腹腔镜直肠切除术联合TME治疗直肠癌的单中心回顾性评价:5年肿瘤特异性生存率

摘要

腹腔镜结肠切除已将其作用作为一种微创的结直肠疾病。在结肠癌患者中，这种方法可以实现更好的长期存活率，而在直肠癌中，有一些疑问是提出的。在这里，我们报告了我们对癌症直肠腹腔镜切除术的单一中心体验，专注于短期和长期肿瘤肿瘤。在过去的13年中，248名患者在我们中心进行了微创的直肠癌侵入性方法。我们专注于99阶段I，II和III患者，最低随访5年。其中43中有一个中间和56个下直肠肿瘤。腹腔镜前直肠切除在71例患者中进行，而腹腔镜腹部会阴切除28例。总死亡率为1％;整体发病率为29％。5年的无病生存率为69.7％，5年的总生存率为78.8％。

1.介绍

腹腔镜结肠切除已将其作用作为一种微创的结直肠疾病。

由于对狭窄骨盆的彻底手术探查和腹腔镜技术正确的全肠系膜切除术的关注，对其在直肠癌中的可行性和安全性提出了一些质疑。先前亦曾强调港口转移的风险[1那2]．

在这种情况下没有确凿的数据，认为需要进一步的试验[3.-6.]．

然而，一些研究证明了腹腔镜直肠癌切除术的技术可行性和安全性。许多作者认为腹腔镜结直肠手术在减少术后疼痛、缩短术后肠梗阻和住院时间方面具有优势[3.那7.-10.]．作为中期优势，应考虑减少切口疝的发生率[11.]．此外，还报道了更好的术后恢复，特别是老年患者[12.]．

从肿瘤学的角度来看，结肠腹腔镜手术的非劣等性被确立[13.]．一些经验表明结肠癌患者有较好的长期生存率[14.]．

在这里，我们报道了通过腹腔镜方法治疗的直肠癌患者系列，这些方法是回顾性地分析专注于功能结果和肿瘤学结果。

2.患者和方法

1997年6月至2010年12月，我们医院接受了三百三百患者直肠癌患者进行手术治疗;其中248人具有微创的方法（192腹腔镜-49完全机器人）。

我们为该分析选择了102名患者，最低后续5年的患者，因此不包括在2005年12月经营的146名患者中。还排除了三种患有UICC阶段阶段疾病的患者。最终，我们分析了99名患者，43岁（45.7％），中肿瘤（距离肛门边缘）和56例，具有低肿瘤（距离肛门边缘8厘米）。

71例(71.7%)行直肠前切除术(RAR)， 28例(28.3%)行腹腔镜腹会阴切除术(APR)。所有患者均由同一位外科医生(GS)进行手术。

每位患者均获得书面和详细的知情同意。从腹腔镜手术开始，我们就在适当的数据库中前瞻性地记录每位患者的手术年龄、性别、肿瘤病理分期(根据pTNM分类)和其他相关变量。

术前检查包括结肠镜检查、增强CT灌肠、胸部CT、盆腔磁共振、直肠超声检查。

术前评估后，68例(68%)有直肠外肿瘤扩散(T3期)或淋巴结转移(N+)的患者接受新辅助放化疗。

肥胖症或以前的腹部手术未被视为腹腔镜手术的禁忌症。

所有直肠切除术均采用肠系膜下血管结扎和左屈曲脱离，采用内外侧入路。

根据综合原则，在所有患者中进行总切除切除（TME）[15.]．

采用Knight-Griffen结肠吻合术重建肠道。

J-POUCH在大肠杆手上使用缝合吻合术和距离牙齿线的2厘米内的机械吻合术中使用。

为保留低位肿瘤的括约肌功能，采用结肠肛管手缝吻合术，在括约肌间切除后进行肠再造。

53例RAR患者(14例中位肿瘤，39例下位肿瘤)行转向回肠造口术。在所有情况下，伤口保护剂都是用来提取标本的。

分析的临床参数包括患者变量、手术变量和临床结果。患者变量为手术时的年龄、性别和肿瘤病理分期(根据pTNM分类)1）.手术变量包括手术时间和转化率。临床结果包括手术并发症、复发率、首次复发部位、无病生存期和总生存期。

随访方案包括两年每3个月进行一次医学检查和血清CEA测定，第三年每6个月进行一次，之后每年进行一次。每6个月进行一次腹部超声检查，并对肝转移进行系统研究。如有需要，进行额外放射学影像(胸部x线、CT扫描、MRI扫描等)。每年进行一次柔性结肠镜检查。

对癌症特异性无病生存率进行了至少5年的随访分析:只有当患者因直肠癌直接死亡时，数据才被认为是未经审查的;所有其他原因导致的死亡都被审查。

生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制，比较采用log-rank检验。

一种值小于0.05为显著性水平。

皮尔逊卡方检验，"的测试，或者在适当的时候使用Fisher的精确测试。

采用市售软件(SPSS 13.0, SPSS Inc, Chicago, Ill, USA)进行统计分析。

3.结果

研究人群的年龄、分布和性别见表1。

中直肠癌组（平均210分钟）的平均操作时间低于低直肠癌癌组（平均270分钟）（）.

转换率为10%，主要是由于粘连，难以分离的局部进展的大块肿瘤，或脓毒性并发症。

术后死亡率为1％;由于系统念珠菌病的多功能失败，术后死亡有1种致命的并发症。

整体发病率为29％。

术后并发症包括3/71(4.2%)吻合口漏，3/99(3%)伤口感染，5/71(7%)吻合口出血，8/99(8%)暂时性尿潴留，2/99(2%)小肠梗阻2）.

有吻合口漏的病人需要再次干预，采用转向回肠造口术，腹腔灌洗和引流。

近端、远端和周向边缘均未见阳性。平均切除淋巴结数为19个(范围2-75)。

中位随访时间为72个月(最小60个月，最大146个月)，21例(21.2 %)患者死于结直肠癌，27例(27.2%)患者癌症复发。

最常见的复发部位是肺，其次是肝脏。局部复发3例3.）.没有腹膜播散或端口复发的病例报告。

5年无病生存率(DFS)为69.7%1）.I期、II期和III期患者按分期分层的DFS分别为75.6%、65.7%和65.2%2）.

5年总生存率(OS)为78.8%3.）.I期、II期和III期患者的OS分期分别为87.8%、71.4%和73.9%4.）.

4.讨论和结论

在该单中心系列中，99例采用微创治疗的直肠癌患者的5年DFS率为69.7%，5年OS率为78.8%，转换率为10%，总发病率为29%。

虽然腹腔镜结肠手术因其对短期疗效的积极影响而受到欢迎，但应该记住，结肠直肠癌手术的首要目标是确保肿瘤疗效至少与开放式手术相似。

直肠腹腔镜手术仍然是一个有争议的问题。2005年MRC-CLASICC试验[3.]报告了腹腔镜前切除术后短期预后受损，结论它用于直肠癌尚不合理。2008年Kim等人[6.报道了腹腔镜腹腔外直肠癌切除术中周缘阳性、渗漏和局部复发的趋势。《科克伦评论》[16.在2008年的研究中得出结论，TME腹腔镜直肠切除术对原发性直肠癌患者在临床上具有可衡量的短期优势。

它对肿瘤学终点的长期影响等待持续随机试验的结果。

自1997年以来，我们的外科医生腹腔镜检查已经大量使用和逐渐取代开放手术。我们在一期开始腹腔镜直肠癌手术，并在本文中，我们报告了一系列大量直肠癌患者的长期结果。虽然承认这项回顾性研究的明显限制，但是在我们腹腔镜活动开始以来使用的适当数据库中，已经预期收集数据。在我们的系列在失去随访的患者比例不到5％。我们的部门是晚期腹腔镜手术的推荐中心。该分析主要是为了评估直肠癌腹腔镜手术的结果，是对主要终点的功能结果和肿瘤学结果的评估。此时仍然严重关切的肿瘤和淋巴结的不足和港口部位癌症传播风险。

我们研究的优势在于系列的大小和随访的长度。

转换率与以前的研究报告重叠，而腹腔镜手术后的伤口感染率似乎比以前报道的开腹结肠手术低[17.那18.]．

从功能角度来看，腹腔镜放大可以在IMA分离、中侧剥离和TME期间识别和保存胃下神经和盆腔神经。腹腔镜手术后性功能的保留仍然是一个有争议的问题。临床研究中并不经常使用关于性行为的特别问卷[19.]．即使在我们的系列中，我们也没有收到这方面的任何信息。

以同样的方式我们没有专门研究泌尿功能，但我们在我们的数据库中注册任何临床相关的事件，包括泌尿道症状：本系列中的所有8例患者都在手术后2天内除去了导管，没有永久性功能障碍记录。

选择在直肠切除术后进行直结肠吻合是由于我们在腹腔镜和开放手术中观察到的良好的功能结果(患者满意)，以及该程序的易于实施。直吻合术适用于骨盆狭窄、肥胖、憩室结肠(J-pouch禁忌症)、需要限制结肠活动的患者。

2008年的Cochrane Meta分析在直肠直肠切除术后（直，J-POUCH，COOPELACAPT）在直线与J-POIK吻合术上分析了9个重建技术：J-POICH似乎优于短期功能结果（8个月内从操作）具有相同的并发症率，而长期功能结果趋于重叠。值得注意的是，9个RCT全部在2002年之前发表，他们都没有考虑腹腔镜方法[20.]．

关于使用转移环路对象术，虽然有些报道表明转移不会影响泄漏率，但我们的结果表明这是不可能的。事实上，吻合口泄漏的发病率较低，似乎与使用转移环路ostomy的使用相关。

与之前的研究一致，我们的数据表明，与开放直肠切除术相比，腹腔镜直肠切除术提供了相似的肿瘤长期预后(DFS 52.1%-81%， OS 52,9% - 75,3) [17.那21.-25.]．腹腔镜手术的肿瘤安全问题，从收集的淋巴结数量、复发率和癌症相关生存率来看，都与亚伯拉罕2004年的荟萃分析报告一致[21.]．

我们选择将我们的分析限制在那些至少随访5年的患者。考虑到大多数与癌症相关的死亡发生在手术后的头两年，如此长的时间框架似乎足以得出一些初步结论。

综上所述，在先进的腹腔镜手术环境下，腹腔镜直肠切除术是可行的，五年生存率和复发率与开放式直肠切除术几乎相同。

基于已经证明的腹腔镜手术的短期和中期优势，并根据我们的经验，我们支持这种方法，并认为它应该得到更广泛的应用。

参考

1. F. J. Berends, G. Kazemier, H. J. Bonjer和J. F. Lange，“腹腔镜结肠切除术后的皮下转移”，《柳叶刀》第344期第8914页，1994年。视图:谷歌学术搜索
2. P. Jacquet, A. M. Averbach，和N. Jacquet，“腹腔镜辅助结肠切除术治疗结肠癌后腹壁转移和腹膜癌”，欧洲外科肿瘤学杂志第21卷第2期5，页568 - 570,1995。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. P. J. Guillou, P. Quirke, H. Thorpe等，“结肠直肠癌患者中传统腹腔镜辅助手术与腹腔镜辅助手术的短期终点(MRC CLASICC试验):多中心、随机对照试验，”《柳叶刀》，卷。365，没有。9472，pp.1718-1726,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. F.高，Y. F.曹和L. S.陈，“腹腔镜切除直肠癌后的短期结果的Meta分析”国际甲型疾病杂志第21卷第2期7，第652-656页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. A. M. Boller和H. Nelson，《结肠和直肠癌:腹腔镜还是开腹?》临床癌症研究，卷。13，不。22，pp。6894-6896,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. S. H. Kim, I. J. Park, Y. G. Joh, K. Y. Hahn，“腹腔镜直肠癌切除术:腹膜外和腹膜内疾病部位手术和肿瘤预后的比较，”结肠和直肠的疾病第51卷第1期6，页844-851,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. R.P.Baker，L.V.Titu，J. E. Hartley，P.W. R. Lee和J. R. R. Ree，“腹腔镜右半聚切除术的病例对照研究与开放的右半聚切除术”。结肠和直肠的疾病，第47卷，第47期。10，页1675-1679,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. E.Lezoche，F.Feliciotti，M.Guerrieri等，“腹腔镜与开放性Hemicolectomy”，密涅瓦Chirurgica，第58卷，第2期4，页491-507,2003。视图:谷歌学术搜索
9. J. C. Weeks, H. Nelson, S. Gelber, D. Sargent，和G. Schroeder，“腹腔镜辅助结肠切除术与开放结肠切除术治疗结肠癌的短期生活质量结果:一项随机试验，”美国医学协会杂志，卷。287，没有。3，pp。321-328,2002。视图:谷歌学术搜索
10. M. Braga, a . Vignali, L. Gianotti等，“腹腔镜结肠手术与开放式结肠手术:短期疗效的随机试验，”年报的手术，第236卷，第2期6，页759-767,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. H. J. Ispee，A. J. Senagore，C. P. Delaney，以及V.W. Fazio，“肠切除后的小肠梗阻和腹腔炎的发病率影响？腹腔镜检查与剖腹手术术，“美国外科医院学院学报第197卷第1期2，页177-178,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. L. Stocchi, H. Nelson, T. M. Young-Fadok, D. R. Larson，和D. M. Ilstrup，“老年人腹腔镜与开放式结肠切除术的安全性和优势:匹配对照研究，”结肠和直肠的疾病号，第43卷。3，页326 - 332,2000。视图:谷歌学术搜索
13. H. Nelson, D. J. Sargent, H. S. Wieand等，“腹腔镜辅助和开放结肠切除术治疗结肠癌的比较，”新英格兰医学杂志，卷。350，没有。20，pp。2050-2059,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. C. F.Flell和J.B.Semmens，“对结直肠癌的存活曲线进行审查”结肠和直肠的疾病，第47卷，第47期。12，页2070-2075,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. R. J.Head，B. J. Moran，R. D.H.Ryall，R.Sexton和J.K.Macfarlane，“直肠癌癌症：GasingStoke经验，总Mesorectal Excision，1978-1997，”档案的手术号，第133卷。8，第894-899页，1998。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. S. Breukink, J. Pierie，和T. Wiggers，“腹腔镜与开放式全肠系膜切除术治疗直肠癌”，Cochrane系统评论数据库,没有。4、2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. D. G. Jayne, H. C. Thorpe, J. Copeland, P. Quirke, J. M. Brown，和P. J. Guillou，“腹腔镜辅助与开放手术治疗结直肠癌的医学研究委员会CLASICC试验的五年随访，”英国外科杂志第97卷第1期11，页1638-1645,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. S. Romy, M. C. Eisenring, V. Bettschart, C. Petignat, P. Francioli, N. Troillet，《腹腔镜使用与消化外科手术部位感染》，年报的手术，第247卷，第2期4，第627-632页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. D. G. Jayne, J. M. Brown, H. Thorpe, J. Walker, P. Quirke, and P. J. Guillou，“腹腔镜和开放技术对直肠癌切除术后膀胱和性功能的随机临床试验，”英国外科杂志，第92卷，第2期9，页1124-1132,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. C. J. Brown，D.S.Fenech，以及R.S.Mcleod，“直肠切除术后的重建技术”直肠癌，“Cochrane系统评论数据库，第16卷，第5期。2、文章ID CD006040, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. N.S.Beraham，J.M. Young和M. J.Solomon，“腹腔镜切除后腹腔镜癌后的短期结果”荟萃分析，“英国外科杂志，卷。91，没有。9，pp。1111-1124,2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. N. Gouvas, J. Tsiaoussis, G. Pechlivanides et al.，“直肠癌手术质量:开放和腹腔镜入路的比较”，美国外科杂志第198卷第2期5，第702-708页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. J. Lujan, G. Valero, Q. Hernandez, A. Sanchez, m.d. Frutos，和P. Parrilla，“比较腹腔镜和开放手术在直肠癌患者中的随机临床试验，”英国外科杂志，第96卷，第2期9，第982-989页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. “腹腔镜辅助与开腹会阴切除术治疗低位直肠癌:一项前瞻性随机试验。”外科肿瘤学年鉴，第15卷，第5期。9，第2418-2425页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. Y. Fukunaga, M. Higashino, S. tananimura, M. Takemura, Y. Fujiwara，《腹腔镜直肠手术治疗中下段直肠癌》，外科内窥镜和其他介入技术，第24卷，第2期1，页145-151,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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