导管相关血流感染和血液透析患者导管殖民:患病率,风险因素和结果

文摘

介绍。导管相关血流感染(CRBSI)和导管殖民(CC)是两个并发症在血液透析(HD)患者导致发病率和死亡率增加。本研究旨在评估CRBSI的患病率和CC HD患者注册在马来西亚Kebangsaan大学医疗中心和确定因素通过关注病人的人口统计资料以及其临床特点和成果。方法。这是一个回顾性研究终末期肾病患者疑似CRBSI期间从2016年1月1日到2018年12月31日。病人数据实现CRBSI的血培养标准和CC诊断进一步为临床表现分析,并存病,透析的历史,导管的特点,和微生物培养结果。CRBSI的结果和CC也评估。发现。在3年期间的研究中,有496个疑似CRBSI病例与119年175事件的病人满足入选标准。在此期间,患者经历了CRBSI和CC的比例为4.2%和4.8%,分别。大多数群体是男性(59.4%)、马来民族(75%),和病人在隧道透析导管(83%)。患者瘘天真和有颈内导管更常见的CRBSI组比CC组。孤立的微生物主要是革兰氏阳性生物体。根据临床表现和结果,CRBSI和CC组之间没有差异被发现。革兰氏阴性菌血症患者,高初始c反应蛋白和导管的救恩可能贫穷的结果。CRBSI复发发生在31%的人群。导管的救恩和antibiotic-lock疗法与CRBSI的复发有关。 On the other hand, the femoral vein catheter site was associated with risk of recurrence. The overall mortality rate was 1.1%.讨论。从分析,得出临床评估和积极的文化是至关重要的诊断CRBSI有或没有边缘文化。本研究为当地提供基本信息设置这将使医疗服务提供者实现CRBSI的更好的管理措施。

1。介绍

慢性肾脏疾病是一个重大的公共卫生问题和重大的经济负担1]。终末期肾病(ESRD)的患病率在马来西亚(呈几何倍数增长2]。主要在马来西亚肾脏替代治疗方式是血液透析(HD),和大多数ESRD患者接受透析的独立透析中心。挖过透析导管(TDC)是一种重要的血管进入慢性HD患者的方法,特别是在目前相当比例的透析人群不再有通过本机血管访问接受治疗的可能性。使用高清导管在马来西亚从2007年的6.5%增加到2016年的13.6%几乎同等数量的患者接受TDC和nontunnelled透析导管(这个)2]。血液透析病人死于心血管类并发症和脓毒症的风险。看到脓毒症通常增加医疗实践。在2016年,28%的所有HD患者的死亡率是由于脓毒症(2]。同时,HD患者菌血症的发病率大于特别是那些留置导尿管比那些有一个动静脉瘘(AVF)或贪污。导管相关血流感染(CRBSI),切口部位感染,隧道感染,导管殖民(CCs)是常见的并发症与中央静脉导管用于HD患者。独自导管相关血流感染的发生率为1.1到5.5每1000导管天发作,与发病率增加,住院和死亡。ESRD患者,那些有TDC有15倍CRBSI和全因死亡率的风险增加12%至25%的患者相比,一个动3]。

管理CRBSI的方法主要取决于类型的导管和感染的严重程度。根据马来西亚国家抗生素指南出版于2019年,经验全身性抗生素应根据当地的抗菌谱(4]。因此,抗菌谱后哈利姆等人在2016年进行的研究经验抗生素用于高清CRBSI的设置在这项研究中,马来西亚Kebangsaan大学医疗中心(UKMMC),第四是头孢他啶和IV万古霉素(5]。而且,决定删除导管应该取决于感染的严重程度和所涉及的生物。在导管打捞尝试的情况下,一个全身抗生素和抗生素锁应(6]。

CRBSI的及时、准确的诊断是减少并发症的关键。美国传染病学会(IDSA)建立了一个CRBSI指南2009年,全球主要是遵循。在这条指导原则,主要诊断CRBSI阳性血培养从外围血管和导管中心都必须满足定量或者微分时间积极(DTP)标准(7]。然而,从外周静脉获得一种文化是一个挑战在HD患者由于疲惫的血管通路。此外,许多该领域的专家倾向于保护周围静脉创造未来瘘。因此,这种严格的IDSA指导CRBSI的诊断HD患者是有争议的,因为它不是对这些病人进行验证。在Quittnatt等的研究,结合静脉导管中心和高清数字电路被报道是最敏感和准确的方法来诊断CRBSI比外周静脉穿刺(8]。有非常有限的数据评估可能CRBSI患者积极的文化从边缘静脉导管中心但是产生消极的文化。

考虑到难题和差异定义CRBSI的标准和现实的实践,我们的目的在本研究旨在评估CRBSI的患病率和CC事件中接受高清通过导管的患者在我们的中心,UKMMC根据IDSA的定义和理解这些患者的临床特征和治疗效果。我们也试图评估的因素影响穷人的结果和CRBSI的复发。我们提出,就没有显著差异的临床特点和成果CRBSI和CC UKMMC事件,也许代表CRBSI的真实数据。

2。方法

2.1。研究人群

我们进行了一个中心,在UKMMC回顾性观察研究。研究协议是医学研究伦理委员会批准UKM (ff - 2019 - 447),对知情同意弃权,因为收集的数据从数据库辅助数据。所有ESRD患者年龄在18岁及以上,通过导管法和透析曾怀疑CRBSI的症状(如发烧、发冷、和intradialytic发烧/低血压,不能解释为另一个诊断)包含的筛选研究。患者被确诊CRBSI和CC阳性血培养结果2016年1月1日至2018年12月31日招募了研究。患者缺失和不完整的数据,那些从其他来源证实感染被排除在研究之外。

2.2。CRBSI的定义

在这项研究中,我们定义CRBSI的疑似病例患者留置透析导管原位,人出现发烧症状和体征(> 38°C)或发冷,没有其他明显的感染源,通过导管血培养中心和经皮末梢静脉被同时经验性抗生素治疗CRBSI接种。

在这项研究中,CRBSI的定义是在IDSA (2009)9),类似生物体从血培养分离获得外围血管和导管腔,提供微生物生长的周围静脉文化中检测到超过2 h后导管腔使用DTP的方法。CC被定义为显示显著增长(≥1微生物)在定量(≥10²CFU /导管段)或半定量的(≥15 CFU /导管段)导管文化中心(7]。导管的救恩是定义为一个导管,两周内不删除CRBSI的早期诊断。

2.3。数据收集

血液透析患者发现疑似CRBSI药房的病人数据库。病人完成CRBSI的标准和选择CC,并综述了他们的笔记通过访问原始物理硬拷贝或电子医疗记录。收集并记录相关的病人的细节在一个标准化的数据收集表。这些细节包括人口统计信息,比如年龄、性别、留置导管放置时间类型的导管,透析,透析原因,以前的病史,之前CRBSI的历史和CC,临床表现、类型的生物类型的抗生素、感染性休克等并发症,转移性感染,死亡率。

2.4。统计分析

所有收集到的数据是进入社会科学统计软件包的版本25软件进行进一步的数据清洗和统计分析。连续数据被表示为平均值±标准偏差(正态分布数据)或中位数和四分位范围(非参数数据)和分类数据被描述成频率和百分比。分类变量比较采用卡方检验,而连续变量使用独立的比较t以及(正态分布数据)或Mann-WhitneyU测试(为非正态的分布式数据)。我们也使用了多个逻辑回归来寻找相关的风险因素和干扰因素的结果。

3所示。结果

共有1933名患者和TDC这个经历了高清UKMMC从2016年1月1日到2018年12月31日(图1)。总共496 CRBSI疑似病例进行筛选。然而,321年(64%)的患者被排除在外(原因,见图1)。因此,175位病人(36%)的筛选符合研究标准,因此包含在最终的样品。

3.1。病人的特点

基本的人口统计学、临床和实验室特征的病人提供了表1和2,在那里他们分层分为两组:CRBSI或CC。

大多数病人在CRBSI和CC组男性和马来语。两组ESRD的最常见原因是糖尿病(DM)其次是高血压。

大多数的CC和CRBSI比这个病人在TDC。CC患者主要在股静脉导管(FVC)而CRBSI的大多数患者颈内静脉导管(IJC)。同时,有更多fistula-naive患者相比CRBSI的CC组。

然而,病人特征的分析表明,没有差异组的临床表现,如发热、intradialytic低血压,发冷,严酷或导管疼痛或脓液排出。我们还发现,在他们的血液动力学的地位没有区别。

3.2。结果

CRBSI的结果和CC但在桌子上3。总的来说,患者CRBSI和CC的结果没有统计学显著性差异。脓毒性休克等并发症在18%和12%的患者发生CRBSI和CC组,分别。通过使用一个二进制多元回归,这是统计证明,那些导管打捞( )和了革兰氏阴性的患者生物( )更有可能有不良结果(冲击,转移性感染,死亡率和重症监护室(ICU)承认),如表所示4。这些结果调整后的变量模型适合的年龄,性别,和并发症。在患者不良的结果,回归分析表明,最初的c反应蛋白水平是一个影响结果的因素,( )。

CRBSI复发发生在研究人口的31%。既存的DM患者没有CRBSI的复发率很高。患者FVC更有可能有复发CRBSI相比那些IJC(表5)。进一步subanalysis FVC透露,那些患者他们导管回收更有可能有一个CRBSI复发(或= 2,95% (CI = 1.006 - -5.115), )在其他变量(并发症:糖尿病,高血压,和年龄)控制。Polymicrobial生物也发现显著预测CRBSI的复发(或= 2.9 (95% CI = 1.025 - -8.303) )。

在研究人群中,72(41%)的导管被打捞这些,28例(39%)有一个导管相关性感染复发。患者挽救导管,九一起接受了抗生素锁作为辅助治疗系统性抗生素。剩下的只有系统性抗生素治疗的患者。那些收到辅助antibiotic-lock治疗,4例(44%)在研究期间感染复发,而在那些接受全身性抗生素只,24(38%)复发性感染。我们没有发现统计显著差异CRBSI的发生在两组( )。

死亡率发生在两个研究中175例(1.1%)的示例中,这两种情况下的革兰氏阴性菌血症。所有的病例有股TDC的诊断。

3.3。微生物分离CRBSI和CC

总共186分离培养175名患者,如表所示6。血培养的大多数(62%)产生了革兰氏阳性生物体。最常见的革兰氏阳性微生物耐甲氧西林CRBSI组葡萄球菌的葡萄球菌(MSSA)(26%),其次是耐甲氧西林coagulase-negative葡萄球菌(MRCONS) (25%)。另一方面,coagulase-negative葡萄球菌(缺点)(29%),芽孢杆菌(22%)和类白喉(10%)是常见的革兰氏阳性微生物CC组。关于革兰氏阴性细菌,假单胞菌(25.8%)是最常见的生物培养CRBSI组肠杆菌属sp。(20%)是最常见的CC组。

4所示。讨论

在这3年的回顾性分析UKMMC ESRD患者高清数据通过留置导管(TDC或这个),我们观察到,经验治疗496例疑似CRBSI。然而,大多数情况下(64%)不履行IDSA血培养定义CRBSI或CC和有另一个诊断。因此,只有36%被发现履行上述定义CRBSI或CC。这表明,参加临床医生低阈值经验治疗CRBSI当患者感染的临床症状和体征。

175例中包括在这项研究中,82名(47%)CRBSI和93年(53%)CC基于IDSA血培养的定义。这些数字几乎是等价的两个条件,即使他们有不同的定义IDSA的指导方针。鉴于最初相似的临床症状,如发烧、发冷、严酷和intradialytic低血压,倾向于把他们经验与静脉全身抗生素在等待血培养结果。这也许是采取行动可能避免恶化的败血症、菌血症。

期间我们也注意到,从2016年1月1日到2018年12月31日,百分比CRBSI患病率和CC在我们组是4.2%和4.8%,分别。CRBSI的患病率不同于在另一个地方的研究报道Azila等人在2016年和2014年在加拿大的一个研究报道(9,10]。发生率的差异可能是由于不同的研究设计和不同的定义使用CRBSI和CC。之前的研究表明,使用IDSA的CRBSI利率标准通常约18%低于CRBSI利率使用CDC定义(11,12]。

关于人口的数据,那些年龄和性别与马来西亚透析和移植的最新报告注册于2017年出版,这表明越来越趋势的透析患者中年龄≥65岁(2]。

我们的研究旨在调查CRBSI和CC。因此,在我们的研究中所有的病人有留置导管主要是给定一个TDC (82.7%)。少数病人在这个意味着医生的积极措施降低HD患者CRBSI的风险。TDC是一个重要的血管通路的选择在这些病人已经用尽了血管的访问,不适合腹膜透析(13]。

CRBSI的临床特点和CC组相当类似,除了前瘘导管的类型和历史。我们发现患者TDC和动静脉的历史在CC组更常见。这些研究结果是一致的与其他两个观察性研究[14,15]。CC组的大比例的患者可以通过使用皮下解释袖口的TDC阻碍细菌从退出网站迁移到静脉入口网站(16]。此外,我们发现患者漏管有一个长期的历史的高清(> 12个月)。因此,我们推测,他们有可能耗尽了他们的外围血管,导致在一个困难的放血外周血文化展示的时候,然后导致了负面文化的结果。负面结果的一个可能的解释是,也许,一个来自周围静脉的血液量不足血培养。在他们的研究中,Quitnatt等人报道,不到三分之一的CRBSI事件满足CRBSI的诊断标准使用IDSA DTP标准。他们还发现,血培养的高清电路和静脉中心远比任何组合的优越与导管周围静脉文化中心或高清电路文化8]。因此,它是可能的,CC队列可能代表CRBSI患病率的真实情况。这个假设也可能提供一个理由CC患者接受治疗全身性抗生素病人CRBSI组相似。这一发现是非常重要的对我们的实践中,尤其是在处理ESRD患者已经耗尽了他们的外围血管,因此他们无法为外围文化提供一个示例。因此,这些知识可能降低成本的负担进行外围文化和减少获得周围静脉的失败率文化经验的抽血者。

在我们的研究中,我们还发现,50%的患者在FVC和42% IJC。股导管位置的参数是密切相关的风险更高导管感染仍然是有争议的。避免股导管位置被推荐在许多高清指南(6]。在我们的研究中,导管网站被发现与CRBSI的复发。这与先前的研究一致表明股网站应该考虑导管插入的菌血症的一个高危因素与锁骨下和颈内网站。这可以归因于风险增加细菌殖民化会阴皮肤内(17,18]。Cathedia随机研究,涉及750例IJCs fvc,据报道,没有统计上的显著差异在导管殖民或两组之间CRBSI的速度(19]。

4.1。微生物谱

关于微生物参与CRBSI CC,我们的研究结果与文献一致在革兰氏阳性微生物的生长14,17]。最常见的隔离是在我们的研究中发现缺点MSSA紧随其后。加拿大的多中心研究表明,多数隔离从导管TDC是革兰氏阳性细菌感染(20.]。因为缺点和MSSA都是人体皮肤上有正常菌群的一部分,我们可以得出结论,病人更有可能容易受到葡萄球菌感染,血管通路是主要入境口岸。患病率较高的革兰氏阳性球菌在我们的研究中发现不同于结果报告的一项研究表明,在2014年由Abd哈利姆UKMMC et al .,在那里他们报道的革兰氏阴性细菌的主要微生物(5]。

4.2。结果CRBSI

我们的分析表明,革兰氏阴性菌血症和打捞导管不良CRBSI状况的重要预测因子(脓毒性休克,死亡率、转移性感染和入住ICU)。革兰氏阴性患者生物和那些他们的导管打捞三倍更有可能遭受贫穷的结果。这符合一项研究的结果在一个关键护理安倍et al .,在脓毒性休克的发生率明显高于革兰氏阴性和革兰氏阳性菌血症患者被报道(21]。

我们的分析还显示,三分之二的患者其导管打捞在研究期间没有复发。这个结果符合一项由Damien et al .,菌血症在三分之二的例导管打捞据报道,成功治疗(22]。这一发现具有重要的临床价值和在我们的设置可能是适用的,特别是关于决定是否救助感染导管在透析患者常见疲惫血管通路,在那些不适合腹膜透析和那些使用“救生”隧道导管分离。

在某些情况下,导管移除不可行,导管救恩试图和全身性抗生素管理2周(有或没有antibiotic-lock)。在我们的研究样本,没有显著差异在导管感染的复发患者辅助antibiotic-lock疗法比那些只收到了系统性的抗生素。这一发现与一项由Aslam et al。,报道,抗生素锁与全身性抗生素仅优于全身抗生素尤其是复苏和复发23]。对比发现也许是由于样本量较小的在我们的研究中,特别是在对抗生素的管理锁。

5。限制

这是一个回顾性研究,是在一个中心进行的,这限制了其generalisability其他设置。我们也无法计算导管的日子将导管插入日期变量缺失的数据。这是由于这样的事实,许多病人在其他医院导管插入之前承认UKMMC CRBSI或CC。我们也可能低估了真实的通胀率CRBSI的原因如下:(1)血液文化是偶尔获得后开始经验性抗生素和(2)文化的血液量有时很小,因此降低了收益率为阳性血培养。

6。建议

进一步的研究需要更大的样本量,使一个更新UKMMC抗菌谱的。一个随机对照研究与一个更大的样本容量可以做CRBSI治疗尤其是antibiotic-lock疗法作为一种辅助治疗全身性抗生素。这将有助于确定是否有任何统计学和临床结果的显著差异患者全身性抗生素只和那些接受辅助antibiotic-lock疗法。

7所示。结论

总之,该研究提供了证据,HD患者CRBSI的定义可能不同于那些在现有的指导方针。临床评估和积极的文化有或没有可用性的周边文化应该相应地提示临床医生治疗。同时,早期识别的风险因素可能导致的并发症CRBSI对临床医生是重要的预测,减少发病率和死亡率。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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