基于实践指南的化学实验室重复试验的终止:在移植中心检验基于规则的重复试验的效果

摘要

背景．尽管仪器的自动化降低了结果的可变性和分析的误差，但在一些实验室中，仍然对关键和非关键结果进行重复测试以确认其准确性。然而，重复测试的重要性还没有很好地确立，并且没有明确的标准来重复测试。材料和方法．在本横断面研究中，对26个生化分析物(白蛋白、碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸转氨酶(ALT)、淀粉酶、天冬氨酸转氨酶(AST)、胆红素总(BT)、胆红素直接(BD)、血尿素氮(BUN)、钙、氯、总胆固醇(CholT)、肌酸激酶(CK)、肌酐(Cr)、葡萄糖、γ -谷氨酰基转移酶(GGT)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、铁、乳酸脱氢酶(LDH)、LDL-c、脂肪酶、镁(Mg)、磷(Ph)、总蛋白(ProtT)、总铁结合能力(TIBC)、甘油三酯(TG)、在连续两个月(第一个月的常规主观测试重复和第二个月的基于规则的重复)中，在关键和非关键范围进行了评估。为了确定重复试验的有效性，将初始和验证结果之间的差异与允许的偏差进行比较，如果超出允许的偏差范围，则认为有必要重复试验。重复检测的所有原因，包括线性标志、delta检查、临床显著值和临界值，也都被记录下来。所有数据，包括重复发生的原因、初始和验证结果、时间、连续两个月的成本，都转移到Microsoft Excel进行分析。为了比较月间的数据，学生的t以及使用。结果．连续两个月共进行了7714次重复试验。尽管在第二个月的重复测试中发现了显著的下降(38%)(< 0.001)，无必要重复的百分比无显著变化(第一个月77%，第二个月74%)。在连续两个月中，AST和ALT是最常见的重复试验，delta检查是最常见的重复试验原因。Mg、ALP、AST和脂肪酶的必要重复率分别最高(最不稳定的试验)，白蛋白、LDL和CholT试验的不必要重复率分别最高(最稳定的试验)。由于重复测试造成的总成本和周转时间延误(TAT)分别降低了32%和36%。结论．尽管重复检测在大多数情况下已被证明是不必要的，对重复检测制定严格的政策似乎比完全避免更有价值。建议每个实验室根据自己的实践建立自己的重复检测方案。

1.介绍

提供熟练的实验室服务是现代医疗保健系统的基石，约占所有医疗决策的70% [1］．提供高质量和不间断的实验室服务需要许多程序来预防问题。随着当前技术的进步，分析的准确性显著提高，使今天的设备比以前更精确。与预分析和后分析阶段(作为实验室误差的主要来源)相比，分析阶段约占实验室总误差的0.1-3.8% [2- - - - - -5］．

到目前为止，重复检测一直是实验室质量控制活动的一个组成部分，目的是在数据发布前对其进行核实。尽管在分析阶段，仪器的自动化降低了结果和错误的可变性，但在一些实验室，重复测试以确保关键和非关键结果的准确性仍在执行[2，6］．重复检测的主要原因包括高于和低于分析测量范围(AMR)的值、delta检查、临床显著值和临界值。临床生物化学实验室报告的大量重复数据与最初的发现一致，根据标准进行评估时，被归类为不必要的重复。

不幸的是，没有明确的标准来重复测试。不基于任何具体标准的重复检测不仅导致周转时间(TAT)增加或报告延误，而且还消耗试剂，从而增加实验室检测的成本[7］．因此，本研究旨在确定当前重复试验的速率、它们的原因和有用性、TAT，以及设计方案作为一种新的实践之前和之后与生化实验室重复试验相关的成本。

2.材料和方法

该横断面研究于2020年5月至2020年7月在肝移植中心Abu-Ali Sina医院(设拉子，伊朗)临床化学实验室进行。本研究根据《赫尔辛基宣言》设计，并在获得设拉子医学科学大学伦理委员会批准后开展。一般来说，医院临床化学实验室的年检测量在700万左右。为了避免错误的或错误的常规结果，根据自动分析仪的自动标志和操作人员的意见，对一些关键和非关键数据进行重复测试，如线性标志(高于AMR的值)、delta检查、临床显著值和临界值。虽然AMR(线性)和临界值的截止值是众所周知的，并有文献记载，但对于临床意义和delta检查并没有严格的截止点;因此，我们实验室的重复规则似乎比较主观。

２.１.研究设计

为了确定目前重复检测的速率、原因和有效性，在临床化学实验室选择了26项检测:白蛋白、碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸转氨酶(ALT)、淀粉酶、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(BT)、直接胆红素(BD)、血尿素氮(BUN)、钙、氯、总胆固醇(CholT)、肌酸激酶(CK)、肌酐(Cr)、葡萄糖、γ -谷氨酰转移酶(GGT)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-c)、铁、乳酸脱氢酶(LDH)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-c)、脂肪酶、镁(Mg)、磷(Ph)、总蛋白(ProtT)、总铁结合能力(TIBC)、甘油三酯(TG)、尿酸。表格1显示所有分析物的化学方法、波长和允许的CAP偏差[8］．

所有住院患者和门诊患者的血清标本，经过连续两个月的重复检测，纳入本研究。黄疸样本也包括在内，因为我们中心是一个肝脏疾病和移植中心，我们无法避免它们。排除标准为分析前错误的标本，如血脂和溶血，以及需要用新样本重复低于AMR值的标记(主要与样本量低有关)(分析前错误的主要来源)[9，10］．

使用两台相同的Dirui-1200自动分析仪对样品进行了实验室调查。试验结果是将分离的血清离心后运行。本研究评估了内部质量控制(QC)材料的两个级别，即一级(正常)和二级(高)。为进行质量控制，两种分析仪都进行了定期校准和每日维护。同时，每周比较两个分析器的性能，使用回归分析来确认相似的结果。重复的测试运行是在同一分析仪的同一运行中对同一样品进行的(与初始测试一样)。另外，第二个月，我们设计了一些测试重复规则，要求所有员工遵循这些规则进行重复测试。方案中确定的重复试验原因包括:（1）线性度(高AMR):从试剂盒说明书中提取高截止值。(2）Delta检查:它测量病人顺序检查结果之间的差异[11］．截止值的提取公式如下: 其中RCV为参考变化值(允许增量值);CVA是分析变异(来自质量控制);CVI为个体内变异系数[8］．（3）临床显著值:截止值根据医学文献确定，并与医院临床医生合作[12］．(4）临界值:根据参考文献，配合医院临床医生确定临界值[2］．

表格2介绍我们的测试重复规则(定义原因的截止范围)。应该指出的是，对于某些结果，不同的原因之间存在一些重叠。

2．2.统计分析

所有数据，包括连续两个月的日期、测试名称、重复测试的原因、初始和已验证的结果、时间和成本，都输入到Microsoft Excel中进行分析。对每个值计算两次试车之间的差值的绝对值和百分比，然后与允许偏差限值进行比较。如果最终确认值与初始结果的绝对差大于美国病理学家学院/临床实验室改进修正案(CAP/CLIA)允许偏差，则将初始结果视为识别误差，进行第三次检测;然后报告两个一致结果的平均值。为了比较连续两个月的数据，学生的t以及执行。

3.结果

在两个月内共进行了142 480次生化试验和7905次重复试验，包括第一个月的常规(主观)试验重复试验和第二个月基于规则的重复试验。由于AMR、溶血和血脂值低于AMR，共191个重复试验被排除在分析之外(最终样本量:7714)。在第二个月的重复测试中发现显著下降(38%)(< 0.001)(表3.）.

谷草转氨酶(AST)和谷草转氨酶(ALT)是每月和两个月最常见的重复试验。数字1显示每种分析物在总重复试验中的份额，以及两个月中每种分析物重复试验的最常见原因。对各种分析物的初始和重复(验证)结果进行评估，并计算值(偏差)的变化百分比。在4666次(60.5%)重复试验中，初始结果和重复(验证)结果之间没有显著差异(<1%偏差)。如图所示2，两组的偏倚模式相对相似，与允许不准确水平(偏倚)的比较确定了每个月不必要重复的百分比(图)3.) [13］．

虽然在两组中，重复试验最常见的原因是方案指定后的delta值，但临床显著值的原因有所下降，如图所示4．Mg、ALP、AST和脂肪酶试验的必要重复率分别最高(最不稳定的试验)，而白蛋白、LDL和CholT试验的不必要重复率分别最高(最稳定的试验)。另外，由于重复测试导致的TAT总成本和延迟分别降低了32%和36%。

4.讨论

虽然许多策略被用来消除实验室误差，但这些误差仍然普遍存在[14，15］．智能自动化提高了再现性，减少了结果的可变性和分析错误，显著提高了实验室结果的质量[2］．当使用分析精度较差的仪器进行测试时，必须重复测试以防止产生假结果[16］．在许多实验室中，尽管在自动化、精度和质量保证等领域取得了重大进展，但这种做法仍然坚持用于关键值的测量[16- - - - - -18］．

美国病理学家学院(CAP) Q-Probes调查的数据摘要表明，61%的实验室仍在重复检测临界值[19］．一般来说，非关键的实验室检测结果在获得之前不会重复[6］．消除常规重复检测有助于降低检测成本和TAT。我院是一所转诊住院门诊肝移植中心，病例复杂程度高，生化结果异常程度高。因此，我们在临界和非临界范围内处理了大量重复的确认试验。为了确定这些重复测试是否能够确保或提高结果的准确性，我们对重复测试进行了审计，以评估其有效性，估计重复测试造成的延迟，并量化重复测试的成本。

在目前的研究中，连续两个月评估了26种常规生化分析物的7714次重复试验，以确定结果的准确性。在重复试验中，60.5%的结果在重复试验后无显著变化(偏差:0-1%)，75.5%的重复试验在可接受的差异范围内;因此，他们被认为是不必要的。尽管在方案指定后的第二个月，重复、成本和TAT的百分比显著下降，但不必要重复的百分比没有显著变化(第一个月77%，第二个月74%)。此外，delta检查是两个月重复试验的最常见原因，尽管在实施方案后，由于临床意义而重复的次数减少了，这可能与客观标准的确定有关。

总的来说，ALT和AST是两个评价月份中最常见的重复分析物，各占总重复次数的10%以上。这可能是因为我们中心在肝脏疾病和肝移植方面的亚专业，而且每天大量的肝酶升高的标本需要至少一次重复稀释试验。Mg、ALP、AST和脂肪酶试验的必要重复次数最高(稳定性最低);这些分析物的酶性质可能使它们如此敏感。另一方面，白蛋白、LDL和CholT分别是不必要重复次数最高的试验(最稳定的试验)。

评估临床化学实验室重复检测的有效性和必要性的研究数量有限，包括Niu et al.和Chima et al.在内的大多数研究只评估了少数分析物，且仅在临界范围内。然而，这些研究表明重复检测无效，并建议在临床化学实验室终止重复检测，但超过抗菌素耐药性的值除外[16，20.］．在Rodrigues等人的一项类似研究中，无论常规生化试验是关键的还是非关键的，都评估了重复试验的有效性。总的来说，81.3%的重复被归类为不必要重复。肌酐和尿素分别是重复次数最多的试验，在我们的研究中常见的分析物中，磷、乳酸脱氢酶、钙和碱性磷酸酶占必要重复试验的最高比例[21］．

Deetz等人的一项综合研究评估了30种常见实验室检测(包括14种常规临床化学分析物)的重复实验室结果。一般来说，常规化学分析物总重复率为3.8%，这与我们方案指定后的检测重复率一致。检测到大约339个错误(需要重复)，其中大多数与AMR以下的值有关，其次是AMR以上的值和AMR内的值(delta检查、关键值和复查)。这些发现表明，当初步结果在抗微生物药物耐药性范围内时，没有必要重复检测[7］．在Onyenekwu等人的另一项研究中，在2308次重复测试中，只有17次(0.7%)与初始值有显著差异;然而，本研究仅评估了临界范围内的四种分析物(钠、钾、钙和镁)[6］．

在我们的临床化学实验室中，基于规则的重复检测改善了重复检测的数量、成本和TAT，而不影响准确性。虽然我们的调查结果与之前的研究一致，但重复检测的必要性似乎取决于实验室类型，需要在不同类型的医疗中心进行进一步的评估。例如，我们中心是一个肝移植中心，每天需要大量的肝功能测试和黄疸样本，这可能成为化学测试的错误和干扰源。因此，即使在没有高AMR(线性)标志的情况下，也必须每天使用稀释剂。总的来说，建议每个实验室按照自己的政策和协议重复检测和验证结果。在这项研究中，我们评估了大量的生化分析物在一个高度可变和异常的范围。然而，在单一的专业中心进行实验，只使用一种类型的自动分析仪，仍然是本研究的主要缺点。

5.结论

尽管重复检测在大多数情况下已被证明是不必要的，对重复检测制定严格的政策似乎比完全避免更有价值。建议每个实验室根据自己的实践建立自己的重复检测方案。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢设拉子医学科学大学(设拉子，伊朗)以及Nemazee医院临床研究发展中心的贡献。作者还对Nasrin Shokrpour博士的编辑协助表示感谢。

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