印度尼西亚民航事件

抽象的

在全球范围内，近年来，民用空中交通迅速增长，随着这种增长，空气安全有很大改善。然而，在印度尼西亚，航空中最近的事件和事故率远远高于全球平均水平。本研究旨在评估印度尼西亚的民用航空安全事件，并首次调查导致商业印度尼西亚航空业务中促成这些事件的因素。在本研究中，2007年至2015年期间印度尼西亚国家运输安全委员会发表的97例事件/事故调查报告于2007年至2015年期间出版。最常见的事件涉及跑道短途旅行，控制飞行中的控制丧失，并控制飞行到地形。就发生的可能性和后果的严重程度而言，跑道短途旅行更为常见，同时失去控制飞行中的控制飞行进入地形事件更严重，往往涉及死亡。在印度尼西亚，跑道短途游览通常是非脱水，包括45％的商业航班出现，而全球34％。此外，在这项研究中，发现天气和机组资源管理问题被发现是事件的常见因素。天气是涉及印尼商业航班的近50％的贡献因素。恶劣的天气导致山区视觉飞行业务的视觉参考损失，这导致了大多数印度尼西亚致命事故。 The combination of Indonesian monsoon climate and mountainous weather characteristics appears to provide many risks, mitigation of which may require specialist pilot training, particularly for multicrew aircraft. In identifying the main contributing factors, this study will hopefully provide motivation for changes in training and operations to enhance future aviation safety in Indonesia.

1.介绍

在全球范围内，民用航空标志着两个一般趋势：增加交通量和改善安全记录。国际民航组织（国际民航组织）指出，在过去二十年中，国际航空公司在国际上涨了78％，从1995年的1800万架飞机出发到2014年的3200万辆[1那2] 2015年和3400万离境[3.］.同时，全球安全统计正在改进[4.］.国际民用航空组织(ICAO)指出，商业航空事故发生率已大幅下降，由2008年的每百万人4.8起减至2015年的278万起[5.那6.］.

印尼国内民航交通也在迅速增长。定期商业航空交通量已由2008年的377,632架次(或37万架次)增至2015年的729,448架次(或73万架次)[7.那8.］.同时，印度尼西亚的事故率从2008年的每百万百万离港下降到2015年的每百万百万百万百万离港6.069.］.

虽然事故发生率与全球趋势一致，呈下降趋势，但印尼的意外发生率仍远高于全球平均比率[10］.IATA事故分类工作队的主任还指出，印度尼西亚的意外率已经且仍然是一个关注的领域[11那12］.2018年10月和2019年2月，同一运营商狮航(Lion Air)发生的事故突显了这一点[13那14］.早些时候的事故导致189人死亡，而后来的事故是非致命的踩踏事故。这起致命事故发生在爪哇海上空，另一起事故发生在庞蒂亚克机场降落时。飞机设计失败是造成死亡的主要原因，而超限发生在大雨中[13那14］.

与文献中全面分析和讨论了安全记录和影响因素的大多数其他国家相比，印度尼西亚的记录没有以任何实质性形式进行评估。之前讨论印尼航空安全性能的研究仅限于具体方面，从战略到运营层面，如财务相关问题、机场基础设施政策、飞机维护、以及飞行员对导致事故的标准操作程序(sop)的遵守程度[10那15-17］.早期的工作描述在最不发达国家的安全性[15]，包括印尼机场运作[16]航空维修差[10]以及从监管角度看待安全[17，以及文化因素，这些因素可能导致印尼的事故发生率[18］.后一篇文章建议，文化因素在航空安全中发挥重要作用，应纳入调查报告;然而，这项研究并没有详细说明文化因素对印尼航空安全的影响。此外，这些论文都没有讨论可能导致印尼事故发生率的因素，如天气、地形、跑道表面条件和不稳定的进场方法。相比之下，对包括印度在内的其他国家造成事故的因素进行了更详细的研究[19]， 加拿大 [20.]，美国，澳大利亚，新西兰和挪威[21］.因此，查阅事故/事故调查报告是有指导意义的，这些报告包含大量有用的信息，使我们能够重建和从事故中吸取教训[22-24］.

由于这些因素可能与事故有关，所以印度尼西亚地形和天气的唯一性是感兴趣的。印度尼西亚是沿着赤道的群岛国家，周围环绕着高海面温度的海洋，这使得热带季风气候，在潮湿的季节期间，在潮湿的季节在某些地方创造了超过4,000毫米的沉淀，这通常持续超过250天每年 [25］.嵌入在季风气候中，往往在山区常见的天气，也可以降低视觉上飞行的飞行员的能见度。hays [26]指出，在山区，天气是高度不可预测的，因为大气过程中，大量的潮湿空气变成云和降雨，通常发生在山谷或山脉之间的鞍点间隙。

根据美国国家运输安全委员会从2010年到2016年,事件/事故最主要分布在印度尼西亚群岛,但集中在巴布亚(35 25事故、严重事故)和Java(20 35事故和严重事故)其次是朝贡(10 18严重事故和事件)(27] (KNKT(在Bahasa Komisi Nasional Keselamatan Transportasi)或NTSC(国家运输安全委员会)使用国际民航组织附件13中关于事故和事件的定义，并在KNKT网站中声明)。爪哇有许多主要的机场位于地势平坦的地方，有喷气式飞机服务，而巴布亚高原有许多不发达的小型涡轮螺旋桨飞机跑道[27］.

印尼民航主要是国内航班，而不是国际航班。大部分国内航班是由印尼航空公司提供的，它们以全服务航空公司(FSC)或低成本航空公司(LCC)的形式运营。自2000年放松管制以来，航空公司的数量有所增加。印度尼西亚商业航班属于国际民航组织业务分类第121部分(定期航班)和第135部分(不定期航班)。这两种类型的商业航班都为主要机场服务。通用航空公司(General Aviation, GA)的私人或包机航班由第91部分管理，空中工作由第137部分管理，在机场不太发达、导航设施稀少、天气通常很差且变化迅速的偏远山区最常见。尽管天气目视飞行规则(目视)是唯一可能的选择对于许多行业在山区,仪表飞行规则(IFR)不能使用没有所需的导航艾滋病,和GNSS(全球导航卫星系统)方法尚未开发的许多规模较小的地区性机场。

云、雨、风是天气相关事件的重要因素，与热带季风气候有关。根据印度尼西亚气象局(BMKG)，印度尼西亚在雨季的年平均降雨量超过3000毫米，这是印度洋和太平洋大规模空气循环的结果[25］.印度尼西亚的雨季通常从10月持续到4月，而旱季从5月持续到8月，这在很大程度上受到澳大利亚沙漠气候的影响。亚洲大陆和澳大利亚大陆天气的复杂性，加上当地的地形地形，是造成不规则天气模式的原因。此外，印度尼西亚各地的地形变化很大，从低地沿海地区到高原内部都不同，这也使风力难以预测[26］.

由于与全球数据相比，印尼的航空事故发生率较高，且此前缺乏对安全记录的评估，本研究旨在分析印尼商业航空安全事故的性质及其影响因素。

2.方法

在选择这项研究的方法时，提交人指出，所有的研究都没有尝试描述印度尼西亚民用航空事故的性质，或者确定这是对这些事故有助于这项事故的重要因素。印度尼西亚政府作为国际民航组织的签字人建立了空中事故调查局，并将该机构安置在国家运输安全委员会（NTSC）下，负责监督所有运输方式的安全性。空中调查局需要分析所有致命和主要事故，并根据国际民航组织附件13报告。调查当局通常会留下不完整的记录和不完整或不准确的个人账户，并必须使用他们的专业判断来评估贡献因素。

因此，决定首先分析某一时期内的所有这类报告，以描述性的方式确定发生了什么类型的事故和地点。本研究的第二阶段是分析哪些因素与这些事件有关。我们选择列出所有的影响因素，但没有试图确定那些最重要的。当我们明白人类因素可能与一些事故,这天气可能扮演一个角色因为印尼有长而密集的雨季,我们只是选择了列表的促成因素,指出,可能有几个对于每一个事故,并确定这些因素的列表最常见,无论是单独贡献还是与他人联合贡献。通过这种方式，影响因素的列表是由报告中列出的因素决定的，而不是由本文的作者预先判断的。我们认为这是一种客观的方法，分析的解释水平与作为分析基础的报告的解释水平相当。

２.１.数据

该分析使用的数据来自NTSC事故/事故调查报告，该报告展示了2007年至2015年间发生在印尼领土上的事故和严重事件。这些报告由NTSC保存，并可在NTSC网站(http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/aaic.htm）。NTSC AIR调查人员被送往意外/事件部位进行调查和总结调查结果。事故/事故调查报告提供了有关事故和严重事故的性质和贡献因素的详细信息。NTSC维护的所有公开的事件/事故调查报告于2007年至2015年维持在本研究中使用[14］.

2.2。研究程序

报告于2016年1月至3月在2016年3月之间下载。接下来，报告的信息是根据飞行特征提取的：发生类别和贡献因素。为了提取此信息，调查报告的最大突出部分被密切检查，这些是引入，结论和安全建议。领先作者提取有关每个事件的这些功能的信息，后来被另一作者验证。国际民航组织航空发生类别（AOC）[28]和IATA的actf [29]来分析调查报告。这些类别的定义如下。

飞行特点是指航班注册（注册国：印尼或外商注册）;飞行马车（乘客或货物）;飞行功能（商业，私人;培训或农业）;飞行重量（在MTOW测量：大型飞机有MTOW> 5,700公斤，小型飞机，MTOW <5,700千克）;和发动机类型（喷气机或涡轮血管螺旋桨飞机）。

发生类别是指事故或事件的性质。

其中包括:（一世）控制飞行进入地形（CFIT）：当完全控制飞行机组人员的适航飞机无意中飞进地形，水或障碍物。（ii）飞行中的控制丧失（LOC-I）：极端表现出与预期飞行路径的偏差。(3)跑道偏离(RE):单架飞机非正常冲出跑道:长时间/超限降落和横向跑道偏离，包括短时间降落。（iv）跑道异常接触:任何涉及跑道或着陆表面异常接触的着陆或起飞，如重型着陆、起落架着陆以及机尾撞击。（v）系统/组件故障或故障（SCF）：飞机系统的故障或故障与发电厂或其他系统有关。(vi)跑道入侵 - 动物（RI-A）：碰撞，碰撞风险，飞机采取的避免行动，以避免在跑道上或在使用中的直升机/直升机上的动物。（vii）跑道入侵车辆，飞机或人（RI-VAP）：任何涉及飞机，车辆或人员在被指定为着陆和飞机上的面吸取的面积的受保护区域的不正确存在的机场的发生。(八)机舱安全事件（小屋）：运输类飞机客舱的杂项出现。（IX）火/烟（NOMIMACT）（F-NI）：火灾或在飞机上或在飞机上或在地面上吸烟，这不是影响的结果。

“促成因素”定义为行动、遗漏、事件、条件或其组合，如果消除、避免或不存在，将会降低事故或事件发生的概率，或减轻事故或事件后果的严重程度。确定有关因素并不意味着认定过错或确定行政、民事或刑事责任[30.］.关于这一分析的影响因素，应该注意的是，NTSC的官方报告列出了影响因素，但没有以编码形式。因此，该分析的作者需要根据NTSC提供的书面清单分配相关因素。本文定义的因素之间的粗略区分，促进了本文作者之间的共识。例如，飞行员之间或飞行员与ATC之间的任何沟通失败都被定义为客户关系管理问题。同样，任何与事故相关的偏离标准操作规程的行为都被指定为偏离标准操作规程，没有进一步的区别。即使在一次飞行中出现了几项SOP偏差，其影响因素“SOP”也只列出了一次。

在印度尼西亚，NTSC进行的飞机事件调查具有具体的指导方针[31］.在调查过程中，NTSC可以组成多个调查小组，其中一个是操作和飞机性能小组。这个组处理与飞机在事故发生之前和期间的操作有关的信息。该小组关注从所有来源向飞行员提供的信息，然后利用这些信息了解飞行员的决策和行动。该小组审查许多方面，包括飞行计划、飞行概况、机组人员经验、空中交通服务和机组人员之间的沟通[31］.该小组与其他调查小组协调，包括负责提供从飞行数据记录器(FDR)和驾驶舱语音记录器(CVR)获得的相关数据的数据记录器组。在实际信息最终确定之前，行动和飞机性能小组的调查结果将由其他相关方在协商的基础上共享和核实。其他有关方面包括参与调查的专家、派驻代表和顾问。咨询的目的是确保所收集的信息是完整和准确的。

结果

2007年至2015年，国家运输安全委员会报告了128起事故或严重事故，其中印尼注册飞机123架，外国注册飞机5架。由于研究的目的，后者被排除在分析之外。另有26起通用航空(GA)事故也排除在我们目前的分析之外。本节对其余97份与商业航空事故有关的报告进行以事故为基础的分析，并特别着重有多种因素的84份报告。其中，跑道漂移最常见，机组资源管理(CRM)是最常见的影响因素，其次是天气(WX)和不稳定进场(USAPP)。

本节介绍了对事故/事故类别的描述性分析。数字1展示了商业和GA跨越商业和遗传措施的事故/事故调查报告的分布，分为固定翼和旋翼飞机的各个子类别，以及大型和小型飞机。

3.1。飞行特色

如图所示1，商业航班是最常见的(n = 97) of the total 123 incidents/accidents reported amongst the categories of aircraft. Of these 89 commercial flights, 80 were passenger flights, 12 were cargo, and three were a combination of passenger and cargo flights. Of the commercial flights, 48 were large jet-engine aircraft, while 41 were turboprop-driven aircraft, which were comprised of 18 large aircraft and 23 small aircraft. In addition, there were eight helicopters involved, comprising 7 passenger flights and one cargo.

3.2。事故/事故类别

如图所示2跑道偏离是最常见的类别(44)，在着陆阶段出现了42次，包括11次超限，27次跑道偏离和4次下冲。起飞期间只有两次短途旅行。

数字2还表明，所有超支事件涉及喷射驱动的飞机，而超过三分之二的转向涉及涡轮血管障碍物。弱小次涉及与涡轮螺旋桨手机相同的喷射器驱动的飞机，而两种出现相关的出现是涡轮胆管。虽然跑道短途旅行是最常见的，但它们对死亡略微贡献。在44间游览中，只有两个是致命的，两者都发生在着陆期间（一个过度和一个过冲/着陆短路），并共同导致了45个死亡。

数字2显示13起事故及12起事故均包括11起致命事故(24起致命事故中的22起)，共造成411人死亡。尽管如此,图2还描述了其他导致无死亡的事件。它们是三种特殊的非致命事件:异常跑道接触、跑道入侵(RI)和错误跑道降落，所有这些都涉及多种因素。

97个出现的剩余84是由多个贡献因素引起的，包括天气（WX），CRM，跑道条件（RW）和技术故障（技术）。这些事件包括24个航班，在其中经验过死亡。患有死亡的航班最常见在巴布亚岛上，其次是卡马丹，苏拉威西岛和苏马拉，Java，然后是Nusa Tenggara。13个单因素事件包括11个具有系统组件故障（SCF），一个带舱室安全事件和一个火/烟（NONIMMACT）事件。这些也被排除在下面的讨论之外，因为它们只是由NTSC报告中编码的单一（技术）因素引起，导致事件/事故类别未知。

桌子1突出的事件/事故在巴布亚语中最常见，其次是Java和Sumatera，然后加那利坦和苏拉威西队，其余四个大岛屿有助于进一步的10次。跑道游览事件在巴布亚最常见，其次是Java和Sumatera，然后苏拉威莱西和剩下的四个岛屿有八场跑道游览活动。LOC-I和CFIT事件在巴布亚最常见，其次是卡马丹，然后是苏拉威西州和萨姆帕特。Arc / RI /错误跑道着陆主要发生在Java中，其次是苏马拉，然后是巴布亚和剩下的四个岛屿结合四个。此外，表格1显示岛上飞机类别的分布。巴布亚涉及更多的涡轮血管血滴，其次是卡马坦桑和苏拉威西赛，而Java和Sumatera更常见。

3.3。影响因素

本节描述在事件报告中指定的单独或组合导致事件发生的因素。CRM(飞行员领导能力、团队合作、飞行员之间或飞行员与空管之间的决策沟通等)是导致商业航班事故/事故的最常见因素(74%)，其次是天气(58%)和USAPP(不稳定进近)(45%)，然后是跑道状况(30%)和技术故障(19%)。在24起致命事件中，CRM是造成死亡的最大因素(96%)，其次是天气(63%)和技术(21%)，然后是跑道状况和USAPP(8%)。技术故障虽然发挥了一定作用，但仅在16份报告中提到，而客户关系管理问题是迄今为止最普遍的，导致了62起事故。

数字3.表明CRM通信故障和天气是各种类型的因素。更具体地说，对于跑道短途旅行，usapp很重要，技术故障是最不常见的因子。在CFIT事件中，天气是最常见的因素，其次是CRM，USAPP最不常见。在LOC-I中，CRM问题是最普遍的，其次是技术问题和天气。在弧形，RI和错误的跑道登陆事件中，CRM故障最常见，其次是天气，USAPP和跑道条件，而技术因素最不常见。

“跑道偏离”、“跑道接触异常”、“跑道偏离”、“跑道错误降落”等事件大多发生在10月至3月的雨季[32］.跑道游览事件主要发生在12月，而异常跑道联系人，ri和错误的跑道着陆事件发生在11月。相比之下，LOC-I和CFIT出现主要发生在雨季之外，在4月和8月的几个月内达到顶峰。但我们注意到，涉及云的云和天气变化是通过高地的任何季节常见的。

3.4。跑道游览（RE）

飞机冲出跑道或滑行道的末端或侧面是事故的主要组成部分，在84起事故中占44起。为了了解事件之间是否存在共同的影响因素，我们检查了五个主要的影响因素(WX, TECH, CRM, USAPP, RW)。虽然这是一个非常广泛的分类，但这种方法允许对关键特性进行直接的一阶分析和理解。对每个事件/事故的报告进行分析，以确定哪些因素起了作用。从图4.，很明显，在七个报告中仅提到了扮演角色的技术故障，而不稳定的方法问题是最普遍的。CRM问题，天气和跑道条件也为跑道短途旅行事件/事故提供了贡献。

在多个因素方面(图5.)， CRM-USAPP的患病率最高。weather-CRM-USAPP三因子组患病率最高，WX-CRM-USAPP-RW四因子组患病率最高。在19起“跑道漂移”事件中，天气和crm - usapp问题结合在一起，涉及的喷气式飞机多于涡轮螺旋桨飞机，而且除了两起货运事故外，所有19起事故都是客机。根据美国国家交通安全委员会的报告，造成事故的主要原因是机组人员不遵守标准操作规程，飞行员培训不足，空中交通管制员无法传递当前天气信息，以及缺乏跑道地面状况的当前信息。

3.5。山区的事故/事故

Papua岛，其特征在于山区，作为84个事故/事故中有29个的位置，是印度尼西亚的24个致命事故中的29个。相比之下，Java和Sumatera是下一个最高的最高最高，作为每种事故/事故的位置。因此，进一步研究了对巴布亚事故有助于事件的因素。

数字6.表明护文事故/事故涉及大量跑道短途旅行。这些通常是非常规的，而CFIT事件较不常见，促进了更多的死亡。此外，LOC-i比CFIT事件少发生，也有助于致命事故。巴布亚有九个致命事件。这个数字还表明，没有事件涉及巴布亚岛的错误跑道着陆。

很明显，技术故障虽然发挥了作用，但只在四份事故/事故报告中提到，而客户关系管理问题迄今为止最为普遍。天气和不稳定方法的其他因素也很重要。根据双重或多重因素(图7.），这对WX-CRM发挥了最大的作用，其次是CRM-USAPP。WX-CRM-USAPP组合播放了最大的三重态角色，紧随其后的是CRM-USAPP-RW的三联体。

对于Runway Excursions, WX-CRM-USAPP的三组是最常见的组合贡献者。在巴布亚，WX和CRM这一对的出现更为重要，尽管这两种组合所占的比例相同，约为40%。在巴布亚，天气被证明是致命事故的重要因素。

所有致命的CFIT事故都存在与天气有关，并且常常在至少8,000英尺的高度上发现残骸，这意味着该机在较高山脉之间的云中可能是可能的，而不是视觉。虽然在一次调查报告中没有澄清飞机职位的最终高度，但报告表明，在事件前飞入云时，飞行机组人员经历了视觉参考的损失。两次调查报告表明，从公司规定的视觉路线的故意飞行偏离是事件中的一个因素[33那34］.当飞行员感到压力完成飞行时，缺点，刻意飞行偏差发生在飞行时，无论天气差。这些报告表明，飞行员采取了这些行动，而没有足够的事先评估与地形碰撞的风险。对于Loc-I的事件，飞机的残骸被发现在山区的山脊附近。在这些发生中，飞机经历了失速状态，然后进行了不当的纠正措施。

对于非致命事件，通常还有其他因素在起作用。这些资料包括营办商的安全管理、气象设施及机场跑道资料[35］.在某些情况下，似乎管理层没有对新招募的飞行员熟悉的路线熟悉计划，或者未能监督培训或熟悉计划，导致事件/事故[34那36］.此外，在一对货物中将船员置于第一次以及分配工作人员，该机组人员没有被认为被认为是高风险的机场也有助于事件[37那38］.此外，在一些跑道上无法获得气象信息，增加了飞行员的工作量，并导致在遇到恶劣天气时做出糟糕的决定[39］.

4.讨论

在本研究中，我们分析了2007年至2015年间印度尼西亚航空事故的事件/事故调查报告，首次提供了事件类型和成因的详细分析。多种因素导致了这些事件的发生，其中最重要的因素是机组资源管理、天气和不稳定进场，其次是跑道条件和技术故障。在此期间，跑道偏离是最常见的事故类型，其次是飞行中失去控制，受控飞行进入地面，以及剩下的三种类型，跑道异常接触，跑道入侵和错误跑道降落。以下讨论了导致印尼空难的主要因素，讨论了这些因素在国际上的对比，并强调了改进印尼航空安全实践的潜在方法。

4.1。船员资源管理和沟通

在研究期间，CRM是印度尼西亚的航空事故最普遍的贡献者。CRM的发展理论和改进建议，在培训和实践中，CRM应考虑涉及个人的文化偏好[40那41］.与此类理论一致，一系列背景问题可能导致印度尼西亚航空的贫困性，包括CRM培训和国家和专业文化问题。最近在国际方面培训了一直在培训飞行员，现在是澳大利亚航空公司飞行员和其他国家在内的航空公司飞行员培训[42-44］.印度尼西亚也是如此。然而，印尼船员之间的沟通不畅，在许多非致命和致命事故中都有很大的影响[45］.（致命的事故:因操作事故造成至少一名旅客或机组人员伤亡或受伤后死亡的事故。如滑倒、绊倒和坠落、食物中毒、湍流造成的伤害或涉及机上设备等可能导致死亡的事件，但飞机受到轻微损坏或没有损坏的情况除外。)事故/事故调查报告经常建议船员在客户关系管理方面的培训不足，需要加以解决[46-49］.最近对CRM的研究表明，这是一个持续的问题，甚至涉及飞行甲板之外的其他船员，例如机组人员[50那51]，空中交通管制员（ATC）[52那53和飞行调度员[54］.

这些因素往往通过分层结构和飞行员之间的沟通不良而加剧。一些事件/事故调查报告表明，飞行员和公司之间的误解往往是一个重大原因[46那47那55那56］.m·穆德(57]定义的功率距离是在同一社交系统中不那么强大的个人和更强大的其他人之间的权力之间的不等式程度。世界各地的一些全球致命事件与驾驶舱中的电力距离问题有关，例如，Asiana Airlines飞行214和KLM航班4805 [58那59］.事故调查结果表明，机组文化因素的关键作用，因为它可能会影响飞行员的表现。荷兰皇家航空(KLM) 4805航班也被称为“特内里费”(Tenerife)，这一事故表明了管制员许可对飞行员在甲板上飞行的重要性，尤其是在恶劣天气条件下，飞行员必须听取机组人员的意见。影响飞行甲板上沟通和协调的更广泛的文化维度的作用已被几位研究人员证实，包括[60那61］.同样，一些印度尼西亚事故/事故调查报告发现，第一名官员没有呼出，交叉检查，问题或挑战队长在达到事件的许多关键情况下，特别是在新招募的飞行员涉及的情况下[46那47那55那56］.陡峭的权威梯度被提供作为调查人员在第一人员作为飞行员监测的事件中的一个解释，当时当他认为安全被妥协时没有控制飞机，而是只提供口头警告[48］.在另一起事件中，有人认为机长未能下令失近，或从副驾驶手中接管飞行任务，是因为副驾驶是民航飞行操作督查员，驾驶舱权力梯度升高[49］.

与其他亚洲国家和澳大利亚人的人相比，印度尼西亚人被确定为具有相对较高的功率距离指数[62那63］.印度尼西亚文化是高度父权制和等级的，是考虑在事件中扮演的角色时考虑的重要因素[64］.2015年IATA安全报告[11]，事故分类工作队的主席质疑是否是个人的前线行动或印度尼西亚文化中的态度，这些文化远远超出了贡献较高的国家事故率的人。阿拉姆[65]提出，与其他低权力距离文化相比，这种文化需要更有力的干预才能成功地进行座舱学习。这种类型的行为在多大程度上影响了印尼的客户关系管理，以及如何制定改善这一领域的计划，值得进一步研究。

除了电力距离之外，之前的研究表明，CRM的失败可能归因于航班船员的文化因素[40那58那66］.已经进行了研究，以观察不同的文化，即东方和西方文化，对飞行员在驾驶舱内的表现的影响[65那67］.然而，在印尼群岛领土内，有超过1300个部落，分散在17508个岛屿上，爪哇民族被认为是其他群体中的主导[68］.Ananta及Arifin [69]指出，爪哇人略微超过40％的印度尼西亚人。作为爪哇，伊拉瓦托和拉姆齐的主导地位的结果[70认为社会结构社会包括以“爪哇风格”运行的印尼公共部门机构。爪哇风格的特点是社会品质，包括“tepa selira”(相互尊重)，这是印尼权力距离得分高的一个因素，因此，它可能影响印尼人与其他人沟通的方式。在交流中不那么果断和直接是典型的“爪哇风格”。这可能成为一个重要的问题，与多机组人员沟通在驾驶舱。考虑到印度尼西亚特有的文化多样性，权力距离等文化问题可能会与基于更多地方或亚文化因素的文化差异相互作用。

4．2.地形和天气

除了客户关系管理和培训方面的问题，印尼地形和天气的独特性也在航空事故中发挥了关键作用，我们调查的58%的事故包括天气因素，如雨或风。这可能解释了将印尼的数据与全球的发病率进行比较时的一些差异。R.K. Jenamani和A. Kumar [19)指出，天气因素只占美国商业事故的8%。ASC [71.]发现该数字在台湾为16.3%，而[72.]注意到全球平均平均值21到26％。当一个人认为其他地方的天气贡献时，这种变化甚至更加明显，尽管它们包括在这些数字中的更广泛的天气条件，例如雪和冰。

为什么天气在印度尼西亚航空事件中发挥更大作用的原因。在遇到恶劣天气的情况下，可见性通常是事件严重程度的决定因素;也就是说，云的存在被鉴定为巴布亚致命事故的主要因素，而对于非常规事件，雨水和风更为关键。有时飞行员飞行轨道以避免云，然后无意中或故意进入云[33那34那46那73.-75.］.这些事件涉及更多的飞机在视觉飞行规则（VFR）下飞行，并且在仪器飞行规则（IFR）下的航班较少。对于涉及VFR航班的事件，调查报告表明，由于缺乏视觉参考，导致飞行飞行到地形，导航飞行员可能会有经历的空间迷失化的事件[33那46那75.那76.］.此外，在IFR事件中，事故/事故调查报告表明，由于航空公司导航仪器，由于机场环境不熟悉的飞行员，由于飞行员而言，空间迷失化是贡献因素。有人建议这是由于没有面对地导航支持和缺乏公布的仪器方法和着陆程序[77.那78.］.然而，即使这两种方法都可用，由于飞行员在最低下降高度(MDA)以下的最终进近过程中进入雨云时失去态势感知，事故仍在发生[79.］.因此，在驾驶舱内的多个工作人员之间进行共同的团队表现至关重要，特别是在飞行员决定的方法和降落期间，必须对船员相互态势意识进行[66那80］.机场/机场的无法使用和/或缺乏气象信息可能导致事件，特别是在巴布亚语中有贡献[33那46那75.那76.]。

4．3．主要机场跑道游览

CRM问题和恶劣天气条件的组合以及其他因素如技术失败，可能是在印度尼西亚不稳定的方法相关跑道短途旅行增加的原因。大多数调查报告检查了飞机驾驶舱录音机（CVR）来分析飞行员的表现;然而，在某些情况下，CVR无法编制或覆盖。一些报告确定，在驾驶舱内没有进行事故/事故之前，驾驶舱未在驾驶室发布中进行，导致导向导致不希望的飞机国家的飞行员的误区，包括不稳定的方法。此外，在不稳定的方法后，公司的压力立即降落，往往会导致船长忽视CRM哲学和程序，通过覆盖或忽视第一员评论或建议。有许多其他方式可以在其中，因为贫穷的CRM是如此广泛的风险因素，我们普遍讨论过这一点。在研究期间，有97个商业飞行事件，45％涉及跑道短途旅行，其中大部分都是Java。与世界其他地区相比，这是一个更高的跑道游览速度，平均不稳定的方法是商业运营的不太重要的贡献因素，而不是我们对印度尼西亚的观察到。例如，在台湾2007年至2016年期间，只有28％的事件涉及跑道短途旅行，而2008年至2016年间，该数字是34％[71.那81.］.

当客户关系管理出现问题时，天气可能成为印尼喷气式飞机不稳定着陆的一个重要因素。由于风、大雨和多云的条件导致的能见度下降可能导致不稳定方法。不稳定进近是由于速度过快、下滑斜度偏差和跑道定位器方位偏差造成的，并可能导致在正常着陆区外着陆的浮动着陆。飞行不稳定的方法，虽然并不总是导致短途旅行，但被认为是一个重要的风险因素。根据飞行安全基金会2006年的调查结果，莫里亚蒂和贾维斯[82.]建议在稳定的方法中降落是比不稳定的方法更安全的60倍。因此，当发生不稳定的方法时，在不稳定的方法发生时停止或执行错过的方法是必不可少的，因为Sops公司所识别。

跑道表面条件被确定为印度尼西亚跑道偏移事件的一个因素。在湿润跑道上着陆的程度在一个干燥的跑道上的降落率突出了8到13倍[83.］.湿润和污染的跑道表面可能是跑道上的维护，站立水或橡胶沉积物的结果以及缺乏跑道摩擦信息。飞机飞行手册中提供的制动信息取决于跑道条件[84.］.这些湿润和污染的跑道表面减少了飞机减速，减少了跑道摩擦将延长跑道着陆距离。与当前跑道条件有关的信息至关重要，以便传入和传出航班可以了解使用跑道的状况。此外，机场运营商有责任定期进行跑道表面检查，以及通知航空运营商的相关摩擦表现。一些事件/事故调查报告表明，至少有一些时间在印度尼西亚可能不会发生[47那85.那86.］.

关于印度尼西亚机场的制动行动的信息不是由机场当局提供的[87.］.目前，印尼境内共有299个机场[88.] 76，其中7​​6个被归类为“主要机场”，其中跑道尺寸超过1,800米，大型喷射飞机（如B 747 / B，777 / B，737或A320）能够运行。剩下的223个机场，102的跑道尺寸小于800米[89.］.这102个机场大多开发，特别是那些位于巴布亚等偏远地区的机场。AIRSTRIPS比这些地点的机场更加众多，这些机票往往在气象，导航或无线电通信辅助方面具有有限的资源。巴布亚的许多机场被认为是发达的不良发展，大多数人因为缺乏合适的导航助剂而仅服务视觉航班[90.］.此外，只有四个Papuan Airports有一个终端控制区域（TMA），它在有限的局部航空公司内提供空中交通管制支持。雷达也很少见，因此必须在视觉上进行航班[90.，或参考同样罕见的空中导航设备。

4.4。在巴布亚事件/事故

CRM，培训和天气组合的结果是在巴布亚致命事件增加的增加，陡峭的地形，天气和短狭窄的着陆领域在印度尼西亚创造了最困难的飞行条件。巴布亚占2007年至2015年的84个商业事件的35％，这在此处被考虑在这里，与其他岛屿相比，致命事件的率较高。当飞机正在进行视觉飞行时，所有这些致命事故都发生了所有这些致命事故，其中大部分是涡轮螺旋桨飞机。在许多情况下，没有安装到较小的飞机的飞行数据记录器或驾驶舱录音机。事故/事故调查报告表明，致命的航班涉及“VFR进入IMC”的情况，这些情况也与CRM的分解有关，在这些条件下放大。调查报告还表明，飞往IMC的决定加上CRM不充分执行，是培训不足和山区天气和地理地形的不熟悉的结果。LOC-I和CFIT出现不一定与季风天气相关，但可能与山区具有独特的天气模式，大气过程促进巴布亚的云和降雨的建立。

虽然按照公司程序和飞机的飞行手册操作飞机非常重要，但调查人员认为，大多数事故的发生是由于在恶劣天气情况下判断失误和偏离了运营商发布的标准操作规程。他们还建议，山地飞行的安全相关问题需要在飞行员的指导下获得实践经验，该飞行员之前曾多次飞行特定路线，并能对成功目视进场的可能性做出明智的判断。

有趣的是，培训不足和缺乏标准化的船长资格被认为是造成这种情况的因素。在山区和巴布亚等不受控制的空域飞行，需要处理地形云、降雨、风向频繁变化和湍流等天气因素。这些条件要求飞行员具备相当的判断技能，而这些技能只有通过经验才能获得。许多事故/事故调查报告显示，缺乏飞行经验，包括不熟悉航路或机场位置，是造成事故的原因[34那36那77.］.山区飞行是飞行员的具体技能，但在印度尼西亚飞行学校的任何深度都没有教过山区飞行的训练。飞行员仅在为在山区运营的航空公司工作时才能发展这些技能。因此，山区飞行技能的发展与另一个航空公司不同，我们无法找到印度尼西亚DGCA发出的任何标准化教学大纲。此外，山区飞行的队长资格在运营商之间变化。在一些事件中，有人指出，一些飞行员在类型上有最低飞行时间[91.那92.］.这可能表明印度民航总局对船长资格没有标准规定，特别是在巴布亚。根据事件/事故调查报告的安全建议，一家在巴布亚飞行的主要航空公司将副驾驶成为机长所需的最低飞行小时从1000小时提高到1500小时。77.那93.］.审查标准的变化是否会导致该地区的事件减少，这将是有趣的。

4.5。优势和局限性

这项研究的优势之一是，根据国家法律的要求，所有航空事故和严重事故都要向NTSC报告。因此，我们可以确信，我们的研究已经涵盖了上述时期内发生的所有这种性质的事件。此外，事故/事故调查报告(特别是建议部分)已由所有相关方面进行了讨论，包括监管机构、机场当局、印度尼西亚航空导航、航空运营商、飞机制造商和设计师，在某些情况下，还有外国安全委员会和学者的专家。

该研究具有许多限制。并非所有事件都已彻底调查，因为在分析时，18岁仍然被列为“初步状态”。这可能是由于各种原因，包括缺乏可靠或可用的来源，例如调查人员的短缺。基于预算分配的当前政治和现行监管规范空中调查人员的数量不应超过10人[94.］.这可能不足以涵盖整个印度尼西亚领土和各种各样的促成因素。第二，并非所有事件都经过了NTSC的调查。不属于事故或者重大事故的，航空经营人可以自行调查。在研究事故期间，另有202起事故由营办商进行内部调查[95.］.如果能够通过整理到中央数据库中可以分析这些，他们可以进一步阐明本文讨论的因素，以及其他潜在的贡献因素[23那96.］.调查报告本身的性质可能代表了对导致事件的因素的任何研究的局限性，因为报告考虑了人、技术和环境因素，未能更深入地研究社会或文化因素的可能影响[18］.基于事故报告的研究受到可用信息的性质的限制，包括结构和用于构建不同司法管辖区的调查和报告程序的模式和变化的方法[96.］.尽管如此，本研究中使用的事故/事故调查报告构成了得出印度尼西亚航空事故模式和趋势的最佳可用数据。总而言之，虽然从事件后报告中吸取教训很重要，但报告的质量因国家而异。

5.结论

这里使用的方法是基本的，但有效的，并已在第一次确定事故类型主要包括喷射运输机在平坦地区的主要机场的跑道短途旅行，以及由于受控飞行而导致的高地地区发生的致命事故发生地形。该研究主要是数据驱动，但报告显示明确的证据表明，在民用航空安全方面，天气和贫困人员沟通提供了独特的困难的情况。此外，这里提出的结果将提供涉及更大深度分析深度的研究的基础。

就Runway Excursions而言，有一些证据表明，组织的影响在与安全相关的文化中发挥了作用，在管理水平上似乎不太发达。缺乏对标准操作程序(sop)的遵守和不良的机组资源管理(CRM)是常见的，并导致仪器方法的延续，这些方法本应因不稳定而停止使用。不稳定进场似乎经常发生在恶劣天气，他们的持续结果是飞机太高，太快，或在视觉上超过跑道阈值时不对准，并在着陆时的转向和刹车可能会受到跑道条件差的影响。幸运的是，在主要的沿海机场及其周边地区发生的高降雨确保了周围的地面非常潮湿和柔软，跑道远足通常不会致命。

在高地，主要是巴布亚，大多数飞行都是视觉的，并且在天气通常更好的时候，在一天的早期部分都有压力。此外，许多高地社区都没有公路运输，因此有关组织和飞行员的压力，以满足对航空服务的高需求。山区飞行需要飞行员在了解特定机场和方法的天气影响和地形，并且大多数飞行都是视觉的。然而，似乎没有特定的山区飞行教学大纲或基本培训的指南，并在工作中汲取了山区飞行。“在山区，决定将视觉飞行到云或雨中，或偏离标准路线，往往导致控制飞行进入地形，或丧失控制。

综上所述，本文描述了印度尼西亚官方调查的民航安全事件的分析，并强调了与发生在其他国际民航组织国家截然不同的重大安全相关问题。参考文献(45那97.]指出，监管监督和安全管理体系不足是造成2010-2018年全球事故/事故的最大因素。在全球范围内，低能见度和地形/障碍对跑道漂移事件的影响较小，但它们是受控飞行变成地形事件的主要因素[97.那98.］.然而，与世界上许多其他地区相比，印度尼西亚的高降雨和山区地形的独特组合，以及船员资源管理、培训和等级问题，提供了显著的风险，导致更高的事故发生率。虽然天气无法改变，但更好的客户关系管理和更好的培训可以减轻对航空业构成的风险。为了实现这一改变，需要更好地理解文化和等级因素，以便能够更有力地干预成功的驾驶舱学习，并加强某些方面的飞行训练。

数据可用性

用于支持这项研究结果的事件/事故报告数据可以在论文中指定的在线地点公开获得。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者希望感谢印度尼西亚教育基金（Lembaga Pengelola Dana Pendidikan），印度尼西亚金融部，共和国印度尼西亚总统奖学金和资助支持这项研究;和印度尼西亚交通部;印度尼西亚国家运输安全委员会;和Air Navigation Indonesia and Captain Rama Noya, acting as the President of Indonesian Pilot Association as well as the authors’ colleagues: Colonel Aviator Supriabu, Major Aviator Brahmana, Captain Teddy, Captain Fajar, Captain Joppy, Mr. David, and Mr. Sayuta for their generous support.

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