基于咽皮瘘临床分期的治疗原则

摘要

客观的．咽皮瘘的影响因素及修复方法的研究已被广泛报道。然而，PCF的愈合阶段尚不清楚，对其的阐明可指导临床治疗。方法．PCF的愈合过程的临床分期采用的39例头颈部癌症谁开发了PCF的回顾性研究确定。结果．根据PCF愈合过程的三个阶段依次进行不同的保守治疗:第一阶段(引流和清创期)，第二阶段(加压包扎期)，第三阶段(愈合期)。23例患者仅在I期进行了为期7天的抗生素治疗。39例患者中PCF治愈30例(76.9%);其余9例患者随后接受手术治疗PCF愈合。结论．PCF愈合的三个阶段对指导临床治疗具有一定的参考价值。此外，当出现感染迹象时，应在第一阶段使用抗生素，但不应在保守治疗的所有三个阶段都使用抗生素。

1.介绍

头部和颈部癌症手术后咽瘘（PCF）的出现是一种严重的并发症。PCF被定义为通过咽闭合部位皮肤唾液泄漏。PCF的发生率从9％，在过去的十年变化到25％[1］.PCF影响术后及时放疗的能力，延长住院时间，增加经济负担。

术前治疗和术中咽腔修复对预防PCF的发生至关重要[2- - - - - -4］.尽管使用邻近皮瓣、胸大肌皮皮瓣或游离皮瓣修复咽部已经降低了PCF的发生率，但仍有一些患者发生PCF [2- - - - - -5］.影响PCF和各种维修方法进行固化PCF因素研究中被广泛报道1- - - - - -13］.然而，目前还没有针对PCF不同临床愈合阶段的研究，这可能为PCF的临床治疗提供指导。

本研究根据39例全喉或全咽切除术后发生PCF的头颈癌患者的特点，确定PCF愈合过程的三个临床阶段。此外，在每个PCF分期的基础上进行序贯保守治疗，均取得了令人满意的结果。

2.材料和方法

2．1.病人

患者的主要临床和病理特征见表1．根据联盟国际癌症控制（UICC 2010）恶性肿瘤的肿瘤 - 淋巴结 - 转移分类[第7版，进行肿瘤的临床分期14］.所有临床病理资料均来自医院数据库，并获得中国广州中山大学附属第一医院伦理委员会的批准。

1998年1月至2018年5月，中山大学第一附属医院对260例喉鳞癌患者行全喉切除术，91例下咽鳞癌患者行全喉切除术。术后18例喉部鳞状细胞癌和21例下咽鳞状细胞癌均发现PCF。39例PCF患者接受保守治疗。

2.2。基于PCF的临床分期治疗

我们确定了PCF愈合过程的三个不同临床阶段。

2.2.1。排水及清淤阶段(第一阶段)

这个时期通常是PCF出现后持续1周。排水及坏死组织的清创在此期间主要开展。从PCF分泌物如果感染的迹象，观察到（例如，发红和周围的PCF肿胀），用于细菌培养和药物敏感性测试进行了发送。广谱抗生素施用于患者获得药物敏感性测试的结果之前，并且根据药物敏感性测试的结果，如果必要的广谱抗生素然后变为敏感的抗生素。无抗生素给予患者没有感染的迹象。敷料改变的次数从每日一次至四次取决于分泌物从PCF的量和到所述敷料住干燥的程度而变化。另外，支持治疗是根据患者的营养状况应用;e.g., albumin was given to patients with albuminemia (<30 g/L), blood transfusion was performed when the hemoglobin level was <80 g/L, and a variety of amino acids and fat emulsion could be given when a negative nitrogen balance occurred.

2.2.2。压力修整期(第二阶段)

这段时间通常在第一阶段完成后1 - 2周。在这段时间内，使用压力敷料。PCF周围红肿消失，分泌物无异味。减少唾液进入PCF腔,这可能影响到肉芽组织的发展,内部的PCF的位置是用纱布裹在脖子上,和凡士林或碘仿纱是插入到PCF腔,防止外部的PCF的狭窄。可将PCF腔内形成的苍白肉芽组织划伤并去除，可使用多肽或胰岛素促进PCF愈合。根据敷料保持干燥的程度，将换药次数减至每2至4天一次。

2.2.3。治疗期(第三阶段)

大部分PCFs在此期间1 - 3周内痊愈。保守治疗6周以上，PCF仍未愈合，需手术治疗。在本研究中，9例PCF患者接受了手术治疗，其中1例进行了单纯瘘管切除，2例进行了颈部局部皮瓣修复，4例进行了胸大肌皮瓣修复(2例患者接受了颈部局部皮瓣修复和胸大肌皮瓣修复两种手术)。

２.３.统计分析

所有数据存储在数据库中，然后使用SPSS for Windows，第13版(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行分析。采用卡方检验(交叉表法)比较PCF的发生率，采用独立样本分析体温t以及。一个<0.05的值被认为是统计学意义。

3.结果

细菌培养结果表明，细菌在7个例的PCF分泌物不存在，且存在于24个例的PCF分泌物。细菌的种类示于表2．8例无感染迹象的患者的PCF分泌物未被送往细菌培养。

术后PCF总发生率为11.1%(39/351)。下咽鳞状细胞癌手术后PCF发生率(23.0%)显著高于喉部鳞状细胞癌手术后PCF发生率(6.9%)( ）。在喉部鳞状细胞癌和下咽鳞状细胞癌患者队列中，术前放化疗与术前未放化疗患者术后PCF的发生率有显著差异( ）。然而，患者喉鳞癌中，术后PCF的发生率并不患者之间显著不同的有和无放化疗（ ）。仅在下咽鳞状细胞癌患者中，放化疗与不放化疗患者术后PCF的发生率有显著差异( ）(表3.）。

光子晶体光纤或喉切除后pharyngolaryngectomy发生4至30天（中位数，第9天）。有在PCF发生时患者之间没有差异显著喉癌SCC（范围，4-30天;中位数，10天）和那些与下咽癌SCC（范围，5-20天;中位数，8天）（ ）。PCF发生前体温高于发生后体温(37.2℃±0.6℃vs 36.9℃±0.5℃; ）。保守治疗PCFs的治愈率和治愈时间分别为76.9%(30/39)和16 ~ 60天(中位26.5天)。喉部鳞状细胞癌与下咽鳞状细胞癌的治愈时间差异无统计学意义( ）。

根据内部的直径的PCF, PCF被归类为大(内部开放直径> 2 cm) 12例,中度(内部开放直径1 - 2厘米)在16个病人,和小(内部开放直径< 1厘米)6例,内孔直径在5例未知。此外，每个PCF分为有一个内开口的单个PCF(29例)和有两个或更多内开口的复合PCF(10例)。8例大PCF患者经保守治疗治愈，4例经手术治疗治愈。13例中度PCF患者经保守治疗治愈，3例经手术治疗治愈。4例小PCF患者和5例未知内径患者经保守治疗治愈。2例小PCF患者经手术治疗治愈。

4.讨论

PCF的发生与多种因素有关[1- - - - - -12，包括术前放化疗、营养状况、术中咽缝技术等。然而，PCF的发生与感染之间的关系仍存在争议[5，6］.本研究提示感染与PCF的发生无明显关系。这一结论可以归因于以下临床观察。(1)从PCF内部分泌物中分离出的病原菌谱与人鼻腔细菌谱基本一致[15- - - - - -17］.(2)虽然PCF前后体温差异有统计学意义，但PCF前后最高体温分别为37.2℃和36.9℃，未达到临床感染的标准。(3) PCF内部分泌物的特殊气味是由蛋白坏死引起的，与脓性分泌物的气味不同。(4)大部分PCFs发生于术后10天左右(中位为8天)，与创面黏膜边缘缝线相关坏死、白色瘢痕下降时间一致(类似于扁桃体切除术后创面愈合过程)。(5)本研究的结果支持管理的合理抗生素只对患者感染的迹象在PCF阶段。所有这些临床观察表明,抗生素治疗没有必要每PCF和没有必要在PCF的整个过程。

迄今为止，很少有研究关注基于PCF愈合阶段的保守治疗。在本研究中，我们提出根据PCF的发生时间、创面情况和保守治疗措施，将其愈合过程分为三个阶段。在每个阶段采取不同的保守治疗措施。PCF发生后1周内(定义为I期)主要对坏死组织和分泌物进行清创引流。根据PCF分泌物药敏试验给予抗生素治疗，根据患者系统营养状况给予支持治疗。在第一阶段(定义为第二阶段)后1 - 2周内，治疗的重点是通过加压敷料防止唾液流入PCF。II期后持续治疗时间一般为1 - 3周，大部分PCF在此期间(定义为III期)均可治愈，本研究中PCF愈合时间为4 - 6周，与既往研究一致[6］.

如果PCF未治愈，可进行手术干预。手术干预指征:保守治疗4 ~ 6周后PCF未治愈，患者一般状态可耐受手术，重要血管暴露。根据瘘口大小可采取不同的手术修复方法，包括相邻皮瓣、胸大肌肌皮瓣、游离皮瓣[6- - - - - -13］.

负压创伤治疗(NPWT)最近被认为是一种有效的保守治疗PCF的方法[18］.NPWT可减少瘘管分泌物和间质水肿，使开放创面变为闭合创面，促进肉芽组织生长。然而，并不是所有的pcf都可以用NPWT治疗。例如，NPWT不适合位于气管造口附近的瘘管，主要是因为难以保持气密密封。同样重要的是，NPWT在以下情况下禁用:未控制的伤口感染，需要清创的坏死组织，负压系统和胃肠道之间缺乏界面，以及存在压疮。因此，掌握本研究中所描述的PCF的临床分期对于在不能进行NPWT时保守治疗PCF也很重要。

综上所述，根据PCFs愈合过程的三个不同阶段(定义为引流清创期(第一阶段)、加压包扎期(第二阶段)和愈合期(第三阶段))，依次进行保守治疗，疗效满意。目前的研究表明，这种PCFs分期系统可以应用于临床。此外，当PCF出现感染迹象时，应在早期(I阶段)使用抗生素，但在保守治疗的所有三个阶段中不需要抗生素。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可从通信作者要求(电子邮件:zhuxlin2@mail.sysu.edu.cn）。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项工作是由来自广东省（2016A030310153，2014A030313031和2016A030313257）的自然科学基金会和中国国家自然科学基金（81602365，81670902，81972527，81470674和）资助。

参考文献

1. S. B. Cecatto，M. M.苏亚雷斯，T.利克斯，E.蒙泰罗和C.I. F. P.莫拉“为postlaryngectomy咽瘘的发展的预测因素：系统性综述，”巴西耳鼻咽喉学杂志，第80卷，第2期。2, pp. 167-177, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. M. Sayles和D. G. Grant，“预防全喉切除术中的咽皮瘘:系统回顾和荟萃分析”，的喉镜，卷。124，没有。5，第1150至1163年，2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. M. Busoni, A. Deganello, O. Gallo，“全喉切除术后咽皮瘘:危险因素、预后和治疗方式的分析”，意大利耳鼻咽喉学杂志。意大利耳鼻咽喉学杂志，卷。35，不。35，第400-405，2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. E. M. Benson, R. M. Hirata, C. B. Thompson等，“全喉切除术后咽皮瘘:单一机构的经验，2001-2012，”美国耳鼻喉科杂志第36卷第2期1, pp. 24-31, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. a . a . Mäkitie, R. Niemensivu, M. Hero等，“全喉切除术后咽皮瘘:单一机构10年的经验，”欧洲耳鼻咽喉学档案，第263卷，第2期12，页1127-1130,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. J. Galli, E. De Corso, M. Volante, G. Almadori，和G. Paludetti，“喉切除术后咽皮瘘的发生率，诱因和治疗，”耳鼻喉科和颈部手术，卷。133，不。5，第689-694，2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. A. A. Mäkitie, J. Irish, P. J. Gullane，《咽皮瘘》，《耳鼻咽喉头颈外科现状》，卷。11，不。2，第78-84，2003。视图:出版商的网站|谷歌学术
8. L. O. R.德Zinis，L.法拉利，D. Tomenzoli，G.普雷莫利，G.帕里内洛和P.尼古拉，“Postlaryngectomy咽瘘：发生率，诱发因素，和疗法，”头部和颈部第21卷第2期2，页131-138,1999。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. D. W. Chang, C. Hussussian, J. S. Lewin, A. A. Youssef, G. L. Robb，和G. P. Reece，“全喉咽切除术中空肠游离移植后咽皮瘘分析”，整形及重建外科，第109卷，第2期。5，页1522-1527,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. S. R.帕瑞克，J. C.爱尔兰，A. J.柯伦，P. J.吉伦，D. H. Brown和L. E. Rotstein，“咽瘘在喉患者：多伦多医院的经验，”《耳鼻咽喉学杂志》第27卷第2期27，第136-140页，1998。视图:谷歌学术
11. D. Zuhtu, V. Hifzi, C. Selim，“颏下动脉岛状皮瓣修复咽皮瘘”，整形及重建外科， 2005年第115卷，第38-44页。视图:谷歌学术
12. G. L. Orlando和E. Hans，“通过注射A型肉毒毒素可暂时减少喉切除术患者的咽皮瘘，”喉镜， 2002年第112卷，第187-189页。视图:谷歌学术
13. B. Chenicheri，L. S.罗克珊，和G. Nitrusi，“带蒂放在表面的颞动脉筋膜皮瓣的咽瘘的修复”整形及重建外科，第108卷，796-797页，2001。视图:谷歌学术
14. S. B. Edge和C. C. Compton，美国癌症联合委员会:AJCC癌症分期手册第七版和TNM的未来，外科肿瘤学年鉴，卷。17，不。6，第1471至1474年，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
15. T. Thanasumpun和P. S. Batra，“慢性鼻鼻窦炎的内窥镜衍生细菌培养:系统综述，”美国耳鼻喉科杂志第36卷第2期5, pp. 686-691, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. S. M. Oladeji，C. C. Nwawolo，A. J. Fasunla，C.J。Elikwu，和C. O. Ezeamagu，“成年患者在Lagos慢性鼻 - 鼻窦炎中鼻道抽吸物的细菌学。大学教学医院，拉各斯，”非洲医学和医学科学杂志第45卷第5期45, pp. 135-141, 2016。视图:谷歌学术
17. 左克军，石建斌，范艳萍，徐光，“慢性鼻窦炎的细菌学研究”，中华二笔砚后头经外科杂志，第40卷，第524-527页，2005。视图:谷歌学术
18. e . Loaec P.-Y。villant, L. Bonne，和R. Marianowski，《负压创伤疗法治疗咽皮瘘》欧洲耳鼻咽喉头颈疾病年鉴，第131卷，第2期6, pp. 351-355, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术

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