尼泊尔三级保健中心需要重症监护入院的灌丛斑疹伤寒感染的死亡率预测因子

摘要

介绍。本研究旨在探讨重症监护病房(ICU)患者因恙虫病感染而死亡的预测因素。材料和方法。回顾性研究2016年4月至2017年9月在奇旺医学院教学医院医学ICU住院的120例恙虫病血清ELISA IgM阳性(光密度≥0.5)患者。数据提取自医院的患者病历和电子数据库。结果测量为感染导致的死亡率(是/否)。多元二元逻辑回归分析( )，使用双变量分析中的潜在变量( )进行调整以预测死亡率。结果。死亡率为20%(24/120)。使用双变量分析发现，与死亡率相关的因素是心率> 100/分钟( )，收缩压< 90 mmHg ( )，舒张压< 60 mmHg ( )，血清肌酐> 1.4 mg/dl ( )、急性肾损伤需要透析( )、急性呼吸窘迫综合症( )，休克需要抗利尿激素( )．回归分析显示年龄(比值比[OR] = 1.063;95% ci = 1.010-1.118; )和血清肌酐(OR = 1.063;95% ci = 1.010-1.118; )作为不良预后的重要预测因素。结论。高龄和高血清肌酐被发现是ICU收治的恙虫病患者预后差的独立预测因子。

1.介绍

恙虫病是在南亚和东南亚、亚洲太平洋沿岸和澳大利亚北部的“恙虫病三角”地区再次出现的一种人畜共患病细菌感染[1- - - - - -5］．这是一种急性发热性疾病，由Orientia(原立克次氏体)恙虫，一种专性胞内革兰氏阴性菌[6］．据估计，每年约有一百万人感染恙虫病[7］．近年来，它被认为是急性未分化发热病的一个重要原因。尽管1981年初在尼泊尔首次报道(19/188,10.10%)[8]，直到2004年，在加德满都帕坦医院进行的一项研究报告称，3.2%(28/876)疑似伤寒患者的恙虫病血清学呈阳性[9］．2007年的另一项研究也报告有22%的人患有恙虫病( )。[10］．尼泊尔毁灭性地震发生三个月后(2015年8月)，丛林斑疹伤寒被正式确认为有致命爆发的级别[5］．此外，该国南部的奇旺县在2015年爆发了这种疾病，造成若干人发病和死亡。尽管如此，它仍然是包括尼泊尔在内的世界上未被充分认识和忽视的疾病之一[5，11］．

尼泊尔的研究报告说，丛林斑疹伤寒的死亡率从1.7%到7.92%不等[5，12，13］．一项系统综述报告，治疗过的恙虫病感染患者的中位病死率为1.4%(范围0-33.3%)[14］．来自世界不同地区的研究报告了几种预测恙虫病感染患者死亡率的指标[15- - - - - -19］．同样，尼泊尔以前的一项研究报告称，休克的发展、入院时存在急性肾损伤(AKI)、肺炎和重症监护病房(ICU)的需求是需要住院的死亡率的预测因素[13］．此外，在印度三级护理教学医院进行的一项研究报告称，APACHE-II评分和发热持续时间是需要重症监护入院的恙虫病感染的死亡率的独立预测因子[20.］．然而，来自尼泊尔的关于恙虫病感染(特别是需要重症监护入院)死亡率预测指标的数据缺乏。本研究旨在找出尼泊尔三级卫生保健中心需要重症监护入院的恙虫病感染的死亡率预测因子。

2.材料和方法

这是一项回顾性研究，包括2016年4月至2017年9月在奇旺医学院教学医院(CMCTH)医疗重症监护室(MICU)住院的16岁或以上恙虫病感染患者。尼泊尔综合医院位于尼泊尔南部，是一家拥有650个床位的多科医院，在MICU有17个床位。本研究获得了Chitwan医学院机构审查委员会的伦理批准(参考号:mc - irc: 2074/075: 35)，所有研究人员使用患者的医疗记录和电子数据集与Chitwan医学院签署了保密协议。本研究回顾了使用美国InBios国际公司生产的ELISA试剂盒检测恙虫病血清IgM阳性(光密度≥0.5)患者的病历。同时感染登革热、流感、疟疾、钩端螺旋体病和伤寒的患者被排除在外。社会人口学信息:年龄和性别;临床特征:发热持续时间、症状体征、合并症、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP);器官障碍;并发症从病人的医疗记录中提取出来同样，使用电子数据库收集实验室信息，包括血红蛋白水平、白细胞计数(WBC)、血小板计数、胆红素水平、总蛋白水平、白蛋白水平、转氨酶水平和血清肌酐水平。 The outcome measurement was mortality (Yes/No).

使用IBM SPSS version 20 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA)进行统计分析。正态性采用夏皮罗-威尔克检验。对所有研究变量进行描述性统计。卡方和Mann-Whitney在适当的情况下，进行双变量分析，以确定与结果测量的关联水平。多元二元逻辑回归分析( )，使用双变量分析中的潜在变量( )进行调整以预测死亡率。对于所有的统计分析， 被认为具有统计学意义。

3.结果

在120例患者中，42例(35%)为男性。中位[四分位区间(IQR)]年龄为41(28.8)岁。多数患者发热时间少于7天(64,53.3%);心率每分钟超过100次(84,70.0%);血红蛋白水平低于12 mg/dl (105,87.5%);白细胞计数超过11000每毫米^3.(75 62.5%);血小板计数低于100000每毫米^3.(91 75.8%);总蛋白水平低于6 g / dl (78, 65.0%);白蛋白水平低于3.5 g / dl (93,77.5%);休克需要血管升压(70,58.3%)。55例(45.8%)患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)， 2 / 5患者胆红素水平超过1.5 mg/dl。同样，7例患者(5.8%)接受了透析。最常见的并发症为肺炎(27,22.5%)。其他记录在案的并发症包括脑膜脑炎(13.10.8%)、心肌炎(8.6.7%)、胃肠道出血(2.1.7%)和心律失常(1.0.8%)。120例患者中，治疗后痊愈96例(80.0%)，死亡24例(20.0%)1)．

在我们的研究中记录的最常见的合并症是高血压(8,6.7%)，其次是糖尿病(6,5.0%)和慢性阻塞性肺病(5,4.2%)。图中描述了其他共病的详细情况1．

本研究中患者的体征和症状如图所示2．几乎所有患者(119例，99.2%)均有发热。其他主诉有呕吐(42,35%)、腹痛(30,25%)、气短(24,20.0%)和头痛(23,19.2%)。

双变量分析表明，与恙虫病死亡率相关的统计学显著因素是心率高于每分钟100次( ）;收缩压低于90mmhg ( ）;舒张压低于60毫米汞柱( ）;血清肌酐水平超过1.4 mg / dl ( ）;需要透析的AKI ( ）;ARDS ( ）;休克需要抗利尿激素( )(表2)．

表格3.显示了由解释变量的多元logistic回归分析发展而来的模型[ 从表2:年龄(年)、发热持续时间(天)、心率(>100/分钟)、收缩压(<90 mmHg)、舒张压(<60 mmHg)、白细胞计数(>11000 / mm)^3.)、血小板计数(<100000 / mm^3.)，胆红素水平(>1.5 mg/dl)，总蛋白水平(<6 g/dl)，血清肌酐水平(>1.4 mg/dl)， AKI需要透析，ARDS，休克需要升压，脑膜脑炎]，用于预测丛林斑疹伤患者的死亡率。模型显示，年龄和肌酐是icu收治的恙虫病感染患者的死亡率具有统计学意义的预测因子。ICU收治的恙虫病患者中，年龄较大的患者死亡率较高，血清肌酐水平较高。该模型显示，年龄每增加一年，死亡率就会增加1.063倍( ；95% CI = 1.010至1.118)。然而，与血清肌酐水平超过1.4 mg/dl的患者相比，血清肌酐水平低于1.4 mg/dl的患者死亡率低0.089倍( ；95% CI = 0.017 ~ 0.463)。

4.讨论

丛林斑疹伤寒被认为是世界上被忽视的疾病之一，包括尼泊尔[5，11]，中位病死率为1.4%(范围0-33.3%)[14］．总的来说，我们研究中的死亡率为20%，低于印度一项类似的研究报告(24.1%)[20.］．如此高的死亡率可能是由于延迟到达医院。因此，患者在开始治疗前可能出现多器官衰竭，主要是强力霉素。此外，强力霉素的临床失败也有报道[21］．然而，这些问题在我们得出结论之前还需要进一步的探索。

在本研究中，观察到了患者中位年龄与预后之间的差异。然而，这种差异在双变量分析中没有统计学意义。其他研究也发现了类似的结果[16，17，22，而一些研究表明，年龄的增长与死亡有关[20.，23，24］．在我们的研究中，通过多变量分析，观察到年龄是一个具有统计学意义的死亡率预测因子，提示年龄增加1岁，死亡率增加1.063。结果与本研究中患者的性别无关，这一发现与其他研究一致[16，20.，22，24］．

研究表明，疾病持续时间与死亡率之间存在关联，表明持续时间越短，结果越差[17，20.］．也有报道称，病程较短会增加死亡风险[相对风险(RR) = 0.82 (95% CI = 0.67-0.99)至RR = 0.9 (95% CI = 0.82 - 0.96)] [15，17]和较短的发烧持续时间增加了死亡率(OR = 0.75;95% ci = 0.6-0.9) [20.］．然而，Peter等人的研究并没有观察到这种关联[22，我们的研究也发现了类似的结果。此外，我们无法评估适当的抗生素对治疗前死亡率的影响。在我们的研究中，HR(>100/分钟)、收缩压(<90 mmHg)和舒张压(<60 mmHg)与不良预后相关;然而，这些影响在多变量分析中未观察到。尽管双变量分析显示死亡率与HR(>100/分钟)相关[19]及收缩压(< 90mmhg) [19，24， Thipmontree等人在泰国进行的一项研究发现与HR无显著相关性[24］．此外，研究表明收缩压(< 90mmhg)使死亡风险增加了1.7倍(95% CI 0.43-6.8)至2.8倍(95% CI 1.5-5.3) [15，17］．

我们的研究没有显示血红蛋白水平(<12 mg/dl)与死亡率之间的显著关联，这与其他研究的发现相似[16，17，19，23，尽管一项研究报告了不同的发现[24］．同样，白细胞计数对死亡率没有显著影响(>11000 / mm)^3.)。尽管类似的发现已经被记录在案[24，大多数研究发现白细胞计数对死亡率的作用[16，17，19，23］．有证据表明，白细胞计数的增加使死亡率的RR增加近一倍[15，17］．与此形成鲜明对比的是，Varghese等人的一项研究证实了WBC计数(<11,000/mm)的影响^3.)对恙虫病患者死亡率的RR值无显著性影响[18］．此外，我们的研究也显示血小板计数(<100000 / mm)之间没有显著相关性^3.)和死亡率，这与其他国家的其他研究报告的结果相似[16，19］．与这些发现形成对比的是，在印度进行的几项研究报告称，血小板计数较低的患者的死亡风险高于血小板计数较高的患者[15，17，25］．同样，在本研究中，胆红素水平(>1.5 mg/dl)与死亡率无关。一些研究也表明，胆红素水平与死亡率之间没有显著关联[16，17，19］．然而，一项研究表明，胆红素水平(>1.5 mg/dl)显著提高了死亡率的RR 9.28倍(1.48-58.5)[18］．同样，另一项研究发现，血清胆红素水平≥2.5 mg/dl与低于2.5 mg/dl相比，死亡风险增加3.1倍(1.7-5.4倍)[15］．同样，我们的研究没有发现总蛋白质水平(<6 g/dl)与死亡率之间的显著相关性，这与其他研究相似[17，19］．关于白蛋白水平对死亡率的影响，文献中有不一致的报道[16，17，19，23，24，我们的结果表明，血清白蛋白水平与死亡率没有显著关联。在我们的研究中，转氨酶水平(> 120iu /l)与死亡率无关。其他研究也证实了类似的发现[16，17，24］．然而，印度的一项研究报告称，天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)水平较高的患者与死亡率相关[15，23，25］．我们的研究表明血清肌酐水平(>1.4 mg/dl)与死亡率显著相关。血清肌酐水平> 1.4 mg/dl被发现是死亡率的独立预测因子，提示血清肌酐水平> 1.4 mg/dl的患者的死亡率比血清肌酐水平≤1.4 mg/dl的患者高0.098倍( ；95% CI = 0.016 - 0.580)。这一发现与此前其他研究报告的发现一致[18，24，26，27］．同样，尼泊尔的一项研究也报告，入院时AKI是死亡率的预测因素之一，但没有优势比[13］．此外，另一项研究报道，在感染恙虫病的患者中，肌酐水平> 2 mg/dl独立增加了3.5(1.7-7.1)倍的死亡率[15］．同样，Sivarajan等人的研究表明，血清肌酐水平> 1.5 mg/dl是死亡率的预测因子(OR = 18.03, 95% CI = 1.38 - 235.1) [25］．

我们的研究表明，需要透析的AKI与死亡率相关，这与之前的研究发现一致[20.］．此外，一项研究也报道了需要透析作为死亡率的独立预测因素[22］．该研究表明ARDS与死亡率之间存在显著相关性;然而，它与死亡率并不是独立相关的。然而，以前的研究报道ARDS是死亡率的独立预测因素[19，22］．同样，低血压需要血管活性药物[15，17，或休克[19也被认为是死亡率的独立预测因子。但是，我们在多变量分析中没有观察到这样的结果。在本研究中，脑膜脑炎、胃肠道出血、肺炎、心律失常和心肌炎与死亡率无关，可能是因为这些并发症的患者较少。其他研究也报道了中枢神经系统功能障碍[15， APACHE-II评分[16，20.，22，代谢性酸中毒[19，改变的感觉器官[19，27)、肺炎(13),原降钙素(22]，以及无焦痂[16作为死亡率的独立预测因子。沙发上的分数(22， von Willebrand因素[28，高迁移率组别1 (HMGB1) [28，细胞因子(白介素-8)[29，内皮标记物，巨噬细胞标记物[30.也与不良结果相关。

5.结论

高龄和高血清肌酐被发现是奇旺医学院教学医院ICU收治的恙虫病患者预后差的独立预测因子。在临床上疑似恙虫病的病例中，早期推荐使用强力霉素的经验疗法可显著降低恙虫病的发病率和死亡率。

数据可用性

在本研究中使用和/或分析的数据集可从通讯作者在合理要求。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢奇旺医学院教学医院的医疗记录科为他们的研究提供了所需的医疗和实验室数据。

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