阴道发育不良和艾滋病毒：非洲裔美国和加勒比美国队列研究

摘要

背景。阴道癌是一种罕见的疾病，临床结果差和有限的治疗选择。在美国（美国），少数民族和老年妇女患有晚期阴道癌的患者不成比例地被诊断出来。社会渗目特征，风险行为和协处理条件与阴道上皮内瘤形成（徒劳）有关。在艾滋病毒（WLWH）的老年女性和女性中，徒劳的诊断更为普遍。加勒比盆地具有西半球的最高源性癌症之一。在美国，阴道感染在加勒比女性中更为普遍，这些感染有助于人类乳头瘤病毒（HPV）的较高率。鉴于加勒比地区的高源性癌症和美国加勒比妇女的高率高，我们试图描述在黑色非西班牙甘醇的队列中徒劳的发生。队列之后是一支与迈阿密大学米尔梅医学院的提供商跨学科团队。结果。加勒比裔美国人携带艾滋病毒的时间更长，更多的人没有保险;更多的非裔美国人支持吸烟和非法药物使用。加勒比裔美国人在基线时倾向于VaIN (VaIN 2+)的最高等级，但更多的非洲裔美国人在随后的活检中进展到VaIN 2+。结论。在这组被诊断为虚荣的加勒比美洲和非裔美国妇女中，加勒比美洲人在基线时虚荣等级最高，但更多的非裔美国人进展到更晚期的疾病阶段。

1.介绍

阴道癌是一种难以治疗的罕见疾病，临床结果往往很差[1］．更重要的是，阴道癌的治疗选择有限[2，而某些治疗方案，如阴道切除术，则会使患者的生活质量恶化[3.］．吸烟、过早发生性行为、多性伴侣、其他肛门生殖器癌的诊断以及既往子宫切除术都是与阴道癌相关的危险因素[4，5］．在美国（美国），也已经证明了人口特征的差异。黑色非西班牙裔和西班牙裔女性更有可能被诊断出患有晚期（侵袭性）阴道癌 - 以及所有种族/族裔群体的老年女性5］．

阴道癌的前体是阴道上皮内瘤变(VaIN)，一种与人乳头状瘤病毒(HPV)相关的恶性前病变[6］．虚荣是一种需要了解的重要疾病，因为它有发展为阴道癌的相关风险[7］．然而，由于它在普通人群中很少发生，对它的研究是有限的[8];然而，此前的流行病学研究(15至40年前)估计，在美国生活的女性中，VaIN的发病率约为每10万人0.2至0.3 [9，10.] [11.]在欧洲[12.- - - - - -14.］．不幸的是，VaIN的复发率很高，与HPV阳性和HPV尖锐湿疣(肛门生殖器疣)的存在有关[15.］．在免疫抑制的妇女中，包括携带艾滋病毒的妇女中，VaIN的诊断更为普遍[16.］．

在美国，女性艾滋病毒感染者(WLWH)中VaIN的流行病学更不为人所知，缺乏对VaIN和HIV同时发生的研究。最近一项为期12年的多中心研究报告了255个WLWH(67%黑人，18%西班牙裔)的阴道活检，其中53%诊断为VaIN 1, 15%诊断为VaIN 2或更高，33%活检为VaIN阴性[17.］．Smeltzer等。[18.]报告了54例子宫切除术后WLWH(80%黑人，12%西班牙裔):43%诊断为VaIN 1, 29%为VaIN 2或更高，28%为VaIN阴性[18.］．危险因素包括吸烟，低CD4计数，高艾滋病毒病毒载荷计数，而不是抗逆转录病毒药物（ARV）与Vain诊断有关[17.］．与节箭症艾滋病毒血清血清患者相比，Posthysterectomy WLWH更有可能被诊断出患有异常的PAP涂片结果和徒劳之症[17.，18.］．

迈阿密戴德县（迈阿密）在美国拥有最高的艾滋病毒传播率，非西班牙裔黑人被艾滋病毒流行病影响了[19.］．事实上，当迈阿密的人口分布按种族划分时，加勒比人——包括在美国出生和在国外出生的海地人、牙买加人和其他加勒比国家的人——占迈阿密非西班牙裔黑人人口的33% [19.］．大多数美国的研究都将非西班牙裔黑人归为一个种族/民族群体来描述白癌和阴道癌。在这项研究中，数据被划分为两个主要的种族群体，即非西班牙裔黑人女性和加勒比裔美国人。

在迈阿密，这种区分很重要，原因如下:(1)西半球肛门生殖器癌发病率最高的是居住在加勒比地区的妇女[20.];（2）居住在迈阿密 - 美国出生和外国出生的海地妇女[21.和海地妇女[22.，23.——更有可能被诊断出患有HPV和其他与肛门生殖器癌症有关的阴道感染[23.］．比较被诊断为VaIN的黑人种族的非西班牙裔WLHW的人口学和临床特征，可能有助于了解这种罕见疾病在非西班牙裔黑人中的流行病学，他们在VaIN、阴道癌和HIV方面承担着不均衡的负担。本研究的目的是比较在迈阿密最大的专门用于肛门生殖器发育不良筛查的妇科HIV诊所中诊断为VaIN的非西班牙裔黑人WLHW的人口学特征和初始临床结果。该诊所由妇科肿瘤和传染病专家组成的跨学科团队管理。

2.研究方法

2.1。学习规划

这是一项回顾性队列研究，使用电子数据库记录艾滋病毒感染妇女的妇科护理情况。大约有1600名独特的黑人女性被记录在这个数据库中。提取2009年1月1日至2016年12月31日的阴道活检资料。包括HIV诊断日期、种族/民族背景、年龄、活检结果和记录在案的抗逆转录病毒史等完整信息的记录。对接受过一次或多次阴道活检的患者，提取其社会经济地位、危险行为和相关宫颈涂片基线结果。63名非洲裔和加勒比裔美国妇女的可疑阴道病变活检记录符合标准。这项研究是由迈阿密大学机构审查委员会批准的人体研究。

２.２.统计分析

这些资料是按民族分类的。采用卡方统计量对两民族的分类变量进行比较。对于具有小频率单元格(< 5)的表格，使用Fisher的精确检验来代替卡方检验。学生的t检验比较了两个种族组的连续变量;均数和标准差(SD)报告。采用SPSS 22进行数据分析[24.］．

3.结果

3．1.基线特征

本研究共纳入63例符合标准的患者。根据种族分析人口统计学、社会经济状况、社会行为和临床特征(见表)1）.加勒比美国人年龄大了三年（55.57.3与52.37.6)，比非裔美国人(14.4)长约3年7.2与11.36.9岁）。较高比例（79％vs. 59％）加勒比美国人占50岁;通过年龄组接近的差异（P = 0.05），但没有意义。与加勒比美国人相比，非洲裔美国人的比例显着更高（77％vs.46％; P = 0.011），依靠Medicaid / Medicare作为他们的医疗保健报销的主要来源，因此加勒比美国人的比例明显不受保险（46％与15％; p = 0.006）。非洲裔美国人更有可能报告过去或目前的卷烟历史（56％与8％; p0.001）。没有（0％）加勒比美国人，相比之下，33％的非洲裔美国人，赞同过去或目前使用非法物质（P0.001）。跨越民族患者的大多数患者是病毒学抑制（<200拷贝/ mL），规定的ARV，而不是严重免疫造影（即CD4200）在基线时;通过病毒负载抑制或ARV使用，整体未发现显着差异。（见表1）.

3.2。基线的妇科历史

妇科基线病史和阴道活检总结见表2。非洲裔美国队列和加勒比美国队列中的一个绝大多数患者，分别为躯体术，90％和88％都是节奏。对于较高比例的加勒比裔美国人，肌瘤和发育不良，分别为45％和30％，是子宫切除术的主要适应症。对非洲裔美国队列的基准PAP涂片成果呈现出较高等级的异常趋势。低级SIL（LSIL）已被发现为非洲裔美国人的61％和50％的加勒比美国人。非洲裔美国集团中发生了一种高品位/侵袭性癌症PAP结果（见表2）.

表格3.总结了基线和随访时阴道活检的结果，按种族分层。为了更有意义的比较，活检结果减少到三种类型:阴性/良性，VaIN 1或VaIN 2或更高(VaIN 2+)。与加勒比裔美国人相比，非裔美国人基线阴道活检中VaIN 1的比例明显更高(64% vs 33%， p=0.017)。更多的加勒比裔美国人在基线阴道活检时阴性(42% vs. 23%， p=0.11)或VaIN 2或更高(25% vs. 13%;P =0.21)，但差异无统计学意义。在这组对可疑阴道病变进行活检的女性中，13%的非洲裔美国人和25%的加勒比裔美国人在基线时被诊断为VaIN 2+(见表)3.）.在诊所接受妇科护理的大约1600名非西班牙裔黑人WLWH妇女中，共有11名妇女被诊断为VaIN 2+，产生率约为6.9 / 1000。

随后，随访活检数据被简化为两类，以指示进展或无进展(见表)3.）.“无进展/退化”类别包括随后的活组织检查，这些活组织检查退化为较低级别的VaIN或保持在相同级别。尽管差异不显著，但有更大比例的非裔美国人取得了更高的VaIN成绩(58% vs. 25%;p=0.13)。

３．３．基线，虚荣等级，种族

然后我们进一步对患者基线特征进行种族内的VaIN分级，如表所示4。在加勒比美国人之间，与诊断为徒牙1（100％）的人的那些，ARV的使用较低，因为那些被诊断的人（83％）（100％）;此外，与非洲裔美国人（80％）相比，具有徒劳的1名具有徒劳的艾滋病的加勒比美国人的含量较高（88％）。

观察的数量很小，但基线的一些发现值得注意（表4）.我们发现，两种种族中均有100%的VaIN 2+患者患有cdc定义的艾滋病。在四组(种族内的VaIN等级)中，观察到以下情况:加勒比裔美国人的VaIN 1(50%)中可检测到的病毒载量比例最高;抗反转录病毒治疗率最低的是加勒比裔美国人的VaIN 2+;加勒比裔美国人的VaIN 2+子宫切除史发生率最低;然而，由于发育不良而进行子宫切除术的比率最高的是加勒比裔美国人，而由于肌瘤而进行子宫切除术的比率最高的是加勒比裔美国人。

当通过基线阴道活检检查时，我们发现了卷烟和非法药物的以下内容。在非洲裔美国人中，有一个相同的比例，使卷烟使用（Vain 1与Vain 2+）。加勒比地区中唯一的吸烟者被发现，六个患者中的一个患者中的一个被诊断出患有Vain 2+。加勒比美国人没有发生非法物质;非洲裔美国人，80％的Vain 2+和40％的徒劳的1认可非法药物使用（见表4）.

4.讨论

在这项回顾性研究中，两组主要的美国非西班牙裔黑人WLWH进行阴道病变活检，58%的非洲裔美国人和25%的加勒比裔美国人在随访中进展到更高级别的VaIN。我们的基线患病率为17%，略高于最近在美国进行的一项针对255个WLWH(67%黑人，18%西班牙裔)的12年多位点研究的结果，其中15%诊断为VaIN 2+ [17.但低于一项队列研究报告的54例卵巢切除术后WLWH(80%黑人，12%西班牙裔)，其中29%诊断为VaIN 2+ [18.］．在我们的队列中，从2009 - 2016年接受妇科护理的11个妇女，从2009 - 2016年接受妇科护理，被诊断为每1000 WLWH的黑色种族每1000 WLWH的总体流行率约为6.9，诊断出来。为了我们的知识，这代表了WLWH的最大队列之一，患者在一个机构管理的妇科肿瘤学和传染病专家的跨学科团队。阴道发育不良的诊断，护理和治疗或多或少均匀。

在基线时，89%的患者有子宫切除史，与加勒比裔美国人相比，非裔美国人在巴氏涂片检测中发现的异常有更高级别的趋势。众所周知，切除后的子宫白蛋白瘤更有可能被诊断为巴氏试验异常[17.，18.］．在非洲裔美国集团中发现了在PAP测试中检测到高品位/侵入性癌症的案例，他们具有最高的卷烟和非法物质使用。以前的研究报告说，吸烟，不服用ARV药物和高艾滋病毒病毒载荷计数与Vain诊断相关[17.］．在这个队列中，非裔美国人明显更有可能报告过去或目前的吸烟史(56% vs. 8%;p0.001）。当族群中Vain成绩分类时，60％的非洲裔美国人是徒劳的2+认可的卷烟用途。加勒比地区中唯一的吸烟者是患有徒劳的2+患者的六名患者之一。在非洲裔美国人中，80％被诊断为徒劳的2+获得了非法药物使用。迄今为止，没有关于非法物质使用以及WLWH之间的徒劳的发生。与其他研究结果一致，吸烟[17.(在我们的队列中的非裔美国人中)与该队列中更高的虚荣分数有关。

加勒比裔美国人VaIN 2+组的ARV治疗率最低，因发育不良而进行子宫切除术的率最高。此外，加勒比裔美国人因子宫肌瘤而进行子宫切除术的比率最高。与其他研究一致[17.，18.]女性脑切除术（大多数群组）的女性更有可能被诊断为徒劳，而不是担任ARV（在我们的队列中的加勒比亚人之间）与更高的徒劳之无愧有关。

在数据库中未捕获加勒比美国人中，在美国生活的时间长度;因此，有可能在美国生活的一部分是较短的时间，尚未在国家居住，因此没有保险，而不是服用arvs。这些妇女在子宫切除时疾病过程中可以在疾病过程中寻求护理 - 因此，由于发育不良而导致的子宫切除术病史的速度较高 - 或者在可疑阴道病变中的活检时 - 因此在基线时徒靠2+的较高速率。它已被展示在普通人口中，美国移民较短的时间与卷烟和非法药物使用的普遍性较低有关，这可能会占卷烟使用比例显着降低（8％与56％）和非法的与非洲裔美国人相比，加勒比美国人的药物使用（0％vs.3％）。

在这个队列中，不可能完全评估HPV阳性，也不可能评估VaIN复发率，但文献中关于HPV和VaIN复发率的两个有趣发现在这里值得注意。首先，虽然HPV阳性是肛门生殖器发育不良和癌症的已知前兆，但最近的一项meta分析表明，HPV阳性在外阴癌和其他癌症，例如头颈部癌，具有显著的预测作用较长生存[25.］．其次，报告的研究报告了与徒劳之常相关的因素及其复发后处理表明，一般情况下，非艾滋病毒群体中的相关性可能是由于子宫切除术后发生的更接近的监测[15.］．

我们承认我们的研究有几个局限性。首先，这是对指定用于艾滋病毒一般和妇科专科护理的数据库中获取的信息的回顾性分析。数据集包括对可疑阴道病变的WLWH活检数据。其次，该队列由63例2009年至2016年的WLWH活检标本组成，该分析没有历史信息。第三，总结的随访活检结果是有偏差的，因为它们仅限于数据库中可获得的数据。无法确定有关随访损失的信息。第四，分析仅限于数据库中编码的变量。例如，关于加勒比裔美国人在美国的时间长短，没有提供，但可能提供了一个更好的描述这些妇女。最后，在研究期间没有常规筛查HPV致癌菌株，这限制了进一步描述该队列中VaIN异常的能力。

由于几个原因，本研究具有重要且相关。首先，本研究强调了理解徒劳的两个亚组中最不成比例地影响的亚组，即老年妇女和少数群体的重要性。据我们所知，这是唯一发表的研究，分解了徒劳的发生，这是阴道癌的前兆，美国女性，一般，以及在WLWH之间。该分析包括较大的旧版，WLWH，以非裔美国人或加勒比人自我识别的自我识别。阴道癌通过使用HPV疫苗主要可预防，该疫苗靶向最致癌的HPV基因型，这些基因型有助于大多数阴道癌症[26.];但疫苗接种只是青少年和年轻人的一种选择;此外，接种疫苗后的长期存活率尚未确定[27.］．第二，阴道癌的发生很罕见，治疗选择有限;然而，越来越少的临床试验可用来诊断白癌和阴道癌[28.］．第三，迈阿密的加勒比美国WLWH主要是海地，巴哈马和牙买加祖先。在迈阿密的海地妇女中记录了某些个人卫生惯例[21.和海地妇女[22.，23.]会增加感染人类乳头瘤病毒的易感性[23.］．这些做法被认为会干扰阴道微生物群，而这与增加阴道感染(如HPV [23.］．虽然在本质上进行了描述性，但这项研究在于它在文献中解决了关于徒劳的诊断的文献中的几个差距，少数妇女在美国的艾滋病毒患者 - 特别是黑色比赛的女性。

最后，考虑到这两种情况的共同风险因素，虚荣和艾滋病毒的同时出现具有相关性，特别是在艾滋病毒传播率高的地区。社会人口差异，包括种族/少数民族地位和较低的社会经济地位，以及行为风险因素，如过早发生性行为、多个性伴侣和并发性传播感染，是感染艾滋病毒妇女和被诊断为虚荣的妇女共有的风险因素。此外，这是唯一一项通过基本保险覆盖、社会经济地位和非法药物使用来描述队列的研究。我们在保险覆盖范围和非法药物使用方面发现了显著的差异，海地裔美国人，他们的VaIN等级更高，没有服用抗逆转录病毒药物，基线时也没有保险，而非裔美国人，他们更有可能支持非法药物使用(和香烟使用)，在随访中进展到更高的年级。此外，随着高活性抗逆转录病毒疗法的出现，艾滋病毒可以作为一种慢性病加以管理，因此个人的寿命更长。需要进行全面的、多部位的、短期的和纵向的研究，以更好地了解美国老年、少数民族感染艾滋病毒妇女的VaIN和阴道癌。

5。结论

在这种加勒比的美国和非洲裔美国女性与阴道病变中的艾滋病病毒患者的群体中，加勒比美国人在初步诊断中拥有最高的令人难以徒劳的，但非洲裔美国人进入了更高的疾病阶段。针对最致癌的HPV疫苗接种是一种可预防措施，可用于降低发展徒劳无功和阴道癌的风险[26.]但不是老妇人的选择。因此，我们建议彻底评估危险因素，有针对性的患者教育和少数妇女诊断患有徒劳的少数妇女的后续行动，以防止疾病的潜在进展。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

信息披露

没有收到任何资金来进行这项研究或完成手稿。

的利益冲突

作者宣布没有关于研究和本手稿的出版物的利益冲突。

致谢

作者想要感谢卫生资源和服务管理局(HRSA)的Ryan White Part D基金，该基金部分支付了本研究数据中患者的护理和治疗费用。HRSA的资金包括医生、执业护士、护士、心理学家、社会工作者和其他支持人员提供的服务。

参考文献

1. Fu S.， N. Shi, J. Wheler et al.，“I期临床试验项目对晚期阴道或外阴癌患者的特征和结果:MD Anderson癌症中心的经验，”妇科肿瘤研究与实践，第2卷，第2期1, 2015。查看在：出版商网站|谷歌学术
2. N. F. Hacker, P. J. Eifel和J. Van Der Velden，《阴道癌》，国际妇产科学杂志，第119卷，第2期。2, pp. S97-S99, 2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. A. Frega, F. Sopracordevole, C. Assorgi等人，《阴道上皮内瘤变:治疗困境》，抗癌重建，卷。33，不。1，pp。29-38,2013。查看在：谷歌学术
4. 妇科肿瘤学会。阴道癌:危险因素。2018.可以从https://www.sgo.org/patiants-caregivers-survivors/caregivers/vaginal-cancer-risk-factors/。
5. X. Wu, G. Matanoski, V. W. Chen等，“美国阴道癌发病率和生存率的描述流行病学与种族、种族和年龄，”癌症，第113卷，第113期。10，页2873 - 2882,2008。查看在：出版商网站|谷歌学术
6. H. de Vuyst，G.M.Clifford，M.C.Nascimento，M. M. Madeleine，以及S. Francechi，“癌症中的人乳头瘤病毒的患病率和类型分布和外阴上皮内瘤的外阴，阴道和肛门：Meta分析”国际癌症杂志号，第124卷。7, pp. 1626-1636, 2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
7. M. Jentschke, V. Hoffmeister, P. Soergel，和P. Hillemanns，“阴道上皮内瘤变的临床表现、治疗和结局”，妇科和产科档案，卷。293，没有。2，pp。415-419，2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
8. C. C. Gunderson, E. K. Nugent, S. H. Elfrink, M. A. Gold, K. N. Moore，《阴道上皮内瘤变的流行病学和管理的当代分析》，美国妇产科杂志第208期5, pp. 410-e6, 2013。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. D. Henson和R. Tarone，“基于美国第三次全国癌症调查的子宫颈、阴道和外阴癌症的流行病学研究”，美国妇产科杂志号，第129卷。5，第525-532页，1977。查看在：出版商网站|谷歌学术
10. J. T. Wharton, G. tortolerance - luna, A. C. Linares等，“阴道上皮内瘤变和阴道癌，”北美的妇产科诊所，第23卷，第2期。2，页325-345,1996。查看在：谷歌学术
11. J. D.伍德拉夫，《阴道原位癌》临床妇产科，第24卷，第2期2，第485-501页，1981。查看在：出版商网站|谷歌学术
12. E. Diakomanolis, K. Stefanidis, A. Rodolakis等，“阴道上皮内瘤变:102例报告”，欧洲妇科肿瘤学杂志，第23卷，第2期。5，页457-459,2002。查看在：谷歌学术
13. R. M. Rome和P. G. England，《阴道上皮内瘤变的管理:132例长期随访》，国际妇科癌症杂志，卷。10，没有。5，pp。382-390,2000。查看在：出版商网站|谷歌学术
14. F.H. Sillman，R. G. Fruchter，Y.S.Chen，L. Camilien，A. Sedlis和E. Mktigue，“阴道内皮瘤：持久性，复发和入侵及其管理的危险因素”，美国妇产科杂志第176期1，第93-99页，1997。查看在：出版商网站|谷歌学术
15. C. Lamos，C.Mihaljevic，S.Aulmann等，“患有阴道内皮瘤患者的人乳头瘤病毒感染”，“普罗斯一体，卷。11，不。12日，2016年。查看在：谷歌学术
16. 疾病控制中心（CDC），2009年3月24日。预防和治疗艾滋病毒感染成年人和青少年的机会主义感染准则。中国疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病和艾滋病毒医学协会48（1）：198。从...获得https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr58e324a1.htm。
17. L. S. Massad，X.Xie，R.M.Greenblatt等人，“人类免疫缺陷病毒感染对阴道内皮瘤的患病率和发病率的影响”产科和妇科，第119卷，第2期。3，pp。582-589,2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
18. S. Smeltzer, X. Yu, K. Schmeler，和J. Levison，“子宫切除术后人类免疫缺陷病毒感染妇女的异常阴道巴氏试验结果，”产科和妇科，卷。128，没有。1，pp。52-57,2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
19. CDC。艾滋病毒/艾滋病监督报告，2016年。卷。28。https://www.cdc.gov/hiv/library/reports/hiv-surveillance.html.。2017年11月出版。
20. E. Kobetz, J. Menard, B. Barton, L. Pierre, J. Diem, and P. D. Auguste，“Patnè en aksyon:通过研究和社会行动解决小海地的癌症差异”，美国公共卫生杂志，第99卷，第5期。7, pp. 1163-1165, 2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
21. J. Menard，E. Kobetz，J.C.Maldonado，B. Barton，J.Blanco和J.I迪姆，“宫殿移民妇女在迈阿密的海地移民妇女中宫颈癌筛查”癌症教育杂志，卷。25，不。4，pp。602-608，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
22. J.A.Baeker Bispo，J.S. Seay和E. K.Cabetz，“在海地妇女的阴道卫生实践中使用商业和植物产品：潜在阶级分析”流行病学年报第27卷第2期8, p. 532, 2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
23. J. S. Seay, M. Mandigo, J. Kish, J. Menard, S. Marsh，和E. Kobetz，“阴道内实践与海地妇女高风险HPV感染的更高几率相关，”种族与健康第22卷第2期3, pp. 257-265, 2017。查看在：出版商网站|谷歌学术
24. IBM。公司,IBM SPSS统计， IBM，纽约，纽约，美国，22版。
25. C.L.Rasmussen，F.L. Sand，M.Hoffmann Frederiksen，K.Kaae Andersen，以及S.K.Kjær，“HPV状态在外阴癌症后影响生存？”国际癌症杂志，第142卷，第2期。6，页1158-1165,2018。查看在：出版商网站|谷歌学术
26. J.S.Smith，D. M. Backes，B. E.Hoots，R.J.Kurman和J.M.Pimenta，“人乳头瘤病毒”的外阴和阴道癌症和它们相关前体，“产科和妇科，第113卷，第113期。4，第917-924页，2009。查看在：出版商网站|谷歌学术
27. T. R. Buchanan, W. S. Graybill, J. Y. Pierce，“外阴和阴道癌的发病率和死亡率:2价、4价和9价HPV疫苗的影响”，人类疫苗和免疫疗法，卷。12，不。6，PP。1352-1356,2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
28. 妇科肿瘤学会。妇科癌症临床试验的危机。2017.从...获得https://www.sgo.org/wp-content/uploads/2012/09/SGO-Clinical-Trial-Crisis-FINAL.pdf。

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