.假设8次给药，每次700mg，估计一线利妥昔单抗的成本为5.82美元/mg。这种差异的部分原因可能是，在我们的研究中，患者接受的治疗次数减少了近25%。造成差异的另一个原因是，我们的计算使用的是医疗保险支付金额，其中排除了20%的患者共同支付。最后，尽管我们将成本夸大到2009美元，但我们的通胀因素可能没有充分补偿研究期间利妥昔单抗价格的通胀。在我们的研究中，用利妥昔单抗的平均成本除以治疗期间的平均毫克数(4599)，每毫克的平均成本仅为3.40美元。

值得注意的是，在利妥昔单抗组中，4年期间免疫化疗的累计增加成本(13336美元)低于一线利妥昔单抗的成本(15640美元)。这表明利妥昔单抗的初始成本在一定程度上被化疗组由于较高的非缓解率和/或复发率而导致的更高的治疗成本所抵消。在研究期间的大部分时间里，利妥昔单抗组其他癌症治疗的累计增量成本也明显较高。两组之间的大部分差异出现在一线治疗期间，这表明在一线治疗期间，支持治疗和其他癌症服务可能存在未被纳入免疫化疗类别的差异。在一线治疗后，利妥昔单抗组其他癌症治疗的累计增量成本下降，到第三年不再具有统计学意义。这表明在利妥昔单抗组中，有一些成本补偿可能与较低的复发率相关。在观察期间的任何时候，非癌症服务的成本没有差异，这表明利妥昔单抗组的生存率提高对其他疾病的管理成本没有明显影响。那些晚期癌症和更高的共病负担的患者也有更高的费用，这与先天的增加患者复杂性的期望需要更高水平的护理。成本调查结果还表明，老年人可获得较少的一线和随后的免疫化疗法。

在整个观察期间，利妥昔单抗的累积生存获益持续增加，且具有统计学意义。由于在一线治疗结束后，累积成本的影响可以忽略不计，因此在观察期间，每生命年增加的成本迅速下降(对利妥昔单抗更有利)。虽然我们没有试图将我们的研究结果推断为更长的时间，但很可能对这些患者进行更长时间的随访会导致较低的成本-效果比。此外，正如我们上面提到的，我们的研究纳入标准要求患者在首次申请免疫化疗后至少存活60天。因此，对于在开始一线治疗后的头两个月死亡的患者，我们在生存和成本-效果分析中没有考虑。一线利妥昔单抗关键性III期试验在开始治疗后的最初几个月内，总体生存曲线均未出现明显的分离[9.那11.］．然而，如果我们纳入在治疗前两个月死亡的患者，我们可能会观察到更大的生存差异，因此成本-效果比更小。

Seer-Medicare不包括有关患者生活质量（QOL）或效用的信息。因此，在计算成本效益比之前，我们没有调整QOL的存活估计。在基于模拟模型的成本效益分析中，Hornberger及其同事[16.预计将Rituximab添加到CVP将增加1.51岁的平均生存，质量调整后的生命年份0.93岁，这表明我们调整了QOL的生存估计，成本效益比率可能大于基于那些的成本效益关于不调整的生存。

我们对研究结果有效性的主要威胁是选择偏见，其中未观察的因素会影响治疗选择和感兴趣的结果。例如，Seer-Medicare不含血红蛋白水平，LDH水平或节点区域数量的数据，FLIPI中死亡率中的五个预后因素中的三种中的三种[36.］．但是，我们所做的（所有患者都比FLIPI [≥60]的过度死亡风险过度的阈值大于年龄阈值），阶段（III-IV与FLIPI的风险增加），以及患者是否具有外源参与．此外，我们包括符合索赔的表现状态的指标[37.］．在多变量分析中，≥1项表现不佳、结外受累和晚期诊断均与总化疗和免疫化疗费用较高相关。值得注意的是，使用医疗服务索赔构建的任何变量，如绩效状态和NCI共病指数[34.那35.]，然后纳入多元成本分析，由于大多数索赔都附带成本这一事实，因此更有可能具有统计意义。

在这项研究中，后期诊断的患者更容易接受利妥昔单抗。这可能已经引入了几种可能的偏差源，包括差异观察和审查，以及患者分配给不同化疗方案的分配和使用支持性护理的差异。在存活率和成本分析中，我们限制了观察期，以减少治疗组之间的差异审查。我们在估计累积增量存活中使用IPTW [46.］．在成本分析中，我们使用IPW，并为两个处理组建立单独的权重，以说明两组之间的差异审查。此外，我们将诊断年份作为生存分析的协变量，并将所有成本模型用于调整护理模式的时间差异。两组患者均接受CHOP化疗。因此，我们在主要分析中没有包括化疗类型。当我们将队列限制在接受CHOP的患者时，利妥昔单抗组的成本系数与主要分析中相似。

我们的成本分析是从医疗保险的角度进行的。因此，我们使用索赔中报告的医疗保险支付金额来估计医疗保险的直接医疗费用总额。然而，重要的是要注意，医疗保险只支付80%的B部分门诊费用。因此，包括病人和其他保险公司在内的所有支付人的直接医疗费用总额可能比本研究报告的高20%。此外，在我们进行研究的大部分期间，医疗保险没有支付大多数口服药物的费用，这是本研究中报告的成本可能低估了所有支付者的总直接医疗费用的另一个原因。此外，自我们的数据所涵盖的时期以来，利妥昔单抗作为维持治疗的使用可能已经增加。目前还不清楚这种实践上的变化将如何影响我们的研究结果。最后，成本的95% CI的上界除以生存的95% CI的下界，计算成本-效果比的置信区间，然后对低成本和生存的上界重复这个过程。理论上，自举整个比率是一种首选方法。然而，据我们所知，这种方法尚未在文献中发展和报道。

5。结论

总之，将利妥昔单抗添加到老年滤泡性淋巴瘤患者的一线化疗中，会提高医疗保险的直接医疗成本，并延长4年后的总生存率。净成本影响主要是由于一线利妥昔单抗的治疗成本，尽管可能有与较低的进展和/或复发相关的小成本抵消。我们估计的成本效益比大大高于先前基于模型的分析的预测。延长我们研究的时间范围，包括在治疗前两个月死亡的患者，可能会导致较低的比例。我们的研究结果表明，即使是非常有效的癌症疗法，也很难抵消美国癌症护理成本的上升，需要额外的公共政策来解决这个问题。

致谢

本研究使用了链接监视，流行病学和最终结果 - （Seer-）Medicare数据库。对这些数据的解释和报告是作者的唯一责任。作者承认应用研究计划，国家癌症研究所（NCI）的努力;研究，发展和信息办公室，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）;信息管理服务（IMS），INC。;SEER计划在创建SEER-MEDICARD数据库时的登记册。作者希望承认Kim Merjan和Suzanne Griffiths在准备这款手稿时的编辑协助。

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