毛霉菌病的临床特点和预后

摘要

毛霉菌病(MCM)是一种危及生命的感染，尽管最近在诊断和治疗方面取得了进展，但死亡率很高。目的是报告14例毛霉菌感染并回顾相关文献。我们回顾性分析了墨西哥北部一家三级护理教学医院连续14例MCM患者的人口学和临床资料。患者的平均年龄为39.9岁(5-65岁)。其中9名患者为男性。10例以糖尿病为基础疾病，6例有血液系统恶性肿瘤(急性白血病)。糖尿病患者中，慢性肾功能衰竭3例，糖尿病酮症酸中毒4例。所有患者均有鼻脑受累。住院死亡率为50%。所有患者均接受多烯抗真菌药物治疗，11例患者接受手术治疗。 Survivors were significantly younger and less likely to have diabetes than nonsurvivors, and had higher levels of serum albumin on admission. The clinical outcome of patients with MCM is poor. Uncontrolled diabetes and age are negative prognostic factors.

1.介绍

毛霉菌病(MCM)是一种具有高死亡率的破坏性感染，尽管最近在诊断和治疗方面取得了进展。它是由接合菌纲毛霉目的丝状真菌引起的[1］.尽管它被经典地定义为机会性感染，主要影响糖尿病(DM)、中性粒细胞减少、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、获得性免疫缺陷综合征以及接受器官或造血干细胞移植的患者，它也能影响免疫能力强的宿主(如创伤患者)[1，2］.MCM的发病率在全球范围内呈上升趋势，特别是在肿瘤患者和糖尿病患者中[3.］.与曲霉菌一样，它是影响免疫抑制个体的最常见的侵袭性真菌感染之一。

尽管具有激进的手术和多烯抗真菌疗法，但MCM感染的总体死亡率仍然很高，数字范围为20％至50％[4- - - - - -6］.取决于患者特征（如批评或免疫疗效）和感染遗址，死亡率明显升高，对于散发粘膜菌病例的病例近70-90％[4- - - - - -6］.吸入孢子孢子是最常见的传播途径，尽管也有摄取孢子、直接植入受伤皮肤(烧伤)、受污染土壤的创伤或静脉(吸毒者)传播的描述[7］.鼻接种后，它会迅速扩散到邻近的组织，包括眼眶，有时还会扩散到大脑。两性霉素B的脂类制剂是主要的治疗方法，另外还有积极的外科治疗[8］.然而，由于成本的提高，这类药物配方在世界范围内并不常见。

大多数关于MCM的流行病学和临床特征的信息来自于针对特定人群的病例系列和小型研究，例如在肿瘤中心的研究。考虑到与MCM相关的高死亡率以及拉美国家对该疾病重要性的日益认识，我们开始描述墨西哥一家三级护理教学医院MCM患者的人口学和临床特征。

2.材料和方法

2.1。耐心

我们收到了我们机构伦理委员会的批准开展了这项研究。从2007年到2012年，我们鉴定了大学医院的MCM患者“Jose Eleuterio Gonzalez”，并获得了他们的记录来回顾性分析案件。分析了人口特征，呈现，迹象和症状以及治疗和结果。通过医院记录中的手动和电子搜索来寻求案件（使用放电诊断）。所有患者都已住院（无来自门诊诊所）。

2．2.MCM诊断标准

我们使用2008年欧洲癌症研究和治疗组织/真菌病研究组(EORTC/MSG)诊断MCM的标准[9，但只保留已证实的病例。所有病例均经专家组织病理证实，培养阳性。样本最常从窦腔中获取。

2．3.统计方法

采用描述性统计方法分析人口统计学特征，组间差异采用Student’s进行计算- 在适当的情况下，为独立样本或Fisher的确切测试。建立统计显着性．数据使用SPSS统计软件包进行分析(SPSS Statistics 15.0, SPSS Inc, Armonk, NY)。

3.结果

3．1.病人的特点

我们发现14名患者满足我们的搜索标准。根霉在所有病例中被鉴定为属。患者的人口学特征见表1．患者的平均年龄为39.9 +/- 20.3岁（5-65岁），男子呈现大多数（64.3％）。最常见的潜在疾病是DM（71.4％），其次是血液恶性肿瘤（42.8％）和血液透析慢性肾功能不全（21.4％）。所有慢性肾功能不全的患者都是糖尿病。五名血液恶性恶性肿瘤患者均有急性肌细胞白血病;他们所有接受的化疗，包括类固醇，两者都是诊断中的中性化学疗法。糖尿病患者，4例患有糖尿病酮症病毒。高血压是一种共同的合并症（50％）。三名患者是儿童，全部全部。

3．2．演讲

出现症状和体征的报告见表2．发热(71.4%)和流涕(57.1%)是最常见的症状。患者还主诉头痛，眼部疼痛，面部水肿，当眼部受累时，视力异常。

3．3.感染部位和治疗

所有患者均有鼻脑受累(图1）。在介绍时，4名患者具有明显的轨道参与。所有患者在入院后24小时内以1-1.5mg / kg体重/天在1-1.5mg / kg体重/日内接受治疗。两性霉素B通过中央线施用，中值治疗持续时间11.5天。在剩余病例中和微生物鉴定后，经验在经验上发起了医疗。治疗后6例患者出现低钙血症和肌酐升高，但这些改变并未最终需要切换或修饰治疗。手术于11（78.6％）病例（图1）。我们没有确定传播MCM的案例。

3．4．结果

住院死亡率为50%。平均住院时间为19.5天(范围:1-79天)。幸存者和非幸存者的分层特征见表1．未存活者年龄更大，更有可能是糖尿病患者。所有表现为糖尿病酮症酸中毒的患者均死亡，所有未存活的患者均接受手术治疗。对入院时的一些常规实验室检查也作了分析。幸存者和非幸存者之间的血红蛋白、白细胞计数或血清电解质(数据未显示)没有差异。非幸存者的平均肌酐为3.68 +/−3.15 mg/dL，幸存者为1.69 +/−1.15 mg/dL，组间无统计学差异。非幸存者入院时的血清白蛋白水平(2.3 +/ - 0.23 g/dL)显著低于幸存者(3.15 +/ - 0.46 g/dL)．幸存者和非幸存者开始治疗的时间没有差异(数据未显示)。

4。讨论

在我们的病例系列中，大多数患者为男性，这一趋势在不同国家的病例系列中均有报道[10- - - - - -12］.在我们的系列研究中，最常见的潜在疾病是糖尿病。糖尿病与中性粒细胞功能受损、微血管功能不全以及酮酸中毒的情况下，促进真菌生长的其他代谢异常有关[11- - - - - -13］.根霉物种有一个活跃的酮还原酶系统和茁壮成长在高葡萄糖和酸中毒的条件。由于谷胱甘肽途径受损，这些患者的吞噬活性也降低。正常血清抑制根霉，而糖尿病酮症酸中毒患者血清刺激其生长[14］.值得注意的是，在我们的系列研究中，有4例患者出现糖尿病酮症酸中毒。在28例MCM中，64%的患者有糖尿病，55.6%的患者有糖尿病酮症酸中毒[15]，比例类似于我们的研究结果。但是，在其他系列中，与DM相关的并发症占MCM病例的17％[16］.慢性肾功能不全是易于MCM感染的另一种情况。在我们的系列研究中，肾病患者均伴有糖尿病并正在接受血液透析。在1997年对我院患者的病例系列中，有22例患者在15年内被诊断为鼻脑MCM [17］.其中20例患者是糖尿病患者，一半患者表现为酮症酸中毒。与我们的研究相反，血液系统恶性肿瘤并不常见，只有1例患者表现为骨髓增生异常综合征[17］.这可能表明，越来越多的血液恶性恶性肿瘤患者承认我们的机构，在这些患者中使用更具侵袭性免疫抑制方案，并改善了我们人口中的DM并发症的控制。这些趋势也在其他研究中得到了认可[12，16］.

在最大的病例系列中，血液系统恶性肿瘤(主要是急性白血病)患者代表MCM患病率最高和发病率快速增长的组[12，16］.在我们的系列研究中，有6例患者患有血液系统恶性肿瘤，所有病例均为急性白血病(all和AML)。尽管中性粒细胞减少也被认为是MCM发展的一个重要因素，但在我们的ALL患者中只有2例出现中性粒细胞减少。

MCM感染可能有鼻脑、鼻眶、肺和软组织的扩展等。此外，它还可以以一种破坏性的传播形式出现。本组病例均有鼻脑或鼻眶受累。最近的登记报告了关于最常见感染部位的相互矛盾的数据。在一项全球登记中，肺部(58.5%)是主要感染部位，其次是鼻脑或鼻眶受累(19.5%)[16］.在意大利语系列中，犀牛轨道 - 脑卒中是最常见的感染遗址（35％），其次是肺（25％）[18］.有趣的是，我们发现我们的系列中没有证据表明肺部参与或传播疾病。

最常见的迹象和症状是发烧，鼻子和头痛，而最不祥的症状是视力丧失。尽管有激进的医疗和手术治疗，但我们患者的住院死亡率为50％，类似于其他案例系列报告的率[16］.尽管这一比例高于最近一项全人口研究报告的比例(22%)[4]，我们的系列在感染遗址（主要是鼻管）和治疗方面完全不同（常规两性蛋白B）。我们所有的患者以常规（而不是脂质体）两性霉素B以1-1.5mg / kg /天的剂量。虽然外科治疗与一些研究中的结果有关[5，6]，我们研究的所有非尿动器都接受了手术治疗。这可以通过临床较温和的MCM感染在不必接受手术的患者中进行解释。

尽管我们的样本很小，但我们可以确定非幸存者与幸存者相比存在显著差异的因素:高龄、糖尿病和出现酮症酸中毒。酮症酸中毒是糖尿病本身的一种严重并发症，表明血糖控制不良，因此随着年龄的增长，它会导致更糟的结果也就不足为奇了。值得注意的是，所有患有慢性肾衰竭的患者也都死亡了。这解释了非幸存者入院时较高的肌酐水平(尽管不显著)。非幸存者入院时的血清白蛋白也较低，这可能表明营养不良，这是免疫抑制的另一个诱发因素。

5.结论

总之，MCM是一种危及生命的感染，最常影响免疫功能低下的个体，尽管积极的多模式治疗仍有显著的死亡风险。为了开始适当的诊断和治疗，需要高度的怀疑指数。我们的病例最常累及鼻-眶-脑腔，主要的潜在疾病是糖尿病。不幸的是，由于经济限制，第三世界国家通常禁止使用两性霉素B脂质体，我们的患者转而使用传统的两性霉素B治疗。在我们的系列研究中，没有出现副作用(如肾损伤或低血钾)迫使改变治疗方法的病例。鉴于有证据表明，早期和积极使用两性霉素B脂质体可以改善预后[18，这个问题应该彻底评估。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考

1. B. Spellberg, T. J. Walsh, D. P. Kontoyiannis, J. J. Edwards Jr, and A. S. Ibrahim，“毛霉菌病管理的最新进展:从实验室到床边”，临床感染疾病，卷。48，没有。12，PP。1743-1751,2009。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. S. R. Sridhara, G. Paragache, N. K. Panda, and A. Chakrabarti，“免疫能力强的个体毛霉菌病:增加的趋势，”耳鼻喉科杂志第34卷第3期6，页402-406,2005。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. A. Mallis，S. N.Mastronikolis，S.Naxakis和A.T.Papadas，“鼻制粘膜：更新”，“欧洲医学和药理学评论，卷。14，不。11，pp。987-992，2010。查看：谷歌学术搜索
4. M. D. Zilberberg，A.F.Shorr，H.Huang，等，“医院日，住院费用和粘液疾病患者的住院病人死亡率：对美国医院排放数据的回顾分析，”《BMC传染病》杂志， 2014年第14卷第310条。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. A. Skiada, L. Pagano, A. Groll等，“欧洲接合菌病:欧洲医学真菌学联盟(ECMM)接合菌病工作组2005 - 2007年登记的230例累积病例分析”，临床微生物学与感染，卷。17，不。12，pp。1859-1867，2011年。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. M.M.Roden，T.E.Zaoutis，W.L.Buchanan等，“Zygomycosis的流行病学和结果：审查929例报告案件”临床感染疾病号，第41卷。5，页634-653,2005。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. G. Petrikkos, A. Skiada, O. Lortholary, E. Roilides, T. J. Walsh, D. P. Kontoyiannis，“毛霉病的流行病学和临床表现”，临床感染疾病， vol. 54, supplement 1, pp. S23-S34, 2012。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. O. A. Cornely，S. Arikan-Akdagli，E. Dannsoui等，“Escmid和ECMM联合临床临床临床临床指南，诊断和管理粘液霉病2013”​​，临床微生物学与感染， vol. 20, supplement 3, pp. 5-26, 2014。查看：谷歌学术搜索
9. B. de Pauw, T. J. Walsh, J. P. Donnelly等，“欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染合作小组和国家过敏和传染病研究所真菌病研究组(EORTC/MSG)共识小组对侵袭性真菌病的修订定义”，临床感染疾病第46卷，第46期12，页1813-1821,2008。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
10. G. Petrikkos, a . Skiada, H. Sambatakou等人，“毛霉菌病:在希腊三级护理中心的十年经验，”欧洲临床微生物学与传染病杂志第22卷第2期12，页753-756,2003。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
11. T. Turunc, Y. Z. Demiroglu, H. Aliskan, S. Colakoglu, H. Arslan，“糖尿病患者中有不典型临床表现的毛霉菌病11例，”糖尿病研究与临床实践，卷。82，没有。2，pp。203-208,2008。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. F. Lanternier, E. Dannaoui, G. Morizot et al，“法国毛霉菌病的全球分析:RetroZygo研究(2005-2007)”，临床感染疾病， vol. 54, supplement 1, pp. S35-S43, 2012。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. A. S. Ibrahim, B. Spellberg, T. J. Walsh，和D. P. Kontoyiannis，“毛霉菌病的发病机制”，临床感染疾病，卷。54，补充1，pp。S16-S22，2012。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. G. R. Gale和A. M. Welch，“机会主义真菌的研究”。I.人血清对米根霉的抑制作用《美国医学科学杂志， 1961年第241卷，第604-612页。查看：谷歌学术搜索
15. K. L. Peterson, M. Wang, R. F. Canalis, E. Abemayor，“鼻脑毛霉病:疾病的进化和治疗选择”，喉镜，卷。107，没有。7，pp。855-862，1997。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
16. M. J. Rüping, W. J. Heinz, a . J. Kindo等人，“来自全球临床注册的41例侵袭性接合菌病近期病例，”抗菌化疗杂志，第65卷，第5期2, pp. 296-302, 2010。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
17. R.A.Rangel-Guerra，H.R.Martínez，C.Sáenz等人，“鼻制和全身性粘膜霉菌。临床经验36例，“神经科学杂志，第143卷，第2期。1，页19-30,1996。查看：谷歌学术搜索
18. L. Pagano, C. G. Valentini, B. Posteraro等，“意大利接合菌病:对FIMUA-ECMM (Federazione Italiana di Micopatologia Umana ed Animale和欧洲医学真菌学联合会)的调查”，化疗杂志》，卷。21，不。3，第322-329,2009。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索

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