瑞典阿片类药物替代治疗患者自我评定的身体健康和未满足的保健需求

抽象

背景。阿片类药物依赖个体在健康状况恶化的风险增加，由于连接到使用海洛因的生活方式。围绕医疗制度障碍似乎阻碍患者寻求通过传统的医疗帮助，甚至在进入阿片类药物替代治疗（OST）后，导致高水平的未满足的医疗需求。然而，这个领域还在未知，只有少数的研究着眼于一般健康这一人群中。第一步骤中，以提供合适的和可访问的初级保健，是评估的躯体症状和OST群体内的未满足的医疗需求，其中，对于这一点，已经研究了稀疏的程度。目标. 评估OST患者自我评定的身体健康和寻求医疗保健的行为。方法。来自四个不同OST站点的218名患者回答了一份关于身体健康和寻求医疗保健的问卷。结果。在OST病人有高度的身体症状和高度的未满足的医疗需求。六十六％的受访者来自肌肉骨骼疼痛的痛苦。百分之五十六报道胃肠道症状。生殖器问题和呼吸道症状分别为47％，报告和由69％的受访报告牙齿问题。一般未满足的医疗需求得到了82％的报道。肌肉骨骼疼痛呈正具有不稳定住房情况（AOR 4.26 [95％CI 1.73-10.48]）相关，负男性（AOR 0.45 [95％CI 0.22-0.91]）AOR 1.04相关，以及与年龄（[95％CI 1.01-1.07]）。无统​​计学被发现的呼吸道，消化道，生殖道或牙齿症状显著相关因素。结论。在OST患者携带的躯体症状和未满足的医疗需求带来沉重的负担，有可能给社会障碍所致。病人到诊所OST频繁访问提供搭建方便现场初级卫生保健基础的独特机会。

1.简介

阿片类药物替代治疗（OST）的患者被怀疑因之前或正在使用药物而健康不佳[1]。输入OST可降低发病率和死亡率[2-6]然而，多年的物质使用对身体健康有着广泛的影响。

各种各样的健康状况可能与吸毒本身的直接后果有关，也可能与无家可归、精神健康问题和暴力等与吸毒有关的生活方式因素有关。由于非致命的过量使用，发病率也在增加，因为这可能导致急性和慢性健康状况[7-10个]。绝大多数患者在OST已经从至少一个明确定义的非致命过量[遭遇11个，德意志北方银行]。此外，预防或初级卫生保健没有得到充分利用，因围绕医疗制度的障碍，而事实上，医疗保健寻求可能会比较低优先级的时候有一个日常斗争找到庇护所，食物和金钱，以支持物质依赖[13个]. 懒散或不紧急的健康问题往往被推迟到严重时才出现[14个]，并可能最终在急诊科来解决，而不是在初级保健[15个]。

Islam等人得出结论，只有少数研究调查了OST人群中更广泛的公共卫生挑战和未满足的卫生保健需求[16个，17岁]. 我们的研究旨在解决这一差距，确定未来目标医疗保健的基础，因为OST诊所提供了一个独特的机会，在整体层面上确定并提供医疗保健和支持。

2.目标

这项研究的目的是评估OST患者自测身体健康和保健求医行为。

3.材料与方法

3.1条。设置

这项研究在瑞典南部马尔默的四家OST诊所进行。马尔默有30多万居民。它是瑞典第三大城市，也是Skåne地区最大的城市，人口134万。

瑞典的医疗体系分为躯体和精神医疗，后者包括物质依赖领域。马尔默成瘾中心地理位置在马尔默大学医院内，包括一个紧急成瘾股、一个阿片类药物依赖的住院戒毒病房和一个精神病紧急股。

在国家层面上，针具交换项目（NEP）的可用性非常不同。网络设备供应商在斯科讷，自上世纪80年代获得，是固定的单位，由感染科的疾病在大学医院区域运行。棉结是为病人提供清洁的注射工具，基本医疗和咨询。患者定期进行艾滋病病毒和乙型和丙型肝炎测试，疫苗接种程序接种疫苗提供甲型肝炎和B.

患者在OST数量在瑞典自1966年以来，当美沙酮首次推出缓慢增加。OST只在专门的戒毒治疗单位允许的。可用性历来通过高门槛的政策限制。多年来健康和福利的国家委员会已逐步提出了建议限制较少[18岁-20个]，旨在增加访问和可用性。然而，在国家层面上，可用性的不同很大程度上取决于地理区域。在2013年政策变化做出斯科讷省在瑞典的唯一地区经历OST访问和可用性的快速变化。OST单位从五到18个单位增长，由私人和公共护理人员提供。所有OST服务是税收资助，由瑞典全民医疗保险。它是强制性的斯科讷省的OST诊疗提供了一个全面的治疗角度出发，通过提供患者不仅阿片类药物依赖的药物治疗，而且诊断和治疗其他精神疾病，并提供基本的医疗保健体如伤口护理。艾滋病毒/丙型肝炎定期尿检和测试是提供的服务的一部分。OST人员包括精神科医生，护士，心理咨询师/社工和心理学家。大多数OST服务能够帮助患者与其他药物和每周注射的每日配送长效抗精神病药物。六月份以来2018年，过量教育和提供带回家的纳洛酮，免费的，是提供给在斯科讷参加OST和NEP服务的所有患者。

瑞典的初级保健是全面的，并得到了强有力的补贴。提供公共和私人护理人员。初级保健，以及二级和三级保健，由税收资助，并由全民健康保险覆盖。所有瑞典公民都自动在一个特定的初级保健中心（最接近其邮政地址的一个）注册；但是可以主动选择另一个。牙科健康不在全民健康保险范围内。瑞典的自费医疗预约费用上限为每年1100瑞典克朗（约合110欧元），处方药费用上限为2200瑞典克朗（约合220欧元）。

3.2。研究设计

本研究采用横断面问卷资料，对自测身体健康状况进行定量研究。这项研究得到了伦德地区道德委员会的批准（文件编号：2016/1105）。

该问卷是由主要调查者协商制定的，基于洛维克和同事创建的先前研究CHOP评估RNB7-29-15，研究重度成瘾个体对初级保健的利用情况，并根据瑞典医疗体系进行了修改。瑞典国家初级保健调查的其他问题也加入了调查[21岁]。从区域方案涉及烟草的使用问题，饮酒，体育锻炼和营养习惯是由作者（K.T.和丈量约份），并添加翻译。

3.3条。样品

在OST患者通过OST人员或由作者（K.T.）中的一个随机选择的，提供与每一位患者参与研究的可能性的意图。此前笔者患者纳入一个去拜访所有四个单位的小时开放，为患者“投递”，试图在一周为目标的最忙的时间，并回答来自病人和工作人员的问题。为了确保有足够的问卷，从最小的单元，其中有患者在治疗机构和医院的信息的信中，对调查表的完成是一个相当大的比例进行收集，发送给潜在的研究参与者与一个冲压地址的信封。排除标准为精神疾病或药物影响，防止给知情同意的患者。这项研究是2017年5月4日和参与研究提供了3月6日2018年没有经济补偿之间进行。受访者接受有关研究的口头和书面的信息，并提供书面知情同意书后，回答了问卷。

3.4。数据采集

获得知情同意后，被要求研究参与者访问他们的OST诊所时，填写问卷。问卷内容包括34主要是封闭式问题，有可能描述的症状，并与医疗服务机构的联系。In 12 out of the 34 questions there were subsequent questions, stating “If answering ‘yes’ to the previous question” one was directed to a subsequent question (A), and in 8 of these questions there was also a question “B” and “C”. The questionnaire covered four areas where section one consisted of background information regarding demographic variables, section two assessed habits concerning tobacco, alcohol, nutrition, and physical exercise, section three included questions about self-rated health and quality of life, blood-borne infections, and symptoms from the airways, mouth and teeth, gastrointestinal system, genitals, and musculoskeletal pain, and section four contained questions about healthcare seeking, health literacy, and experience from encounters with the healthcare system.

如果与会者认识问题的问题，或者如果他们发现问题，而不是在OST诊所覆盖他们的情况，工作人员澄清了问题。在少数情况下，研究参与者有严重的阅读困难，他们收到了大量的帮助阅读和写作，因为我们不排除参与者由于这些情况。

7例与会者回答问卷的两倍。从第一只问卷调查结果包含在结果中。

3.5。数据分析和统计方法

两个变量进行重新编码。房屋局势重新编码为“不稳定的住房”如果被告回答（选择题）“过渡公寓”，“机构/家庭照顾安置”，“酒店”，“流浪者”或“其他”。治疗效果不佳，由于OST /药物的使用经验是重新编码为“yes”如果答案是“是的，有时”或“是的，经常或总是”。

当数据缺失是/关于具体的症状没有什么问题，答案是，如果参与人在开放式问题中所述的症状重新编码为“yes”。关于医疗保健寻求具体症状问题分别重新编码为“是”和“否”，如果答案是/否问题已失踪，但参与者都描述了他们寻求医疗，或说明原因不寻求医疗服务。

症状特异性未满足的医疗需求被定义为报告症状但不寻求该症状的医疗。

一般未满足的医疗需求是一个计算变量，从呼吸道、胃肠道系统、生殖器或肌肉骨骼系统中找出未满足任何症状的医疗需求。牙科症状不包括在这个变量，因为这些症状不是由初级保健评估，但在牙科系统不完全覆盖的瑞典保险制度。

问卷的结果被登记和分析使用IBM SPSS统计，第24版。丢失的数据没有被重新记录为“否”，但被排除在分析之外。通过对年龄、性别、住房不稳定三个变量的多元logistic回归分析，计算出身体症状的相关关系。将每个身体症状作为因变量进行分析。p值<0.05为差异有统计学意义。

4.结果

4.1。样本人口

二百一十八例OST（28％为女性，平均年龄43范围23-67，SD10.2年]）被列入研究（表1). 20%的人的住房状况不稳定。大多数人（54%）获得社会福利，17%通过就业获得主要收入。每日吸烟率为75%。

4.2。自测身体健康

自报目前的身体症状是常见的;几乎每一个第二患者报告从所述气道或生殖器区域（47％），分别症状。大约有一半的人口报告胃肠道症状（56％）。六十六％报告疼痛的胳膊，腿，颈，或背部，和69％的牙科问题（表2)。

4.3。未满足的医疗需求和医疗保健左右求知

大多数研究人群并没有对他们的症状寻求医疗服务。未满足的医疗需求（即，报告的物理症状，但寻求医疗具有克制）为生殖器症状（80％），其次是疼痛（71％）和胃肠道症状（66％）（表最常见3)。呼吸系统和牙科症状未得到满足的医疗需求分别为56%和52%。总体未满足的卫生保健需求占总人口的82%，而因OST或药物使用导致的不良治疗经验占64%。

自我报告的关于何时以及如何联系初级卫生保健的知识总体上是好的。80%的人说他们知道自己被列在哪个初级保健中心，84%的人知道何时联系初级保健，而不是紧急护理或其他保健提供者，93%的人说他们知道如何在初级保健中心预约。

4.4。躯体症状的相关因素

在性别、年龄和不稳定的住房之间没有统计上显著的相关性。肌肉骨骼疼痛与不稳定住房(AOR 4.26 [95% CI 1.73-10.48])和年龄(AOR 1.04 [95% CI 1.01-1.07])呈正相关，与男性性别(AOR 0.45 [95% CI 0.22-0.91])呈负相关(表2)4)。我们没有发现统计上显著相关的呼吸，胃肠，生殖器，或牙科症状。

5.讨论

获得医疗保健和提供本协议是必不可少的，以预防疾病和保持健康的一般人口。我们的结果显示，在OST患者中，自我报告的身体症状和未满足的医疗需求的发生率很高。据我们所知，这一人群的身体健康问题在国际研究中鲜有报道，除了关注静脉注射药物使用的直接后果的医疗保健[16个，17岁]. 与对普通人群的研究相比，这些数字显示，OST人群中的身体疾病比例过高。大量未得到满足的一般保健（82%）也令人担忧，因为它们表明，很大一部分研究参与者正遭受长期或不必要的痛苦。

近一半的研究对象报告说，他们的气道有问题，其中超过一半的人避免寻求医疗保健。与国际调查结果一致，在OST人群中发现呼吸系统症状的患病率明显较高[1]。对澳大利亚OST人群的研究发现30%的样本符合COPD的标准(FEV1/FVC <0.70) [22个]。由于肺部疾病在世界范围内的主要原因是吸烟[23个[英语泛读材料你会发现，艾滋病的流行率比一般人群要高。在我们的研究中，绝大多数(75%)的人每天都吸烟，而瑞典普通成年人的平均吸烟率为9%。24个]。在物质依赖烟草显示吸烟率的国际研究在73-97％，与OST患者一般处于较高端[25个-33个]。除了吸烟，吸入，吸烟，或静脉注射使用的药物可能导致的影响肺部，直接或间接的疾病范围广泛。注入压碎的口服片剂可能导致异物肉芽肿作为赋形剂（填充材料）可诱导肺小动脉一个潜在的致命，异物反应[34个-36个]。此外，目前该地区高达74%的海洛因使用者至少有过一次过量吸食[11个，德意志北方银行]这可导致并发症，如非心源性肺水肿和吸入性肺炎[36个]。

在我们的研究中，肌肉骨骼疼痛的发生率很高(66%)，这与之前的研究是一致的。国际上对美沙酮维持治疗患者的研究表明，严重慢性疼痛的患病率为37% [37个，38个]在过去的一周中，80%的非特异性疼痛发生率[37个]。一项关于全球一般人群慢性疼痛患病率的系统综述解决了比较结果的困难，因为慢性疼痛的定义标准高度不一致。纳入的结果范围从9%至64%，总合并平均值为31% [39个]，而在欧洲慢性疼痛大规模调查显示，中度19％的患病率严重的慢性疼痛[40个]。慢性疼痛与人格障碍，抑郁症，焦虑和躯体形式障碍在总人口中[相关41个]。这在OST人群中也可以看到，有高度的精神疾病共病[42个，43个]. 缺乏针对阿片类药物使用障碍和并发疼痛的循证治疗和指导方针，使得管理更加复杂[44个-47个]，这可能会导致医疗保健需求得不到满足[42个，44个，45岁，48个]不满意的病人[42个，45岁]。这或许可以解释为什么我们的绝大多数研究对象(71%)不寻求肌肉骨骼疼痛的治疗。我们关于年龄、居住环境不稳定以及女性的疼痛的研究结果与之前的研究一致，即慢性疼痛的患病率随着年龄的增长而增加，并且在女性中更为普遍[49个]。无家可归对各个层面都有负面影响，包括痛苦，与一般人群相比，无家可归者的痛苦程度过高[50个]。

56%的应答者报告了胃肠道问题，其中许多人描述了阿片类药物引起的肠功能障碍症状。这是一种令人痛苦的症状，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、胃食管反流相关症状和便秘等[51个]。阿片类药物引起的便秘是阿片类药物长期治疗的个体中常见，OST的患者超过60％[中患病率52个]。报道便秘率在一般人群欧洲的平均值为17％[53个]瑞典普通人群便秘的自报患病率为女性20%，男性8%[54个]。在一般人群中，希望尽量减少额外的药物摄入和对便秘药物治疗结果不满意已被证明是不使用药物治疗的常见原因[55岁]. 然而，这很难解释为什么大多数（66%）的受访者，在目前的研究中，已避免寻求治疗他们的胃肠道症状。

妇科或性功能障碍区内的健康问题是由我们的研究参与者的47％的报道。国际系统综述表明，性功能障碍一般女性人口的比例从26％变化到91％[56个]。Petherick的结论是，与男性相比，关于女性性欲、满意度和性功能障碍的研究仍然很少。五十七]。的男性患者上美沙酮治疗间性功能障碍的荟萃分析显示52％的汇集患病率，范围从16％至84％[58个]。在本研究中，缺少这一领域内的问题响应的高频使我们有理由相信，我们的结果不覆盖问题的全部范围。这是麻烦的，由于我们的受访者多达80％的人报告说，他们没有寻求医疗保健为他们的问题，对性功能障碍的研究表明OST辍学的风险增加或增加使用的药物有增强性的目的能力[59个]。性功能障碍也可能影响关系，并导致疏离和孤独，这也可能对生活质量有很大的影响[59个]。

在当前的研究中，有大量的个体报告了牙齿问题（69%），这与国际评论一致，表明在吸毒个体中，口腔症状的高发率是由多种因素引起的[60，61]。一个主要因素是由于它可以屏蔽与龋齿和口腔感染相关的疼痛的阿片类药物的镇痛作用，导致牙齿护理寻求导致需要更多的侵入性治疗的延迟，一旦牙齿护理寻求[60-62]。通过查诺克等人的研究。表明目前报道有问题的客户端访问该社区药物和酒精团队的68％，关于他们的口腔健康。虽然29％的人认为自己是普通就诊者，46％报告只有在痛的时候看牙医。对于需要被描述为当不看牙医主要原因“害怕牙医的”（57％），“牙医是同情心”（50％），“未得到牙科护理”（32％），而28％，其中不知道为什么访问是有问题的原因[63]。国际研究指出，财政障碍是美国口腔保健需求巨大且日益得不到满足的主要原因[64，65]。在瑞典普通人群中，关于健康和口腔健康的自我报告数据表明，社会经济地位越低，经历糟糕的口腔健康和糟糕的一般健康的风险就越高[66]。牙科保健不包括在瑞典健康保险范围内，但可以通过社会福利对某些干预措施进行补贴，并达到一定的支出限额。这反映在我们的研究中，52%的人报告说，他们没有寻求治疗，因为他们负担不起，但在许多情况下，原因可能更复杂。然而，Charnock和他的同事们的研究表明，通过牙医和口腔健康促进官的现场指导，人们可以获得更好的牙科保健服务。[63]。

欧洲低收入家庭未满足的医疗保健需求是高收入家庭的五倍[67]。在瑞典，这些数字是三比一[67]尽管瑞典的公共卫生状况似乎总体上有所改善，但健康不平等现象仍在加剧[68]。个人的社会经济地位起着重要的组成部分，当涉及到疾病和接入程度的风险，预防和治疗[68]。较低的社会经济地位是我们的研究中被纳入的个体普遍未满足医疗需求的一个方面(82%)。在我们的研究中，近三分之二的参与者报告说，由于吸毒或失忆，他们受到了更差的照顾。医疗体系内的耻辱感和结构性障碍似乎涵盖了这个问题的更多方面。在其他优先领域的先前研究中已经描述了这些障碍;对疾病的恐惧、耻辱感和无知在社会的不同层面交织在一起，众所周知，这阻碍了边缘人群寻求医疗保健[13个，16个]。

公众污名被描述为成瘾的社会建构的结果，其中自我污名是建构规范内化的结果，导致将自己解释为失败[69]。柱头可以从利用医疗限制的患者，但它也可能限制从给患者平等的照顾，考虑个人的需要护理人员。研究耻辱，就上瘾，而且对健康和生活质量的负面影响，是稀疏的[70]。然而，研究表明，作为一个美沙酮病人被认为是更诬蔑比注射阿片类药物，既创造走向OST和患者治疗[障碍71]。耻辱和恐惧社会的制裁和法律机构[72，73]可能妨碍或延迟患者使用医疗系统。医务人员对药物依赖性医疗保健的有限知识和信心[74]，结合不利态度[75]、害怕欺骗和自相矛盾[76或者病人会变得难以相处、咄咄逼人或要求苛刻[74]，燃料患者的经验被打烙印以及不接受适当的治疗[76]。然而，关于药物使用和依赖的教育已被证明会导致医务人员态度的改变，从而减少耻辱感[75，77]。

一般情况下，医疗系统护理的独立系统运行[78]依靠病人的顺从，并有足够的健康素养和自给自足。这些需求可能导致边缘化人口的医疗保健需求增加。研究表明，使用药物的人往往会误解自己的身体状况[79]和难以在一般医疗制度下维持委任[80]。与我们的研究结果一致的是，似乎有必要找到方法来克服大部分OST患者感知到的障碍。我们的研究结果具有重要的临床意义。

现场初级卫生保健的规定已被证实可以改善OST患者的保健护理的机会为一体的多元化医疗卫生服务在一个用户友好的环境中提供。一项随机在OST诊所进行对照试验研究表明，几乎所有的患者（92％）接受医疗现场，相比于35％的病人谁被转介到其他医疗机构[79]. OST患者与诊所的定期接触提供了一个独特的机会，可以在现场提供计划内和急性初级保健访问[79，81]。提供上门基层医疗服务的程度，与提高基层医疗服务的使用率、减少急诊科的人次及减少住院病人的治疗有显著的关系[81，82]. 获得初级保健的高度机会与改善的保健结果和成本效益有关[83，84]，特别是当它涉及到弱势群体[85]. 当遇到与可用性和访问有关的困难时，现场初级保健的灵活性能够克服障碍[16个]。然而，它也为患者提供了一个获得医疗保健的机会，而无需担心耻辱。在熟悉的环境中现场提供医疗保健服务，无需判断或担心受到制裁，可能增加与服务的接触[79，81]。

6.优点和局限性

该研究设计，作为观察和横截面，允许关联的分析，但不是因果关系。使用自报数据确实有因响应或回忆偏差一定的局限性，可能导致低估或高估。但是，这种方法被认为是最好的方法，当谈到研究病人的经验和感知的需要[86，87]。可靠性在开放式的问题似乎是低的，这使本文的分析是不可能的。该研究人群的代表性分析似乎是可接受的高，因为所有患者的46％，在四个OST网站之一招收在研究期间都包括在内。研究对象中年龄和性别是相似的研究期间参加四个OST诊所所有参与者。在平均年龄43列入研究对象和整个OST人口，和45岁之间的微小差异，分别可以表明，包括个人在更大程度上是由患者参观单位更频繁地表示，而老年患者往往访问单位更很少。然而，包括个人之间和总人口的妇女的代表性为28％，分别。地区差异可能，但是，提供的人口，这也导致更低的普遍性差异。

7.结论

在OST患者具有高度的自我报告的躯体症状和高度的未满足的医疗需求。现场初级卫生保健有潜力降低医疗门槛寻求提高OST患者的身体健康。进一步的研究现场需要初级卫生保健评价，如探索大比例的未满足的医疗需求，以及医务人员的态度背后的原因。

数据可用性

用于支持本研究结果的SPSS数据受到瑞典隆德地区伦理委员会的限制，以保护患者隐私。数据来自Katja Troberg, katja.troberg@med.lu。se，指符合获取机密数据标准的研究人员。

利益冲突

作者声明，他们没有与本研究相关的利益冲突。

致谢

作者非常感谢工作人员OST Hasselgatan，Bokgatan，INM和MATRIS他们与招募受试者和收集数据的帮助。还要感谢在研究所有参与的人。

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