合并感染的类圆线虫属stercoralis和曲霉属真菌sp。

抽象的

背景．类圆线虫属stercoralis有能力在宿主体内长时间增殖。在大多数免疫系统正常的患者中，感染仍无症状。目标．在此，我们报告一例合并感染类圆线虫属和曲霉属真菌．类似的案例报道以前文献进行了审查，并在诊断，临床表现和治疗方面的讨论。方法．患者为55岁男性，有肺部两个肿块病史，就诊前6个月接受皮质类固醇治疗。结果．使用方法寄生虫，大量的积极能动的幼虫粪类圆线虫在病人的粪便样本中发现曲霉属真菌感染从他的新鲜支气管肺泡灌洗（BAL）样品中分离并通过观察纵隔，二叉分支的菌丝在直接镜检，并且还从培养基中的真菌的分离证实。分子分析显示，从患者分离出的真菌种类答:flavus和A.尼日尔。结论．这种情况突出了伴随感染的特征粪类圆线虫和曲霉属真菌在免疫抑制治疗开始前对免疫缺陷患者进行筛查的重要性。

1.背景

线虫是寄生虫感染，主要是由类圆线虫属stercoralis［1］．粪类圆线虫是引起人类临床症状全球分布的线虫。据估计，约3.7亿人，主要分布在世界的热带和亚热带地区，都感染了这种线虫[2]，据信全世界的病例数量正在增加[3.，4］．

寄生虫有一个复杂的生命周期，包括在土壤中的自由生活周期和在宿主中的寄生阶段。寄生虫向人类的传播主要是通过皮肤接触丝状体幼虫进入人体，但也可能通过器官移植等不寻常的方式发生[5，6］．进入人体后，丝状蚴通过血液进入肺部，并通过吞咽进入肠道，成为孤雌生殖女性。

粪类圆线虫在体内能多年存活没有任何临床症状。然而，播散性疾病或hyperinfection综合征可能发展为等皮质类固醇的给药，肿瘤坏死因子拮抗剂，和移植，它带有一个死亡率可达到87％免疫受损状态的结果[7］．弥散性疾病或过度感染综合征也可能发生在合并感染HTLV和酗酒者身上。在这里，我们描述合并感染粪类圆线虫和曲霉属真菌在谁是类固醇治疗，在他的肺有两个肿块的患者。此外，文献报道类似的情况已经搜索并在本报告中讨论。

2.案例报告

一个55岁的男子最初是从贝赫贝汉（胡齐斯坦省在伊朗南部的一个县）住进了内科部，在烈士Faghihi医院，设拉子，伊朗，在2019年六月他提出慢性咳嗽，气短，气喘，胸痛，明显消瘦，乏力和食欲，但没有畏寒或盗汗损失急促。他是在水泥厂工人，不得不在当前入院前在赤脚森林采蘑菇在过去8个月的历史。他以前的病历中表明他是在他的右肺两个质量在过去的一年。泮托拉唑，氯地米松和溴化异丙托品治疗已经开始为他的当前演示文稿之前，慢性肺炎。更多over, methylprednisolone (600 mg/8 h; IV) and beclomethasone (two puffs, two times a day; each puff contains 40 μ.G倍氯米松)。

他的胸部电脑断层扫描显示有两个肿块，并伴有中重度胸腔积液和气胸。

Initial laboratory indices were as follows: hemoglobin concentration of 10.1 g/dL, white blood cells counts of 33.88 (normal, 4.0–10.0) ×  10⁹细胞/L，差异为中性粒细胞31.81%，淋巴细胞0.6%，单核细胞1.4%，嗜酸性粒细胞零计数，血小板计数813(正常，150-450)× 10⁹ cells/L. He had an increased C-reactive protein (CRP) level of 118 (normal, <10) mg/L and erythrocyte sedimentation rate (ESR) of 114 (normal 0–20) mm/hour. His creatinine concentration (3.7 mg/dL) was above the normal range (0.7–1.4 mg/dL).

被请求的新鲜粪便标本的常规寄生虫学实验室分析，和大量（高达每微观领域10个幼虫，10X）的积极能动的幼虫粪类圆线虫在湿涂片制备进行了鉴定。These larvae are about 0.20–0.35 mm long with a round tip and elongated tail. They have a short buccal canal, an esophageal bulb, and a prominent genital primordium (Figure1）.

随后，对支气管肺泡灌洗(BAL)和尿液标本进行直接镜检粪类圆线虫感染，但样本没有阳性反应粪类圆线虫．出人意料的是，BAL的直接检查发现与普通二叉分枝隔菌丝。甲氢氧化钾 - 卡尔科弗卢尔安装BAL的确认隔的存在下，支链二分法菌丝（卡尔科弗卢尔白结合几丁质，当暴露于UV光存在于真菌和发荧光的细胞壁）（图2）.患者的BAL样品在含有沙氏葡萄糖琼脂平板培养，用0.05％的氯霉素。两个相同的物种曲霉属真菌在样品接种点的平板上大量生长(图3.）.

从平板上分离真菌菌落，并进行分子检测以准确鉴定曲霉属真菌物种，如先前描述的8］．简言之，DNA从分离物提取的，使用均质化通过快速小量制备方法[9］．进行了ITS1-5.8S-ITS2的rRNA区域的聚合酶链反应（PCR）扩增，使用引物panfungal对包括ITS1（5'-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3'）和ITS4（5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3'）。The PCR amplified an approximately 550–600 bp fragment in both of the tested曲霉属真菌物种。数字4显示PCR产物的琼脂糖凝胶电泳曲霉属真菌物种。

测序使用正向引物(ITS1)进行PCR，通过自动化DNA测序仪(ABI PrismTM 3500 Genetic Analyzer, Genetic Group)进行。序列用geneous软件(http://www.geneious.com），以及用于识别最后，将获得的共有序列与在GenBank中可获得的序列的比较（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/）.DNA序列比较分析表明，其中一个菌落的扩增序列与ITS区域的同源性达99%黑曲霉与GenBank登录号MH055397.1和另一个菌落序列具有100%的同源性答:flavus（GenBank登录号：MN179296.1）。在这项研究中所确定的共有核苷酸序列数据沉积在GenBank，下MT197480和MT197481的登录号。

胸液样品的细胞学评价也未发现恶性肿瘤的迹象。病人继续在严重缺氧和呼吸衰竭无好转，并最终发展心脏停搏入院9天后离开了人世。驱虫疗法（伊维菌素; 200 µG /kg /天，口服)，但因病情严重，未继续治疗。不允许进行尸检。

3.文献讨论与回顾

圆线虫病通常是一种无症状的慢性疾病，可以长时间不被发现。但在免疫抑制状态下，可引起致命的过度感染综合征或弥散性感染[10］．因此，建议在流行地区，接受免疫抑制药物治疗的患者需要进行血清学检测类圆线虫属感染开始治疗前[11，12]，虽然血清学诊断有其自身的局限性，而不是在每一个治疗中心广泛使用。

在播散性的最常见的伴随感染是由寄生虫幼虫从肠运送至血流中或肺[革兰氏阴性菌13，14］．合并感染的粪类圆线虫还有真菌，尤其是曲霉属真菌,很少报道[15，16］．曲霉属真菌是一种分布在世界各地的真菌，可引起免疫功能低下患者和潜在肺部疾病患者的疾病。

我们使用术语“文献检索类圆线虫属stercoralis和曲霉属真菌，”关于考研，SCOPUS，和谷歌学术‘圆线虫病和曲霉病’。入选标准的诊断粪类圆线虫感染，弥漫性或hyperinfection综合征，通过检测幼虫确认，并检测曲霉属真菌常规实验室方法(直接显微镜检查或培养)。排除标准为缺乏寄生虫学或真菌学确认。研究变量为年龄、性别、籍贯、基础疾病、免疫抑制治疗、临床表现、嗜酸性粒细胞增多、诊断依据粪类圆线虫和曲霉属真菌、决心的曲霉属真菌引起感染的物种、抗寄生虫治疗和主要结果。共有6项研究符合纳入标准，描述了合并感染粪类圆线虫和曲霉属真菌［15- - - - - -20.］．每名病人的临床及化验资料载于附表1．

在这6宗报告个案中，大多数(n = 5; 83.3%) were male and the median age was 61 years (ranged from 36 to 74). The age of our patient in the current study was in line with the age of the previously reported cases [16，19］．

四（66.6％）的报告病例，以及我们的情况下，用肺部病变的历史录取。已观察到的其他潜在疾病包括急性成淋巴细胞性白血病和溃疡性结肠炎[17，18］．

使用糖皮质激素是圆线虫病的一个重要危险因素。在83.3%的报告病例中，延长皮质类固醇治疗是导致严重圆线虫病的原因。病例2和5(表1)，除使用皮质类固醇外，亦分别接受化疗和放疗[17，20.］．我们的患者因肺部肿块接受皮质类固醇(甲基强的松龙和倍氯米松)治疗1年。使用皮质类固醇长期以来一直是抑制肿瘤生长的主要疗法[21］．考虑到圆线虫病与其他疾病的合并症，最近的一项系统综述描述了大量严重的圆线虫病病例(67%)在出现症状前接受类固醇治疗，有艾滋病毒感染(15%)，或接受移植(11.5%)[22］．

本病例的临床表现包括发热、食欲不振和体重减轻，这与其他报道病例的发现一致[15- - - - - -17，19］．仅呈现消化功能紊乱2（33.3％）的情况下这是hyperinfection的在圆线虫主要症状之一[18，20.］．

嗜酸性粒细胞增多症通常定义为嗜酸性粒细胞数量超过循环白细胞的5% [23］．Boulware等人报道，几乎84%的圆线虫病病例嗜酸性粒细胞率为>5% [24］．然而，免疫功能低下的患者重粪类圆线虫感染可能具有正常或甚至减小的嗜酸性粒细胞计数[16］．因此，正常或低于正常嗜酸性粒细胞水平的寄生虫感染是意料之中的。我们的病例没有嗜酸性粒细胞增多症，这与病例4和5的发现相似[15，20.］．

在大多数的病例报告，初步诊断一直没有线虫，但十二指肠活检，支气管肺泡灌洗（BAL），以及粪便或痰标本的评估后，粪类圆线虫感染已被证实[15- - - - - -18，20.，25］．在我们的例子中，我们第一次没直到我们把结果的湿涂片准备新鲜粪便样品的认为寄生虫感染。

在我们的例子中，粪类圆线虫诊断是通过病人粪便样本的未染色的湿块。最敏感的寄生虫学诊断方法粪类圆线虫是琼脂平板培养，但这种方法大多在研究中心使用[26］．直接湿式显微镜检查不是最合适的方法粪类圆线虫诊断，因为它的敏感性低。事实上，在我们的案例中，幼虫被这种方法检测到，就其本身而言，已经表明有很高的寄生负荷。

曲霉属真菌由于这些真菌具有普遍的分布，并且是常见的实验室污染物，因此必须仔细考虑与疾病病理有关的物种。BAL、BW、痰液是常用的直接检查和培养以确认真菌感染的标本。诊断标准对于区分污染物和致病霉菌很重要。大多数研究至少提出了三个标准，包括用显微镜鉴定样品中的霉菌、在培养中分离、在培养中重复分离和接种计数[27］．为诊断依据曲霉属真菌感染在我们的情况下是有隔的识别，在新鲜的BAL样品，并在含有至少5接种物介质氯霉素真菌的隔离的直接镜检二叉分支菌丝。有研究表明那隔离曲霉属真菌从痰在免疫功能低下患者具有80-90％侵袭性肺曲霉病（IPA）的存在下进行阳性预测值[28，29］．IPA由四个物种之一引起的曲霉属真菌：答:来自烟，答:flavus，黑曲霉,答:terreus．我们已经分离两答:flavus和黑曲霉从我们的情况下，BAL样品种类，同时，如表中所列1，在三种情况下，答:来自烟引起感染[16，19，20.］．这种差异可能是因为在伊朗，答:flavus优势种是曲霉属真菌这是从临床样本中分离出来的，因为与其他物种相比，这个物种的环境中有大量的孢子[30.］．虽然我们已经分离出这两种答:flavus和黑曲霉从病人样本中提取的物种，我们认为答:flavus主要品种是曲霉属真菌在患者导致发病和环境污染的通过的可能性黑曲霉不能简单地排除。

应当指出的是，在我们的例子中，当患者已经有了两个肺群众，有肺部疾病史，感染与可能性曲霉属真菌发生在…之前的粪类圆线虫不能排除感染的可能性。

医学文献报道的6例中，3例(50%)出院时病情稳定，1例(16.6%)因心搏骤停死亡，2例(33.3%)未报告死因。值得注意的是，在6例报告病例中(见表1)去世的人(n= 3, 42.8%)， 2例未接受任何或适当的抗寄生虫治疗，1例服用伊维菌素(噻苯达唑)以外的药物。

结论

在这份报告中，我们展示了使用皮质类固醇可能导致免疫抑制状态的证据，这使得患者不仅容易感染常见病原体，也容易感染更不寻常的病原体，例如，粪类圆线虫和曲霉属真菌．可以建议，在流行地区，在开始任何免疫抑制治疗之前，需要进行常规粪便筛查。此外，在没有诊断技术的情况下，可以考虑预防性治疗。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

伦理审批

这项研究得到了设拉子医学科学大学(sum)伦理委员会的批准。

同意

发表的同意得到了患者亲属的同意。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

MM和BS设计了这项研究。LH和MO收集数据。MM、LH、MO进行实验。BS和MM是撰写手稿和分析数据的主要贡献者。所有作者已阅读并批准提交的稿件。

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