JCE 癌症流行病学杂志 1687 - 8566 1687 - 8558 Hindawi出版公司 978391年 10.1155 / 2012/978391 978391年 研究文章 对医疗费用的影响,累积生存,和成本效益增加利妥昔单抗为滤泡性淋巴瘤的一线化疗在老年患者:一项观察性队列研究基于SEER-Medicare 格里菲思 罗伯特我。 1、2 格里森 米歇尔·L。 1 Mikhael 约瑟夫 3 Danese 马克D。 1 Vineis P。 1 结果公司的见解。 340 n .西湖大道 200套房 西湖村 CA 91362 美国 2 普通内科医学,约翰·霍普金斯大学医学院的 733年北百老汇 马里兰州巴尔的摩21205 美国 jhu.edu 3 梅奥诊所在亚利桑那州 13400 e·谢伊Bloulevard 三楼 斯科茨代尔 阿兹85259年 美国 mayoclinic.org 2012年 27 08年 2012年 2012年 30. 04 2012年 11 07年 2012年 2012年 版权©2012年罗伯特。格里菲思等。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

美罗华改善生存在滤泡淋巴瘤(FL),但更昂贵的比传统的化疗。我们估计总直接医疗费用,累计生存,和成本效益增加利妥昔单抗为FL一线化疗,基于单一来源的数据代表老年人日常实践。使用监测、流行病学、最终结果(SEER)注册中心数据+医疗保险索赔,我们发现1117 FL病人一线切(环磷酰胺(C)、阿霉素、长春新碱(V)和强的松(P))或本量利+ /− 利妥昔单抗。利用多元回归估计调整后累积成本和生存两组之间的差异在四年后开始治疗。年龄中位数为73年(66年),56%是iii iv期疾病,67%接受利妥昔单抗。添加利妥昔单抗一线化疗与更高的调整增量总成本(18695美元;95%可信区间(CI) 9302 - 28643美元),再调整累积生存率(0.18年;95%可信区间0.10 - -0.27)/四年的跟踪。预期的成本效益是102142美元每个生命年(95% CI 34531 - 296337美元)。在日常临床实践中,增加利妥昔单抗为老年患者FL一线化疗导致更高的直接医疗费用医疗保险和更长的四年后累积的生存。

 1。介绍

像许多国家一样,美国是在癌症治疗的成本上升 1]。比其他地方都更明显在医疗保险、医疗服务的主要付款人的年龄≥65岁,在抗癌药物支出的上升在过去的15年里一直挑出作为一个整体增加支出的主要原因( 2]。目前,医疗保险的能力来控制不断上涨的支出抗癌药物是有限的( 2),也是众所周知的,医疗保险并不正式考虑成本或成本效益作为报道的标准和报销 1]。因为大多数新药成本大大超过老药( 2, 3],因为许多被添加到现有的方案,而不是代替药品的净成本影响新药将主要取决于药物本身的成本,这些成本和次要的程度增强或抵消其临床医学方面的好处。在癌症治疗,临床效益,成本影响包括减少的速度和改善的一线治疗后疾病进展或复发生存。

标准的做法是将所有这些因素纳入新癌症药物的成本效益分析。然而,这样的分析通常在商业周期的早期进行的药物,并没有全面的数据从日常临床实践中,通常他们都是基于模型合并来自多个数据源的数据,包括药物治疗和临床III期试验的结果。而这些分析提供重要的见解新药的潜在成本和成本效益在日常临床实践中,并可能有一个高水平的内部效度由于临床数据的来源使用,总是会缺乏一些外部效度。这是由于不同类型的患者,例如,患者年龄、肿瘤阶段,方法管理疾病进展或复发,改善患者的总生存期的净成本影响较高的疾病负担。

1997年,利妥昔单抗成为第一个批准用于治疗癌症的治疗性抗体( 4]。最初,它被批准用于治疗复发或难治性,CD20 + b细胞低品位,非霍奇金淋巴瘤(NHL)。自那时以来,多次扩张迹象包括一线治疗,滤泡淋巴瘤(FL),慢性淋巴细胞白血病(CLL)和类风湿性关节炎 4]。美罗华的功效支持的随机临床试验的数据。例如,添加利妥昔单抗一线化疗已被证明在DLBCL的临床试验 5- - - - - - 8)改善老年患者的无进展生存和整体,在报道全因死亡风险率范围从0.53(95%可信区间(CI) 0.37 - -0.77) ( 5)为0.72 (95% CI 0.52 - -1.00) 6),在年轻患者( 7]。利妥昔单抗作为一线治疗的疗效先进FL成立于几位随机试验 9- - - - - - 12]。德国低品位淋巴瘤研究小组相比切(环磷酰胺(C)、阿霉素、长春新碱(V)和强的松(P)) ( n = 205年 )到R-CHOP ( n = 223年 在一群未经治疗的患者),晚期III / IV FL [ 9]。他们显示显著提高总生存期,6人死亡的R-CHOP组相比,17人死亡前三年内切组。另一项III期研究相比,本量利独自一人( n = 162年 )到R-CVP ( n = 159年 )在一个类似的未经处理的FL患者( 11]。在这个研究中,患者的百分比;幸存的四年是R-CVP更高(83%)和CVP-alone组(77%)( P = 0.029 )。

美罗华在常规临床实践的有效性已经在几项研究评估使用美国国家癌症研究所(NCI)的监测、流行病学、最终结果(SEER)医疗保险数据库( 13- - - - - - 15]。他们表明,生存利益在临床试验中观察到的扩展到老年患者在常规临床实践,并套细胞淋巴瘤(制程) 15),生存利益没有被证明在临床试验中。他们还表明,尽管利妥昔单抗并不是最初批准的一线治疗,它的使用作为一线化疗后迅速增加医疗保险在1998年开始报道,现在的大多数SEER-Medicare病人接受化疗作为一线治疗FL,制程,慢性淋巴细胞白血病也接受利妥昔单抗( 13- - - - - - 15]。

尽管效力和有效性,利妥昔单抗是一种昂贵的除了一线治疗NHL 24034 FL的估计( 16)在DLBCL和13900美元( 17基于成本效益的预测模型,在一定程度上依赖于年分析和美罗华的政府。当前医疗保险允许数量(包括20%的病人共同付费)美罗华是611美元/ 100毫克瓶( 18]。推荐剂量为375毫克/米2身体表面积(BSA) ( 19),假设平均BSA为1.72 m2( 16每一线)和6 - 8周期的利妥昔单抗( 20.),当前的医疗成本可能是20530 - 27373美元,每个课程共同付费估计,排除了20%。过多的患者诊断NHL≥65岁,其中包括大约129500流行的50%,59%的21800事件DLBCL患者和52%的FL患者( 21, 22]。因此,医疗保险制度是一个重要的付款人在NHL治疗和其他癌症护理,医疗保险和利妥昔单抗是一种重要的行项目。2009年,利妥昔单抗医保B部分支出占最大的百分比(7.8%)的任何药物在医生的办公室或由供应商管理 23]。

鉴于成本的有效性和利妥昔单抗,已经有相当大的兴趣在评估其净成本的影响和成本效益,并已开展研究在DLBCL [ 17, 24- - - - - - 27]和FL [ 16, 28, 29日]。几项研究增加一线利妥昔单抗化疗在DLBCL预计成本补偿 17, 24- - - - - - 27),在一个实例储蓄( 26),降低利率的发展/复发和提高生存。两个成本效益分析利妥昔单抗联合化疗在FL,一个在美国,一个在英国 16, 28]。都是基于计算机模型,结合数据的来源包括临床随机试验的数据。在美国,公司和同事预计增加美罗华CVP会导致终生成本差异+ 26439美元,其中大部分是由于利妥昔单抗(24034美元),意味着整体存活率的差异+ 1.51年,和每质量调整生命年获得了28565美元的成本( 16]。

本研究的目的是评估的成本和成本效益利妥昔单抗加到一线化疗FL,使用单一来源的数据代表的日常临床实践在美国老年病人。它不同于以往的经济研究的利妥昔单抗在NHL,其中大部分是基于模型,整合来自多个数据源的数据,包括临床试验和预计成本和可用数据以外的生存。

 2。材料和方法 2.1。数据源

本研究数据的来源是美国国家癌症研究所(NCI)的监测、流行病学、最终结果(SEER)癌症登记处与医疗保险管理和索赔数据( 30.]。目前,SEER包含癌症发病率和生存数据从17癌症登记处获得整个美国覆盖大约28%的人口( 31日]。注册中心定期收集病人的人口统计数据,原发肿瘤,肿瘤形态学诊断和舞台,第一个疗程,跟踪至关重要的地位。在SEER-Medicare,癌症登记处的数据都与医疗保险登记和索赔数据,可用93%≥65岁的SEER注册表( 32]。在本研究进行的时候,SEER-Medicare链接包括所有享受医保的人出现在SEER数据通过2005年和他们的医疗保险索赔2007。

医疗保险索赔文件与SEER包括以下:医疗保险提供者分析和审查(MEDPAR)——医院(部分)短暂停留,长期停留,和专业护理设施账单;国家声称历史(NCH)——医生/供应商(乙方)账单;门诊,包括所有账单从机构门诊(乙方)供应商;家庭健康机构(铁道)——申请家庭健康服务;临终关怀;耐用医疗设备(测距装置)。医疗保险对口服药物(D)部分开始1月1日,2006年,申领口服药物没有静脉没有可供我们研究。

 2.2。入选标准

患者包括如果他们被诊断出患有FL [ 33)在1999年1月1日,12月31日,2005年,FL是第一个主要癌症诊断,他们开始注入切(环磷酰胺(C)、阿霉素、长春新碱(V)和强的松(P))随着化疗有或没有利妥昔单抗诊断后90天内,他们存活至少60天之后第一次索赔说明治疗的开始。我们需要至少60天生存第一次索赔分类后初始治疗方案。此外,以确保完整的索赔历史为目的的计算一个癌症发病率指数( 34, 35),患者已经进入了A和B两种医疗保险部分,没有健康维护组织(HMO)报道,12个月前FL诊断。

保护病人的隐私,预言家的日历月诊断报告。因此,我们将诊断日期设置为这个月的第一天。识别FL使用世界卫生组织(世卫组织)国际疾病分类肿瘤,第3版(ICD-O-3)组织学代码9695 (FL 1级),9691 (FL 2级),9698 (FL三年级),9690 (FL不是另有规定) 33]。

 2.3。观察期间

患者随访长达四年之久,从一线治疗开始的那一天,或者直到死亡,结束他们的要求(2007年12月31日),或部分的医疗保险和/或B部分覆盖,哪个是第一位的。死亡的日期被分配使用医疗保险日期,因为它被认为是比SEER当前日期。

 2.4。病人和变量

患者描述根据他们的人口、临床和社会经济特征。要求符合条件的患者至少有一年的医疗保险登记前诊断意味着队列的最低年龄是66岁。淋巴结外侵犯患者分类阶段和参与(yes / no)在FL诊断。没有血红蛋白水平、血清乳酸脱氢酶(LDH)水平,或节点数量的地区,三个五个死亡率的预后因素的滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI) [ 36),我们使用医疗保险索赔确定几个预测表现不佳状态,包括使用氧气和相关呼吸治疗用品,轮椅和补给,家庭健康机构和专业护理设施,所有从12个月前到后30天FL诊断( 37]。个人服务组合成一个得分为0(没有)或1(使用任何服务)。医疗保险索赔也被用来确定贫血( 14),计算一个癌症发病率指数( 34, 35为每个病人)。SEER-Medicare包含信息从2000年的人口普查,报道在土地级别的病人生命,百分比的人口生活在贫困之中,那些25岁或以上的百分比与一些大学。我们使用这些指标的群体中单个病人的社会经济地位。分配的大都市统计区作为一个地理指标。

 2.5。一线疗法

我们搜查了医疗保险门诊和NCH文件识别索赔包含医疗通用程序编码系统(HCPCS)“J”编码环磷酰胺(J8530、J9070 J9080, J9090-J9097),阿霉素(J9000 J9001),和长春新碱(J9370, J9375 J9380)。所有此类索赔后60天内第一个被用来分类患者的一线治疗方案如利妥昔单抗+化疗(切或利或孤独。在缺乏数据口服治疗,强的松被认为已经包含在其他三种化疗药物时的方案。

 2.6。成本

总直接医疗费用医疗保险,从一线治疗的开始到结束的观察期间(最多四年),估计是基于医疗保险支付金额从账单中索赔文件。诊断和程序代码在声称被用来识别三个互斥的类别的成本:immunochemotherapy,其中包括注入癌症治疗药物的成本提供了在一线和任何后续治疗其他癌症治疗(任何索赔国际疾病分类,9日修订,临床修改(ICD-9-CM)诊断代码140. xx - 208。xx(恶性肿瘤),但没有代码immunochemotherapy)和非癌症护理(任何其他索赔)。支付金额都膨胀到2009美元根据医院的输入价格指数部分索赔乙方赔偿和医疗支出指数( 38]。因为SEER-Medicare数据是有限的,我们的方法来估计总体均值成本占审查的数据使用逆概率加权(IPW) [ 39- - - - - - 45]。

 2.7。生存

传统方法分析调整生存差异替代疗法主要是基于比例风险回归。然而,这种方法不会产生估计总体存活率的差异调整在特定的跨度为两治疗组之间,根据需要直接从观测数据进行成本效益分析。治疗在这项研究中,我们使用逆概率加权(IPTW)为生存数据( 46]估计调整累积生存两治疗组之间的差异。首先,我们估计的条件概率赋值为每个病人的利妥昔单抗+化疗组与治疗组使用逻辑回归的因变量和所有其他独立变量从成本模型预测变量。然后,这条件概率估计被分配的倒数作为每个病人的体重,这是用来调整kaplan meier累积生存率估计每个治疗组。

 2.8。统计分析

卡方分析被用来测试病人之间的独立性特征指定为分类变量和两个一线治疗组。方差分析是用来测试连续变量的独立性。

我们进行了分区IPW最小二乘回归分析检查调整在四年内累积成本之间的联系和病人的人口,临床和治疗的因素。单独的回归分析进行了48个月的每个分区。系数为每个病人因素总结在48分区得到累积,增量成本相关的因素。可信区间(CI)的累积成本系数的计算是通过引导的方式( 47),执行48分区回归分析和总结的过程中跨分区系数重复了1000次使用放回抽样从原来的群体。这个过程被应用到总成本和成本的三个类别,192000回归。

使用调整基于IPTW kaplan meier估计量,我们估计之间的差异调整生存利妥昔单抗+化疗,化疗仅48个月的分区后,一线治疗的开始。由于病人在本研究中被要求生存至少60天之后开始的一线治疗,根据定义的不同生存在前两个月是零。累积生存率差异计算加法调整生存差异。我们获得95%的独联体为分区加权增量生存估计日志等级统计( 46]。

成本效益比率计算几个月3-48(忽略月1 - 2由于入选标准;没有开始后的死亡率在此期间)一线治疗,美罗华的增量累积成本除以累积生存的区别。置信区间的计算成本效益比率除以成本的95%可信区间的上限95%可信区间的下限为生存,然后重复这个过程成本低和上生存。

 3所示。结果 3.1。病人

有1117名患者在最后群:750(67%)接受利妥昔单抗+化疗,和367年(33%)仅接受化疗(表 1)。诊断时的平均年龄是73岁(66年),56%的人处于III / IV期,42%有淋巴结外侵犯的参与,15%≥1的指标表现不佳状态。美罗华在研究期间患者确诊后,和更有可能就让组织学。淋巴结外侵犯没有差异在诊断阶段,参与,或癌症发病率指数在两组之间。

病人的特点。

一线疗法
整体( N= 1117) 利妥昔单抗+化疗 单独化疗 P 价值
( n = 750年 ) ( n = 367年 )
n % (SD) n % (SD) n % (SD)
在诊断年龄(年)
66 - 70 327年 29.3 223年 29.7 104年 28.3 0.94
71 - 75 293年 26.2 197年 26.3 96年 26.2
76 - 80 285年 25.5 191年 25.5 94年 25.6
> 80 212年 19.0 139年 18.5 73年 19.9
性别
男性 517年 46.3 355年 47.3 162年 44.1 0.32
女 600年 53.7 395年 52.7 205年 55.9
种族/民族
白色的 1000年 89.5 675年 90.0 325年 88.6 0.46
非白人 117年 10.5 75年 10.0 42 11.4
年的诊断
1999 - 2002 540年 48.0 231年 30.8 309年 84.2 < 0.0001
2003 - 2005 577年 51.7 519年 69.2 58 15.8
在FL诊断阶段
我 236年 21.1 160年 21.3 76年 20.7 0.42
二世 189年 16.9 119年 15.9 70年 19.1
三世 271年 24.3 188年 25.1 83年 22.6
四世 350年 31.3 240年 32.0 110年 30.0
未知的 71年 6.4 43 5.7 28 7.6
组织学(年级)
1 188年 16.8 112年 14.9 76年 20.7 0.02
2 274年 24.5 175年 23.3 99年 27.0
3 345年 30.9 248年 33.1 97年 26.4
未指定 310年 27.8 215年 28.7 95年 25.9
淋巴结外侵犯的参与
没有 573年 51.3 382年 50.9 191年 52.0
是的 473年 42.3 325年 43.3 148年 40.3 0.37
未知的 71年 6.4 43 5.7 28 7.6
“B”的症状
没有 477年 42.7 348年 46.4 129年 35.2 < 0.001
是的 185年 16.6 129年 17.2 56 15.3
未知的/失踪 455年 40.8 273年 36.4 182年 49.6
贫血
没有 1073年 96.1 719年 95.8 354年 96.5 0.63
是的 44 3所示。9 31日 4.1 13 3所示。5
NCI发病率指数
0 796年 71.3 546年 72.8 250年 68.1 0.34
1 234年 20.9 146年 19.5 88年 24.0
≥2 87年 7.8 58 7.7 29日 7.9
性能状态指标
0 955年 85.5 648年 86.4 307年 86.7 0.22
≥1 162年 14.5 102年 13.6 60 32.9
与一些大学普查区百分比
< 25% 364年 32.6 244年 32.5 120年 32.7 0.96
≥25% 753年 67.4 506年 67.5 247年 67.3
百分比在普查区过着贫穷的生活
< 5% 365年 32.7 261年 34.8 104年 28.3 0.02
5 - 7% 151年 13.5 103年 13.7 48 13.1
8 - 12% 257年 23.0 153年 20.4 104年 28.3
> 12%或失踪 344年 30.8 233年 31.1 111年 30.3
类型的地理区域
大城市 585年 52.4 396年 52.8 189年 51.5 0.59
大都会 323年 28.9 218年 29.1 105年 28.6
城市 80年 7.2 56 7.5 24 6.5
城市/农村少 129年 11.6 80年 10.7 49 13.4
3.2。治疗

总体而言,67%(754)收到砍,剩下的33%(363)收到本量利。利妥昔单抗的患者更有可能接受切(化疗仅分别为72%和58%; P < 0.0001 )。在那些接受利妥昔单抗,美罗华政府在一线治疗的平均数量为6.3(平均6;四分位范围(差)5 - 7),单位的平均数为7.3×100毫克瓶(平均7;差6 - 8)。

 3.3。成本

均值调整IPW累积成本是111815美元(95% CI 104455 - 119466美元)的利妥昔单抗组相比,80826美元(95%可信区间74006 - 88113美元)化疗(图 1)。一线利妥昔单抗的平均成本是15640美元(平均14786美元;差10831 - 18560美元),平均每管理成本是2836美元(平均2747美元;差2617 - 3113美元)。

未经调整的累积成本。

在多变量分析,利妥昔单抗与统计学上显著高于增量总(18695美元;95%可信区间[CI] 9302 - 28643美元)和immunochemotherapy(13336美元;95%置信区间9364 - 17552美元)的成本后四年,而不是其他癌症(4816美元;95%可信区间1899 - 11303美元)或非癌(351美元;95%置信区间3481 - 4202美元)成本(表 2)。大部分的分离和immunochemotherapy总成本两治疗组之间的发生在第一次开始的6个月后(图一线治疗 2)。此后,有很少的分离或immunochemotherapy总成本。第一次36个月,增量成本的其他癌症服务在统计学上显著的高于利妥昔单抗组。然而,其他癌症服务费用下降在接下来的几个月,和月48组之间的差异不显著。非癌成本没有差别在观察期内的任何时候。

多元成本分析这病人。

类型的成本
总 Immunochemotherapy 其他癌症 癌
系数。 95%可信区间 系数。 95%可信区间 系数。 95%可信区间 系数。 95%可信区间
较低的 上 较低的 上 较低的 上 较低的 上
一线疗法
单独化疗 参考类别
利妥昔单抗+化疗 18695美元 9302美元 28643美元 13336美元 9364美元 17552美元 4816美元 −1899美元 11303美元 351美元 −3481美元 4202美元
在诊断年龄(年)
66 - 70 参考类别
71 - 75 −1618美元 −12630美元 9175美元 −1220美元 −5593美元 2925美元 −2270美元 −10015美元 5198美元 1828美元 −1952美元 5472美元
76 - 80 −1400美元 −12542美元 10379美元 −704美元 −5460美元 4345美元 −3617美元 −10665美元 3634美元 3083美元 −921美元 7077美元
> 80 −9865美元 −22344美元 1980美元 −8374美元 −13699美元 −3221美元 −943美元 −8575美元 6986美元 −504美元 −4521美元 3435美元
性别
男性 参考类别
女 −7732美元 −16027美元 19美元 −2628美元 −6155美元 730美元 −3美元,64 5 −9104美元 1701美元 −1美元,48 9 −4739美元 1455美元
种族/民族
白色的 参考类别
黑色的 7307美元 −26205美元 44598美元 4496美元 −8111美元 20403美元 9852美元 −8428美元 31109美元 −5999美元 −15809美元 406美元
拉美裔 15780美元 −6890美元 41915美元 −1316美元 −7856美元 5837美元 16990美元 −502美元 36055美元 −53美元 −6339美元 6827美元
其他 −29492美元 −45805美元 −13944美元 −15023美元 −20618美元 −8565美元 −6436美元 −17445美元 5516美元 −7869美元 −14022美元 −1893美元
年的诊断
1999 - 2002 参考类别
2003 - 2005 4638美元 −4847美元 13587美元 3148美元 −593美元 7091美元 534美元 −5996美元 6482美元 1176美元 −2202美元 4629美元
在FL诊断阶段
我和二世 参考类别
三期、四期 7953美元 −382美元 16574美元 5955美元 2569美元 9367美元 5363美元 −472美元 11028美元 −3280美元 −6676美元 210美元
组织学(年级)
1 参考类别
2 3350美元 −8410美元 14992美元 1175美元 −3653美元 6292美元 −482美元 −9605美元 8380美元 2659美元 −2156美元 7226美元
3 −2251美元 −13262美元 8903美元 −3576美元 −8221美元 909美元 519美元 −7512美元 9077美元 645美元 −3791美元 5058美元
4 −6155美元 −17656美元 3862美元 −4305美元 −8814美元 585美元 −3237美元 −10800美元 4653美元 1452美元 −2697美元 5447美元
淋巴结外侵犯的参与
没有 参考类别
是的 15429美元 6543美元 25246美元 614美元 −2870美元 4076美元 12827美元 6714美元 19419美元 2282美元 −924美元 5733美元
“B”的症状
没有 参考类别
是的 7901美元 −5056美元 19189美元 4458美元 −338美元 9085美元 6628美元 −1689美元 15435美元 −2854美元 −6581美元 544美元
贫血
没有 参考类别
是的 9471美元 −16737美元 37624美元 7299美元 −2203美元 18918美元 6586美元 −10949美元 24028美元 −4184美元 −11569美元 3381美元
NCI发病率指数
0 参考类别
1 9074美元 −325美元 18531美元 −205美元 −4134美元 3766美元 894美元 −4562美元 5990美元 6320美元 2334美元 10293美元
2 21541美元 1106美元 43054美元 −2419美元 −10259美元 6117美元 14441美元 2063美元 27760美元 10422美元 3978美元 17034美元
≥3 51102美元 −4052美元 109569美元 −13402美元 −20651美元 −4565美元 28545美元 −221美元 66725美元 35295美元 8962美元 63847美元
性能状态指标
没有一个 参考类别
≥1 14290美元 176美元 28357美元 992美元 −3732美元 6402美元 11482美元 3017美元 20859美元 2030美元 −4216美元 8022美元
与一些大学普查区百分比
< 25% 参考类别
≥25% −9060美元 −18039美元 −394美元 −2377美元 −6119美元 1049美元 −5302美元 −11598美元 756美元 −1591美元 −5376美元 1884美元
百分比在普查区过着贫穷的生活
< 5% 参考类别
5 - 7% 2880美元 −9216美元 15965美元 2902美元 −3293美元 9382美元 − 130美元 −8385美元 8786美元 35美元 −3836美元 4240美元
8 - 12% − 287美元 −10343美元 10485美元 − 897美元 −5483美元 3493美元 − 841美元 −8040美元 6266美元 1740美元 −2250美元 5883美元
> 12% − 446美元 −10504美元 10185美元 − 2183美元 −6934美元 1760美元 216美元 −7196美元 7392美元 1387美元 −2399美元 5359美元
类型的地理区域
大城市 参考类别
大都会 − 8072美元 −16491美元 209美元 − 2823美元 −6417美元 721美元 − 3636美元 −10007美元 2971美元 − 1660美元 −4971美元 1880美元
城市 − 16680美元 −30663美元 −1544美元 − 292美元 −7743美元 7925美元 − 11881美元 −21215美元 −2092美元 − 4485美元 −8889美元 199美元
城市/农村少 − 13484美元 −23951美元 −2186美元 − 3236美元 −8583美元 1656美元 − 8269美元 −15086美元 −712美元 − 2286美元 −7559美元 3189美元

增量成本累积增加利妥昔单抗化疗。

其他因素与成本上升阶段(immunochemotherapy成本),淋巴结外侵犯参与(和其他癌症总成本),NCI发病率指数(主要安寧成本),≥1的指标表现不佳状态(和其他癌症总成本)。与降低成本相关的因素是年龄> 80岁(immunochemotherapy成本),其他种族/民族(和immunochemotherapy总成本),和城市/农村(与大都市相比)地区(和其他癌症总成本)。多变量分析结果的总成本,包括只有切患者类似,包括所有的病人(表 3)。

多元analysis-CHOP病人。

总成本
系数。 95%可信区间
较低的 上
一线疗法
单独化疗
利妥昔单抗+化疗 20971美元 9089美元 32659美元
在诊断年龄(年)
66 - 70
71 - 75 - - - - - - 美元 2912年 - - - - - - 美元 1 5466年 8729美元
76 - 80 773美元 - - - - - - 美元 11864年 13465美元
> 80 - - - - - - 美元 7929年 - - - - - - 美元 22218年 7109美元
性别
男性
女 - - - - - - 美元 3782年 - - - - - - 美元 1 3154年 5274美元
种族/民族
白色的
黑色的 8251美元 - - - - - - 美元 3 1012年 52301美元
拉美裔 21353美元 - - - - - - 美元 9712年 55955美元
其他 - - - - - - 美元 2 5380年 - - - - - - 美元 4 5449年 - - - - - - 美元 3296年
年的诊断
1999 - 2002
2003 - 2005 - - - - - - 美元 1968年 - - - - - - 美元 6478年 2424美元
在FL诊断阶段
我和二世
三期、四期 13947美元 3943美元 23806美元
组织学(年级)
1
2 1440美元 - - - - - - 美元 1 4298年 18830美元
3 - - - - - - 美元 4210年 - - - - - - 美元 1 8063年 10882美元
4 - - - - - - 美元 6924年 - - - - - - 美元 2 0108年 6774美元
淋巴结外侵犯的参与
没有
是的 16683美元 6307美元 27617美元
“B”的症状
没有
是的 7654美元 −6707美元 21571美元
贫血
没有
是的 24622美元 −7946美元 62434美元
NCI发病率指数
0
1 7999美元 −3871美元 19294美元
2 7787美元 −8899美元 26799美元
≥3 60399美元 −13310美元 137762美元
性能状态指标
没有一个
≥1 10882美元 −5310美元 26939美元
与一些大学普查区百分比
< 25%
≥25% −4875美元 −15504美元 5380美元
百分比在普查区过着贫穷的生活
< 5%
5 - 7% 2021美元 −12003美元 17365美元
8 - 12% 5296美元 −7066美元 17032美元
> 12% 7107美元 −5484美元 18882美元
类型的地理区域
大城市
大都会 −6202美元 −16529美元 4807美元
城市 −14949美元 −33514美元 3791美元
城市/农村少 −13777美元 −27682美元 49美元
3.4。生存

总的来说,未经调整(原油)累积生存在24个月83%,73%在48个月;分别为85%和77%,利妥昔单抗+化疗;分别为79%和66%,单独化疗。增量累积调整生存(年)的利妥昔单抗组为0.05 (95% CI 0.02 - -0.09)两年后,三年后0.11 (95% CI 0.05 - -0.16),和0.18 (95% CI 0.10 - -0.27)经过四年的观察(图 3)。

增量累积生存率和总成本增加利妥昔单抗的化疗。

 3.5。生活成本上涨

每个生命年的成本在利妥昔单抗组是382642美元(95% CI 164900 - 1360559美元)两年后,193859美元(95% CI 77314 - 609607美元)三年后,和102142美元(95% CI 34531 - 296337美元)经过四年的观察(图 4)。在任何时间点观察期间做成本效益比率的95%置信区间包含一个值,表明利妥昔单抗+化疗既更昂贵和更少的有效(主导),或成本更低和更有效的比单独化疗(主导)。

成本上涨与添加的每个生命年利妥昔单抗化疗。

 4所示。讨论

在这项研究中,我们确定了一群老人FL病人一线化疗有或没有利妥昔单抗。我们跟着这群长达四年后开始治疗估计净成本的影响和成本效益增加利妥昔单抗的一线治疗。我们的发现表明在此时间范围,美罗华的初始成本占大多数的两治疗组之间的成本差异。一线利妥昔单抗的平均成本在我们的研究中(15640美元)是大大低于预期的基础上,从成本效益模型预测在FL(24034美元)( 16),和我们自己的计算基于推荐剂量和当前医疗保险报销。病人在我们的研究中获得的平均6.3政府和7.3 100毫克瓶/政府在一线治疗。公司和同事 16]假定8,700 mg管理和5.82美元/ mg估计一线利妥昔单抗的成本。差异可以解释的一部分,病人在我们的研究中得到了政府几乎下降了25%。不同之处在于,我们计算的另一个原因是使用医疗保险支付金额,不包括20%的病人共同付费。最后,尽管我们的成本是2009美元,可能我们的通货膨胀因素没有充分弥补价格的通胀利妥昔单抗在研究期间。美罗华的平均成本除以平均治疗过程中发送的毫克数(4599),平均每毫克成本只有3.40美元在我们的研究中。

值得注意的是在利妥昔单抗组的累积增量成本immunochemotherapy四年期间(13336美元)低于一线利妥昔单抗(15640美元)的成本。这表明美罗华的初始成本在一定程度上抵消更高的治疗成本的化疗组由于较高的nonremitting和/或疾病复发。其他癌症治疗的累积增量成本也明显高于利妥昔单抗组通过研究期间。大部分两组之间的差异出现在一线治疗,这表明有差异的支持性护理和其他癌症服务在一线治疗没有捕获immunochemotherapy类别。一线治疗后,累积增量成本的其他癌症治疗利妥昔单抗组下降,而通过第三年就不再显著。这表明有一些成本补偿的复发可能与低利率利妥昔单抗组。没有成本的差异非癌症服务在任何时间在观察期间,建议改善生存在利妥昔单抗组没有显著影响成本管理的其他疾病。那些晚期癌症和疾病负担也有更高的成本更高,这是一致的 先天的预期,增加病人的复杂性需要更高层次的护理。成本调查结果还表明,老年人接受一线和随后的immunochemotherapy少。

美罗华的累积生存利益继续积累,显著,在整个观测期间,由于累积成本的影响是可以忽略不计的一线治疗结束后,每个生命年上涨的成本迅速下降(变得更有利于利妥昔单抗)在观察期内。虽然我们没有试图推断我们的发现更长的时间,很可能遵循这些患者长时间会导致更低的成本效益比。同样,正如我们上面所提到的,我们的研究入选标准要求病人幸存下来至少60天之后第一个immunochemotherapy索赔。因此,我们没有账户在我们生存和成本效益分析的患者死于前两个月后开始一线治疗。既不关键的一线利妥昔单抗的III期试验显示显著的分离在整个生存曲线在最初的几个月里开始治疗后( 9, 11]。然而,它是可能的我们会观察到较大的生存差异,因此成本效益比率小,如果我们包括病人死在前两个月的治疗。

SEER-Medicare不包括信息对病人的生活质量(QOL)或实用程序。因此,我们没有调整之前生存生命质量估计计算成本效益比率。在他们的成本效益分析仿真模型的基础上,公司和同事( 16)预计,添加美罗华CVP增加意味着总生存期1.51年和质量调整寿命0.93年,这表明了我们调整我们的生存估计生命质量,成本效益比率可能是比那些基于未经调整的生存。

我们的研究结果的有效性的主要威胁是选择性偏差,既未被注意的因素影响治疗选择和利益的结果。例如,血红蛋白水平SEER-Medicare不包含数据,LDH水平,或节点数量的地区,三个五个死亡率的预后因素的FLIPI [ 36]。,然而,包括年龄(所有患者年龄比阈值的超额死亡率的风险FLIPI(≥60岁)),舞台(FLIPI iii iv与风险增加相关联),以及是否淋巴结外侵犯病人参与。我们还包括一个声明的指标表现不佳状态( 37]。在多变量分析中,≥1的指标表现不佳,淋巴结外侵犯的参与,后期诊断都与高和immunochemotherapy总成本。重要的是要注意,任何变量构造使用申请医疗服务,例如性能状态和NCI发病率指数( 34, 35],然后包含在一个多元成本分析,有更大的可能性被显著仅仅由于大多数声称有一个附加成本。

在这项研究中,患者诊断在晚年更容易接受利妥昔单抗。这可能引入的几种可能的偏见来源包括微分观察和审查,和长期趋势的病人分配给不同的化疗方案和支持性护理的使用。在生存和成本分析,我们观察期间减少差速器治疗组之间的审查。我们使用IPTW累积增量估计的生存( 46]。在成本分析中,我们使用IPW两个治疗组,建立了单独的重量占微分审查之间的两组。同时,我们包括年诊断的covariable生存分析和成本模型来调整时间不同的护理模式。大多数病人在化疗一线治疗组收到砍。因此,我们不包括类型的化疗主要分析。当我们限制了群组的人收到了排骨,成本系数利妥昔单抗组在主要分析类似。

我们的成本从医疗的角度进行了分析。因此,我们使用医疗保险支付大量报道声称估计总直接医疗费用医疗保险。然而,重要的是要注意,医疗保险支付只有80%的B部分门诊费用。因此,直接医疗费用总额payers-including病人和其他保险商可能是20%高于在本研究报告。同时,医疗保险不支付大部分的口服药物对大多数我们的研究,这是本研究报告的成本的另一个原因可能低估照顾所有的直接医疗费用总额。也很可能使用利妥昔单抗维持治疗增加了在年周期由我们的数据。目前还不清楚这种实践的变化将如何影响我们的发现。最后,成本效益比的置信区间计算除以成本的95%可信区间的上限95%可信区间的下限为生存,然后重复这个过程与低成本和upper-survival界限。从理论上讲,引导整个比例是首选的方法。然而,据我们所知这种方法没有被开发和文献中报道。

 5。结论

总之,利妥昔单抗为老年患者FL一线化疗导致更高的直接医疗费用医疗保险和更长的四年后总体存活率。净成本的影响主要是由于一线利妥昔单抗的治疗费用,尽管会有小成本抵消较低的相关进展和/或复发。我们估计的成本效益比是大大高于预计在前面分析基于模型。扩展我们的研究的时间范围,包括病人死于前两个月的治疗可能会导致较低的比率。我们的发现表明甚至高度有效的癌症疗法并不能抵消成本上升的癌症治疗在美国,这需要额外的公共政策解决这一问题。

 确认

本研究使用了相关监测、流行病学、最终结果——(SEER)医疗保险数据库。这些数据的解释和报告作者的唯一责任。作者承认的努力应用研究项目,国家癌症研究所(NCI);办公室的研究、开发和信息,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS);信息管理服务(IMS)有限公司;先计划肿瘤登记SEER-Medicare数据库的创建。这篇社论作者要感谢协助金Merjan和苏珊娜格里菲斯在准备这个手稿。

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