锁骨上动脉瓣重建头颈肿瘤：一种新的选择

摘要

目的．头颈部肿瘤切除术往往留下复杂的缺陷，重建具有挑战性。现在需要的是一种多功能皮瓣，它既具有区域性皮瓣(即可靠且易于采集)的优点，又具有自由皮瓣(薄，柔韧，颜色匹配良好)的优点。在这项研究中，我们评估了锁骨上动脉瓣在头颈部肿瘤缺损中的作用。材料和方法．皮瓣以锁骨上横动脉为基础，作为带蒂皮肤筋膜。我们评估了这种重建方案的并发症及其功能。结果11例于2001-2012年间接受锁骨上动脉瓣移植，其中5例为男性，6例为女性。平均缺损大小为5 厘米×6 cm.9个供体部位主要闭合，1个需要裂开植皮。我们遇到一个完全的皮瓣缺失，这是由于在一个涉及面中部外侧三分之一的缺损中，血管蒂上有一条收缩的皮肤桥。两名患者发生咽皮瘘（无皮瓣缺失）近全喉切除术后3例患者行咽部扩大成形术。结论．锁骨上动脉瓣是一种薄而灵活、可靠、易于摘取、在两端(受体和供体)具有良好的美容和功能结果的重建头颈部肿瘤缺损。

1.导言

头颈部肿瘤切除术留下复杂的缺损，重建具有挑战性。对于这个区域的表面重建有多种选择，从劈厚皮肤移植和超薄皮瓣到局部或游离皮瓣。在面部区域，我们必须考虑美学单位，并提供一个适当薄的皮瓣，以恢复形态和功能。颜色和纹理的搭配也同样重要。局部皮瓣也应该保留最小的供区发病率，最好隐藏在衣服下面。根据Gillies的概念，供体部位越靠近，皮肤与受体部位的匹配越好(1)。区域肌肉皮瓣，即胸大肌肌皮瓣，由于体积大，难以处理和嵌入三维缺损;此外，在女性中，由于乳房组织造成的肿块会在术中处理和插入。此外，由此造成的乳房畸形是年轻女性关注的一个来源。对于雄性来说，这是一个相对较少毛发的区域相对于雄性的胸部前部因此可以利用它作为内部的粘膜衬里。游离皮瓣需要特殊的微血管专业知识，增加患者的手术时间，并因延长住院时间和手术室时间而增加成本。 The need of the hour is a flap which has the advantages of both regional flap (reliable and easy to harvest) and free flap (thin, pliable good colour match).

锁骨上动脉瓣是一种以锁骨上动脉为基础的皮筋膜瓣，锁骨上动脉是颈横动脉的分支，很少起源于，锁骨上动脉，虽然可靠，但不是很大的血管。静脉引流通常伴有颈横静脉，应仔细保留引流皮瓣远端的颈外静脉，以确定颈横静脉的上缘。

在本研究(2011-2012)中，我们叙述了资深作者(AMS)连续11例应用锁骨上动脉瓣治疗头颈部肿瘤缺损的经验。

2.材料和方法

本报告是在征得患者知情同意的情况下，对2011 - 2012年行锁骨上动脉瓣手术的病例进行前瞻性研究，其中男性5例，女性6例。其中黏膜内衬重建8例，即腭切除术1例，下颌骨边缘切除术后下牙槽切除术1例，颊肺泡癌复合切除术后颊黏膜重建术1例，圆形咽切除术后全管状下咽缺损术2例。下咽部分缺损伴近全喉切除(2例)，颈面部皮肤缺损4例(2例腮腺复合缺损，1例颞骨耳廓皮肤重建后，1例口腔癌后面颊缺损)。几乎所有的重建手术都是在未经治疗的恶性肿瘤上进行的，除了1例是根治性放疗后的完全性和完全性面颊缺损的挽救性病例。在所有病例中，皮肤岛是基于经锁骨血管蒂设计的，以适应最终的缺损，几乎所有供体部位都可以在破坏后主要关闭。

皮瓣的设计如下:皮瓣的轮廓以三角肌-肩峰突出为中心，缺损的大小设计在斜方肌前缘外侧;决定转位弧度的椎弓根长度从这一点计算。所有患者术前都被告知在供体部位有一个可见的瘢痕，并解释了术后瘢痕拉伸的可能性。手术是在气管插管全身麻醉下进行的。

２.１.皮瓣采收技术

患者平卧位，肩下有袋，同侧手伸直。整个颈部、腋窝和肩部用碘伏准备并覆盖。在手术结束时或通过术前评估确定4级和5级以下无转移是很重要的。此处存在显著的淋巴结将不允许执行此皮瓣。如果术中检测到这种情况，也极有可能发生偶发PMMF。假设锁骨上三角和后三角无淋巴结(前界为胸锁乳突肌后界，后界为斜方肌前界，下界为锁骨)(图)1）.锁骨上动脉瓣蒂位于这个三角形在肩胛舌骨腹的深处与锁骨平行。在目前的研究中，没有手持式多普勒用于任何病例。皮瓣轮廓在肩胛骨前2cm后方，锁骨前后方线平行，外侧缘延伸至胸三角沟外侧2cm。皮瓣在筋膜下平面从远端到近端抬高，避免损伤蒂。切除胸肩峰轴三角肌支和旋后肱动脉的交通穿支。通过锋利的刀剥离(避免单极烧灼/热刀以减少热损伤)，皮瓣在靠近其蒂(斜方肌前缘可见)的近端抬高时，注意持续用盐水冲洗。在上颈部，后三角顶点上方的抬高平面是颈阔底，但最好避免在颈部下方的三角上方。必须非常小心不要抬高血管所在的纤维脂肪蒂一个向上的分支平行于前缘斜方肌向上穿过一个深分支平行于锁骨外侧三分之一的斜方肌。皮瓣可自由移位到颞骨次全缺损的侧颅底到口腔内缺损。 Special care is taken not to elevate the pedicle with its fatty adipose tissues from the floor of posterior triangle (Figure2）.在锁骨上血管出口附近进行剥离，保留约3 - 5cm宽的筋膜蒂。观察皮瓣的远端是否有出血，以确保术中皮瓣的存活。皮下蒂的长度取决于从缺损的内侧边缘到锁骨外侧三分之一的距离在斜方肌的插入处。皮瓣在颈部切口下沿120-180度的弧线穿隧道。须埋在皮瓣下的蒂区域是去上皮的，保留了整个脂肪皮瓣表面的皮下。通过仔细切除斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘之间的无皮下脂肪叶的上皮成分和锁骨骨膜衬层，可以增加旋转的弧度。然后交叉孵化，获得3厘米的额外长度;如果仍然有需要额外的流动性,那么一个可以横断胸骨和胸锁乳突肌锁骨头的锁骨充裕,柄提升其作为fasioareolar蒂皮瓣在三角形的基地是离开不提供保护血管张力/扭力。将这样一个充分活动的皮瓣移到缺损处; intervening skin not needed for closure of defect is de-epithelized. The inset is done in two layers: subcutaneous with absorbable 3-0 polygalactin 910 (vicryl) and skin with nonabsorbable 3-0 nylon (ethilon) sutures. A suction drain was used to drain the flap and the donor site, which was removed by the third postoperative day. Primary closure of donor site is done after undermining the chest and skin over scapula both anteriorly and posteriorly, respectively. If there is difficulty in approximating the flaps over acromion closure by split skin grafting is done.

术后监测皮瓣的并发症，如皮瓣生存能力，血肿，避免缩窄皮肤桥，缩窄绷带以防止血管压迫，最后避免重症监护病房过低温和低血压。

3.不同缺陷的代表性案例说明

３．１．病例1:腮腺切除术缺损

一名28岁女性，患有腮腺腺样囊性癌，经腮腺切除术后皮肤浸润，缺损大小为4 厘米×6 cm.进行锁骨上皮瓣重建以覆盖皮肤并防止下颌后凹陷（图4）.

３.２．病例2:腭部缺损

摘要一位50岁女性硬腭及软腭交界癌患者，经下颊皮瓣及面中部脱套行广泛局部切除，导致腭部缺损5 厘米×6 cm缺损用锁骨上皮瓣在下颌骨下隧道封闭（图5）.

３．３．病例3:咽部缺损

摘要一位50岁男性梨状窝癌切除后，以锁骨上动脉瓣行咽成形术，缺损面积为4cm × 6cm。术后出现咽皮瘘，对保守治疗有反应(图)6）.

4.结果

2011 - 2012年11例锁骨上动脉瓣行锁骨上动脉瓣移植术，其中男性5例，女性6例1).平均年龄组为40-60岁。手术缺损大小为15 cms至8-5 cm（咽部8例，颈面部皮肤3例，每组1例失败）−全部和部分损失各1例），皮瓣平均尺寸为7 厘米×12 cm（环状咽切除术缺损所需的皮瓣图3.食管残端约15厘米(长)× 7-8厘米，口咽残端约12-15毫秒，明显比咽线大20平方厘米。所有修复的口腔咽腔均进行了介入蒂去上皮，其中1例用于皮肤缺损。平均采集时间为50分钟(40-62分钟)，安装时间从小缺陷的20分钟到全咽管的70分钟。9个供体部位已基本闭合，2个需要劈皮移植。在无并发症的情况下，住院时间从5天(皮肤)到9天(内层)不等。

我们遇到了一个完整的皮瓣丢失(腮腺区域)，它被清除和重新表面的厚片状移植。在接受咽成形术的3例患者中，有2例患者出现咽皮瘘，岛状皮肤仍然存活，粘膜-皮肤交界处普遍存在裂开。其中一例在皮瓣粘膜破裂失败3周后，使用PMMF皮瓣作为外盖进行正式修复，而另一例则通过二次缝合获得成功。其他轻微的并发症包括颈部伤口流出的浆液(淋巴)延长(1)和表皮松解和修复腭表面的皮瓣部分失效(图1)5和7)(1)未见肩关节功能性病变。

5.讨论

Toldt [1]，一位解剖学家，在Gillies 1923引用的一篇文章中，他是第一个阐明和命名颈浅动脉的人，颈浅动脉起源于甲颈干的一个分支。1949年，Kazanjian和Converse首次临床应用肩部皮瓣（“charretera”或肩峰皮瓣）[2]．Charretera在西班牙语中是授予军人荣誉的肩部区域的意思。1979年，Mathes和Vasconez进行了第一次解剖学研究，他们描述了头颈部重建中的血管领域和临床应用[3.]．该皮瓣更名为颈肱皮瓣。锁骨上筋膜岛状皮瓣是由Lamberty和Cormock在1979年提出的。他正确地将锁骨上动脉描述为穿支，93%的病例起源于颈横动脉，7%的病例起源于肩胛上动脉[4]．在20世纪90年代初，Pallua等人“重新发现”了这种皮瓣，并通过对我们今天所知的锁骨上岛状皮瓣的血管进行详细的解剖研究，推广了它的应用[5- - - - - -7]．Chiu等人用于头颈部肿瘤的各种缺陷[8]．

在我们的研究中，锁骨上动脉瓣的平均取取时间为50分钟，与Chiu等人的不到1小时相似[8].前臂桡侧游离皮瓣的平均收获时间为76 闵[9与锁骨上动脉瓣相比，额外的微血管吻合时间延长了手术时间。没有使用手持多普勒追踪血管蒂。当4级和5级有颈部淋巴结转移时，从肿瘤学的安全性考虑，这种手术可能是不合理的——特别是当原发病变位于下咽时。当椎弓根用于修复下颌骨以上的缺损时，椎弓根不应该在覆盖的颈部皮肤的狭窄带下形成隧道。同样应避免椎弓根扭转。这两个因素是腮腺切除术后缺损唯一的全皮瓣丢失的原因。

Shah等人指出，3例患者中有2例在咽部缺损闭合后出现咽瘘，其中1例轻微，采取保守治疗，另1例需要正式的PMMF [10]描述了每当插入PMMF皮瓣修复内粘膜缺损时，皮肤桨叶损失和渗漏率增加的情况。随访中未发现长期并发症。Chiu等人也发现了类似的泄漏率。9例中有3例发生了泄漏。据报道，前臂桡侧游离皮瓣术后瘘管发生率为32%[9]，胸大肌皮瓣占13-63% [10，11]．如此相似的瘘率锁骨上动脉皮瓣避免需要专门的微血管相关专业知识和易于插入重现粘膜缺陷和外部皮肤缺陷由于其柔软自然(对庞大的胸大瓣特别是妇女和增长的头发当男性)。1例患者出现表皮松解和部分皮瓣失效，患者术后因哮喘接受类固醇治疗。患者被保守治疗，需要一个非计划的闭孔假体来封闭口鼻交通。

在我们的研究中，锁骨上动脉皮瓣的供区发病率很低，只有2例患者需要进行劈裂植皮。Chiu等人报告了2例肩部蜂窝组织炎和1例肩部伤口裂开[8]，值得注意的是，Chiu等人没有在皮瓣下方使用常规引流管。在我们的研究中，由于我们常规使用引流管，因此没有遇到此类并发症。由于皮瓣前后广泛破坏，术后形成浆膜瘤的机会增加；吸引引流管可预防和帮助减少w并发症。

胸大皮瓣的供区发病率包括腋窝前襞的丧失，女性乳房形态的扭曲，以及由于肌肉丧失而导致的轻微功能缺陷。

桡侧游离前臂皮瓣供区发病率包括需要皮肤移植以闭合供区、肌腱损伤、握力减弱和感觉障碍[9]．

锁骨上动脉瓣与传统的胸大瓣或桡侧游离前臂瓣相比，在使用印度式敷料掩盖供区时，无重大的美容或功能问题，尤其是女性。现在有报道称锁骨上正中神经也可以用皮瓣来重建感觉皮瓣这可能会增加皮瓣的使用[12]。这应与资深作者最近的经验相平衡，这位资深作者在一系列6例下咽环形切除术后出现感觉障碍2例，这将在更大系列（AMS）的更新中体现出来。

6.结论

锁骨上动脉瓣是一种薄而柔韧，功能广泛，可靠，易于采集，在受体和供体部位都有良好的美容和功能结果，用于一期重建复杂的头颈部肿瘤缺损。它是传统的局部皮瓣和游离皮瓣的极好替代方案，具有成为头颈部软组织缺损重建的金标准的潜力。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

1. H.D.Gillies，“整形手术中的管蒂，”喉科和耳科杂志， 1923年第38卷，第503-503页。视图:谷歌学者
2. V. H. Kazanjian和J. Converse，面部损伤的外科治疗，威廉姆斯和威尔金斯，巴尔的摩，马里兰州，美国，1949年。
3. S. J. Mathes和L. O. Vasconez， "颈肱皮瓣"整形及重建外科(一九七八年)。视图:谷歌学者
4. B. G. H. Lamberty和G. C. Cormack，《关于颈肱皮瓣的误解》英国整形外科杂志第36卷第2期1，第60-63页，1983。视图:谷歌学者
5. N. Pallua, H. Machens, O. Rennekampff, M. Becker和A. Berger，“锁骨上动脉筋膜岛状皮瓣用于释放烧伤后的mentosternal挛缩，”整形及重建外科，第99卷，第5期。7，第1878-1884页，1997。视图:谷歌学者
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11. S.S.Qureshi，P.Chaturvedi，P.S.Pai等人，“全喉切除术后咽皮瘘的前瞻性研究，”癌症研究与治疗杂志， vol. 1, no. 11，页51-56,2005。视图:谷歌学者
12. T.M.Balakrishnan和N.Sivarajan，“锁骨上穿支动脉的解剖学研究及其作为锁骨上感觉动脉推进皮瓣在烧伤后瘢痕挛缩颈部重建中的临床应用，”印度科学技术杂志，第5卷，第5期。8, pp. 3137-3141, 2012。视图:谷歌学者

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