万隆法用于连续性非卧床腹膜透析(CAPD)的简易Tenckhoff置管技术

摘要

在包括印度尼西亚在内的大多数发展中国家，肾病医生在持续流动腹膜透析中插入Tenckhoff导管仍然不常见。这项研究的目的是描述我们对一种简单的由肾病学家称为万隆方法的Tenckhoff导管插入技术的经验。2012年5月至2018年12月，我们对230例终末期肾病患者进行了一项回顾性观察研究，采用万隆法，一种由Seldinger技术改良的盲经皮入路。评估植入后的早期并发症。患者平均年龄为47.28岁(14 ~ 84岁)。置入后1个月内，34例患者发生并发症:13例(5.7%)位置不正确，8例(3.5%)网膜陷住，6例(2.6%)外泄失败，3例(1.3%)腹膜炎，1例(0.4%)导管感染，1例(0.4%)出血，1例(0.4%)扭结，1例(0.4%)疝。这些并发症均未导致导管摘除。1例患者在置管后出现晚期(>1个月)的并发症，无法复位，导致导管拔出。万隆方法是一种简单、经济、微创的Tenckhoff置管技术，与其他技术相比，并发症发生率相同。这种技术在发展中国家应用可能是有用的。

1.介绍

终末期肾病(ESRD)的患病率正在增加。从全球来看，从1990年到2016年，慢性肾脏疾病(CKD)的发病率增加了89%，由CKD导致的死亡增加了98% [1］.这种情况会增加对肾置换疗法的需求。

在肾脏替代治疗的多种治疗方式中，腹膜透析(PD)具有独立性强、就诊次数少、促红细胞生成素剂量低等优点[2]，比血液透析更能清除高分子量物质，血压控制良好，饮食不受限制[3.］.然而，导管相关的并发症显着限制了连续动态Pd（CAPD）的长期有效性[4］.

放置CAPD导管常用的技术有四种[5:开放式手术放置[6]，腹膜镜放置[7]、腹腔镜放置术[8]，用Tenckhoff套管针或Seldinger技术用导丝盲置[9］.CAPD导管的成功依赖于避免导管丢失的三个主要原因:导管感染、流出失败和导管周漏。

CAPD导管的理想放置方法仍有争议。经皮放置特别适合不能耐受全身麻醉的病人。与外科方法相比，腹膜镜对腹腔进行腹膜镜检查，液体泄漏和腹膜炎的发生率较低，导管的长期生存率较好[10］.然而，如果使用二氧化碳，它需要全身麻醉，而且比盲法更贵[11］.

盖克霍夫导管的理想方法仍然是难题的。由于其安全性和良好的初始结果，开放的外科手术和腹腔镜技术最常见于全球范围内。经皮导管放置（Seldinger技术）侵入性较少[10］.尽量减少入侵和简化技术变得越来越重要，特别是在印度尼西亚等发展中国家。

Seldinger技术中，钝性解剖后将针插入骨盆腔，到达筋膜，插入导丝前给予1-2 L生理盐水。然而，这种手术可能导致肠穿孔。我们开发了一种改良的塞尔丁格技术，叫做万隆法。在我们的技术中，腹壁钝性解剖直到腹膜到达，并且在放置引入针之前测量腹壁的深度。应用该技术可避免肠穿孔及其相关并发症。这项研究的目的是描述我们对一种简单的由肾病学家称为万隆方法的Tenckhoff导管插入技术的经验。

2.材料和方法

2.1。学习规划

该回顾性观察研究于2012年5月至2018年12月在印度尼西亚Hasan Sadikin综合医院肾病科、内科和Gatot Soebroto中央陆军医院进行。研究方案由机构审查委员会审查。所有患者都签署了置管知情批准表格。

2．2．人口

预定启动CAPD治疗的ESRD患者被包括在研究中。患者选自以前没有先前的腹部手术或CAPD导管使用的那些。

2.3。技术描述

所使用的CAPD导管为直的，双袖口，41cm Tenckhoff导管。

所有的导管都被放置在半集中病房的严格无菌条件下，由一名经过培训的肾科医生在住院的基础上进行这一操作。所有患者在手术前禁食约8小时，并鼓励排尿。医生要求进行肠道准备。

在插入前评估期间，进行凝血筛查，患者穿好衣服以标记带线位置。导管选择从确定导管放置位置开始。当患者处于仰卧位时，通过alignin确定与深袖带位置一致的放置位置g导管上缘与耻骨联合上缘，并在中线标记深袖带上缘，2至3 耻骨联合被推荐为导管尖端在真实骨盆中理想位置的可靠标志[12］.

手术前2小时，静脉注射预防性抗生素(头孢噻肟1 g)，削去腹壁。手术区域无菌准备和悬垂后，皮下浸润局部麻醉(2%利多卡因)。脐下2.0-3.0 cm水平切开2.5-3.0 cm。钝性解剖皮下组织至腹膜，测量腹壁深度(图)1(一))．插入针向骨盆(腹壁深度外0.5-1.0 cm)植入(图1 (b))．通过导引针给予正常盐水（20-25mL），以确保针进入腹腔腔。将导丝通过针插入深骨盆中。除去针，在导丝上插入带护套的扩张器（图1 (c))．除去导丝和扩张器，将护套留在适当位置。Tenckhoff导管穿过一个加强的探针上，并通过护套进入深骨盆，同时拔出加强的鼻塞，直到深袖口达到腹膜。然后通过在两侧拉动标签（图1 (d))．缝合困境，使得深袖口过度。使用隧道风格纹理，导管横向指向右侧，并且在放置部位下方产生2.0-3.0cm的出口部位。将近端袖带置于皮肤下方，距离出口部位2.0-4.0厘米，闭合切口。

腹部的液体被抽干了置管后用500 mL透析液冲洗导管。如第一次冲洗后明显出血，则重复冲洗。如果在第二次和第三次冲洗后液体的颜色变得清晰，考虑轻微出血，并继续观察患者。

腹膜透析于第六天开始，容量为2000 mL（4 × 500 如果没有泄漏，则PD体积逐渐增加至8000 mL（4 × 2000 术后1周取下缝合线，术后1天进行腹部平片X光检查。

对所有患者进行随访；记录早期和晚期并发症。早期植入后并发症定义为手术期间或植入后30天内发生的并发症，晚期并发症定义为30天后发生的并发症[10］.腹膜炎定义为白细胞计数>100个/mL，多形核细胞超过50%的浑浊流出物。术语“导管感染”用于指示出口部位、隧道或两者的感染(图)2)．

3.结果

患者特点汇总见表1．男135例，女95例，平均年龄47.28岁(14 ~ 84岁)。ESRD的病因包括74例(32.2%)糖尿病患者。

操作时间范围为30至60分钟（平均：40分钟）。患者的插入后并发症总结在表中2．未见脏器损伤。无导管周渗漏病例。1例(0.4%)出血发生在第2天和第3天，但在第4天停止。1例(0.4%)发生双侧腹股沟疝。

早期并发症有6例（2.6%）发生流出道衰竭。在这些患者中，导管通过引导超声缠绕生理盐水进行修复。8例（3.5%）患者发生网膜夹闭。

发生导管孕口的十三个（5.7％）发生的剧集，通过将探测器通过导管取代探测器成功修复了12个。在插入后的第三周内除去其他导管（0，4％），因为孕口不能修复。一（0.4％）患者经历了导管扭结。

腹膜炎3例(1.3%)。病人的一次检查发现有结核分枝杆菌导管在插入后第二周取出。1例（0.4%）患者在出口处发生导管感染。培养结果显示金黄色葡萄球菌感染，并通过在出口部位进行庆大霉素奶油膏应用。

4.讨论

我们开发了一种经皮技术，是塞尔丁格技术的改良，我们称之为万隆法。由于近端袖口可以精确地放置在腹膜上方，因此该程序可以更直接地显示腹膜，并确定放置导管的最合适位置。两组患者置管步骤的主要差异见表(表1)3.)．根据病因，并发症分为传染性和非传染性两类。感染性并发症包括腹膜炎、出口和隧道感染[13]非缺陷并发症包括导管功能障碍，尿酸盐泄漏，疝气，硬质包封腹膜炎和出血[14］.

导管周渗漏最常发生在置管后即刻，7%-24%的患者可见[17］.在经皮技术下，侧位放置近端袖带是减少漏出和疝出发生率的首选方法[18］.一项比较正中切口和旁正中切口的随机研究显示，在并发症发生率和导管存活率方面没有显著差异[19］.在万隆方法中，尽管插入时间约为5天，但没有出现导管周渗漏的病例，导管放置6天后开始出现CAPD。早期开始PD并不会导致更频繁的导管周渗漏。万隆法在腹直肌上缝合筋膜可减少导管周渗漏，缩短介入时间。

出血是一种常见的早期并发症，尤其是经过长期皮下隧道的患者[20.］.在我们的患者中仅发生一次出血;然而，这一问题在第四天护理时解决了，CAPD在第八天护理时启动。与其他研究相比，这一比例较低[21，22］.万隆法的出血率与先进腹腔镜相似[23］.

流出梗阻是腹膜透析导管功能障碍的常见原因。这通常是由于网膜阻塞或纤维蛋白阻塞[24].在我们的队列中有14例流出道衰竭（6.1%），6例（2.6%）是由纤维蛋白阻塞引起的。在这些患者中，通过超声引导下缠绕生理盐水可以修复阻塞。8例（3.5%）在这些患者中，梗阻在腹腔镜大网膜切除术后得以解决。流出失败的发生率与其他技术相当[22，25]，但与先进的腹腔镜检查相比[26］.Özener等人的一项研究没有发现基于导管插入技术的导管结果有显著差异[11].这些病人都不需要拔除导管。

Tenckhoff导管错位是导管故障的主要原因之一[27］.在我们的队列中，有13张导管孕口（5.1％）。通过将探测器通过导管更换了12个，通过导管成功修复。与腹膜技术相比，置位率较低[25].由于导管错位无法修复，第三周仅取出一根导管（0.4%）。这一比率低于外科技术的报道[26］.

腹膜炎是停止CAPD最常见的原因[28］.细菌通过腔内或腔外途径侵入腹腔。在我们的队列中，发生了3次腹膜炎(1.3%)，这低于腹膜镜技术(2.6%)[29]或开放性手术技术(13%)[30.］.在我们的研究中，将患有腹膜炎的患者基于流出物的微生物测试给予抗生素，并且它们继续使用CAPD。

金黄色葡萄球菌是出口现场和隧道感染的最常见原因[31］.一般情况下，将远端袖带埋于皮下以防止感染，4-6周后将导管穿过皮肤[32］.在我们的队列中，只有1例(0.4%)出口导管感染。的感染,金黄色葡萄球菌，通过在出口部位涂抹庆大霉素乳膏来解决。这些比率与其他技术相当[29］.

腹疝在CAPD患者中并不少见，患病率为9% - 32%。解剖学上的薄弱部位、尿毒症、肥胖、蛋白质丢失导致的营养不良、贫血和以前的腹壁手术部位都是导致PD患者疝的因素[33］.在我们的研究中有1例(0.4%)双侧腹股沟疝。疝气手术治疗，病人继续PD作为透析方式。在一项研究中，经皮置管和使用常规手术技术后腹壁疝的发生率分别为10%和15.4% [34］.虽然该研究在长时间观察到并发症，但在导管放置后观察到早期并发症的研究，万隆方法具有较低的疝气率。这可能发生，因为我们的技术保持了突出的腹膜完整，从而降低了疝气，特别是切口疝的可能性。

扭结会导致流出失败。另一种方法是通过使用金属滴电池在荧光透视引导下伸直扭结[35].在我们的患者中只发生了一次扭结，并通过使用导丝拉直导管解决。

初始展示位置的导管定位差是导致CAPD中早期技术失败的主要因素之一36］.使用该技术，我们可以直接看到腹膜并确定腹壁的深度，从而避免肠道穿孔，因此可以减少置管过程中的并发症。腹壁穿孔不超过植入导管的直径，导致插入部位弹性密封。基于这些原因，与传统的2-4周相比，PD可以更早开始(植入后5天)。我们认为，通过这种技术也可以降低出血和早期导管渗漏的风险。

万隆法是一种简单、可靠、微创的技术，不需要手术室或复杂的设备，与其他技术相比，并发症发生率低。这种方法适合发展中国家使用，因为这些国家的外科手术设施仍然有限，也适合群岛国家使用，因为这些国家很难获得血液透析和肾移植。

数据可用性

手稿中有所有相关数据。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都是研究人员，参与了结果的解释。SR和RR进行了统计分析。

致谢

编辑援助由Rebecca Lew，Phd，颁布的一部分设想制药集团提供，并由Baxter Healthcare提供资金。Baxter Healthcare并没有赞助这项研究。符合由医学期刊编辑国际委员会建立的手稿的统一要求，Baxter Healthcare没有影响研究设计，数据收集/分析或发布此手稿的决定。颁布的服务符合国际良好出版实践的国际指南（GPP2）。

参考文献

1. Y. Xie, B. Bowe, A. H. Mokdad等，“全球疾病负担分析研究突出了1990年至2016年全球、区域和国家慢性肾脏疾病流行病学趋势，”肾脏国际，第94卷，第94期3, pp. 567-581, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. B. Tokgoz，“腹膜透析的临床优势”腹膜透析国际：国际腹膜透析学会杂志，卷。29，pp。59-61,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
3. C. Descoeudres，《连续流动腹膜透析的优缺点》，瑞士Medizinische Wochenschrift，第111卷，第9期，第293页，1981年。视图:谷歌学术
4. M.Allon、M.Soucie和E.J.Macon，“永久性腹膜透析导管的并发症：154根经皮放置导管的经验，”肾元，第48卷，第48期1，页8-11,1988。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. O. Banli, H. Altun, and A. Oztemel，《塞尔丁格法早期CAPD》国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志，第25卷，第2期6，pp。556-559,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. J. R.Billmaster，S.F. Miller，R.K.Pinley Jr.和L. M. Jones，“Tenckhoff腹膜透析导管的手术方面”美国外科杂志，第149卷，第2期。3，页339-342,1985。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. A. E. Handt和S. R. Ash，“VITEC™腹膜镜技术放置Tenckhoff导管的寿命”，教谕腹膜透析，第2卷，第30页，1984年。视图:谷歌学术
8. H. V. Harissis, C. S. Katsios, E. L. Koliousi等，“一种新的简化的单端口腹腔镜腹膜透析导管放置腹腔内固定技术”，美国外科杂志，第192卷，第2期。1，页125-129,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. G. J. Mellotte, C. a . Ho, S. H. Morgan, M. R. bender, and a . J. Eisinger，“腹膜透析导管:经皮和常规手术放置技术的比较，”肾脏透析移植，第8卷，第7号，第626页，1993年。视图:谷歌学术
10. A. Peppelenbosch, W. H. M. van Kuijk, N. D. Bouvy, F. M. van der Sande, J. H. M. Tordoir，《腹膜透析导管放置技术和并发症》，临床肾脏杂志， vol. 1, no. 14，页23 - iv28, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
11. C。Özener, A. Bihorac，和E. Akoglu，“CAPD导管的技术生存:经皮和常规手术放置技术的比较，”肾脏透析移植，第16卷，第5期。第9页，1893-1899,2001。视图:出版商的网站|谷歌学术
12. J. H. Crabtree，《腹膜透析通路的最佳实践选择》，肾脏国际，第70卷，第2期103, pp. S27-S37, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. K. Chaudhary，H. Sangha和R.Khanna，“腹膜透析第一：理由”美国肾脏学会临床期刊，第6卷，第2期2，页447-456,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. A.Ratajczak、M.Lange Ratajczak、A.Bobkiewicz和A.Studniarek，“腹膜透析并发症的外科治疗，”研讨会在透析，卷。30，没有。1，pp。63-68,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
15. A. R. Zappacosta, S. T. Perras，和G. M. Closkey，《Tenckhoff导管放置的Seldinger技术》，ASAIO事务，第37卷，第2期1，第13-15页，1991。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. 叶天良、吕淑玲、罗伟强，“肾内科医生对腹膜透析导管植入技术的选择”，国际肾脏病杂志，第2013卷，文章ID 940106，5页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学术
17. 杨永福、王汉杰、叶春春、林春春和黄春春，“在外科植入Tenckhoff导管的患者中早期开始持续非卧床腹膜透析，”国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志第31卷第1期5, pp. 551-557, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. M.Moreiras Plaza、L.Cuíña、G.R.Goyanes、J.a.Sobrado和L.Gonzalez，“慢性腹膜透析的机械并发症，”临床肾脏号，第52卷。2, pp. 124-130, 1999。视图:谷歌学术
19. E. Ejlersen, K. Steven，和H. Løkkegaard，“植入永久性腹膜透析导管的辅助切口与中线切口”，北欧泌尿和肾脏学杂志，第24卷，第2期2，第151-154页，1990。视图:出版商的网站|谷歌学术
20. 李金荣，陈春华，赵桂英等，“腹膜透析导管置管后环周出血的处理”，国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志，第32卷，第2期3, pp. 361-362, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
21. J.-Y.Moon，S.Song，K.-H.Jung等人，“透视引导腹膜透析导管放置：单中心的长期结果，”国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志第28卷第2期2，页163-169,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
22. M. F. Gadallah, a . Pervez, M. a . El-Shahawy等，“腹膜镜与外科放置腹膜透析导管:预后的前瞻性随机研究，”美国肾脏疾病杂志第33卷第3期1，页118-122,1999。视图:出版商的网站|谷歌学术
23. M.Mo，Y.Ju，H.Hu等，“通过高级腹腔镜植入腹膜透析导管：中国某医疗中心8年的经验，”科学报告，第7卷，第5期1, p. 9097, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术
24. J.-Y。谢慧琳，“经导管造影诊断大网膜包裹腹膜透析流出失败”，美国肾脏疾病杂志第56期5, pp. 1006-1011, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术
25. B. L. Goh, Y. M. Ganeshadeva, S. E. Chew，和M. S. Dalimi，“介入肾病学家插入腹膜透析导管是否能增强腹膜透析穿透性?”研讨会在透析第21卷第2期6，页561-566,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术
26. B. Jones, K. McLaughlin, R. A. Mactier，和C. Porteous，“无透视控制的封闭硬线操作Tenckhoff导管抢救”，国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志第18卷第2期4, 1998。视图:出版商的网站|谷歌学术
27. J. S. Moss, S. a . Minda, G. E. Newman, N. R. Dunnick, W. B. Vernon，和S. J. Schwab，“腹膜透析导管错位:硬线操作矫正的关键重新评价，”美国肾脏疾病杂志，第15卷，第5期。4，第305-308页，1990。视图:出版商的网站|谷歌学术
28. L. Solaro，“持续流动腹膜透析的感染性并发症”，病毒学与免疫学，第79卷，第5期。7-12页，1986年。视图:谷歌学术
29. M. E.Imons，G. Pron，M.Voros，L.C.Vanderburgh，P.S.Rao和D.G.G. Oreopoulos，“缺乏障碍腹膜透析导管的操纵”，“国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志第19卷第2期6，第544-549页，1999。视图:出版商的网站|谷歌学术
30. S. Henderson, E. Brown，和J. Levy，“镇静和局部麻醉下经皮腹腔透析导管插入的安全性和有效性，”肾脏透析移植，第24卷，第2期11, pp. 3499-3504, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
31. G.Abraham，E.Savin，A.Ayiomamitis等人，“持续非卧床腹膜透析（CAPD）患者出口部位感染（ESI）的自然史，”国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志，第8卷，第2期3，页211-216,1988。视图:出版商的网站|谷歌学术
32. A. Danielsson, L. Blohmé， A. Tranæus，和B. Hylander，“一项皮下“掩埋”腹膜透析导管技术与标准技术对腹膜炎和出口感染发生率的影响的前瞻性随机研究，”国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志第22卷第2期2，页211-219,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术
33. G. Swarnalatha, R. Rapur, S. Pai, K. Dakshinamurty，“腹膜透析患者的绞带状脐疝”，印度肾病杂志第22卷第2期5, p. 381, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
34. S. Medani, M. Shantier, W. Hussein, C. Wall，和G. Mellotte，“经皮和开放手术技术放置腹膜导管的比较分析”，国际腹膜透析:国际腹膜透析学会杂志，第32卷，第2期6，pp。628-635,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
35. S. Stuart, T. C. Booth, C. J. C. Cash等，“持续流动腹膜透析的并发症”，放射影像学，第29卷，第2期2, pp. 441 - 460,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术
36. Kwon，S.H.Kwon，J.H.Oh，K.H.Jeong和T.W.Lee，“介入放射科医生最初放置的故障腹膜透析导管的透视导丝操作，”血管与介入放射学杂志，第25卷，第2期6，第904-910页，2014。视图:出版商的网站|谷歌学术

版权

版权所有©2020 Jonny et al。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。