甲状旁腺切除术相关的临床和经济结果:一个中等收入国家全民健康覆盖的5年基于人群的研究

摘要

甲状旁腺切除术（PTX）是慢性肾脏病（CKD）患者最常进行的手术之一。本研究的目的是确定重症监护病房（ICU）哥伦比亚辅助医疗系统接受PTX治疗的终末期肾病（ESRD）成年患者术后30天内的入院率、死亡率和再住院率，以及护理总费用，并确定可能的预后因素。方法．2012年1月1日至2016年11月30日期间接受PTX透析至少3个月的哥伦比亚医疗系统ESRD成人患者的回顾性队列研究。临床结果评估包括30天再次住院、住院时间和需要加护病房。从第三支付者的角度估计了与PTX住院事件相关的费用。结果．该研究包括478名患者。死亡率为2.09 / 100例，ICU住院率为32.64 / 100例，术后30天再入院率为16.74%，平均住院时间为5.02 d。整个手术治疗的总费用中位数为7,814.27美元(第25- 75页:3,922.03-9,372.68页)，存在显著的地区差异。地理区域被显示为与临床结果和护理费用相关的预后因素。结论．在再入院、ICU住院、死亡率和哥伦比亚分担制度下透析ESRD患者接受PTX的费用方面存在很大的地区差异。地理区域是临床结果和成本的独立预测因子。

1.介绍

终末期肾病(ESRD)患者慢性透析超过90天，骨矿物质代谢改变的患病率很高;继发性甲状旁腺功能亢进(HPT)是最常见的形式，与不良结局相关，包括加速动脉粥样硬化、尿毒症骨病、难治性贫血、生活质量受损和死亡率增加[1.,2.]．治疗干预以钙补充剂、维生素D类似物、拟钙制剂和对药物治疗无效的病例行甲状旁腺切除术为基础[2.,3.]．PTX的发生率为8.09-14.2例/ 1000患者年，在那些接受肾替代治疗(RRT)超过10年的患者中，发生率增加到30例/ 1000患者年[4.]．尽管近年来医学治疗有所进步，但这一比率基本保持不变[5.,6.]．然而，已有文献证明，PTX与较高的死亡率、严重的电解质改变、较高的住院再入院率和重症监护病房(ICU)管理要求相关，主要是在透析患者中[7.,8.]．

哥伦比亚是一个中等收入国家，全民健康覆盖(97%)，并有两个卫生系统附属制度。补贴制度适用于收入低于最低月薪的人，缴费制度适用于收入较高的正式工人。2014年，47%的人口属于缴款制度[9]．哥伦比亚是拉丁美洲少数全民健康覆盖率高的国家之一[10]．不同地区或不同类型的保险公司为ESRD患者提供的医疗系统覆盖范围没有差异。

ESRD是高成本疾病的一部分，费用是以包价支付的。PTX及其并发症的处理由事件参与；然而，临床和临床旁监测是在肾脏诊所进行的。此外，在拉丁美洲没有关于该人群的临床结果和费用的报告。这项工作的目标是描述透析终末期肾病患者PTX相关的临床结果和费用，并确定社会人口因素和共病是否是哥伦比亚这一全民医疗覆盖的中等收入国家这些结果的预后因素。

2.方法

2．1．研究类型和人口

基于行政索赔数据的回顾性队列研究，使用的基础是哥伦比亚卫生部人头支付股(CPU)的充分性研究。如其他研究中所述，中央预算基数对应于哥伦比亚卫生系统的保险公司向卫生部发送的信息，用于估计系统为每个附属机构认可的保险费。该数据库高度标准化，包含缴费制度所使用的所有服务的详细信息，并包括所提供服务类型的识别、相关的ICD-10代码、服务日期、市政当局、性别、年龄、保险公司的识别和服务提供商。此外，还使用了死亡证书数据库。数据库是匿名的，该研究得到了哥伦比亚国立大学医学院伦理委员会的批准(2019年12月14日评估报告No. 020-333-18)。

2．2.人口

该研究包括所有年龄大于18岁、ESRD透析至少3个月、在2012年1月1日至2016年11月30日期间接受PTX的患者，并且在所有研究期间均属于贡献方案。

2.3. 变量

临床结果评估包括30天再住院、住院时间和ICU需求。费用由第三支付人(即哥伦比亚卫生系统)，与进行PTX的住院事件相关。这些费用包括外科手术的价值和护理的所有其他费用。成本降低到2016年的美元。(1)大西洋，包括Atlántico、Bolívar、塞萨尔、Córdoba、拉瓜希拉、马格达莱纳和苏克雷等省;(2)中央:Antioquia, Caldas, Caquetá， Huila, Quindío, Risaralda, Tolima;(3)太平洋地区:考卡山谷，考卡，Chocó， Nariño;(4)东方:Boyacá、Cundinamarca、Meta、north de Santander、Santander;其他:阿劳卡、卡萨纳雷、普图马约、圣Andrés、亚马逊、Guainía、瓜维亚雷、Vaupés和维查达;和(5)波哥大。此外，还确定了这些人所属的保险公司类型:公共或私人。 Other possible prognostic factors were age, sex, service provider, and all the comorbidities reported in the Charlson index (CCI) at inclusion in the cohort [11]．

２.４.分析

对整个队列的社会人口学和临床变量进行了描述。估计每100例甲状旁腺切除术的死亡率、ICU住院和30天再入院率，以及平均住院时间和总住院时间的标准差(SD)。还估计了总护理费用的中位数和第25和75个百分点(p25-p75)。这些结果变量由地理区域、年龄类别和保险公司类型(公共或私人)呈现。

为了确定ICU住院或30天再入院概率的预后因素，我们进行了多变量logistic回归模型，包括年龄、性别、地理区域、保险公司类型和CCI。哥伦比亚太平洋地区是经济发展指标最差的地区之一。此外，还对多元线性回归模型进行了调整，以确定与治疗费用相关的预后因素。所有分析均使用Stata 15®进行。

3.结果

３．１．描述性的

在此期间，1815例PTXs在贡献型医疗系统中进行，其中478例是在接受慢性透析90天以上的ESRD患者中进行的，这些患者也被纳入研究。表格1.介绍这些患者的社会人口学和临床特征。大多数（49.79%）年龄在40-59岁之间，52.09%为女性，其中60.46%的CCI在1-2之间。按年龄分类时，50-60岁亚组的CCI较高（59.65%）49岁以下的患者最常出现0-2个指数（64.29%）。最常见的合并症是动脉高血压（36.19%），其次是糖尿病（16.74%）；其中大多数患者年龄大于60岁。4.81%的患者有肾移植史（表1）2.）.63.80%的PTXs发生在Bogotá和中部地区，公共保险公司占主导(52.30%)。

整个队列30天死亡率为2.09 / 100例手术，30天ICU住院率为32.64例，术后期间再入院率为16.74%，平均住院天数为5.02(表)3.）.死亡率随着年龄的增加而下降，≤40岁类别的死亡率为每100例手术2.38例，≥60岁类别的死亡率为每100例手术1.75例。≥60岁组ICU住院率(35.09%)高于≤49岁组(30.16%)。CCI≥3者的死亡率和再住院率最高。最后，死亡率和再次住院率最高的是中部地区;而太平洋地区ICU住院率最高。公共保险公司的结果比私人保险公司差。

３．２．预后因素

表4.和5.显示显示地理区域和保险公司类型之间的关联的多变量logistic回归模型的结果，并根据可能的混杂变量调整临床结果。据观察，与太平洋地区相比优势比其他地区ICU住院30天的ORs小于14.）.也就是说，太平洋地区是ICU住院预后较差的因素。相比之下，太平洋地区以外的地区在出院后30天内再入院预后较差(见表)4.）.

在术后30天ICU住院患者中，在年龄和性别分类中，ORs并不是决定性因素。未使用logistic回归模型调整的or也没有根据CCI类别显示差异。研究还发现，来自太平洋地区以外的任何地区都是一个保护因素。同样，我们发现公共保险公司的患者在术后期间进入ICU的风险更大。

对于术后30天住院的患者，属于公共保险公司会增加ICU住院的可能性。

表格5.在患者的临床和社会人口学特征与住院天数之间呈现多水平线性相关系数。研究发现，地理区域并不是住院的危险因素。相反，加入公共保险公司会增加平均住院时间。

整个治疗过程的中位总护理成本为7814.27美元（p25-p75:3922.03–9372.68）。在3个年龄组中观察到“U”（减少和增加）趋势向上，从7840.65美元（p25-p75:4002.89–9192.58）开始，年龄为≤49岁以上和60岁以下的患者达到了7687.30美元（p25-p75:3922.04–9372.68）的低谷，而年龄在50岁以下的患者达到了8050.20美元（p25-p75:3793.20–9993.62）≥60年。就地理区域而言，最低中位数在东部地区（5733.51美元，p25-p75:3076.83–10029.98），其次是其他部门（5751.14美元，p25-p75:5751.14–5751.14），大西洋（6817.58美元，p25-p75:3445.20–7123.68），波哥大（7349.4美元，p25-p75:4308.86–8138.09），中部（8111.70美元，p25-p75:3587.30–10029.98），最后是太平洋地区（10307.87美元；p25-p75:5659.14–12804.29）。

表格6.显示了患者的临床和社会人口学特征与医疗保健相关费用之间的多元线性相关系数。研究发现，如果患者是大西洋的一部分(−2945.47;−5859点;−31.41),波哥大(1963 .55−;−3675 .82;−251.28)，或东方(−3,847.27;−5957 .46;−1737.08)，与太平洋地区相比，费用更低。至于与年龄、性别和CCI的关系，与手术费用的差异无相关性。与卫生保健相关的费用显著增加的因素是属于公共保险公司(4.71,2.06,7.36)。

4.讨论

本研究采用全民健康覆盖国家缴费制度的全国账单记录，对成人RRT患者进行研究，发现术后30天再入院率为16.74%，ICU入院率为32.64%，死亡率为2.09%。这些结果与文献中发现的大队列相似，这是第一份关于哥伦比亚和发展中国家甲状旁腺切除术术后死亡率的报告。

PTX是美国最常见的外科手术之一，也是ERSD患者最常见的手术[7.]．这是一种相对安全的手术，在参考中心进行微创手术[12]，一般人口的死亡率为0.2% [13]．最常见的指征是由分泌腺瘤引起的原发性HPT(59.89%)，在一般人群中有报道，在ERSD中也有个别病例，PTX的第二个指征是继发性HPT(21.9%)，在ERSD中也有[7.]．透析患者的PTX预后比无CKD患者更差，而且伴随疾病(糖尿病、高血压和心力衰竭)发生不良事件的可能性更高[14]．再入院和甲状旁腺切除术后的死亡率是普通人群的5倍，这对卫生系统的成本产生了后续影响[7.,14]．Kuo等人研究了898名透析患者，发现30天再入院率为17.8%，死亡率为0.9%，住院时间为4天(四分位间范围为2.6)[15]．在Kravietz A发表的队列研究中，记录了7171例ptx，原发性HPT患者术后30天再入院率为5.6%，继发性HPT患者术后30天再入院率为19.4%。后者再入院最常见的原因是低钙血症(22.88%)和饥饿骨综合征(14.38%)[7.]．

Ishani等人使用了来自美国肾脏数据系统的数据，确定了4435例18岁以上血液透析患者的PTXs。PTX期间和前30天的死亡率为2%，再次住院率为23.8%，ICU住院率为29.3% [16]．在1年的随访中，住院人数增加了39%，住院天数也增加了，因低钙血症而进急诊室的人数是手术前一年的20倍[16]．Ferrandino等人发现17.2%的再入院，主要是由于饥饿骨综合征(40%)，并发现手术时体重减轻和营养不良是再入院的危险因素[14]．

在我们提出的队列中，当按年龄和CCI进行分析时，结果没有发现统计学上的显著差异。建议将纳入多元logistic回归模型的每个自变量至少有5个事件[17];由于死亡人数较低，我们的研究样本量可能不足以找到统计上显著的估计量，当它们确实存在时(II型误差)。

50岁以下人群的死亡率似乎更高;然而，当按亚组进行分析时，在CCI中没有发现差异，因此，我们不能将此死亡率归因于更大的共病。尽管有报道称年轻人患有更严重的HPT [18，由于这是一项基于管理数据的研究，而且我们不知道老年透析，所以我们不能用我们的研究得出这个结论。

在多变量模型中，住院和ICU住院的独立预测因素是社会人口学:保险公司类型和国家地区。哥伦比亚医疗体系是一种基于管理医疗竞争的保险体系。哥伦比亚卫生系统估计，每个保险公司每年为其参保人的健康服务支付一笔个人保险费。健康保险公司负责管理福利计划。保险公司与医疗服务提供者签订合同，并为其参保者提供网络。在不同的地理区域或某些人口群体(例如，社会经济条件较差的群体)，唯一的保险公司是公共保险公司。因此，对健康结果有负面影响的不同健康社会决定因素可能集中在公共保险公司承保的人群中。私营保险公司的战略也有利于这一现象，这些战略促使人们选择健康风险最低的(即具有更好的健康决定因素，如较高的教育水平、较高的收入、居住在具有更好卫生服务的地理位置等)。这种现象被称为风险选择或“撇脂”。此外，这些决定因素可能与卫生保健质量较差或缺乏连续性和机会有关。 We consider that this is the main explanation of why the public insurer and geographical region are independently associated with worse outcomes and higher costs [19–21].太平洋地区与全国其他地区相比存在很大差异；尽管该地区的患者再入院率最低，但他们中的大多数人都进入了ICU，这就意味着更高的费用。鉴于研究设计，无法确定这种差异的原因，应该是未来研究的对象。

本研究的中位住院时间为5.02天，比Kim SM的队列报告的3天更长(25 - 75%:2-6天)[22]．

PTX治疗总费用的中位数为7814美元，这表明这种干预在哥伦比亚比其他国家更便宜[22，但地区和保险公司之间存在很大差异。

在哥伦比亚，我们遵守国际准则，主要是KDIGO [3.]; 此外，每个透析中心都有标准化的管理指南。官方消息称，大多数患者来自3家透析服务商（77.3%），他们符合最高质量标准[23]．

在一个全民健康覆盖的国家，这些区域差异在临床和经济结果方面都很重要;这些数据对护理规划、资源管理和公共卫生政策的执行都有影响。数据是从账单数据库中获取的，这可能会由于遗漏数据而造成限制。然而，我们知道这些数据库更新频繁，覆盖了整个附属人口，并反映了当地的医疗实践。这些数据是从促进向医疗保健提供者付款的交易中纵向记录的[24,25]．

虽然缴款制度不能代表整个国家，但这项研究保证了在正式经济部门就业的人口具有很高的全国代表性，相当于全国人口的50%。另一半人口(补贴制度)的社会经济条件更不利，结果很可能更糟(更高的再入院率、死亡率和ICU住院率)。

由于这些数据库不是专门为研究而建立的，它们缺乏临床和实验室结果数据。我们不知道这些患者以前接受的治疗，钙化剂的使用，或透析窗，这些数据可能会对结果产生影响。我们也不知道是否进行了部分或全部PTX。然而，之前的研究并没有发现不同手术类型的结果存在差异[25]。可能影响样本量的因素包括从2012年开始在哥伦比亚引入拟钙剂，这可能减少了甲状旁腺切除术的数量。

我们的研究结果和文献报道的结果表明，在决定实施PTX之前，实践需要越来越同质化，优化和监控医疗管理，并使用可用的治疗库。目前，PTX在继发性HPT中的接受指征是:PTH >800 pg/mL持续升高(超过6个月)，尽管药物治疗使用了维生素D类似物和钙化剂的最大耐受剂量，或PTH介于600 - 800 pg/mL之间与持久性高钙血症或高磷血症相关(校正钙大于10.2 mg/dL，或磷含量高于5.5 mg/dL)，钙耐受性和促红细胞生成素难治性贫血风险高[26]．针对饥饿骨综合征的发病率高可能致命的结果在围手术期处理,使用calcimimetics应该暂停,早期补充钙,维生素D应该发起类似物,和严格监控的钙和磷水平应在住院期间在放电,他们应该经常在肾脏单位进行监测，以作出必要的调整，从而设法减少再住院和死亡率。

5.结论

CKD透析患者在PTX后的预后比一般人群差。它与更高的医院再入院率、ICU住院率和死亡率相关。这是在哥伦比亚和发展中国家进行的首次研究。独立风险的预测因素是社会人口学方面的，在结果和成本方面，不同地区和不同保险公司类型之间存在重要差异;这些数据对护理规划和确定造成这些差异的因素的未来研究是有用的。

数据可用性

用于支持这项研究结果的全民保健方案数据是哥伦比亚卫生和社会保护部长根据哥伦比亚国家大学的协议提供的，因此不能免费提供。要求查阅这些数据应向哥伦比亚卫生和社会保障部信息和通信技术办公室提出。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

致谢

作者感谢哥伦比亚卫生和社会保障部信息和通信技术办公室为这项研究提供了匿名数据。这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何具体的资助。

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