非糖尿病患者的临床预测因素在糖尿病患者肾脏疾病:一项单中心研究

文摘

背景。虽然糖尿病肾病(DKD)可能会影响到三分之一的糖尿病(DM)患者,这些患者可以从DKD开发肾脏疾病不同,或这些条件可以在DKD重叠。几个潜在的非糖尿病患者肾脏疾病预测(NDKD)已提出,但没有明确的迹象可用于糖尿病患者肾活检。方法。横断面,我们设计了一个单中心回顾性队列研究来确定的临床和实验室诊断的相关因素后NDKD本机在糖尿病患者肾活检和调查时间的差异终末期肾病(ESKD)患者诊断为DKD NDKD。结果。142病人在我们的分析中,89(62.68%)的组织病理学诊断NDKD或混合NDKD + DKD。NDKD组患者明显降低糖化血红蛋白,糖尿病性视网膜病变的患病率较低(博士),和更少的严重的蛋白尿,有肾病综合症患者的比例较低;DKD组的比例显著降低患者血液的条件。在多元二元逻辑回归,只有缺乏博士和血液的存在条件显著预测NDKD后调整年龄和性别。时间ESKD明显高于患者比那些DKD NDKD或混合形式。结论。仔细选择后,超过一半的肾活检在糖尿病患者可以识别NDKD(单独或与相伴DKD)。缺乏博士和共存的血液学的条件(特别是mgu)的强烈预报NDKD队列。

1。介绍

糖尿病(DM)的全球负担大大增加在过去的几十年,主要是由于2型糖尿病的患病率上升,肥胖和代谢综合征(1]。大约25 - 30%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病(DKD)和DM目前是慢性肾脏疾病(CKD)的主要原因和全球终末期肾病(ESKD) (1,2),与预期的后果,病人的发病率和死亡率。高血糖诱导肾脏微血管变化负责糖尿病肾病的发展,或糖尿病肾病(DKD),以独特的组织病理学特征(即一个条件。肾小球和肾小管基底膜增厚,系膜基质膨胀和根瘤的形成,透明材料积累在肾小球毛细血管袢,小动脉的透明变性)[1,3]。尽管新兴或新颖的治疗方法是研究[4)治疗糖尿病肾病目前很大程度上依赖于特异性的干预,与治疗目标包括保持严格的血糖控制,使用肾素血管紧张素醛固酮抑制剂减少肾小球反渗透法和蛋白尿,并确保适当的控制血压和其他心血管疾病的风险因素。尽管被定义为一个组织病理学的实体,只有DKD的诊断通常是基于临床和实验室参数,和肾活检一般不需要确认,即使这将是唯一的方法来确定肾脏功能障碍是糖尿病环境的直接后果(1]。相关的基本因素视为DKD是微蛋白尿的进展在糖尿病患者随着时间的推移明显的蛋白尿和(相对较慢)肾小球滤过率(GFR)下降,反渗透法的后阶段,通常与正常肾脏肿大超声波(3]。

糖尿病患者可以从DKD开发肾脏疾病不同,或者这些条件可以DKD重叠;由于临床表现是一般非特异性(肾脏功能障碍和蛋白尿),临床医生更容易执行诊断肾活检在这些患者中,可能错误地提供诊断为DKD,限制访问特定的治疗。肾活检的适应症患者糖尿病和肾脏功能障碍和(或)蛋白尿代表临床难题,和一些研究试图确定临床和实验室相关的因素,组织病理学诊断为非糖尿病患者肾脏疾病(NDKD)为了限制活检患者的高概率候选人不同的治疗干预。临床上接受预测糖尿病患者的NDKD没有博士的情况下,突然出现肾病综合征或nephrotic-range蛋白尿,短期糖尿病、显微血尿(特别是与变形红细胞),和糖化血红蛋白水平低5]。然而,上述研究结果的普遍性可能低选择人群(例如,在最近的一项荟萃分析48研究中,超过一半的患者报告数据亚裔(6]),并且没有明确的迹象表明用于肾活检,常常离开单中心政策的决定。

在糖尿病患者肾活检的性能也被证明是提供预后信息;事实上,患者DKD已报告有较短的患者肾存活率比NDKD [7- - - - - -9]。虽然数据不一致报告病人的存活率,最近的一项研究发现了一个诊断DKD作为死亡率的危险因素(7]。

我们的研究的目的是调查的临床和实验室诊断的相关因素NDKD队列的DM患者进行肾活检临床迹象。我们也调查了不同肾DKD或NDND患者和患者生存。

2。材料和方法

我们设计了一个单中心回顾性、横断面和队列研究来确定临床和实验室相关的因素,组织病理学诊断NDKD本机在糖尿病患者肾活检后(还包括在术语NDKD患者混合形式,NDKD + DKD)和调查差异及时ESKD DKD诊断和患者NDKD后肾活检。我们招收成人患者诊断为I型和II型糖尿病人接受诊断原生肾活检在肾脏学临床适应症和透析单位,摩德纳大学医院,摩德纳,意大利,从2010年1月1日至2020年4月30日。这项研究是通过当地伦理委员会(“Comitato Etico戴尔'Area Vasta伊米莉亚Nord”(协议号252/2020))。

数据收集从临床图表和组织病理学报告;不完整的临床或实验室数据或患者肾活检样本不足被排除在分析之外。以下肾活检被认为是临床变量:年龄、性别、身体质量指数(BMI)、血压、肾病综合症,急性肾损伤,需要透析,类型的糖尿病,博士,糖尿病持续时间、血液的存在条件,和心血管疾病史(以前的心肌梗塞或中风)。实验室在活组织检查包括以下数据:血清肌酐和估算的肾小球滤过率(GFR) (eGFR)根据CKD-EPI方程,24小时蛋白尿或蛋白尿/ creatininuria single-void尿样,血清白蛋白,microhematuria,血清胆固醇水平,血清补体C3 / C4水平,抗核抗体(ANA)和antineutrophil胞浆抗体(ANCA)积极性,antiphospholipase A2受体(PLA2R)积极性,病毒性乙型肝炎病毒(HBV)血清学,丙型肝炎病毒(HCV),和人类免疫缺陷病毒(HIV)、糖化血红蛋白(HbA1C)。肾病综合症被定义为蛋白尿的组合超过每天3.5克,低白蛋白血症(小于3.5 g / dl)和水肿。急性肾损伤的定义根据KDIGO标准(10]。我们定义“血液条件”作为待定的单克隆丙种球蛋白病的存在意义(开战),单克隆b细胞淋巴球增多(MBL),或多发性骨髓瘤(MM)。

肾活检进行临床医生判断,适应症包括以下(单独或联合):肾病综合症(特别是突然发病,患者没有博士),报告:蛋白尿患者DM不到五年的时间,快速进行性肾脏功能障碍有或没有尿异常,没有令人信服的临床解释和急性肾损伤。组织学检查,由两个专家nephropathologists之一,是在光学显微镜进行Bouin medium-fixed石蜡包埋组织标准的染色和免疫荧光分析新鲜冷冻组织与标准抗血清;电子显微镜分析在少数情况下临床医师指示如果专用材料是可用的。DKD的组织学特征是弥漫性系膜硬化有或没有结节形成和肾小球基底膜增厚;支持的特征是肾小管基底膜增厚(nonatrophic小管),出现肾小球(纤维帽和荚膜下降),和小动脉的透明变性。

统计分析了使用GraphPad棱镜(6.01版)和SPSS(23)版软件。连续数据报告为中位数和四分位范围或平均值和标准偏差和离散数据绝对数量和相对比例;与学生的数据进行了比较t以及,克鲁斯卡尔-沃利斯检验和卡方检验。一元二元逻辑回归是用来识别NDKD的独立预测因素;多元逻辑回归模型调整年龄和性别当时发达的包括所有的变量 。差异时间ESKD(定义为肾脏替代治疗的需要,RRT)和死亡之间DKD组和NDKD和混合DKD + NDKD组与生存率较用kaplan meier方法估计。

3所示。结果

我们筛选203名糖尿病病人诊断肾活检在我们中心;活检排除后在肾脏移植病人进行诊断和材料不足的情况下,142名患者被包含在我们的分析。,53例(37.32%)诊断为DKD在肾活检,28(19.72%)和混合DKD NDKD,和61年(42.96%)的孤立NDKD(见图1)。临床和实验室数据的时候肾活检在表中做了总结1。患者的平均年龄为62.65±12.35岁,和大多数是男性(72.5%)和白人血统(88.03%);DM的平均持续时间为11.9±9.7年。糖尿病病人肾活检提供重要的肾脏功能障碍,平均36.2±27.02毫升/分钟的表皮生长因子受体,和尿异常(中位数蛋白尿/ creatininuria: 3.895 g / g,差:1.195 - -6.925,在62.68%的病人microhematuria)。DKD组,低比例的白种人患者(79.2%),而病人NDKD组显著降低收缩压,糖尿病病程较短(中位数:6年;差:3-11),降低糖化血红蛋白水平(43.5更易与摩尔;差:38.2 - -53.7),降低患病率(13.1%)博士。NDKD组显示不太严重的蛋白尿,蛋白尿/ creatininuria(较低的值:2 g / g;差:0.6 - -4.3),血清白蛋白水平较高(3.5 g / dl,差:3.0 - -4.0),并降低肾病综合症患者的比例(27.9%)。值得注意的是,没有差异与microhematuria组患者的比例。 Interestingly, a significantly lower proportion of patients with DKD compared with other groups carried a diagnosis of a hematological condition. Conversely, we encountered no differences among the groups in the proportion of patients who had a positive serology for chronic viral infections or autoimmune diseases nor in the levels of serum complement fractions C3 and C4.

八十九糖尿病患者接受了一个主要组织学诊断不同DKD(在28人,有共存NDKD DKD)。最常见的诊断在NDKD NDKD + DKD组是膜性肾病(19.1%),高血压肾血管性疾病(8.99%),慢性nephropathy-not另有规定(7.87%)、membranoproliferative肾小球肾炎(未进一步说明)(6.74%),和IgA肾病(6.74%)。诊断的完整列表在NDKD NDKD + DKD组如图2。89年的病人的主要诊断NDKD, 46显示组织学病变改变治疗的决定,促使特定的免疫抑制治疗。

二十患者血液学的条件,主要是良性的;他们中的大多数(85%)诊断为一开战,2毫米,和1 MBL;2开战也冷沉球蛋白血症患者(未指明的类型)。组织学诊断肾活检的20个患者血液学的条件和NDKD报道在表2。

在肾活检确定NDKD的独立预测因素,我们测试了几个因素在一个初步的单变量分析。下列变量包含在最终的多变量模型:糖尿病持续时间,肾病综合症,博士,血液学的条件和糖化血红蛋白。在调整年龄和性别,只有缺乏博士和血液的存在条件保持意义在预测指定的结果(见表3)。

对慢性肾病的结果我们的队列,大约三分之一的患者(n= 45)开发ESKD随访中。我们遇到了一个大比例的病人需要RRT DKD组(n49%)对NDKD = 26日(n= 10,16%)和混合组(n= 9,32%);4名患者(1 DKD, 1混合,和2 DKD组)在透析时肾脏活检。时间ESKD DKD组明显缩短,kaplan meier曲线如图所示3(一个)(生存率较 )。我们没有确定差异比较两组病人的存活率(见图3 (b))。

4所示。讨论

在我们的142名糖尿病患者需要肾活检,NDKD被发现在62.68%的患者(61例孤立NDKD和28 NDKD和共存的DKD)。我们发现缺少博士和血液的存在状态是最靠谱的NDKD作为主要组织病理学诊断。

糖尿病肾病是一种常见的微血管并发症,多达三分之一的患者被报告开发DKD在他们的生活。然而,这些病人可以开发其他类型的肾病,需要不同的诊断和治疗方法,这些条件的频率在糖尿病患者合理预期增长与稳定的全球糖尿病患病率增加。

与目前的研究中,我们表明,在一个精心挑选的糖尿病患者,在半收到DKD肾脏病理组织学诊断不同,允许更精确的诊断和预后的分类,在相关比例的情况下,打开特定治疗的机会。关于这方面,我们的研究结果是一致的与最近的一项研究从西班牙包括超过800名糖尿病患者(主要是白种人),NDKD和混合NDKD + DKD确诊,分别在49.6%和10.8%7];同样,先前的研究从美国11)和中国(12)确定替代诊断DKD在超过50%的情况下。这些数据证实,即使精确适应症在糖尿病患者肾活检是缺乏临床判断基于普遍接受的参数代表了公平的鉴别器;尽管如此,仍有高比例的活检收益率DKD和潜在的诊断是可以避免的,至少从病人的角度来看。

关于NDKD和混合的组织病理学发现NDKD + DKD组,在我们的群体中,最常见的诊断是膜性肾病(几乎20%的病例在这些组)。这似乎有点矛盾的数据从上述大西班牙法院(7),高血压肾硬化是DKD主要寻找替代。一个可能的解释这种差异是由于大多数高血压和糖尿病患者也在考虑肾组织学特性的两个条件可以很容易地重叠(例如,小动脉硬化或小动脉的透明变性),我们非常谨慎提出肾硬化为主要诊断如果DKD特性,即使是最小的,。支持我们的发现,膜性肾病也是最常见的肾小球疾病中描述以前意大利的一项研究[13]。有趣的是,许多研究报道IgA肾病的主要诊断选择叠加DKD [8,9,14,15]。我们认为等因素,不同的种族背景。,proportion of patients of Asian descent) could account for this lack of homogeneity. Of note, compared with the data from Sharma et al. [11从美国大型糖尿病人口),外推,我们有一个持续降低的诊断急性肾小管损伤,也可能反映肾活检的适应症的实质性差异在不同的国家。

糖尿病持续时间和糖化血红蛋白水平已报告的重要预测因素DKD在先前的研究9];然而,我们无法证实这一发现在我们的队列。事实上,虽然我们的病人NDKD组显示糖尿病和糖化血红蛋白水平较低,持续时间较短的重要性这些元素来预测组织学诊断不是维护其他协变量调整后的逻辑回归。我们假设这些因素的缺乏意义,逻辑上应该与一个更高的“糖尿病负担,可以归因于我们群的规模相对较小。它还必须认为自我报告期间糖尿病可能是不精确的,病人可能是等年前被诊断为糖尿病。总之,我们现在倾向于把这些元素作为有限的临床效用,至少在我们糖尿病人口。

同样,程度的蛋白尿和肾病综合征的存在,虽然明显不同的团体,我们检查(DKD呈现较高的患者蛋白尿和更频繁的肾病综合症),没有预测NDKD多变量分析。关于这方面,报告了类似的结果Sharma et al。11]。这一发现突显出缺乏特异性表现的不同的肾脏疾病,临床肾脏病学会极其常见的概念,主要原因为使用肾活检获得精确的诊断。当然,这些考虑强烈也适用于糖尿病患者肾脏功能障碍和蛋白尿。由于缺少具体的数据(肾活检前)在相当数量的患者中,我们无法评估突然出现肾病综合征的影响最终的组织病理学诊断。事实上,这个因素可能是感兴趣的,因为它通常被视为NDKD暗示,而不是典型的微蛋白尿的进展的DKD阶段最终通过明显的蛋白尿和肾病综合征。

糖尿病患者NDKD已报告显示microhematuria患病率略高,尤其是变形红细胞,这因素一直视为一个潜在的预测NDKD [16]。我们不确定我们组之间差异microhematuria患者的比例,目前,我们认为这是一个相当不具体的发现患者的糖尿病和肾脏功能障碍和(或)蛋白尿。此外,最近的一项研究对261例biopsy-proven DKD证明了存在血尿几乎一半的他们(17];有趣的是,血尿与更严重的组织损伤和预测预后差在这个队列。

血清学测试,如标记的慢性病毒感染、自身免疫、和血清补体水平,临床实践中经常使用细化显示肾活检;这是特别有用的代谢性疾病如糖尿病和高血压患者,本身可导致肾脏功能障碍和尿异常。然而,在我们的研究中,组织没有积极自身免疫性差异(ANCA,安娜和anti-PLA2R)或病毒血清学(乙肝病毒、丙肝病毒和艾滋病毒)。我们承认,相对较低的患者数量在研究复杂的识别小群体之间的差异;然而,在之前的研究中得到了类似的结果涉及到一个更大的群体(11]。即使,从临床的角度来看,这些元素在逻辑上可能引发的积极性较低的“阈值”在糖尿病患者肾活检,证实了目前这种行为是不可靠的科学数据。

相反,我们的数据表明,缺乏博士在糖尿病患者肾脏功能障碍和尿异常显著增强肾活检的迹象。在我们的群糖尿病患者中,没有显著预测NDKD博士。事实上,之前报道,有高敏感性预测DKD[博士1848],在最近的一项荟萃分析的研究中,这个因素是大部分与DKD关联研究中考虑(6]。

我们相信,我们的研究最相关的发现是血液的存在条件之间的关系和NDKD肾活检,之前没有明确报道。肾脏疾病的发生与血液相关的条件,特别是单克隆丙种球蛋白病,没有症状的MM或慢性淋巴细胞白血病越来越认可(19]。术语单克隆丙种球蛋白病肾的意义已经创建了(MGRS)来识别这些情况下,和MGRS是在连续进化的分类,需要部署不同的组织病理学技术(电子显微镜分析和链霉蛋白酶消化后免疫荧光),通常没有广泛使用。即使它已经接受肾脏科医师之间良性的血液学的条件可能会导致严重的肾脏病理,我们的研究提供了进一步的证据,考虑一开战(和类似的障碍),在适当的临床,可能与肾脏疾病除了DKD糖尿病患者。当然,糖尿病患者血液共存条件和肾脏功能障碍和(或)蛋白尿会特别受益于肾活检诊断歧视。我们承认,少数患者血液学的条件和NDKD组织学诊断,直接证明了肾脏参与二次条件本身。尽管如此,许多membranoproliferative肾小球肾炎的诊断慢性nephropathy-not否则指定和膜性肾小球肾炎没有进一步分析由于缺少电子显微镜检查和不可能执行链霉蛋白酶消化后免疫荧光组织识别蒙面monotypical存款(20.]。事实上,这可能导致一个可能的诊断错误分类,不当标签血液的过程不是次要条件。是否开战可能与肾脏疾病相关的存在著不同,可能代表的附带现象目前不清楚自身免疫性疾病。

我们也强调CKD患者快速的进展DKD,相比之下,那些NDKD或混合形式。这之前已经报道过了7)和可能相关的很大一部分患者NDKD可以提出具体的治疗,可延缓疾病进展。相反,它也是有关注意,考虑到这些数据,在肾活检诊断DKD意味着更大比NDKD肾脏预后。出于这个原因,应该提供DKD密切监测患者和强化治疗肾脏损害的进展(即慢。,strict glycemic control, judicious use of renin-angiotensin-aldosterone blockers, aggressive blood pressure control, and, whenever possible, new drugs that demonstrated to improve renal prognosis, such as SGLT-2 inhibitors). We were not able to detect a decrease in patient survival in the DKD group; indeed, our cohort was small and with a relatively short follow-up.

我们的研究也有一些局限性。重要的是,一个固有的选择性偏差是显而易见的,因为患者认为高概率的先天DKD被排除在外,不提供肾活检。然而,我们的数据代表一个洞察临床医师的惯例,可能适用于糖尿病患者的人口被认为是肾活检。我们也承认,我们的研究是monocentric,回顾设计和包括一个相对较少的患者,因素限制我们的研究结果的普遍性。

5。结论

总之,我们的研究证实,如果精心挑选,超过一半的肾活检在糖尿病患者可以识别NDKD(单独或与相伴DKD)。NDKD最有力的预测因子在糖尿病患者肾活检在我们群没有博士和血液的共存条件(特别是mgu),肾活检和临床医生应该保持低阈值如果这些特征。患者DKD进展更迅速比患者ESKD NDKD或混合形式;积极的支持性治疗慢CKD的发展应该保证如果DKD标识在肾活检。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的结果存储在数字档案的“Azienda Ospedaliero-Universitaria迪摩德纳”可从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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